ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ: ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.327.3:616.329-002

ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ: ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА

Ю. Х. Михайлов, И. В. Михайлова

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова»,

г. Чебоксары, Чувашия, Россия

(Ректор - проф. А. Ю. Александров)

THE CHRONIC PHARYNGITIS: CAUSES AND DIAGNOSIS

Y. X. Miehailov, I. V. Miehailova

Chuvash State University named after I. Ulyanov, Cheboksary, Chuvashia, Russia

В последние годы отмечается рост числа больных с хроническим фарингитом. Очень часто симптоматическое лечение является неэффективным. Для повышения качества лечения необходимо определить причину заболевания и факторы, поддерживающие хронический воспалительный процесс в глотке.

Ключевые слова: хронический фарингит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, микрофлора глотки.

Библиография: 10 источников.

In recent years there has been growth in the number of patients with chronic pharyngitis. Very often symptomatic treatment is ineffective. To improve the quality of treatment to determine the cause of the disease and factors supporting a chronic process in the throat.

Keywords: chronic pharyngitis, gastroesophageal reflux disease, pharyngeal microflora.

Bibliography: 10 sources.

Хронический фарингит (ХФ) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний глотки. Больные с жалобами на боли, першение, чувство комка в горле, кашель составляют до 40% из общего количества пациентов, обращающихся к ЛОР-врачу в поликлинике. Заболевания глотки занимают второе место после патологии носа и околоносовых пазух [5].

Развитие ХФ происходит на фоне длительного местного раздражения слизистой оболочки глотки. Причинами ХФ являются:

- неблагоприятные климатические и экологические факторы (пыль, сухой жаркий климат, загазованность атмосферы);

- вредные производственные условия (запыленность, низкие или высокие температуры);

- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, постоянное употребление острой пищи);

- заболевания внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечно-легочная и почечная недостаточность, туберкулез);

- эндокринные и гормональные нарушения (сахарный диабет, менопауза, гипотиреоз);

- заболевания верхних дыхательных путей и полости рта (частые острые заболевания глотки, хронические риниты, синуситы, аллергические риниты, искривления перегородки носа, поли-позные риносинуситы, хронический тонзиллит, кариозные зубы);

- возраст (у людей старшего возраста начинают развиваться атрофические процессы в слизистой оболочке носа, глотки и гортани) [6].

Для ХФ характерны жалобы на першение, щекотание, чувство комка, неловкость при глотании, кашель. При атрофической форме появляется сухость, вязкая слизь в глотке, что вызывает необходимость почти постоянного покашливания, отхаркивания, особенно по утрам. У больных часто возникает желание выпить глоток воды [5].

При обращении больных с ХФ необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Во время осмотра ЛОРорганов обращают внимание на изменения в полости носа, полости рта, глотке и гортани. Рекомендуется провести исследование околоносовых пазух (рентгенографию придаточных пазух носа или компьютерную томографию), клинические анализы крови, мочи, анализ крови на сахар, флюорографию органов грудной клетки. При жалобах на изжогу, боли за грудиной показана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) [2].

Одним из методов исследования глотки является определение состава микрофлоры, заселяющей слизистую оболочку. Нормальная микрофлора отдельных участков тела человека различна, но подчиняется ряду основных закономерностей: представлена несколькими видами, среди которых выделяют доминантные виды и виды-наполнители; у здорового человека микрофлора достаточно стабильна.

= ^^

Научные статьи

Многие ткани и органы здорового человека свободны от микроорганизмов, т. е. являются стерильными. На всех открытых поверхностях и во всех открытых полостях формируется стойкая микрофлора, специфичная для данного органа. Наиболее богаты микроорганизмами: ротовая полость, толстый кишечник, верхние отделы дыхательной системы, наружные отделы мочеполовой системы и кожа.

Микрофлора глотки многочисленна и вариабельна и сходна с микрофлорой пищеварительного и респираторного трактов. В ее составе у здоровых людей постоянно обнаруживают микроорганизмы, живущие без проявления агрессии и вреда для организма. К ним относятся непатогенные нейссерии, дифтероиды, зеленящие стрептококки, стафилококк эпидермальный, ко-ринобактерии (кроме дифтерийной), кандиды.

Наиболее часто высеваемыми из глотки микроорганизмами являются стрептококки. Среди них выделяют две большие группы:

- патогенные для человека р-гемолитические стрептококки, они имеют М-белок - главный фактор вирулентности, защищающий их от фагоцитов хозяина;

- негемолитические стрептококки, известные как зеленящие; они входят в состав микробных биоценозов полости рта, глотки и кишечника человека и составляют 30-60% всей микрофлоры этих областей; их отличает низкая вирулентность [9, 10].

При различных заболеваниях глотки состав микрофлоры меняется. При острых фарингитах увеличивается количество р-гемолитического стрептококка. При ХФ увеличивается количество грибковой микрофлоры, в частности дрожжевых грибов. Это характерно для ХФ на фоне гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [8].

Цель исследования. Анализ результатов исследования микрофлоры глотки у больных с ХФ.

Пациенты и методы исследования. Проведено обследование 50 больных с ХФ. Эти пациенты были в возрасте от 30 до 50 лет. Количество мужчин и женщин пола было практически равным. Наиболее часто встречалась субатрофическая форма ХФ. При исследовании микрофлоры глотки преобладали стрептококки. Они выделены у 70% больных. Стафилококки и клебсиеллы высеяны в 14,8 и 9,4% соответственно, нейсерии - в 5,8%. Из всех выделенных стрептококков 50% составили р-гемолитические стрептококки, 44,5% - зеленящие и 5,5% - пневмококки. В 20% выделена грибковая флора в ассоциации с другими возбудителями. У больных с грибковой микрофлорой при фиброэзофагога-строскопии выявлена ГЭРБ.

Результаты и обсуждение. В настоящее время ГЭРБ занимает лидирующее положение среди

всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это дало основание выдвинуть на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе тезис: «XX век - век язвенной болезни, XXI век -век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». В экономически развитых странах ГЭРБ страдает от 20 до 40% населения. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ, по последним данным, составляет 11-14% [3].

ГЭРБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Это заболевание характеризуется спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают или нет при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода [1].

Попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при ГЭРБ часто является скрытой причиной развития ХФ, вследствие этого любые методы местного лечения без устранения основной причины заболевания дают недостаточный и непродолжительный эффект.

На развитие ГЭРБ влияют особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, курение, факторы питания.

Основное место в диагностике ГЭРБ и оценке степени тяжести рефлюкс-эзофагита занимают эндоскопическое исследование и суточное мони-торирование внутрипищеводного рН [1].

В 70% случаев встречается неэрозивная реф-люксная болезнь (НЭРБ). Эта форма обусловлена частыми эпизодами заброса желудочного содержимого в пищевод, но при ФЭГДС отсутствуют какие-либо изменения слизистой оболочки пищевода. То есть у пациента имеются только симптомы в виде изжоги, отрыжки в течение 3 месяцев, но значимых изменений в стенке пищевода еще не произошло. При эрозивном эзофагите уже имеется эрозивное или язвенное повреждение слизистой оболочки пищевода, обнаруживаются дефекты слизистой.

Преобладание ГЭРБ в форме неэрозивной рефлюксной болезни объясняется тем, что у пищевода имеются защитные механизмы. Во-первых, это перистальтика, которая очищает пищевод от кислого содержимого, во-вторых - особая структура слизистой оболочки, которая приспособлена к периодическому контакту с кислотой. А также это кислотонейтрализующие свойства слюны, проходящей через пищевод, и продукция бикарбонатов в пищеводе. В отличие от пищевода у глотки и гортани нет защитных механизмов против повреждения слизистой оболочки. Поэтому воздействие кислоты и пепсина, не влияющих на дистальный

отдел пищевода, вызывает появление симптомов со стороны глотки и гортани [8].

Проявления ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные симптомы [2].

К пищеводным симптомам относятся изжога и кислая отрыжка, которые чаще возникают после еды, в ночное время и при наклоне туловища вперед. Изжога - наиболее частый и характерный при ГЭРБ симптом, отличается особой упорностью и значительно ухудшает качество жизни пациента. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, при наклонах и в горизонтальном положении.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся оториноларингологические, бронхолегочные, кардиологические и стоматологические. До 80% больных ГЭРБ имеют симптомы поражения глотки и гортани: частое покашливание, охриплость по утрам, дисфонии различной степени, неприятный запах изо рта, сухость во рту, першение и ощущение комка в горле, трудность с проглатыванием, желание откашляться [7].

Кашель развивается вследствие заброса желудочного содержимого не только в пищевод, а еще и в гортань, трахею, легкие. В результате

раздражаются нервные окончания и возникает рефлекторный кашель. При большом забросе возможно развитие удушья и даже аспирационной пневмонии. По причине того же заброса происходит раздражение кислотой голосовых связок, что сопровождается осиплостью голоса и першением в горле [7]. Постоянное раздражение слизистой оболочки глотки приводит к воспалению и сужению ее просвета и увеличивает риск ее спадания во время сна. Это приводит к более или менее продолжительному прекращению поступления кислорода в легкие и развитию эпизодов апноэ во время сна [4].

Для ХФ у больных с ГЭРБ характерны следующие изменения. В начальной стадии имеется картина хронического гранулезного фарингита, т.е. на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки глотки на задней стенке расположены лимфоидные фолликулы в виде гранул. Эта форма фарингита считается переходной к атро-фической. При длительном течении ХФ на фоне ГЭРБ развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке глотки. Установлено, что преобладающей микрофлорой в глотке у этих больных является грибок (55%) [8].

Выводы

Хронический фарингит занимает одно из ведущих мест в общей структуре ЛОР-патологии и может значительно ухудшать качество жизни пациентов.

В случае выявления у больных с хроническим фарингитом в глотке грибковой микрофлоры необходимо провести обследование на наличие ГЭРБ.

Только при комплексном лечении хронического фарингита и ГЭРБ можно ожидать хороших результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Трухманов А. С. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью. - М.: Медицина, 2002. - 20 с.

2. Кокорина В. Э. Особенности клинической манифестации оториноларингологических заболеваний, обусловленных ГЭРБ // Рос. оторинолар. - 2010. - № 3 (46). - С. 84-88.

3. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бородин Д. С. Многоцентровое исследование «Эпидемиология ГЭРБ в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 14 (6). - С. 4-12.

4. Мельник С. М., Лопатин А. С. Синдром обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальная рефлюксная болезнь - совместная диагностика и лечение // Вестн. оторинолар. - 2012. - № 5. - С. 246-247.

5. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 286 с.

6. Оториноларингология: нац. руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.

7. Семенов Ф. В., Горбоносов И. В., Вартанян М. С. Опыт применения итоприда для лечения оториноларингологических проявлений ларингофарингеального рефлюкса // Фарматека. - 2011. - № 2 (215). - С. 1-4.

8. Шишкина Н. М., Хрусталева Е. В. Патология глотки у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Мат. II Петербургского форума оториноларингологов Россиии. - СПб.: Эскулап, 2013. - С. 226-227.

9. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practical guideline / A. L. Bisno [et al.] // Clin. Infect. Dis. -1997. - Vol. 25. - P. 574-583.

10. Gerber M. A. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis // Ped. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 21. -P. 42-49.

Михайлов Юрий Харистанфович - докт. мед. наук, проф. кафедры, зав. курсом оториноларингологии медицинского факультета Чувашского ГУ им. И. Н. Ульянова. Россия, 428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 45; e-mail: iramixlor

Михайлова Ираида Васильевна - ассистент каф. медицинского факультета Чувашского ГУ им. И. Н. Ульянова. Россия, 428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., 45; тел.:8-937-378-63-99, e-mail: iramixlor