CC BY
32
Хронический эндометрит: современные возможности лечения на амбулаторном этапе
Сидоренко В.Н.1, Кравченя И.Г.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Женская консультация 17-й городской поликлиники, Минск, Беларусь
Sidorenko V.N.1, Kravchenya I.G.2
Belarusian State Medical University, Minss 217th City Polyclinic, Minsk, Belarus
Chronic endometritis: current treatment options on an outpatient basis
Резюме. Проанализированы основные причины хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, прежде всего хронического эндометрита, как причины бесплодия в современных условиях. Используя собственные результаты и данные литературных источников, показана эффективность комплексного подхода в лечении хронического эндометрита. Включение в схему лечения системной энзимотерапии дополнительно иммунокоррегирующих средств, а также препаратов по улучшению микроциркуляции и эффективных антибактериальных средств на фоне физиотерапевтических процедур позволяет значительно улучшить исходы в лечении хронического эндометрита. Ключевые слова: хронический эндометрит бесплодие первичное и вторичное, системная энзимотерапия, антибиотики.
Медицинские новости. — 2020. — №10. — С. 39-41. Summary. The article analyzes the main causes of chronic inflammatory diseases of the pelvic organs and, above all, chronic endometritis (CE) as the cause of infertility in modem conditions.Using our own data and literature data, the effectiveness of an integrated approach in the treatment of CE is shown. Included in the treatment regimen of systemic enzyme therapy are additionally immunocorrective agents, as well as agents for improvingmicrocirculation and effective antibacterial agents against the background of physiotherapeutic procedures can significantly improve outcomes in the treatment of chronic endometritis. Keywords: chronic endometritis, primary and secondary infertility, systemic enzyme therapy, antibiotics. Keywords: chronic endometritis, primary and secondary infertility, systemic enzyme therapy, antibiotics. Meditsinskie novosti. - 2020. - N10. - P. 39-41.
Улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики. В последние годы благодаря большому вниманию государства к процессам подготовки к реформированию здравоохранения, техническому перевооружению учреждений здравоохранения, подготовке высококвалифицированных специалистов, внедрению новых технологий в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы наметилась тенденция к снижению их осложнений. Одним из основных системных показателей демографической политики в Республике Беларусь является снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности.
На дальнейшее снижение ведущих показателей направлено продолжение программы «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016-2020 годы, оснащение перинатальных центров, оказание высокотехнологичной помощи детям и матерям, улучшение репродуктивного здоровья населения в целом [5].
Одним из ведущих факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции, бесплодию, возникновению гинекологической патологии, являются аборты. В настоящее время в женских консультациях в обязательном порядке проводится предабортное консультирование, расширяются возможности медико-
психологической и социально-правовой помощи женщинам, что позволяет каждой 6-7-й пациентке воздержаться от аборта. Несмотря на возможности провести медикаментозный аборт в Республике Беларусь, остается высокая частота (34-42%) проведения хирургического аборта у первобеременных женщин, что приводит в последующем к развитию хронического эндометрита, вторичному бесплодию, воспалительным процессам органов репродуктивной системы с частыми рецидивами, плохо поддающимся лечению. В целом, в Республике Беларусь количество абортов снижается: в 2000 году на 100 родов приходилось 128,7 аборта, в 2018 года - 24,9 аборта.
Вместе с тем репродуктивное здоровье населения продолжает оставаться предметом серьезного беспокойства. Сохраняется высокая заболеваемость ИППП, в том числе и ВИЧ-инфекцией, остается на высоком уровне табакокурение у женщин фертильного возраста, а также употребление алкоголя.
Публикации последних лет свидетельствуют об изменении течения в целом воспалительных процессов, о значительном преобладании хронических вялотекущих сальпингоофоритов, хронических эндометритов [1, 6]. Их частота растет, в том числе из-за недостаточной эффективности проводимого лечения. Отрицательным моментом традиционной терапии сальпингоофорита и хрониче-
ского эндометрита у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом является невозможность применения антибактериальных средств. Очевидна актуальность внедрения в практику врача-гинеколога лечебно-профилактических средств с многоплановым действием, обладающих высокой эффективностью, минимальной частотой побочных осложнений, хорошей переносимостью, что особенно важно в условиях ухудшающейся экологической ситуации [7, 10].
Одним из современных методов лечения сальпингоофорита, хронического эндометрита с многоплановым действием является использование системной энзимотерапии (СЭТ) [3, 4, 8]. Метод основан на кооперативном воздействии энзимов растительного и животного происхождения, оказывающих лечебное воздействие на ключевые процессы жизнедеятельности организма. В настоящее время в ведущих научных центрах и клиниках России, стран ближнего и дальнего зарубежья накоплен большой опыт по применению СЭТ при различных заболеваниях органов репродуктивной системы [8, 9, 12].
На данный момент разработаны достаточно специфичные и точные методы, доказывающие, что энзимы, входящие в состав СЭТ, резорбируются из кишечника в кровь, где связываются с антипротеазами и образуют соответствующие комплексы, из которых наиболее
значимыми являются а1-антитрипсин и а2-макроглобулин [8, 9, 12, 13].
Фармакологическая эффективность препаратов СЭТ была продемонстрирована на объективных стандартизированных моделях при проведении экспериментов на животных и в клинических испытаниях. Комбинированные энзимные препараты оказывают клинически значимое противовоспалительное, противоотечное, иммуномодулирующее, анальгезирующее действие, а также фибринолитический и тромболитический эффекты, что способствует улучшению реологических свойств крови [12].
Следует отметить, что влияние энзимов на воспаление является многосторонним: они способствуют удалению поврежденных клеток, некротического материала, инактивируя медиаторы воспаления (гистамин, серотонин и др.), ограничивают отек и уменьшают боль. Снижается концентрация провоспали-тельных цитокинов (ИЛ-1 р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и др.), повышается продукция противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), происходит регуляция иммуноглобулинов и антител [12, 13].
Препараты СЭТ уменьшают инфильтрацию интерстиция плазматическими белками, повышают элиминацию депозитов фибрина в зоне воспаления, ускоряют лизис токсических продуктов. Протеолитические энзимы, входящие в состав СЭТ, оптимизируют физиологическое течение репаративных процессов, происходит ускоренное рассасывание гематом, нормализуется проницаемость стенок сосудов, что приводит к улучшению микроциркуляции в зоне повреждения [8, 9, 12, 13].
Таким образом, оптимизирующий процесс воспаления препаратами системной энзимотерапии реализуется через стабилизацию эндотелия сосудов, улучшение микроциркуляции, стимуляцию фагоцитоза и др., что является основным и наиболее важным моментом в лечении хронических процессов репродуктивной системы, в том числе инфекционно-воспалительных после абортов, хирургического лечения и др.
Важным фармакологическим эффектом СЭТ является иммуномодули-рующее действие. Протеиназы способны модулировать функции моноцитов/ макрофагов, естественных киллеров и Т-лимфоцитов за счет повышения их фагоцитарной активности. Следует отметить, что протеиназы способствуют выведению патогенных иммунных комплексов
из тканей. СЭТ прежде всего оказывает иммуномодулирующее, регулирующее действие, направленное на нормализацию функции иммунной системы на самых разных ее уровнях.
В современном мире возникла серьезная проблема в медицине - всевозрастающее применение различных химиопрепаратов, которые наряду с лечебным эффектом оказывают множество побочных действий. Не является исключением и гинекология, где в списке используемых лекарственных средств первые места принадлежат антибактериальным и гормональным препаратам. Это объясняется высокой частотой заболеваний: воспалительных, полимикробной этиологии, гиперпластических и опухолевых (миома матки, эндометриоз), бесплодия, нарушения менструального цикла и др.
При длительном медикаментозном лечении всегда возникает вопрос о необходимости устранения или хотя бы уменьшения побочных эффектов и снижении неблагоприятного влияния на органы и системы организма.
Нерациональное бесконтрольное использование антибактериальных препаратов может приводить к активизации условно-патогенных микроорганизмов, что будет способствовать селекции антибио-тикорезистентных штаммов и усугублению нарушений в системе иммунитета. Поэтому, когда речь идет о хроническом рецидивирующем течении воспалительного процесса, где этиологическим агентом является оппортунистическая флора, исход терапии во многом будет зависеть от восстановления локальных защитных сил. С этой целью включение полиоксидония в комплексную терапию хронических заболеваний органов малого таза с механизмом иммуномодулиру-ющего действия (прямое воздействие на фагоцитирующие NK-клетки) является обоснованным и необходимым.
В ходе данной работе оценили эффективность комплексной терапии хронического эндометрита как причины первичного и вторичного бесплодия.
Хронический эндометрит наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста (17,5-36,7%) и является одним из этиологических факторов бесплодия (28%) [1, 11].
Материалы и методы
Под наблюдением находились 72 женщины, страдающие бесплодием (мужской фактор бесплодия исключен). Возраст пациенток был в пределах 22-39
лет (29±2,4 года - средний возраст). Начало половой жизни с 16 лет отметили 65 женщин (90,2%), наличие более 3 половых партнеров указали 20 пациенток (27,7%) и лишь у 14 (19,4%) был один. При обследовании обращало на себя внимание большое число женщин, перенесших различные заболевания. Так, начиная с возраста 18 лет, 42 женщины (58,3%) имели в анамнезе ангины, все пациентки (100%) переносили ОРЗ, а 48 человек (66,7%) по 2-3 раза в год. Детские инфекции перенесли почти все женщины (70 из 72, что составило 97,2%). Аппендэктомия выполнена у 43,1% обследуемых. Первичное бесплодие (более 1 года) отмечено у 16 (22,2%), вторичное - у 56 женщин (77,8%): медицинский аборт - у 17 (30,4%), неразвивающаяся беременность в 6-7 недель - у 9 (16,1%), в 13-14 - у 5 (8,9%), внематочная (трубная) беременность - у 7 женщин (12,5%). У 9 пациенток (16,1%) роды осложнились поздним послеродовым кровотечением, по поводу чего проводился кюретаж полости матки. Причем трубно-перито-неальный фактор бесплодия выявлен у 11 женщин (68,8%) с первичным бесплодием, и у 38 (67,9%) - с вторичным бесплодием. Следует указать, что нормальный менструальный цикл, нормальные показатели общеклинического обследования, биоценоза влагалища и цервикального канала установлены у 14 (19,4%) при первичном бесплодии и у 39 женщин (69,6%) при вторичном бесплодии. У всех обследуемых проведена биопсия эндометрия. Биопсийный материал был подвергнут гистологическому, бактериологическому, иммуноморфоло-гическому исследованию.
Морфологическими признаками хронического эндометрита, который был обнаружен у 66 женщин (91,7%), страдающих первичным и вторичным бесплодием, считали: низкий функциональный слой эндометрия, воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, очаговый фиброз стромы, наличие лимфоидных фолликулов. Иммуноморфологическое исследование проведено у 47 женщин с использованием моноклональных антител против 1дА, 1дМ. Диагноз хронического эндометрита установлен у 46 человек (97,9%) при обнаружении иммунных комплексов.
После установления диагноза хронического эндометрита в течение 3-4 менструальных циклов проводили комплексное лечение. Первый месяц:
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№10 • 2020
40
- вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день внутрь (3 недели);
- комбинированные оральные контрацептивы (регулон, или клайра, или ярина и др.);
- пентоксифиллин - 400 мг 3 раза в сутки;
- свечи полиоксидоний 12 мг (6 мг) вагинально 1 раз в сутки 3 дня, затем через день №10;
- НПВС: диклофенак натрия 3 мл внутримышечно через день 5-10 инъекций или напрофф-реб 550 мг внутрь
2 раза в сутки;
- УФО крови - 7 процедур по 40 минут.
Антибактериальная терапия проведена по показаниям при выявлении патогенной или условно-патогенной микрофлоры в эндометрии с учетом чувствительности выделенной флоры кантибиотикам.
Схема: дорамицин (спирамицин
3 млн МЕ) по 1 таблетке 3 раза в сутки или амоксиклав 1000 мг 2 раза или 625 мг 3 раза в сутки + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки.
Альтернативная схема: орниксол (ципрофлоксацин 500 мг + орнидазол 500 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки, или цефтриаксон 250 мг 1 раз внутримышечно + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь, или офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол (или тиберал) 500 мг 2 раза в сутки, или офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + клиндамицин 400 мг 4 раза в сутки. Лечение в течение 14 дней.
Второй месяц:
- вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день, курс 3 недели;
- продолжать принимать комбинированные оральные контрацептивы;
- трентал 0,1 3 раза внутрь - 1 месяц;
- свечи полиоксидоний 6 мг во влагалище, на ночь №10;
- коррекция биоценоза влагалища (биоселак);
- электрофорез меди на низ живота, через день №5, после окончания -электрофорез цинка на низ живота, через день №5.
Контрольную биопсию эндометрия проводили после окончания лечения в те же дни, что и предыдущие исследования (по показаниям).
Результаты и обсуждение
Патология эндометрия отсутствовала лишь у 4 женщин (5,6%) с первичным и вторичным бесплодием. Хронический эндометрит, установленный по морфологическим признакам, выявлен у 68 (94,4%) обследуемых, гипоплазия эндометрия - у 4 (5,6%) женщин. При бактериологическом исследовании из полости матки высевали энтерококк у 4; эпидермальный стафилококк - у 6; микоплазмы и уреаплазмы - у 3 пациентов. При этом в цервикальном канале, во влагалище указанная флора отсутствовала. После проведенных 2-3 курсов лечения морфологические признаки хронического эндометрита в контрольной биопсии обнаружены у 19 (26%), морфологическая картина не претерпела существенных изменений -у 3 (4,1%), ввиду чего лечения было продолжено до 4 курсов. Иммуномор-фологическое исследование биоптатов эндометрия не выявило иммунологических депозитов к патогенной и условно-патогенной флоре.
Выводы:
1. У женщин с первичным и вторичным бесплодием установлена высокая частота развития хронического эндометрита, особенно при наличии трубно-перитонеальной формы.
2. Лечение хронического эндометрита должно быть комплексным, поэтапным, включающее системную энзимотерапию, что, безусловно, улучшает действие антибиотиков и приводит к исчезновению иммунных комплексов в тканях эндометрия.
3. Использование современных эффективных антибактериальных средств с учетом чувствительности, по показаниям повышает эффективность комплексной терапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дудниченко Т.А., Пухавская Ж.Г., Ахмедо-ва П.М. и др. // Междунар. науч. вестник. - 2018. -№4. - С.49-55.
2. Караулов А.В. // Женское здоровье. - 2009. -Т.11, №6. - С.28-32.
3. Караулов А.В. и др. // Женское здоровье. Приложение. - 2011. - 13(6). - С.49-54.
4. Летяева О.И. Клинико-иммунологические, микробиологические особенности течения и терапии урогенитальных микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2014.
5. Постановление Совета министров Республики Беларусь от 14.03.2016: Государственная программа «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016-2020 годы.
6. Попова Т.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического эндометрита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990.
7. Роль системной терапии при бесплодии и неудачах реализации репродуктивной функции / Э.В. Вартанян, Е.А. Девятова, К.А. Цатурова и др. // Сборник научных материалов. - Пермь, 2018. - 69 с.
8. Сидоренко В.Н., Барсуков А.Н. Системная энзимотерапия в акушерско-гинекологической практике: Инструкция по применению. - Минск, 2010. - 10 с.
9. Системная энзимотерапия в гинекологии. Сборник статей / М.А. Репиной, Г.Ю. Кнорринга. -СПб., 2002 - 112 с.
10. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. - М., 2010. - 64 с.
11. Payne M.S., Tabone T, Kemp M.W., et al. // J. Clin. Microbiol. - 2014. - Vol.52, N2. - P.599-606. doi: 10/1128/JCM.03036-13.
12. Steffen C., Menzel J. // Wiener Klin. Wschr. -1999. - Vol.97. - P.525.
13. Trevanil A.S., Andonegui G.A. // Immunol. -1994. - Vol.82. - P.632-637.
Поступила 26.06.2020 г.
Открыта подписка на журнал «Медицинские новости» на I полугодие 2021 г
Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать»: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций.
Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» ' на сайте Белпочты https://belpost.by/onlinesubscription/items
Подписка на электронную версию журнала на сайте тес1п0У05Н.Ьу
