CC BY
219Otorhinolaryngology and pulmonology
Хронический бронхит у детей: современное видение проблемы
Г.А.Самсыгина*
Журнал «Педиатрия им. Г.Н.Сперанского». 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, стр. 13
Хронический бронхит (ХБ), с 1995 г. получивший у нас в стране самостоятельное нозологическое значение, является сложной до конца не решенной проблемой. Выделяют первичный и вторичный ХБ. Причины, вызывающие его, различны. Есть различия и в клинических проявлениях первичного и вторичного ХБ. Подробно разбирается лечение ХБ.
Ключевые слова: хронический бронхит, первичность и вторичность хронического бронхита, клиника, лечение. нд$ат$удга@таП.ги
Для цитирования: Самсыгина Г. А. Хронический бронхит у детей: современное видение проблемы. СопэШит МеСюит. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 55-59.
Chronic bronchitis in children: a modern vision of the problem
G.A.Samsygina*
The journal "Pediatrics named after G.N.Speransky". 119049, Russian Federation, Moscow, 4-i Dobryninskii per., d. 1/9, str. 13
Chronic bronchitis (CB), that has, since 1995 been accepted in our country as an independent nosological value is a difficult and still unsolved problem. There are primary and secondary types of CB. The reasons for their incidence are different. There are differences in the clinical manifestations of the primary and the secondary CB. The article examines in detail the treatment of chronic bronchitis.
Key words: chronic bronchitis in children, primary and secondary chronic bronchitis, clinical features, treatment.
For citation: Samsygina G.A. Chronic bronchitis in children: a modern vision of the problem. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 55-59.
Под хроническим бронхитом (ХБ) понимают диффузное прогрессирующее заболевание бронхиального дерева, которое характеризуется развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов. Только в 1995 г. эта форма хронической патологии легких была признана у нас в стране самостоятельной нозологической единицей в детском возрасте. Для ХБ характерно наличие у больного ребенка длительного кашля и разнокалиберных влажных и сухих хрипов в легких на протяжении не менее 3 мес в году в течение 2 последних лет.
Обозначение таких временных критериев для постановки диагноза ХБ неслучайно, поскольку заболевания бронхиального дерева относятся к одним из самых частых, особенно у детей, в чьем случае они составляют от 50 до 70% всех воспалительных заболеваний. Еще одним поводом для выделения временных критериев ХБ являются патогенетические механизмы заболевания. Только существующий в течение более 3 мес воспалительный процесс способен вызвать структурную перестройку в бронхах: нарушение бронхиальной проходимости, оттока бронхиального секрета, механизмов местного иммунитета. На этом фоне вторичная инфекционная флора приобретает самостоятельное значение. Именно в силу временных критериев диагноз ХБ правомочен у детей не ранее 1,5-летнего возраста.
В отличие от ХБ затяжной, или подострый, бронхит характеризуется кашлем (чаще продуктивным, но он может быть и сухим) и наличием хрипов в легких, продолжающихся на протяжении от 1 до 3 мес, в среднем 1,5 мес. Затяжной бронхит отмечается у детей, имеющих отягощенный преморбидный фон (рахит, очаги хронической бактериальной инфекции в ЛОР-органах, астенизация, пороки развития и т.д.), а также у детей грудного и раннего возраста в силу незрелости иммунной системы.
Итак, ХБ представляет собой заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей бронхов и сопровождающееся гиперсекрецией слизи и определенными структурными изменениями слизистой оболочки бронхов [1]. Выделяют первичный и вторичный ХБ. К первичному относят такой, при котором патологический процесс ограничивается респираторным трактом. К вторич-
ным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлением или осложнением заболеваний других органов и систем организма или осложнением другого заболевания респираторного тракта.
Основная причина первичного ХБ у детей - это рецидивирующая респираторная инфекция, особенно парагриппозная, аденовирусная, РС-вирусная, мико-плазменная, хламидийная. Первичный ХБ также может сформироваться после перенесения ребенком таких инфекций, как корь и коклюш, а также вследствие неблагоприятного исхода пневмонии.
Вторичный ХБ развивается при муковисцидозе, пороках развития бронхов, к которым относятся трахео-бронхомегалия - трахеобронхомаляция (отсутствие или недоразвитие хрящевого каркаса трахеи, вследствие чего возникают дискинезии трахеи), синдром Вильямса-Кемпбелла (отсутствие или недоразвитие хрящевой части бронхов среднего и крупного калибра), бронхиолоэктатическая эмфизема (эктазия бронхиол, приводящая к гиперинфляции легочной ткани), трахео- и бронхопищеводные свищи [2, 3]. Кроме того, причинами вторичного ХБ являются дис-кинезии бронхиальных путей; наследственные заболевания легких (идиопатический фиброзирующий аль-веолит, эссенциальный гемосидероз и др.), а также специфические инфекционные процессы, такие как туберкулез, микоз легких. Вторичный ХБ может сформироваться у ребенка с иммунодефицитом.
Для ХБ характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза. Бактерии и грибы при ХБ играют значительно большую роль, чем при остром бронхите, хотя роль вирусов, прежде всего респираторных, сохраняется. При первичном ХБ респираторные вирусы имеют первостепенное значение как в развитии воспалительного процесса в бронхах, так и при обострении уже начавшего хронического воспаления, при этом вирусы чаще выступают в ассоциации с бактериями и реже имеют самостоятельное значение [4]. Таким образом, при длительном воздействии вирусов на тканевые структуры эпителия бронхов, при снижении местной защиты под действием неблагоприятных факторов или при парциальных иммунодефицитах возможно развитие хронического воспаления, и это, в свою очередь, приводит к размножению на слизистой оболочке бронхов бактерий. Ведущими бактериальными возбудителями стано-
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 3 55
вятся Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, стафилококки [4, 5], которые выступают сами по себе или в сочетании с грибами. Этим ХБ существенно отличается от острого бронхита, при котором в 90% случаев воспаление вызвано респираторными вирусами, а в 10% случаев такими микроорганизмами, как Mycoplasma spp., Chlamydophila pneumoniae и др. [6]. Например, J.Bartlett [7] приводит следующие данные, характеризующие микрофлору, идентифицированную в период обострения ХБ: в 32% случаев обнаружена вирусная микрофлора, пневмококк - 37%, гемофильная палочка - 55%, золотистый стафилококк - 14%, грамотрицательные бациллы - 29% и грибы рода Candida - в 29% случаев. В периоде ремиссии ХБ у тех же больных вирусная микрофлора выявлялась лишь в 0,9% случаев, гемофильная палочка -60%, пневмококк - 33%, стафилококк и грибы рода Candida - 18%, а грамотрицательные бактерии - в 55% наблюдений.
На основании этих данных автор полагает, что при ХБ следует говорить о постоянной колонизации нижних дыхательных путей смешанной преимущественно бактериально-бактериальной и бактериально-грибковой микрофлорой.
Клинико-бактериологический мониторинг, проведенный в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей, позволил установить, что спектр возбудителей при ХБ в периоде обострения воспаления в бронхах был представлен преимущественно 3 микроорганизмами: H. influenzae (60-70%), S. pneumoniae (36-40%), M. catarrhalis (4-10%). Примерно у 1/3 больных детей выявлялась ассоциация этих микробов, что обусловило более тяжелое течение заболевания [8].
Размножение в бронхах микробов и грибов способствует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счет повреждения структур бронхов, так и за счет активации ферментов и цитокинов воспаления, вследствие чего нарушается мукоцилиарный клиренс легких, разрушается эластин, что, в свою очередь, способствует тяжелому повреждению слизистой оболочки бронхов. В период между обострениями при ХБ часто имеют место стойкое распространенное сужение внутрилегочных путей и повышение бронхиальной резистентности. Ее результатом становится бронхиальный спазм.
При пороках развития стенок бронхов возникают патологическая подвижность и экспираторное сужение просвета бронхов, что может явиться основной причиной воспаления и наслоения бактериальной инфекции. При муковисцидозе нарушается мукоцилиар-ный клиренс. При таком наследственном заболевании, как первичная цилиарная дискинезия, нарушение структуры и функции ресничек приводит к затруднению эвакуации и застою слизи в бронхах, что повышает вероятность инфицирования и способствует формированию ХБ [9].
Клиника, тяжесть, течение и исходы ХБ зависят от ряда факторов, таких как причины болезни, возраст больного и преморбидный фон ребенка, предрасположенность, обусловленная в значительной мере генетическими факторами, а также влиянием экологически неблагоприятных воздействий.
ХБ у детей имеет достаточно четкую клиническую симптоматику. Заболевание протекает с ежегодными обострениями воспалительного процесса (2-3 раза в год). Среди симптомов обострения ХБ у детей на первый план выступают нарушение общего состояния. Практически каждое обострение сопровождается температурной реакцией, снижением аппетита и активности ребенка. Кашель относится к главным симптомам ХБ. Он преимущественно влажный, продуктивный, но может быть и малопродуктивным.
Влажный, продуктивный кашель говорит о недостаточности мукоцилиарного клиренса. Механизм его возникновения связан с раздражением рецептор-ного аппарата слизистой оболочки бронхов и трахеи. При этом импульсы концентрируются в кашлевом
центре мозга, что приводит к рефлекторному сокращению дыхательной мускулатуры. Мокрота при этом может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной [2]. Появление слизисто-гнойной и гнойной мокроты говорит об активизации микробной флоры. По количеству и времени выделения гнойной мокроты можно предположительно говорить об осложнениях ХБ. Если по утрам выделяется большое количество гнойной мокроты с кашлем, то это, например, говорит о наличии бронхоэктазов, где скапливается слизь с гноем [2].
Если ХБ изначально сопровождается проявлениями бронхиальной обструкции в результате бронхоспазма, это приводит к возникновению малопродуктивного кашля. Термин «малопродуктивный кашель» традиционно используется для обозначения кашля, который сопровождается откашливанием скудного количества мокроты. Порой такой кашель становится приступообразным, надсадным. Заканчивается такой приступ откашливанием небольшого количества слизи [2]. Этот кашель отмечается при хроническом бронхиолите с облитерацией бронхиол и мелких бронхов (облитери-рующий бронхиолит), который является одной из форм ХБ, развивающейся после перенесенного острого бронхиолита.
ХБ с бронхообструкцией всегда вызывает беспокойство ребенка и одышку. Одышка в таких случаях возникает чуть ли не с самого начала болезни. В начальных стадиях процесса она может возникать только при физических нагрузках, сопровождаясь кашлем. Но достаточно быстро отмечается прогрессиро-вание этого симптома с его возникновением при минимальных нагрузках и даже в покое.
Механизм бронхиальной обструкции при хронических бронхолегочных заболеваниях сложен и обусловлен наличием стойких морфологических изменений, а также хронического воспаления, вызванного и поддерживаемого бактериальной флорой [8]. Участие аллергического компонента (бронхоспазм) в ге-незе обструктивного синдрома при ХБ у детей подтверждается наличием отягощенного анамнеза и аллергических проявлений, высоким уровнем содержания иммуноглобулина Е и специфических антител, гиперреактивностью бронхов, наличием изменений циклических нуклеотидов, аналогичных таковым у детей с бронхиальной астмой [8]. Поэтому в клинической практике нередки трудности в проведении дифференциальной диагностики нарушений бронхиальной обструкции при ХБ у детей, сходных с бронхиальной астмой. По данным сотрудников НИИ педиатрии НЦЗД, при хронических бронхолегочных заболеваниях бронхиальная обструкция может принимать хроническое течение, усиливаясь при обострении воспаления. Частота выявления бронхообструкции у детей при ХБ составляет 24%, а по данным функциональных исследований - 40% [8].
По характеру такого симптома ХБ, как хрипы, можно определить, какие именно бронхи задействованы в воспалительном процессе и характере его течения. Для ремиссии ХБ характерны сухие хрипы. При обострении ХБ выслушиваются влажные хрипы. О прогрессировании бронхиальной обструкции мелкокалиберных бронхов говорит появление высокотональных свистящих хрипов на выдохе, которые могут быть слышны и на расстоянии [8].
Лабораторная и инструментальная диагностика
Обычно при рентгенографии грудной клетки отмечаются диффузные изменения легочного рисунка, его усиление, сетчатая деформация, преимущественно в прикорневых и нижних отделах, тяжи-стость корней и отсутствие их структурности [10]. При эндоскопии можно обнаружить катаральный и гнойный эндобронхит. Нарушения вентиляционной и газообменной функции легких, как правило, минимальные.
Для выяснения причины ХБ исследования включают не только проведение стандартного рентгенологического исследования легких, но и рентгенографию сердца в 3 проекциях, компьютерную томографию легких, сцинтиграфию, ангиографию сосудов легких, эндоскопию с забором содержимого бронхиального дерева, бактериологическое исследование последнего. Особенно хотелось бы отметить важность бронхоскопии в диагностике инородных тел в качестве причины ХБ. Бронхография при пороках бронхолегочной системы выявляет деформации стенки бронхов в виде различной степени втяжений и выбуханий, неровность контуров бронхиальных ветвей, их оголенность, обеднение мелкими бронхиальными разветвлениями.
В последние годы появилась возможность идентификации возбудителей на основе использования поли-меразной цепной реакции. Полимеразную цепную реакцию используют для выявления респираторных вирусов, цитомегаловируса, герпес-вируса, пневмоцист-ной, хламидийной и микоплазменной этиологии болезни. Также для выяснения причины ХБ необходимо проведение всего комплекса диагностических мероприятий для исключения туберкулеза. Большое внимание уделяется исследованию электролитов потовой жидкости, уровня aj-антитрипсина, генетическим исследованиям. Определение иммуноглобулинов основных классов необходимо для исключения первичных иммунодефицитных состояний с недостаточностью продукции антител. Эзофагогастродуоденоскопия наряду с суточной пищеводной рН-метрией также важны для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как возможной причины развития ХБ. Все эти исследования проводятся в стационаре.
Тактика ведения больных
К настоящему времени разработаны и обоснованы основные принципы комплексной терапевтической тактики, направленной на снижение активности инфек-ционно-воспалительного процесса в бронхах у детей с ХБ [3-6, 8, 9]. Основой лечения детей с ХБ являя.тся подавление инфекционного начала и улучшение мукоцилиар-ного клиренса (борьба с отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальной слизи, спазмом гладкой мускулатуры бронхов при его наличии). Используются антибиотики, направленные главным образом против пневмококка и гемофильной инфекции (р-лак-тамы, цефалоспорины II—IV поколения, из макролидов -азитромицин), противовоспалительная терапия, муколи-тические противокашлевые средства, восстановление дренажной функции пораженных бронхов.
Ведущая роль в плане лечения принадлежит анти-биотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, увеличивает интервалы между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов [4, 5, 8, 9]. Учитывая микробный спектр возбудителей, наиболее часто высевающихся у детей с ХБ, препаратами 1-го ряда, как правило, являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины II и III поколений, а также макролидные антибиотики, обладающие наряду с активностью по отношению к атипичным возбудителям способностью к элиминации Н. influenzae. Это 15-членный азитромицин, который единственный из макролидов действует на H. influenzae наряду с S. pneumoniae, M. catarrhalis, стафилококками (см. таблицу).
При этом надо учитывать, что в последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о том, что азитромицин у пациентов с удлинением интервала QT на электрокардиограме имеет высокий риск развития внезапной смерти [10—12]. Поэтому неслучайно, что на первом плане из антибиотиков стоят амоксициллин/клаву-ланат [5] и цефалоспорины II, III (цефотаксим, цефтриак-сон) поколения. Для проведения лечения азитромици-ном необходимо проведение электрокардиографии для исключения удлиненного интервала QT.
Сложности при выборе антибиотического препарата, метода его введения, длительности курса у ребенка с ХБ обусловлены также и тем, что эти дети нередко получают повторные и длительные курсы анти-биотикотерапии в связи с частыми обострениями.
В последние годы большое внимание уделяется им-муностимуляции противоинфекционной защиты, особенно при частых обострениях хронического воспалительного процесса. С этой целью применяют реком-бинантный а-интерферон в комплексе с антиоксидан-тами (витамины С и Е), препарат Виферон. Антиокси-данты усиливают противоинфекционное действие ре-комбинантного интерферона в 10 раз. Виферон в свечах хорошо переносится детьми в любом возрасте. Его надо назначать в самом начале обострения ХБ, курсами по 5-10 дней.
При первичных иммунодефицитах, сопровождающихся недостаточностью продукции антител, необходима регулярная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином (Интраглобин, Пентаглобин и др.). Однако дети с селективной недостаточностью иммуноглобулина А составляют исключение, так как введение этих препаратов им абсолютно противопоказано из-за возможности развития анафилактических реакций [9].
Противовоспалительная терапия препаратом фен-спирид - второе направление лечения ХБ. Механизм действия фенспирида включает блокирование Н1-ги-стаминовых и а1-адренергических рецепторов, а также опосредованное влияние на метаболизм арахидоно-вой кислоты. Блокируя поступление кальция в клетки, препарат снижает активность фосфолипазы А2 и, как следствие, тормозит синтез простагландинов, лейкот-риенов и секрецию цитокинов, подавляет миграцию эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов. Фенспирид также подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева, способствуя уменьшению выработки слизи, образованию мокроты, снижению гиперреактивности бронхов, активности воспалительного процесса и уменьшению обструкции [13]. Рекомендуемая суточная доза для детей (разделенная на 2-3 приема) при массе тела до 10 кг - 10-20 мл/сут; при массе тела больше 10 кг — 30-60 мл/сут. При этом отмечена хорошая переносимость препарата. Ни у одного ребенка с ХБ не наблюдалось побочных реакций [5, 8].
Важное место в лечении ХБ занимают муколитиче-ские и бронхолитические средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции легких и бронхов, повышение мукоцилиарного клиренса и уменьшение обструкции бронхов. В настоящее время имеется большое число препаратов, обладающих му-колитическими свойствами. Основными из них являются ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол. Му-колитическая терапия должна сочетаться с кинезите-рапией: дренажи, специальные методы лечебной физкультуры, массаж грудной клетки в периодах обострения и ремиссии.
При наличии бронхоспазма в комплексную терапию включаются бронхоспазмолитические препараты короткого действия - ипратропия бромид (Атровент) и ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал). В ряде случаев показан пролонгированный |2-агонист фор-мотерол.
Надо сказать, что в последние годы стала широко использоваться в лечении больных с ХБ ингаляционная терапия [5, 8, 9]. Сейчас существуют специальные ультразвуковые аппараты - небулайзеры. Эти аппараты
Антибактериальная терапия бронхитов у детей
Основные возбудители Антибиотики выбора Альтернативные антибиотики
S. pneumoniae H. Influenza M. catarrhalis Стафилококки Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II, III поколения Макролиды (азитромицин) Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины III, IV поколения
Otorhinolaryngology and pulmonology
способны измельчить жидкие лекарственные препараты настолько, что они могут попасть в самые мелкие бронхиолы вместе с вдыхаемым воздухом. С помощью небулайзеров вводятся такие препараты, как бронхо-литики: Атровент - бронхорасширяющий препарат холинолитического типа действия; Беротек - агонист ß-адренергических рецепторов пролонгированного действия; Вентолин - ß-агонист короткого типа действия, - и муколитики: ацетилцистеин (Флуимуцил), амброксол (Лазолван). Такое использование лекарственных препаратов является при ХБ основным методом лечения.
В комплекс лечения и реабилитации наряду с муко-литическими и бронхолитическими препаратами включается постоянное проведение лечебной физкультуры и специальных ее разновидностей (дренажное положение, вибромассаж грудной клетки, упражнения на больших гимнастических мячах, батуте, дыхательная гимнастика и др.), а также дозированных спортивных упражнений [5].
Заключение
Надо сказать, что комплексная терапия ХБ, включающая антибиотикотерапию и другие симптоматические средства, о которых говорилось выше, в настоящее время нередко является недостаточно эффективной. Особенно часто это отмечается при вторичном ХБ, когда мы говорим не об излечении от ХБ, а о контроле за ним. Это, с одной стороны, определяет необходимость поиска и разработки новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления в бронхах и уменьшение частоты обострений, с другой - определяет важность более раннего выявления таких заболеваний, как муковисцидоз, пороки развития бронхов, иммунодефициты и др., при которых разворачивается ХБ.
Литература/References
1. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Пер. с англ. Под ред. Р.Бер-коу, Э.Флетчера. Т. 1. М.: Мир, 1997; с. 442-50. / Rukovodstvo po meditsine. Diag-nostika i terapiia. Per. s angl. Pod red. R.Berkou, E.Fletchera. T. 1. M.: Mir, 1997; s. 442-50. [in Russian]
2. Самсыгина Г.А. Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). М.: Педиатръ. / Samsygina G.A. Kashel' u detei (patofiziologiia, kli-nicheskaia interpretatsiia, lechenie). M.: Pediatr". [in Russian]
3. Carolan PL, Bye MR. Pediatric Bronchitis. http://emedicine.medscape.com/article/ 1001332-overview#showall
4. Хронические заболевания легких у детей. Под ред. Н.Н.Розиновой, Ю.Л.Ми-зерницкого. М.: Практика, 2011. / Khronicheskie zabolevaniia legkikh u detei. Pod red. N.N.Rozinovoi, Iu.L.Mizernitskogo. M.: Praktika, 2011. [in Russian]
5. Смирнова М.О., Сорокина Е.В. Бронхиты у детей: принципы современной терапии. Трудный пациент. 2009; 7 (8). / Smirnova M.O., Sorokina E.V. Bronkhity u detei: printsipy sovremennoi terapii. Trudnyi patsient. 2009; 7 (8). [in Russian]
6. Дронов И.А., Шахназарова МД. Роль макролидных антибиотиков в лечении острого бронхита и внебольничной пневмонии у детей. Фарматека. 2016; 314 (1): 10-4. / Dronov IA., Shakhnazarova M.D. Rol' makrolidnykh antibiotikov v lec-henii ostrogo bronkhita i vnebol'nichnoi pnevmonii u detei. Farmateka. 2016; 314 (1): 10-4. [in Russian]
7. Bartlett JG. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia, 2001; p. 178-82.
8. Середа Е.В. Бронхиты у детей: современные принципы терапевтической тактики. Фарматека. 2002; 11: 38-44. / Sereda E.V. Bronkhity u detei: sovremennye printsipy terapevticheskoi taktiki. Farmateka. 2002; 11: 38-44. [in Russian]
9. Середа Е.В., Селимзянова Л.Р, Кустова О.В. и др. Хронический бронхит при врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания у детей. Современные технологии диагностики и терапевтическая тактика. Рос. педиатр. журн. 2012; 4: 36-40. / Sereda E.V., Selimzianova L.R, Kustova O.V. i dr. Khronic-heskii bronkhit pri vrozhdennykh i nasledstvennykh zabolevaniiakh organov dyk-haniia u detei. Sovremennye tekhnologii diagnostiki i terapevticheskaia taktika. Ros. pediatr. zhurn. 2012; 4: 36-40. [in Russian]
10. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики хронических неспецифических заболеваний легких у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2002; 2: 33-8. / Kostiuchenko M.V. Sovremennye metody rentgenodi-agnostiki khronicheskikh nespetsificheskikh zabolevanii legkikh u detei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2002; 2: 33-8. [in Russian]
11. Ray WA, Murray KT, Hall K et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012; 366 (20): 1881-90.
12. Rao GA, Mann JR, Shoaibi A et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12 (2): 121-7.
13. Визель А.А., Визель И.Ю., Пронина И.Ю. Противовоспалительный препарат фенспирид. Пульмонология. 2007; 2: 80-8. / Vizel' A.A., Vizel' I.Iu., Pronina I.Iu. Protivovospalitel'nyi preparat fenspirid. Pul'monologiia. 2007; 2: 80-8. [in Russian]
14. Giudicessi JR, Ackerman MJ. Azithromycin and risk of sudden cardiac death: guilty as charged or falsely accused? Cleve Clin J Med 2013; 80 (9): 539-44.
Сведения об авторе
Самсыгина Галина Андреевна - д-р мед. наук, проф., глав. ред. журнала «Педиатрия им. Г.Н.Сперанского». E-mail: [email protected]
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 3 59
