CC BY
106
УДК 616.34-036
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА И ПОЛИМОРБИДНОСТЬ
О.Л. Арямкина, А.А. Демьяненко, Л.Н. Савоненкова, Н.Н. Климова, О.А. Кузьмина, О.С. Таланова, В.К. Ахмедова, М.А. Благовская, М.С. Трифонова, И.В. Васильева, Ж.В. Кулакова, Н.О. Арутюнян
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Представлены сведения о гендерно-возрастных особенностях и полиморбидности при язвенном колите и болезни Крона. Показано, что пациенты с болезнью Крона с 99 % вероятностью моложе больных с язвенным колитом; при обоих заболеваниях соотношение мужчин и женщин одинаково, а другие болезни внутренних органов регистрируются с одинаковой частотой (45,6 %). Полиморбидность при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у 2/3 больных представлена иной гастроэнтерологической патологией, в первую очередь болезнями гастродуоденальной зоны (67,3 %) и хроническим гепатитом (32,7 %). Иная терапевтическая патология регистрируется чаще при болезни Крона, чем при язвенном колите, что определяет достоверно более высокий индекс ко-морбидности Чарлсона.
Ключевые слова: полиморбидность, хронические воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона.
Введение. Полиморбидность сегодня является одной из актуальных проблем клинической медицины [1, 9, 14, 27, 28, 29]. Важность изучения аспектов этиологии и патогенеза полиморбидности продиктована необходимостью дифференцированного подхода в мониторинге и терапии больных с различными заболеваниями и особенно с иммуноопос-редованной патологией [21-26]. Известно, что большинство больных имеют одновременно два и более заболевания внутренних органов, при этом наиболее часто встречается сочетанная патология органов пищеварения и других органов и систем [5, 6, 13, 15, 17, 18]. Развитие полиморбидности объясняется объективными факторами (изменением условий жизни современного человека, воздействием на организм неблагоприятных факторов внешней среды, особенностями современного питания, аллергизацией), вызывающими изменение течения и симптоматологии многих заболеваний, и требует применения особых методов ведения и фармакотерапии больных.
Хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит и болезнь Крона - имеют высокие темпы роста показа-
телей заболеваемости и болезненности, высокие уровни инвалидизации больных и неблагоприятный прогноз [2, 3, 7, 8, 19, 20]. Данные заболевания характеризуются системными экстракишечными проявлениями, аутоиммунными оверлап-синдромами (синдромами перекреста), полиморбидным течением, осложняются формированием ятроге-ний [4, 10-12, 16, 19].
Необходимость классифицировать различные варианты сочетанной патологии продиктована стандартами диагностики и лечения пациентов, а именно расширением протоколов обследования и лечения пациентов с полиморбидностью. Системные проявления основной патологии, в частности экстракишечные проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника, и ятроге-нии, возникающие на фоне терапии, нуждаются в пересмотре фармакотерапии.
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по аутоиммунной патологии, в частности по хроническим воспалительным заболеваниям кишечника, определили выбранное направление исследования.
Цель исследования. Изучение частоты встречаемости хронических воспалительных заболеваний кишечника в регионе и структуры полиморбидности при язвенном колите и болезни Крона.
Материалы и методы. Дизайн исследования - одномоментное исследование, проведенное методом сплошной выборки. Проанализированы данные официальной формы № 14 «Сведения о деятельности стационара» и данные медицинских карт больных, пролеченных в гастроэнтерологическом отделении Ульяновской областной клинической больницы за период 2009-2013 гг.
Изучено клиническое течение и поли-морбидность у 367 больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника: 329 пациентов с язвенным колитом и 38 -с болезнью Крона. Диагнозы язвенного колита и болезни Крона, а также сопутствующей им патологии установлены с использованием всего комплекса клинических, лабораторных, инструментальных и гистологических методов обследования согласно стандартам диагностики заболеваний и МКБ 10-го пересмотра. Всем пациентам проведены эндоскопические исследования: фиброколоноскопия, эзо-фагогастродуоденоскопия, а также ультразвуковые исследования органов брюшной полости и, при необходимости, рентгенологические исследования. В 57 % случаев диагноз язвенного колита и болезни Крона подтвержден морфологическими критериями.
Все больные язвенным колитом и болезнью Крона получали стандартную терапию с
применением препаратов групп 5-АСК, а при среднетяжелом и тяжелом течении - глюко-кортикоидов и цитостатиков.
Настоящее исследование проведено в соответствии с требованиями биомедицинских исследований в рамках НИР кафедры факультетской терапии Ульяновского государственного университета. Получены информированные согласия пациентов на включение в исследование.
Для обработки фактических данных применяли лицензионный статистический пакет Statistica 10.0.
Результаты и обсуждение. Установлено, что хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК): язвенный колит и болезнь Крона - явились поводом для госпитализации в специализированное отделение каждого 13-го больного (7,64 %) с патологией органов пищеварения. Среди всех пролеченных больных пациенты с язвенным колитом преобладали над пациентами с болезнью Крона: 329 (89,6 %) против 38 (10,4 %) чел. соответственно, или 8,65:1. Во всей патологии гастроэнтерологического профиля язвенный колит составлял 6,48 %, болезнь Крона -0,79 %. Заболевания протекали в течение 8,23±2,19 года (95 % ДИ (3,3; 9,67)), их анамнез варьировал от 2 мес. до 42 лет. Распределение больных по тяжести течения заболевания демонстрирует рис. 1.
Больные язвенным колитом были значительно старше пациентов с болезнью Крона (р<0,001) (табл. 1).
12,3
7,1
80,6
□ Легкое □ Среднетяжелое □ Тяжелое
Рис. 1. Распределение больных по тяжести течения язвенного колита и болезни Крона, %
Таблица 1
Гендерно-возрастные параметры при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
Показатель В целом (П=367) Язвенный колит (П=329) Болезнь Крона (П=38) р
Возраст 42,10±0,79 95 % ДИ (38,2; 41,7) 42,90±0,99 95 % ДИ (35,2; 41,1) 36,20±1,38 95 % ДИ (29,2; 37,4) <0,001
Соотношение мужчин и женщин 0,8:1 0,8:1 0,7:1 >0,05
Соотношение городских и сельских жителей 0,4:1 0,3:1 0,7:1 >0,05
По литературным данным, половые различия при язвенном колите отсутствуют, а болезнь Крона чаще встречается у женщин [3, 4, 15]. Однако в нашем исследовании число мужчин и женщин, больных обоими заболеваниями, было одинаково.
У каждого второго пациента (178 чел. (48,5 %)) язвенный колит и болезнь Крона имели полиморбидное течение. При этом по-лиморбидность чаще отмечалась при болезни Крона.
При изучении структуры полиморбидно-сти было установлено, что ХВЗК в 3/4 случаев (74,2 %) сопровождались другими гастроэнтерологическими заболеваниями, в каждом третьем случае (28,7 %) - хроническими диффузными заболеваниями печени (хроническим гепатитом, циррозом печени) и в каждом четвертом случае (24,5 %) - другими терапевтическими заболеваниями (табл. 2).
Таблица 2
Структура полиморбидности при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
Сопутствующие заболевания Всего, П (%) (N=178) Язвенный колит, П (%) (N=146) Болезнь Крона, п (%) (N=32) Достоверность различий*
Болезни органов пищеварения 132 (74,2) 123 (84,2) 9 (28,1) Х2=7,28; р<0,001
Хронический гепатит и цирроз печени 51 (28,7) 41 (28,1) 10 (31,3) р>0,05
Заболевания других органов и систем 43 (24,5) 16 (11) 27 (81,3) Х2=6,45; р<0,05
ИКЧ 2,23±0,14 95 % ДИ (1,65; 2,57) 2,12±0,18 95 % ДИ (1,67; 2,63) 2,55±0,16 95 % ДИ (1,89; 3,01) р<0,001
Примечание. * - сравниваются показатели при болезни Крона и язвенном колите.
Из гастроэнтерологической патологии, сопровождающей хронические воспалительные заболевания кишечника, наиболее часто встречались болезни верхних отделов пищеварительного тракта (67,3 %), реже - другие гастроэнтерологические заболевания (44,9 %), хронические диффузные заболевания печени (32,7 %) и другая терапевтическая патоло-
гия (34,7 %). Установлено, что у каждого пятого больного хроническими воспалительными заболеваниями печени (22,4 %) поли-морбидность представлена одновременно и заболеваниями органов пищеварения, и другой терапевтической патологией.
При сравнении параметров полиморбид-ности у больных ХВЗК было установлено,
что она с 95 % вероятностью присуща болезни Крона (х2=5,56; р<0,05) (табл. 2).
Хронический гепатит и цирроз печени у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника встречался одинаково часто и при язвенном колите, и при болезни Крона, тогда как другие болезни органов пищеварения диагностировались в 2,99 раза чаще при язвенном колите (%2=7,28; р<0,001), а иная соматическая патология - в 7,4 раза чаще при болезни Крона (%2=6,45; р<0,05).
Хотя пациенты с болезнью Крона были значительно моложе, индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ) у них был выше с 99 % вероятностью.
Обоим изучаемым заболеваниям с одинаковой частотой сопутствовала патология
верхних отделов гастроинтестинального тракта и иные гастроэнтерологические заболевания (%2=3,15; р>0,05), но с 99 % вероятностью чаще, чем диффузные хронические заболевания печени и другие терапевтические заболевания (%2=6,86; р<0,001).
Хронический гепатит, в т.ч. в стадии цирроза, составлял третью часть (28,7 %) в структуре полиморбидности при язвенном колите и болезни Крона. При этом в 2/3 случаев (68,8 %) диагностировались еще и другие заболевания органов пищеварения либо другая терапевтическая патология.
Хронический гепатит этиологически представлял собой разнородную группу заболеваний, встречаясь чаще в форме вирусного гепатита С и В, чем стеатогепатита (рис. 2).
Выводы:
1. Язвенный колит и болезнь Крона в 45,6 % случаев протекают в полиморбидно-сти с другими заболеваниями внутренних органов без статистически значимых различий между нозологиями.
2. Число мужчин и женщин, больных обеими клиническими формами ХВЗК, протекающих в полиморбидности, одинаково, но больные с болезнью Крона с 99 % вероятностью моложе пациентов с язвенным колитом.
3. Болезнь Крона с 95 % вероятностью чаще сочетается с другими терапевтическими заболеваниями, чем язвенный колит (%2=5,03; р<0,05).
4. В структуре полиморбидности при ХВЗК среди всей сопутствующей патологии преобладают иные гастроэнтерологические заболевания (74,2 %), диагностируемые и при язвенном колите, и при болезни Крона.
5. Среди гастроэнтерологических заболеваний, сопутствующих язвенному колиту и
болезни Крона, преобладают болезни пищевода и гастродуоденальной зоны (67,3 %). В трети случаев диагностируются хронические гастрит и/или гастродуоденит (32,7 %) и язвенная болезнь (29,5 %).
6. В структуре полиморбидности при ХВЗК хронический гепатит составляет 32,7 % и обусловлен преимущественно вирусами гемоконтактных гепатитов С и В (75 %) и неалкогольным стеатогепатитом (20 %).
1. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности / Ф. И. Белялов. -7-е изд., перераб. и доп. - Иркутск : РИО ИГИУВ, 2011. - 305 с.
2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение : руководство для врачей / под ред. А. В. Калинина, А. Ф. Логинова, А. И. Хаза-нова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2011. - 864 с.
3. Загорский С. Э. Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков (современный подход к диагностике, лечению и реабилитации) : учебно-методическое пособие / С. Э. Загорский, Л. М. Беляева. - Минск : БелМАПО, 2007. - 29 с.
4. Еремина Е. Ю. Основные клинические синдромы поражения кишечника / Е. Ю. Еремина, Е. И. Ткаченко. - Саранск : Тип. «Красный Октябрь», 2005. - 166 с.
5. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. -704 с.
6. Лазебник Л. Б. Генез полиморбидности / Л. Б. Лазебник, В. Н. Дроздов // Клиническая геронтология. - 2001. - № 1-2. - С. 3-5.
7. Калинин А. В. Гастроэнтерология и гепа-тология / А. В. Калинин, А. И. Хазанов. - М. : Миклош, 2007. - 602 с.
8. Крылов A. A. К проблеме сочетаемости заболеваний / А. А. Крылов // Клиническая медицина. - 2000. - № 1. - С. 56-59.
9. Лазебник Б. Л. Полиморбидность при воспалительных заболеваниях кишечника / Б. Л. Ла-зебник, А. Э. Лычкова, З. Ф. Михайлова // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. - 2012. -№ 1. - С. 35-38.
10. Михайлова З. Ф. Системная патология при хронических воспалительных заболеваниях кишечника / З. Ф. Михайлова // Терапевтическая гастроэнтерология. - 2010, ноябрь-декабрь. - С. 95-98.
11. Поражения легких у больной с гормонально-зависимым язвенным колитом / З. Ф. Михайлова [и др.] // Терапевтический архив. - 2012. -№ 2. - С. 52-55.
12. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / под ред. Г. И. Воробьева, И. Л. Халифа. - М. : Миклош, 2008. - 400 с.
13. Нургазизова А. К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбид-ность» и «полиморбидность» / А. К. Нургазизова // Казанский мед. журн. - 2014. - Т. 95, № 2. -С. 292-296.
14. Врачебная практика при сочетанной патологии: ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов поражения желудочно-кишечного тракта / Л. К. Пальгова [и др.] // Лечащий врач. - 2014. - № 3. - С. 69-74.
15. Парфенов А. И. Энтерология / А. И. Парфенов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : МИА,
2009. - 880 с.
16. Парфенов А. И. Бронхолегочные поражения при хронических воспалительных заболеваниях кишечника / А. И. Парфенов, Б. Л. Лазебник, З. Ф. Михайлова // Терапевтический архив. -
2010. - № 3. - С. 61-64.
17. Петрик Е. А. Особенности полиморбидности у соматических больных : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Петрик. - М., 2011. - 24 с.
18. Рогозина В. А. Функция внешнего дыхания у пожилых больных язвенным колитом / В. А. Рогозина, З. Ф. Михайлова // Клиническая геронтология. - 2011. - № 1. - С. 28-31.
19. Сабельникова Е. А. Системные проявления болезней кишечника в свете последних достижений иммунологии и генетики / Е. А. Сабель-никова // Материалы симпозиума «Полиморбид-ность» (в рамках Российского медицинского форума - 2007). - URL: http://www.mma.ru/article/68683.
20. Болезнь Крона. Язвенный колит: воспалительные заболевания кишечника / А. В. Ткачев, Е.И. Волынская, К.Е. Никитина, Л.С. Мкртчан // Практическая медицина. 03 (12) Гастроэнтерология. - URL: http://pmarchive.ru/vospalitelnye-zabolevaniya-kishechnika-naperekryostke-problem
21. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review / M. Fortin [et al.] // Health and Quality of Life Outcomes. - 2004. - Vol. 2. -P. 2-51.
22. How to measure comorbidity: a critical review of available methods / V. de Groot [et al.] // J. Clin Epidemiol. - 2003. - Vol. 56. - P. 221-229.
23. Hahn R. Multimorbidity in the elderly in a geriatric hospital / R. Hahn // Pharmacophychiatry. -2003. - № 36.
24. Sevenoaks M. J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity - a common inflammatory phenotype? / M. J. Sevenoaks, R. A. Stockley // Respir. Res. - 2006. - Vol. 7. - P. 70.
25. Burden of Common Multiple-Morbidity Constellations on Out-of-Pocket Medical Expenditures among Older Adults / N. E. Schoenberg [et al.] // Gerontologist. - 2007. - Vol. 47, № 4. -P. 423-437.
26. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care / J. B. Soriano [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 128 (4). - P. 2099-2107.
27. Starfield B. Threads and yarns: weaving the tapestry of Comorbidity / B. Starfield // Ann. Fam. Med. - 2006. - Vol. 4 (2). - P. 101-103.
28. Comorbidity: Implications for the Importan-
ce of Primary Care in 'Case' Management / B. Star-field [et al.] // Ann. Fam. Med. - 2003. - Vol. l (l). -P. 8-14.
29. Valderas J. M. Multimorbidity's many challenges: a research priority in the UK / J. M. Valderas, B. Starfield, M. Roland // BMJ. - 2007. - Vol. 334. -P. 1016-1017.
CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AND POLYMORBIDITY
O.L. Aryamkina, A.A. Demyanenko, L.N. Savonenkova, N.N. Klimova, O.A. Kuzmina, O.S. Talanova, V.K. Achmedova, М.А. Blagovskaja, M.S. Trifonova, I.V. Vasilieva, G.V. Kulakova, N.O. Aruhtjunjian
Ulyanovsk State University
The article presents information on gender and age characteristics and polymorbidity in cases of ulcerative colitis and Crohn's disease. It has been shown that patients with Crohn's disease are younger with 99 % probability, but in both diseases the ratio of men and women is identical. In cases of chronic inflammatory bowel diseases, which are occurring in polymorbidity form, 2/3 of patients suffer from other gastroenterological diseases, especially diseases of the gastroduodenal zone (67,3 %) and chronic hepatitis (32,7 %). Other therapeutic pathology is registered more often in the case of Crohn's disease than in the case of ulcerative colitis, which determines a higher Charlson comorbidity index.
Keywords: polymorbidity, chronic inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease.
