Научная статья на тему 'ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ'

ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
309
34
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Врач
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ / OCCUPATIONAL DISEASES / ОРГАНИЧЕСКИЕ РАСТВОРИТЕЛИ / ORGANIC SOLVENTS / ТРУДОУСТРОЙСТВО / EMPLOYMENT / ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ / WORKING CAPACITY EXAMINATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цепкова Г., Власенко А.

Органические растворители, широко применяемые в различных сферах производственной деятельности, представляют собой органические вещества и соединения, характеризующиеся многообразием химической структуры и физических свойств. При длительном неконтролируемом воздействии они способны вызывать разнообразные хронические поражения многих органов и систем организма.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CHRONIC OCCUPATIONAL DISEASES INDUCED BY EXPOSURE TO THE MOST COMMON ORGANIC SOLVENTS

Organic solvents commonly used in various production activities are organic substances and compounds, which are characterized by a variety of chemical structures and physical properties. Long-term uncontrolled exposure to organic solvents can cause a variety of chronic lesions of many organs and systems of the body.

Текст научной работы на тему «ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ»

https://doi.org/10.29296/25877305-2018-07-03

Хронические профессиональные заболевания, обусловленные воздействием наиболее распространенных органических растворителей

Г. Цепкова, кандидат медицинских наук,

А. Власенко, доктор медицинских наук, профессор

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

Санкт-Петербург

E-mail: alnvlasenko@yandex.ru

Органические растворители, широко применяемые в различных сферах производственной деятельности, представляют собой органические вещества и соединения, характеризующиеся многообразием химической структуры и физических свойств. При длительном неконтролируемом воздействии они способны вызывать разнообразные хронические поражения многих органов и систем организма.

Ключевые слова: профессиональные заболевания, органические растворители, трудоустройство, экспертиза трудоспособности.

Для цитирования: Цепкова Г., Власенко А. Хронические профессиональные заболевания, обусловленные воздействием наиболее распространенных органических растворителей // Врач. - 2018; 29 (7): 19-26. ИПрэ:/^. огд/10.29296/25877305-2018-07-03

рудно найти какую-либо область производствен-

ной деятельности, в которой не использовались бы органические растворители (ОР) — химические соединения органического происхождения или их смеси, способные растворять различные вещества и образовывать с ними однородные смеси. Почти все ОР в той или иной степени токсичны для человека. Проникая в организм разными путями (органы дыхания, кожа, желудочно-кишечный тракт), они могут вызвать серьезные нарушения деятельности различных органов и систем.

В производственных условиях возможно развитие как острых, так и хронических профессиональных отравлений. Острые интоксикации возникают внезапно после однократного или кратковременного воздействия растворителя в высоких концентрациях, что возможно при аварийных ситуациях или грубом нарушении требований техники безопасности. В подобных случаях развиваются тяжелые отравления с нарушением жизненно важных функций организма, которые представляют непосредственную угрозу жизни и при которых требуются экстренная медицинская помощь и после-

J

дующее лечение в условиях специализированного токсикологического стационара.

Статья посвящена хроническим профессиональным интоксикациям ОР, которые наиболее часто встречаются в сфере производственной деятельности. Такие интоксикации возникают в результате длительного систематического контакта работников с малыми дозами растворителя, превышающими предельно допустимые концентрации (ПДК). Причиной хронических отравлений является либо постепенное накопление в организме самого яда (материальная кумуляция), либо, что бывает чаще, суммирование в организме изменений, вызванных воздействием яда. Перечень профессиональных заболеваний, связанных с хроническим воздействием ОР, регламентирован Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.12 №417/н [1].

Характер и тяжесть хронического отравления ОР и темпы его развития зависят от условий труда (характер производственного процесса, температура окружающей среды, концентрация токсиканта в воздухе рабочей зоны, длительность пребывания в этих условиях и др.) и от исходного состояния организма работающего. Механизм расстройств, вызываемых ОР, весьма разнообразен и определяется прежде всего их структурой, физико-химическими свойствами, химическими реакциями, в которые эти вещества вступают.

Единой классификации ОР не существует. Они делятся на группы по разным критериям:

♦ классу химического строения (углеводороды, спирты, эфиры, кетоны);

♦ скорости испарения (легколетучие, среднелету-чие, труднолетучие);

♦ температуре кипения (низкокипящие, высококи-пящие);

♦ составу (однокомпонентные, многокомпонентные);

♦ агрегатному состоянию (жидкие, твердые).

Из ОР, относящихся к классу углеводородов, наиболее используемыми являются ароматические и галоген-содержащие углеводороды. К первым относятся бензол и его гомологи, ко вторым — дихлорэтан (ДХ), четырех-хлористый углерод и др. [2—4].

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ БЕНЗОЛОМ И ЕГО ГОМОЛОГАМИ

Один из наиболее опасных ОР, относящихся к классу ароматических углеводородов, — бензол. В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, наметилась отчетливая тенденция к ограничению его применения и замене на менее токсичные гомологи, однако бензол продолжает входить в десятку важнейших веществ, применяемых в химической промышленности. Он широко используется в производстве лакокрасочных изделий, является исходным сырьем при получении каучука и пластмасс, хорошо растворяет лаки, масла, смолы.

Бензол представляет собой бесцветную жидкость со своеобразным ароматным запахом, легко испаряется при комнатной температуре, его пары в 2,7 раза тяжелее воздуха. В производственных условиях основной путь его поступления в организм — ингаляционный; при длительном контакте с жидким бензолом он может проникать и через неповрежденную кожу. ПДК в воздухе рабочей зоны — 5 мг/м3, хроническая интоксикация может развиться при концентрации 12—19 мг/м3.

Механизм токсического действия бензола чрезвычайно сложен и до конца не расшифрован. Предполагается, что основой патогенеза хронической интоксикации является угнетение гемопоэза; при этом токсическое влияние на кроветворные клетки оказывает не столько бензол, сколько его метаболиты — фенолы и полифенолы, которые формируются в месте накопления бензола — в костном мозге, вызывая мутации в хромосомном аппарате кроветворных клеток и нарушая их митоз. Имеют значение также иммунные механизмы развития депрессии кроветворения, обусловленные влиянием метаболитов бензола на качественные и функциональные параметры иммунной системы, которое вызывает нарушение антиген-распознавающей функции Т-лимфоцитов и угнетение миелопоэза [5]. Бензол оказывает непосредственное влияние на центральную нервную систему (ЦНС), вызывая развитие нейродистрофического комплекса. Не исключено, что возникшие в ЦНС изменения могут рефлекторно влиять на регуляцию кроветворения. Следовательно, бензол преимущественно поражает кроветворную систему, в связи с чем его справедливо считают «ядом крови» [3, 4].

Первыми проявлениями хронической интоксикации являются симптомы, укладывающиеся в картину астеноневротического синдрома: общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль без определенной локализации, головокружение, расстройство сна, раздражительность. Эти симптомы, как правило, возникают на фоне кровоточивости десен, носовых кровотечений, наклонности к меноррагиям, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки и значительно реже могут предшествовать проявлениям геморрагического синдрома. У отдельных больных одновременно с описанными симптомами или несколько позже появляются боли в эпигастрии, диспепсические расстройства, потеря аппетита, изжога, тошнота, иногда рвота.

Начальные формы хронического отравления обратимы и при соответствующем лечении и рациональном трудоустройстве проходят через 2—4 мес. Однако иногда после исключении контакта с бензолом заболевание может прогрессировать. При продолжении работы с растворителем неврологическая симптоматика нарастает и приводит к развитию более тяжелых форм поражения нервной системы: полиневрита, энцефалопатии и крайне редко встречающегося в последние годы фу-никулярного миелоза.

Полиневрит выявляется преимущественно у лиц, руки которых систематически соприкасаются с бензолом. Клинически он проявляется болями и парестезией, снижением кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидрозом и отечностью пальцев рук и характеризуется длительным и упорным течением. Синдром токсической энцефалопатии проявляется психотическими состояниями, снижением внимания и памяти, развитием выраженных сосудистых расстройств с микроочаговой симптоматикой. При частом соприкосновении с бензолом возможно поражение кожи рук: сухость, трещины, краснота, иногда — дерматиты и экземы. Резко снижается сопротивляемость организма инфекциям, развиваются серьезные гематологические нарушения, наиболее характерные и значимые в клинической картине хронических отравлений. Они возникают вследствие непосредственного токсического действия бензола на стволовые клетки костного мозга и их микроокружение (стромаль-ные клетки и неклеточные элементы), приводящего к уменьшению количества клеток, их дифференциации и пролиферации. Нарушения выявляются при исследовании периферической крови и костномозгового пунктата. Одно из ранних изменений периферической крови — лейкопения с относительным лимфоцитозом, которым может предшествовать непродолжительный период умеренного лейкоцитоза. В дальнейшем присоединяются тромбоцитопения, анемия. Последовательность гематологических сдвигов в периферической крови вытекает из процессов, происходящих в костном мозге — последовательно развивающейся трехростковой миелоплазии, протекающей в 3 фазы:

♦ угнетение миелоидного ростка, вследствие чего развивается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом;

♦ угнетение мегакариоцитарного ростка, проявляющееся снижением количества тромбоцитов на фоне нарастающей лейкопении;

♦ угнетение эритроидного ростка, характеризующееся развитием анемии, которая наряду с про-грессированием лейкопении и тромбоцитопении может приобрести характер гипо- или апластиче-ской.

Описанная фазность гематологических изменений наблюдается не всегда, в практической работе встречаются отклонения от этой наиболее характерной схемы.

При тяжелых отравлениях возможно развитие агра-нулоцитоза, хронического миелоидного, реже — лим-фоидного лейкоза.

Неврологические и гематологические изменения, которые в определенной степени являются специфическими для хронических отравлений бензолом, становятся причиной нарушений функций других органов и систем. При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, снижение АД,

ЭКГ-признаки миокардиодистрофии. Определяются увеличение печени, ее болезненность, снижение деток-сикационной и других функций, секреторной функции желудка. При перкуссии костей отмечается болезненность. У женщин возможно нарушение овариально-менструального цикла, сопровождающееся длительными и более обильными менструациями.

Хронические интоксикации бензолом могут иметь разную степень тяжести. При интоксикации легкой степени заболевшие предъявляют жалобы астенического характера (утомляемость, ухудшение аппетита, расстройство сна и др.), при объективном обследовании особых отклонений от нормы не выявляется; в периферической крови определяются умеренная лейкопения (4,0— 3,5«109/л), нейтропения, небольшой ретикулоцитоз.

Для заболевания средней тяжести характерны более выраженная астенизация и проявления геморрагического синдрома. При объективном обследовании выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, на которых видны кровоизлияния, наблюдаются положительные симптомы щипка и жгута, тахикардия, глухость сердечных тонов, тенденция к гипотонии, незначительно увеличенная и слегка болезненная печень. В периферической крови — выраженная лейкопения (3,5— 3,0«109/л), тромбоцитопения (120—80 • 109/л), анемия (2,0—1,5«1012/л), ретикулоцитоз, удлинение времени кровотечения, увеличение СОЭ.

Хронические интоксикации тяжелой степени встречаются крайне редко. Они проявляются выраженной общей слабостью, усталостью, головной болью, снижением аппетита, болями в эпигастрии и правом подреберье, спонтанными носовыми и маточными кровотечениями, кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. Кожа и слизистые бледные. Выявляются тахикардия, гипотония, увеличенная болезненная печень. Присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, язвенно-некротическая ангина, эндокардит и др.), которые могут стать причиной смерти. Количество лейкоцитов в периферической крови — <2,0—0,7«109/л, тромбоцитов — 35—50«109/л, эритроцитов до 1,0*1012/л, СОЭ — 50—60 мм/ч. Отмечаются диспротеинемия, положительные осадочные пробы. При исследовании костного мозга — выраженная гипоплазия или аплазия.

Хронические интоксикации гомологами бензола (ксилол, толуол, стирол) сходны с бензоловыми, но имеют некоторые отличия. Для них характерно менее выраженное влияние на систему крови: у ксилола и толуола оно проявляется лабильностью показателей крови — уменьшением количества эритроцитов, анизоцитозом и пойкилоцитозом, качественными изменениями лейкоцитов. Лейкопения и тромбоцитопения выражены крайне умеренно. При хроническом отравлении стиролом в крови наблюдаются увеличенное содержание гемоглобина и эритроцитов при относительно низком цветовом показателе, ретикулоцитоз, повышенное содержание базофильно-зернистых эритроцитов, тенден-

ция к лейкоцитозу, нейтрофилезу, лимфо- и моноцитозу, умеренная тромбоцитопения, в дальнейшем — анеми-зация (более выраженная у женщин), лейкопения. Гомологи бензола оказывают, кроме того, раздражающее действие, особенно выраженное у стирола (ринофарин-голарингиты). Последний вызывает также дегенеративные изменения в паренхиматозных органах (особенно в печени), эндокринные нарушения, изменения секреторной и моторной функций желудка. При воздействии ксилола и толуола изменения со стороны нервной системы ограничиваются функциональной стадией.

Диагностика хронических профессиональных отравлений бензолом и его гомологами основывается на данных профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристике условий труда, результатах клинического и лабораторного обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимое условие лечения хронических отравлений бензолом и его гомологами — отстранение от работы с ними. Специфического лечения нет, применяется патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на стимуляцию гемопоэза, нормализацию нарушенных функций нервной, сердечнососудистой, эндокринной и пищеварительной систем.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика бензольной интоксикации включает в себя совершенствование трудовых и технологических процессов, предусматривающих герметизацию, автоматизацию, обеспечение эффективной вентиляции, регулярное применение индивидуальных и коллективных средств защиты, контроль за концентрацией паров бензола в воздухе производственных помещений. Важная роль в профилактике отравлений принадлежит предварительным (при приеме на работу) и периодическим медицинским осмотрам, проводимым согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.04.11 №302. В состав комиссии по проведению осмотров, помимо обязательных специалистов (терапевт, психиатр, нарколог, для женщин — гинеколог), должны входить невролог, офтальмолог, оториноларинголог, по рекомендациям врачей-специалистов — дерматовенеролог, аллерголог. Обязательными исследованиями являются развернутый анализ крови, анализ мочи, определение содержания сахара и холестерина в крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки в 2 проекциях, для женщин — бактериологическое и цитологическое исследование, в возрасте старше 40 лет — маммография или УЗИ молочных желез. По показаниям проводятся биохимический анализ крови на билирубин, аланинамино-трансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГТТП), спирометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза. Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в 2 года. При приеме на работу противопоказаниями являются

болезни печени, почек, нервной системы, крови, все виды геморрагического диатеза, астенических и невротических состояний. Дополнительные противопоказания для работы в условиях воздействия бензола — содержание ЫЪ<130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин, тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения >2 раза за календарный год, аллергические заболевания переднего отрезка глаза, выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

При хронических интоксикациях легкой степени необходимо рациональное трудоустройство на работу вне контакта с токсикантом сразу же после выявления начальных симптомов интоксикации. Возможно направление на медико-социальную экспертизу для установления III группы профессиональной инвалидности на период переквалификации или переобучения (на 1 год) или для определения степени утраты профессиональной трудоспособности. В тяжелых случаях хронических интоксикаций сроки восстановления могут затянуться на >5—10 лет. При затяжном восстановлении определяют степень утраты профессиональной трудоспособности, больной нуждается в рациональном трудоустройстве, особенно в молодом возрасте [2, 3, 6].

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

Из ОР класса углеводородов значительный интерес представляют также хлорсодержащие соединения жирного ряда — 1,2-ДХЭ, четыреххлористый углерод, тетрахлорэтилен. Они широко применяются в промышленности в качестве растворителей масел, жиров, каучука, для обезжиривания металлических изделий, в производстве пластмасс и клеев, используются как инсектициды и фунгициды. Все названные растворители обладают сходными физико-химическими свойствами, что определяет и сходство их токсического действия. Наиболее распространенный и токсичный из них — 1,2-ДХЭ, представляющий собой летучую жидкость с характерным ароматическим запахом, плохо растворимую в воде.

Токсическое действие ДХЭ обусловлено как целой молекулой (наркотический эффект), так и продуктами его биотрансформации — хлорэтанолом, хлорацетальде-гидом и монохлоруксусной кислотой, которые обладают высокой активностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию.

В производственных условиях хронические интоксикации ДХЭ развиваются при поступлении его в организм ингаляционным или перкутанным путем при концентрациях, превышающих ПДК (ПДК ДХЭ в воздухе рабочей зоны — 10 мг/м3).

Ранние клинические признаки хронической интоксикации ДХЭ обусловлены изменениями функций ЦНС в виде астеноневротического синдрома, рефлекторными и вегетативными нарушениями, проявляющимися повышенной утомляемостью, постоянной головной болью, головокружением, сонливостью днем и бессонницей ночью, снижением аппетита, похуданием. При более тяжелых интоксикациях выявляют признаки токсической энцефалопатии с признаками поражения мезодиэнце-фальной области, умеренными признаками вегетативно-чувствительного полиневрита с болями в конечностях. В дальнейшем присоединяются микроорганические симптомы, свидетельствующие о рассеянном поражении ЦНС. Обнаруживают клинические и ЭКГ-признаки дистрофии миокарда, проявляющиеся неустойчивостью АД с тенденцией к гипотонии, болями в сердце, нередко с нарушением ритма и проводимости. Со стороны органов дыхания отмечают раздражение верхних дыхательных путей, клинические признаки хронического бронхита, явления астматического характера. В последующем присоединяются диспепсические расстройства разной выраженности, вздутие живота, спастические явления в кишечнике, нередко выявляется снижение секреторной и кислотообразующей функции желудка.

Главное место в клинике хронических интоксикаций ДХЭ занимают поражения печени, которые проявляются ее увеличением и болезненностью, желтуш-ностью кожи и слизистых оболочек, необъяснимой геморрагической сыпью. При биохимических исследованиях выявляются синдром цитолиза, нарушения всех показателей функционального состояния печени — белковосинтетической, пигментной, антитоксической. В отдельных случаях развивается токсический гепатит, для которого характерно благоприятное течение с обратным развитием процесса при прекращении контакта с ДХЭ. Определенное место в клинике хронических повреждений ДХЭ занимают поражения желчевыводя-щих путей. При холецистографии и УЗИ определяют истончение стенок и дискинезию желчного пузыря, создающие благоприятные условия для развития воспалительных процессов, холелитиаза.

Поражения почек носят менее выраженный характер, они проявляются изолированным мочевым синдромом (белок в моче, гиалиновые, зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия). После устранения контакта с ДХЭ функция почек быстро восстанавливается. При длительном воздействии ДХЭ на кожные покровы развивается контактный дерматит: отек и покраснение кожи, повышение чувствительности, периодический зуд. В ряде случаев возникает экзема, локализующаяся преимущественно на кистях, но иногда она приобретает распространенные формы [2—4, 7]

В ряде исследований показано, что хронические отравления ДХЭ сопровождаются изменениями в иммунной системе, в частности уменьшением активности ацетилхолинэстеразы Т-лимфоцитов, снижением

концентрации в крови уровня интерферона-гамма, ин-терлейкинов-2, -4, -6. Изменения в иммунном статусе могут способствовать развитию гемобластозов, злокачественных процессов в верхних дыхательных путях, легких, коже. В условиях эксперимента установлено усиление катаболических процессов в костной ткани [8—10].

Диагностика хронических отравлений ДХЭ основывается на данных профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристике условий труда и результатах клинико-лабораторного обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронических интоксикаций сводится к патогенетической и симптоматической терапии. Рекомендуют диету, богатую углеводами, белками, витаминами. С целью уменьшения проявлений токсической энцефалопатии применяют ноотропы, актопротекторы, транквилизаторы. Для улучшения функции сердечнососудистой системы проводится метаболическая терапия (полиионные смеси, рибоксин, милдронат, аде-нозинтрифосфат — АТФ, препараты калия и др.). При патологии печени и желчных путей применяют гепато-протекторы, спазмолитики, при обострениях холецистита — антибиотики. Рекомендованы реабилитационные мероприятия в санаторно-курортных условиях.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики хронических интоксикаций ДХЭ применяют меры организационно-технологического, санитарно-гигиенического и медико-профилактического характера (предварительные, при поступлении на работу, и периодические медицинские осмотры, регламентированные уже упомянутым Приказом №302). В состав комиссии по проведению медицинских осмотров, помимо обязательных специалистов, должны входить невролог, дерматовенеролог, оториноларинголог, стоматолог, по рекомендации врачей-специалистов — офтальмолог, уролог. Кроме обязательных методов обследования применяется спирометрия, по показаниям — определение билирубина, содержания в крови АЛТ, АСТ, биомикроскопия переднего отрезка глаза. Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в 2 года. Дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы с ДХЭ (в дополнение к общим) являются заболевания гепатобилиарной системы тяжелого течения, часто рецидивирующие (>2 раз за календарный год); заболевания мочевыво-дящих путей и почек тяжелого течения с частотой обострения >2 раза за календарный год; хронический ев-стахеит; заболевания и состояния, препятствующие работе в противогазе; хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения >4 раза за календарный год; выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы,

Экспертиза трудоспособности осуществляется так же, как при хронических отравлениях бензолом [3, 6, 7, 9].

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ МЕТАНОЛОМ

К ОР класса спиртов относятся производные углеводородов, в молекуле которых содержатся 1 или несколько гидроксильных (ОН) групп. Количество гидроксильных групп в молекуле характеризует атомность спирта: соединения с 1 ОН-группой называют одноатомными, с 2 — двухатомными, с 3 — трехатомными, с большим количеством ОН-группы — многоатомными. Одним из наиболее распространенных и опасных ОР из группы одноатомных спиртов считается метанол (метиловый, древесный спирт). В упомянутом Приказе Минздравсоцразвития РФ №302 отсутствуют указания на возможность развития профессиональных хронических интоксикаций этим растворителем. Однако хорошо известно, что метанол обладает кумулятивными свойствами и способен накапливаться в организме, поэтому реальная опасность развития хронических отравлений в результате действия небольших доз яда на протяжении длительного времени существует. Сообщения о подобных ситуациях встречаются в литературе [7, 12]. Учитывая широкое применение метанола в промышленном производстве и занятость на работах с ним большого числа людей, считаем целесообразным дать описание клинической картины хронических отравлений этим ОР. В производственных условиях они развиваются вследствие длительного вдыхания паров метанола и значительно реже — при попадании жидкого продукта на кожные покровы.

Патогенез интоксикации метиловым спиртом изучен довольно подробно. Интоксикация связана как с действием его целой молекулы, что вызывает наркотический эффект, так и продуктов его биотрансформации (формальдегид и муравьиная кислота). Эти метаболиты метанола (в наибольшей степени — муравьиная кислота) подавляют окислительное фосфо-рилирование в системе цитохромоксидазы с развитием дефицита АТФ, к недостатку которого наиболее чувствительны головной мозг, сетчатка и зрительный нерв, вызывают тканевую гипоксию, метаболический ацидоз, снижение уровня восстановленного глутатио-на, дефицит сульфгидрильных групп жизненно важных ферментов и оказывают таким образом самым многостороннее негативное воздействие на биохимические системы организма.

Клиническая картина развивается постепенно. К ранним симптомам хронического отравления относятся снижение работоспособности, быстрая утомляемость, боли в мышцах рук и ног, снижение памяти, к которым присоединяются мигренеподобные головные боли — как правило, во второй половине дня, шум, звон в ушах, бессонница, раздражительность, плаксивость. Появляются расстройства зрения, проявляющиеся прежде всего снижением цветного зрения, умеренно выраженные кардиалгии, боль в правом подреберье, в области желудка и кишечника, диспепсические рас-

стройства, появление «беспричинного» кашля. Отмечается склонность к частым заболеваниям верхних дыхательных путей. При объективном обследовании выявляются дрожание век и пальцев вытянутых рук, гиперемия сосудистой оболочки глаз, раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечностей. В случаях длительного контакта спирта с кожными покровами обнаруживаются признаки их раздражения. Выраженных изменений со стороны внутренних органов обычно не бывает; определяется глухость сердечных тонов, при пальпации — болезненность в правом подреберье и по ходу толстой кишки. Максимальна симптоматика со стороны глаз — заторможенная реакция зрачков на световой раздражитель, бледность или атрофия зрительного нерва, отек, сужение артерий и расширение вен сетчатки, гиперемия сосудистой оболочки, концентрическое сужение границ цветного зрения. При исследовании периферической крови выявляют умеренно выраженную тромбоцито-пению. Описаны случаи тяжелой хронической интоксикации метанолом, приводящей к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Диагностика хронических интоксикаций метано -лом основывается на данных профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристике условий труда, результатах клинического обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение предусматривает прекращение контакта с токсикантом, применение патогенетической и симптоматической терапии, направленной на устранение или снижение выраженности симптомов отравления [3, 4, 7, 10].

Профилактика хронических отравлений метанолом обеспечивается строгим соблюдением правил его хранения, учета и использования, санитарно-гигиеническим контролем рабочих помещений, строгим соблюдением правил техники безопасности. Важная роль отводится предварительным и периодическим медицинским осмотрам, проводимым медицинской комиссией, в состав которой, помимо обязательных специалистов, должны входить невролог, офтальмолог, при необходимости — дерматовенеролог и оториноларинголог. Дополнительные методы обследования — офтальмоскопия глазного дна, определение полей зрения, остроты зрения. По рекомендациям врачей-специалистов выполняются психологическое тестирование, электроэнцефалография, электронейромиография (ЭНМГ). Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в год. Противопоказания для работы с метанолом — выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, полинейропатии, заболевания зрительного нерва и сетчатки.

Экспертиза трудоспособности — та же, что и при хронических интоксикациях бензолом и ДХЭ [3, 6]

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ СЛОЖНЫМИ ЭФИРАМИ

Сложные эфиры (СЭ) — самый распространенный класс ОР, имеющий огромное практическое значение. СЭ — производные органических или кислородсодержащих неорганических кислот, у которых атом водорода замещен углеводородным радикалом. Названия СЭ образуются из названия аниона кислоты и углеводородного радикала спирта — этиловый эфир уксусной кислоты (этилацетат), метиловый эфир бензойной кислоты (метилбензоат), бутиловый эфир азотистой кислоты (бутилнитрит) и т.д. Характер токсического действия сложных эфиров на организм человека чрезвычайно разнообразен и зависит не только от их химической природы, но и от природы метаболитов, образующихся в организме при расщеплении токсиканта.

Из всех СЭ, используемых в качестве ОР, наибольшее распространение получили эфиры уксусной кислоты — ацетаты. Они применяются в качестве растворителей целлюлозных лаков (на основе нитроцеллюлозы и ацетилцеллюлозы), полимеров, красок, масел, для обезжиривания металлических поверхностей. Ацетаты представляют собой нерастворимые в воде летучие жидкости со сладковатым запахом. В производственных условиях они поступают в организм ингаляционным путем. Из-за высокой растворимости паров в воде эфиры медленно накапливаются в организме, слабо гидролизуются и медленно выводятся через легкие. По этой причине они не способны вызвать быстро наступающее острое отравление и приводят к развитию хронической интоксикации. Действуя целой молекулой, эфиры уксусной кислоты оказывают незначительное наркотическое действие и раздражающее действие на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Чаще других ацетатов в промышленности применяются винилацетат, метилацетат и этилацетат.

При хроническом отравлении винилацетатом отмечаются снижение порога обоняния, изменение вкусовой чувствительности, особенно — к сладкому и горькому. Беспокоят головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение полового влечения. При осмотре выявляют тремор век, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, снижение чувствительности кожи дис-тальных отделов рук и ног. Подобные явления имеют тенденцию к нарастанию с увеличением рабочего стажа, но являются вполне обратимыми. У рабочих, занятых в производстве винилацетата >10 лет, наблюдают изменения нервной системы в виде астеновегетативно-го синдрома, полиневрита, в единичных случаях — токсической энцефалопатии. Кроме того, они жалуются на колющие боли в области сердца, иногда — на перебои в его работе; при анализе ЭКГ выявляют нарушения ритма в виде синусовой брадикардии или тахикардии. При исследовании периферической крови определяют лимфоцитоз. Винилацетат в процессе обменных процессов преобразуется в уксусный альдегид, который

может обладать канцерогенными свойствами, в связи с чем винилацетат признан возможным канцерогеном для человека [13].

Метилацетат оказывает слабое наркотическое действие, вызывает легкое раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, чувство сдавления в груди, одышку, сердцебиение, осиплость голоса, слезотечение, раздражение слизистых оболочек глаз. При длительном вдыхании паров метилацетата возможно снижение остроты зрения. Это, по всей вероятности, обусловлено действием метанола, образующегося в организме вследствие гидролиза метилацетата. Закономерных изменений со стороны периферической крови и результатов биохимических исследований не установлено.

Диагностика хронических отравлений СЭ основывается на данных профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристике условий труда, результатах клинического обследования и лабораторных данных.

В специфическом лечении пострадавшие не нуждаются, проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика хронических отравлений СЭ заключается в санитарно-гигиеническом контроле рабочих мест, применении индивидуальных средств защиты, медицинском контроле за состоянием здоровья работающих. Предварительные и периодические медицинские осмотры проводятся в соответствии с требованиями Приказа №302. В состав комиссии по проведению осмотров, помимо обязательных специалистов, должны входить невролог, дерматовенеролог, оториноларинголог, при необходимости — уролог. Дополнительными исследованиями являются спирометрия, электронейромиография, биохимический анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ. Периодические осмотры проводятся 1 раз в 2 года. Противопоказаниями для работы с названными СЭ являются тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей, полинейропа-тии, хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения >4 раз за календарный год.

Экспертиза трудоспособности — та же, что и при хронических отравлениях упомянутыми выше ароматическими и хлорированными углеводородами и метиловым спиртом [4, 6, 7, 11].

Таким образом, ОР, широко применяемые в разных сферах производственной деятельности, представляют собой органические вещества и соединения, характеризующиеся многообразием химической структуры и физических свойств. При длительном неконтролируемом воздействии они способны вызывать разнообразные хронические поражения многих органов и систем организма. Модернизация технологических процессов

и совершенствование первичной медико-санитарной и специализированной профпатологической помощи на производственных предприятиях, где ОР применяются, будут способствовать сохранению здоровья работающих.

* * *

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.04.2012 №417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». URL: http//www.consultant.ru/document/ cons_ doc_law_ 1299443/

2. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А. и др. Профессиональные болезни / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; 512 с.

3. Профессиональная патология. Нац. руководство. Под ред. Н.Ф. Изме-рова / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 784 с.

4. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни / М.: Медицина, 2004; 480 с.

5. Михайлова И.В., Смолягин А.И., Краснов С.И. и др. Влияние бензола на иммунную систему и некоторые механизмы его действия // Иммунология. -2014; 1: 51-5.

6. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.04.11 №302н «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Перечня проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». URL: http://www.consultant. ru/document/ cons_doc_law_ 120902/

7. Халимов Ю.Ш., Цепкова Г.А., Кузнецов С.М. Военно-профессиональные интоксикации: избранные лекции по военно-профессиональной патологии / СПб: ВМедА им. С.М. Кирова, 2013; 123 с.

8. Загрядский П.Ф., Громов М.С., Яфарова И.Х. Нарушения иммунного статуса при хронической интоксикации 1,2-дихлорэтаном и их коррекция полиоксидонием // Эксперим. и клин. фармакол. - 2013; 76 (8): 35-8.

9. Ряховский А.Е., Рамазанов В.О. Оценка состояния нервной системы при хронической интоксикации дихлорэтаном // Успехи современного естествознания. - 2013; 9: 123-4.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Бикметова Э.Р., Меньшикова И.А., Рамазанова Л.М. и др. Эффективность действия антиоксидантного витаминного препарата на метаболизм костной ткани при хронических отравлениях дихлорэтаном в эксперименте // Вестн. Оренбургского государственного университета. - 2010; 12: 13-7.

11. Цепкова Г.А., Гайдук С.В., Першин В.Н. и др. Актуальные вопросы диагностики и профилактики профессиональных заболеваний // Известия Российской Военно-медицинской академии. - 2017; 2 (1): 129-30.

12. Петкова В., Злотаева В., Симеонов Ю. Хронические отравления метанолом // Медицина труда и промышленной экологии. - 1997; 11: 46-7.

13. Будагова Э.А. Состояние нервной системы у лиц, занятых в производстве винилацетата. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ереван, 1976; 18 с.

CHRONIC OCCUPATIONAL DISEASES INDUCED BY EXPOSURE TO THE MOST COMMON ORGANIC SOLVENTS

G. Tsepkova, Candidate of Medical Sciences; Professor A. Vlasenko, MD S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg

Organic solvents commonly used in various production activities are organic substances and compounds, which are characterized by a variety of chemical structures and physical properties. Long-term uncontrolled exposure to organic solvents can cause a variety of chronic lesions of many organs and systems of the body.

Key words: occupational diseases, organic solvents, employment, working capacity examination.

For citation: Tsepkova G, Vlasenko A. Chronic occupational diseases induced by exposure to the most common organic solvents // Vrach. - 2018; 29 (7): 19-26. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-07-03

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.