CC BY
58
—---------------------—
Хроническая венозная недостаточность и гонартроз. Распространённость и качество жизни при сочетанной патологии
Э.А. Щеглов
Больница скорой помощи 185035, Петрозаводск, ул. Кирова, д. 40
Было проведено исследование частоты распространения и качества жизни при сочетании варикозной болезни и гонартроза. Качество жизни оценивали с помощью опросника EQ-5D. Анализировали группы с изолированной и сочетанной патологией. По результатам статьи продемонстрирована высокая распространённость сочетанной патологии и снижение качества жизни при ней.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, гонартроз, качество жизни
Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из самых распространённых патологий. По данным различных авторов, она встречается от 10-15 % у мужчин, 20-25 % у женщин и до 40 % в среднем в популяции [2, 7, 14, 16].
Самым частым поражением крупных суставов является остеоартроз. В России им страдает до 12 % трудоспособного населения [10]. В Республике Карелия в последние годы отмечается непрерывный рост общей и первичной заболеваемости остеоартрозом. Так, с 2000 по 2004 г. первичная заболеваемость остеоартрозом в абсолютных цифрах выросла на 9,2 %, а в относительных - на 18 % [3].
В последнее время в литературе появляются исследования, посвящённые сочетанию этих двух патологий [11, 12]. По данным некоторых авторов, присоединение патологии суставов существенно влияет на качество жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью [1].
Цель работы - изучить частоту развития сочетания хронической венозной недостаточности нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов, а также оценить влияние данной сочетанной патологии на качество жизни пациентов.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе хирургического № 1 и травматологического отделений больницы скорой медицинской помощи, а также поликлиник города Петрозаводска.
В исследовании участвовали 458 больных с симптомами хронической венозной недостаточности разной стадии, из них 259 пациентов с признаками хронической венозной недостаточности в сочетании с остеоартрозом коленных суставов в возрасте старше 40 лет. Средняя длительность заболевания ва-
рикозной болезнью составила 11,4 ± 6,42 лет, средний срок после перенесенного острого глубокого тромбофлебита составил 53 ± 19 месяцев. Впервые диагноз хронической венозной недостаточности был выявлен у 108 (23,5 %) больных, остеоартроз коленных суставов был впервые диагностирован у 53 (20,5 %) больных.
Из сопутствующей патологии отмечено наличие ишемической болезни сердца у 271 (59,1 %), гипертонической болезни - у 245 (53,5 %) пациентов. Из всех пациентов с патологией вен, по данным опроса, систематически терапию по поводу проявлений хронической венозной недостаточности ранее получали 42 (21,1 %) пациента, несистематически - 34 (17,1 %) пациента. В группе с сочетанной патологией таких пациентов было 38 (14,7 %) и 28 (10,8 %) соответственно. Адекватную терапию по поводу суставного синдрома получали 82 (31,7 %) пациента с сочетанной патологией. Регулярную адекватную терапию по поводу и патологии вен, и остеоартроза получали 27 (10,4 %) пациентов группы с сочетанной патологией.
Кроме того, в исследование были включены 147 пациентов, страдающих остеоартрозом коленных суставов без признаков хронической венозной недостаточности, получавших лечение у ортопеда или ревматолога. Регулярную адекватную терапию по поводу суставного синдрома в данной группе получали 54 (36,7 %) пациента.
Систематической терапией проявлений хронической венозной недостаточности считалось регулярное ношение компрессионного трикотажа требуемого компрессионного класса и регулярный курсовой приём венотоников. К несистематической терапии хронической венозной недостаточности было
Таблица 1. Характеристика клинических групп
Показатель Группа
1 2 3
Средний возраст 54,6 ± 11,2 57,8 ± 10,5 61,1 ± 11,4
Женщины, % 75,2 80,1 79,2
Работающие, % 37,1 29,3 28,4
Инвалидность, % 43,6 50,1 46,2
Наличие сопутствующей патологии, % 56,4 54,5 62,1
отнесено пользование трикотажем в режиме «по требованию» и приём венотоников нерегулярными короткими курсами или в недостаточной дозе. Адекватной терапией суставного синдрома считали приём нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат - продолжительностью до 6 месяцев) в комплексе с различными вариантами физиотерапевтического лечения.
Критериями исключения из исследования были:
• возраст моложе 40 лет;
• острый глубокий тромбофлебит на момент включения или перенесённый острый глубокий тромбофлебит в сроки до 4 месяцев к моменту включения в исследование;
• нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы;
• активная трофическая язва голени (ХВН 6 стадии по СЕАР).
Было сформировано три группы пациентов:
• 1 группа (259 человек) - больные с признаками хронической венозной недостаточности и страдающие остеоартрозом коленных суставов;
• 2 группа (199 человек) - больные с признаками хронической венозной недостаточности и без признаков остеоартроза коленных суставов;
• 3 группа (147 пациентов) - больные, страдающие остеоартрозом коленных суставов без признаков хронической венозной недостаточности.
Характеристика клинических групп представлена в табл. 1.
По данным характеристикам все три клинические группы были сопоставимы.
У всех включённых в исследование пациентов диагноз варикозной болезни или посттромбофлебити-ческого синдрома был выявлен при первичном осмотре на основании как клинических данных, так и анамнеза больного. Диагноз подтверждался данными триплексного сканирования вен нижних конечностей с обязательной оценкой наличия поражений глубоких вен, состояния клапанной системы, наличием несостоятельных вен перфорантов. Исследования проводились по стандартной методике в положении лёжа и стоя, с выполнением функцио-
нальных проб [6, 8, 9, 15]. Триплексное сканирование вен нижних конечностей проводили на аппарате Vivid-3 компании General Electrics.
Диагноз остеоартроза коленных суставов выявлялся по результатам осмотра ревматолога или ортопеда, пациентам выполнялась артросонография коленных суставов. Артросонографию коленных суставов выполняли на аппарате Logiq-400 линейными датчиками 5-12 МГц. УЗИ коленного сустава проводилось по стандартной методике [13, 15].
Рентгеновские исследования выполнялись по стандартной методике в двух проекциях. При оценке результатов исследования принимались рентгенологические критерии артроза Kellgren-Lawrence.
При сомнениях в состоянии артериального русла больным выполнялась ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса. При снижении индекса ниже 1,0 на уровне нижней трети голени пациенты исключались из исследования.
Степень выраженности ХВН оценивалась по шкале CEAP, выраженность проявлений гонартроза - по суммарному индексу Лекена и функциональному индексу WOMAC, ВАШ оценивалась потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах.
Исследование качества жизни пациентов проводили с помощью общего опросника EQ-5D, который состоит из двух частей. Первая из них служит для оценки качества жизни по пяти различным компонентам, отражающим подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли и/или дискомфорта, наличие беспокойства и/или депрессии.
Описание каждого состояния может быть представлено в виде пятизначного кода, при этом используется следующая шкала, где:
• нет нарушений,
• есть умеренные нарушения,
• есть выраженные нарушения.
Всего по результатам опроса может быть получено 243 варианта различных состояний. Для простоты и удобства описания их представляют в виде пятизначного кода. При этом состояние 11111 означает отсутствие проблем по всем компонентам, а 11123 означает отсутствие нарушений с подвижностью, самообслуживанием и повседневной активностью, умеренную выраженность боли и/или дискомфорта и выраженное беспокойство и/или депрессию.
Во второй части данного опросника пациент должен определить по визуально-аналоговой шкале от 0 до 100 своё состояние, отражающее качество жизни на момент заполнения опросника. При этом значение 0 описывает самое плохое, а 100 самое хорошее качество жизни. В этой части проводился анализ индивидуальной оценки качества жизни, связанного со здоровьем.
е»с»с>^
Таблица 2. Взаимосвязь сроков существования хронической венозной недостаточности и развития сочетанной патологии
СрокХВН До 10 лет 11-20 лет 21 год и более
Больные с ХВН 201 178 79
Больные с ХВН и ОА 67 121 71
Больные с сочетанной патологией, % 33,3 68,0 89,9
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 5.0. Определялись средние величины (M ± m), проверка на однородность с помощью критерия Пирсона (х-квадрат) [4, 6].
Результаты и их обсуждение. Всего на приёме сосудистым хирургом было осмотрено 458 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и по-сттромбофлебитическим синдромом в возрасте свыше 40 лет, у которых не было отмечено критериев исключения. Эти больные были направлены на приём ортопеда или ревматолога и исследование коленных суставов. У 259 пациентов (56,6 %) при осмотре был выявлен остеоартроз коленных суставов.
Это позволяет сделать вывод, что более чем у половины пациентов, страдающих варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом, встречается остеоартроз коленных суставов, что говорит о высокой частоте сочетания данных патологий.
Достаточно интересными являются данные о соотношении между сроком существования хронической венозной недостаточности и наличием сочетанной патологии. Для анализа данной информации все пациенты с сочетанной патологией были разделены на группы по сроку существования у них ХВН (табл. 2).
Из полученных данных видно, что с увеличением срока существования хронической венозной недостаточности у пациента количество больных с сочетанной патологией увеличивается. Это позволяет нам предположить, что длительно существующее хроническое нарушение венозного оттока способствует развитию у пациента остеоартроза коленных суставов.
С помощью опросника EQ-5D был проведён анализ качества жизни трёх групп пациентов. Все пациенты всех клинических групп отметили наличие у них проблем со здоровьем. Результаты ответов пациентов о состоянии здоровья и связанных с ним проблемах качества жизни представлены в табл. 3.
При анализе данных, полученных при опросе пациентов, отмечено, что в наименьшей степени была нарушена способность пациентов к самообслуживанию. Большинство пациентов либо совсем не отмечали таких проблем, либо данные проблемы были выражены незначительно. Причём это было характерно для всех трёх клинических групп. Также для большей части пациентов характерно отсутствие тревоги и депрессии или их малая выраженность.
Гораздо менее радужная картина отмечена при ответе на вопросы, связанные с возможностью передви-
Таблица 3. Результаты оценки качества жизни, n (%)
Оценка Группа
1 2 3
Передвижение в пространстве
Нет проблем 25 (9,7) 156 (78,4) 16 (10,9)
Есть некоторые проблемы 228 (88,0) 41 (20,6) 129 (87,7)
Прикован к кровати 6 (2,3) 2 (1) 2 (1,4)
Самообслуживание
Нет проблем 92 (35,5) 162 (81,4) 62 (42,2)
Есть некоторые проблемы 145 (56,0) 35 (17,6) 79 (53,7)
Не может самостоятельно мыться и одеваться 22 (8,5) 2 (1) 6 (4,1)
Повседневная активность
Нет проблем 31 (12,0) 138 (69,3) 30 (20,4)
Есть некоторые проблемы 182 (70,3) 54 (27,2) 105 (71,4)
Не может выполнять все повседневные дела 46 (17,8) 7 (3,5) 12 (8,2)
Боль и дискомфорт
Нет проблем 16 (6,2) 33 (16,6) 14 (9,5)
Есть небольшая боль и дискомфорт 134 (51,7) 137 (68,8) 84 (57,1)
Есть сильная боль и дискомфорт 109 (42,1) 29 (14,6) 49 (33,4)
Тревога и депрессия
Нет проблем 54 (20,9) 96 (48,1) 41 (27,9)
Есть небольшая тревога и депрессия 157 (60,6) 79 (39,7) 88 (60,0)
Есть выраженная тревога и депрессия 48 (18,5) 24 (12,1) 18 (12,1)
жения в пространстве, повседневной активностью и выраженностью боли и дискомфорта. Здесь подавляющее большинство пациентов отмечают выраженные нарушения. У больных с патологией вен данные жалобы были выражены больше в вечернее время после длительного пребывания на ногах и становились меньше утром после ночного отдыха в горизонтальном положении. Причём обращает на себя внимание, что данные проблемы у пациентов с сопутствующей патологией более выражены, чем у больных с изолированными заболеваниями вен или суставов нижних конечностей. Это подтверждает наше предположение о том, что развитие сочетанной патологии резко ухудшает качество жизни данных пациентов.
Кроме того, нами было подсчитано общее количество пациентов, которые отметили полное отсутствие нарушений в каждой группе. Полученные результаты свидетельствуют, это количество было наименьшим в группе пациентов с сочетанной патологией (группа 1) - 2 (0,77 %), тогда как в группах 2 и 3 оно составило 24 (12,1 %) и 5 (3,4 %) соответственно.
На следующем этапе пациентов просили оценить динамику состояния здоровья за последний год. Для этого им было предложено три варианта ответа: улучшилось, ухудшилось или осталось без изменения. При ответах на данный вопрос были получены следующие результаты (табл. 4).
Таблица 4. Динамика состояния здоровья за истекший год, n (%)
Оценка Группа
1 2 3
Улучшилось 2 (0,8) 3 (1,5) 3 (2,0)
Не изменилось 53 (20,5) 55 (27,6) 43 (29,3)
Ухудшилось 204 (78,7) 141 (70,9) 101 (68,7)
Таблица 5. Динамика состояния здоровья за истекший год у пациентов, получавших регулярную терапию, п (%)
Оценка Группа
1 2 3
Улучшилось 1 (3,7) 3 (7,2) 3 (5,6)
Не изменилось 19 (70,4) 29 (69,0) 35 (64,8)
Ухудшилось 7 (25,9) 10 (23,8) 16 (29,6)
Всего 27(100) 42 (100) 54 (100)
Обращает на себя внимание, что практически единичные пациенты отмечают улучшение состояния здоровья. Большинство пациентов или субъективно оценивают его как прогрессивно ухудшающееся, либо в лучшем случае - как стабильное, без улучшения.
Более оптимистичная картина получается при анализе данных пациентов, которые получали регулярную терапию в последнее время. При ответе на вопрос о динамике состояния здоровья за истекший год у них были получены следующие данные (таблица 5).
При анализе качества жизни с помощью визуально аналоговой шкалы были получены следующие данные: 42,7 ± 8,6; 62,4 ± 12,1; 58,3 ± 9,4 в группах 1, 2 и 3 соответственно. По данным опроса становится ясно, что существует статистически достоверная разница в качестве жизни пациентов с изолированной патологией (группы 2 и 3) и пациентов с сочетанной патологией (группа 1). Это подтверждает факт, что развитие сочетанной патологии значительно снижает качество жизни пациентов.
Нами было предложено пациентам оценить качество жизни за истекший год. При этом мы также разделили все группы больных на две подгруппы: А - пациенты, получавшие систематическую терапию своих заболеваний, и Б - пациенты, не получавшие терапию вообще или получавшие её несистематически (менее 50 % от времени, когда она была назначена).
Видно, что пациенты, получавшие систематическую терапию, отмечают некоторую положительную динамику в своём состоянии или стабильность состояния. Пациенты, которые систематической терапии не получали, отмечают отрицательную динамику качества жизни за истекший год. Однако следует отметить, что эти данные весьма субъективны и могут зависеть от ряда факторов, в том числе от психоэмоционального настроя пациента в момент опроса.
Выводы:
1. У пациентов в возрасте старше 40 лет, страдающих хронической венозной недостаточностью на
фоне варикозной болезни или посттромбофлеби-тического синдрома, в 56,6 % случаев встречается остеоартроз коленных суставов.
2. С увеличением срока существования у пациента хронической венозной недостаточности процент развития остеоартроза возрастает с 33,3 % при сроке до 10 лет до 89,9 % при сроке 21 год и более.
3. У всех пациентов отмечено снижение качества жизни по данным опросника EQ-5D. Наибольшим образом страдают способность больных к передвижению, повседневная активность, а также наличие и выраженность боли.
4. В группе больных с сочетанной патологией встречается меньше пациентов с отсутствием проблем по состояниям, включённым в опросник.
5. При оценке состояния за истекший год большинство пациентов отметили либо отсутствие динамики, либо отрицательную динамику качества жизни.
6. В подгруппе пациентов, которые получали систематическую терапию, процент пациентов со стабильным состоянием значительно выше, а процент пациентов с отрицательной динамикой значительно ниже, чем в общей массе исследованных. Практически все пациенты, отметившие положительную динамику своего состояния, принадлежат к подгруппе получавших систематическую терапию.
7. По данным визуально-аналоговой шкалы, пациенты с сочетанной патологией отмечают более выраженное снижение качества жизни, чем пациенты с изолированным поражением вен или суставов нижних конечностей.
8. Пациенты, получавшие систематическую терапию, отмечают лучшую динамику качества жизни за истекший год, чем пациенты, такой терапии не получавшие.
Chronic venous insufficiency and gonartrosis. Prevalence and quality of life in case of complex pathology
E Sheglov
Ambulance hospital
The frequency of appearence and the quality of life in cases of the combination of lower extremity venous insufficiency and osteoarthritis of the knee were investigated. The quality of live was evaluated by the EQ-5D test. The groups with isoleted and combined pathology were estimated. The results show that the frequency of such combination is very high and it decrease the quality of life strongly.
Key words: chronic venous insufficiency, osteoarthritis, quality of life.
Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
