CC BY
100
Прогноз, как правило, благоприятный, течение которого улучшается в пожилом возрасте, когда ослабляется активность апокриновых желез.
Приводим наше клиническое наблюдение хромгидроза.
Больной К., 65 лет, обратился к дерматологу с жалобами на окрашивание одежды и кожи подмышечных областей, ладоней и стоп, которые беспокоят пациента около 3 мес. Отмечает значительное ослабление окрашивания после посещения бани. Из анамнеза установлено, что в течение нескольких лет ежедневно употреблял в пищу ламинарию и тыкву.
Из сопутствующей патологии: хронический панкреатит, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, кисты почек, хронический цистит.
При осмотре кожный процесс носит распространенный характер: на коже подмышечных впадин (рис. 1), ладоней (рис. 2) и подошв имеются желтые пятна с нечеткими краями в виде подтеков, особенно в подмышечных областях. Капли пота быстро высыхают и не имеют запаха.
Пациенту были назначены сорбенты, фосфоглив, энтеросан; наружно эритромициновая мазь, а также ципрофлоксацин по поводу урологической патологии.
В результате лечения в течение 2 нед наступило клиническое выздоровление.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дарье Ж. Основы дерматологии. Пер. с франц. М.-Л.: Государственное издательство; 1930: 572-3.
2. Иванов О.Л., ред. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина; 1997.
4. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С., Леффель Д.Дж. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Пер. с англ. М.: Изд. Панфилова; БИНОМ; 2012. т.1: 800-1.
5. http://gidroz.ru/vidy/zheltoe-potootdelenie.html (доступ 20.06.16).
REFERENCES
1. Darier J. The basics of dermatology. Transl. from French. Moscow-Leningrad: State publishing house; 1930: 572-3. (in Russian)
2. Ivanov O.L., ed. Skin and venerologic diseases. Moscow: Medicine; 1997. (in Russian)
3. Perez Tato B., Zamora Martinez E., Sanchez Albisua B., Perez Gonzalez Y.C., Polimon Olabarrieta I., Marinero Escobedo S., Fernandez Lopez P. Facial and axillare apocrine chromhidrosis. Dermatol. Online J. 2012; 18(3): 13.
4. Wolff K., Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell D.J. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Transl. from Engl. Moscow: BINOM; 2012. т.1: 800-1. (in Russian)
5. http://gidroz.ru/vidy/zheltoe-potootdelenie.html, 20.06.2016.
Поступила 04.08.16 Принята к печати 20.09.16
ДЕБЮТ
© МИНКИНА Е.В., 2016 УДК 616.514-036.12-02-085
Минкина Е.В.
ХРОНИЧЕСКАЯ СПОНТАННАЯ КРАПИВНИЦА
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, Россия
В Российской Федерации крапивница занимает 3-е место после бронхиальной астмы и поллиноза, а частота заболевания составляет 15,3-31%, на хроническую крапивницу приходится 41,3%, на анги-оотек - 58,7%. Проблема выявления причины заболевания и лечения представляет трудности и на сегодняшний день. В 80-85% случаев причину хронической спонтанной крапивницы так и не удается найти. Представлен обзор литературы по основным вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, международные и отечественные рекомендации по лечению хронической спонтанной крапивницы.
Ключевые слова: хроническая спонтанная крапивница; этиология; патогенез; международные рекомендации по лечению хронической крапивницы.
Для цитирования: Минкина Е.В. Хроническая спонтанная крапивница. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016; 19(5): 307-310. БОТ: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2016-19-5-307-310
Для корреспонденции:
Минкина Екатерина Владимировна, студентка в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия. E-mail: artofscience@yandex.ru. For correspondence:
Minkina Ekaterina V., student of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: artofscience@yandex.ru.
Information about authors:
Minkina E.V., https://orcid.org/0000-0003-2877-1870.
Minkina E.V.
CHRONIC SPONTANEOUS URTICARIA
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
Urticaria is a common disorder. Urticaria ranks 3rd place in Russia after bronchial asthma and pollino-sis. The incidence of the disease is 15.3-31%, with 41.3% of the chronic urticarial and 58.7% of the an-gioedema. The detection of cause of the disease and appropriate treatment is still a matter of some difficulties. The cause of the chronic spontaneous urticaria is not identified in 80-85%. The literature review of data on the main aspects of etiology, nosogenesis, diagnostic, international and local recommendations for the treatment of chronic spontaneous urticarial is presented.
Keywords: chronic spontaneous urticaria; etiology; nosogenesis; international recommendations for the treatment of chronic urticaria.
For citation: Minkina E.V. Chronic spontaneous urticaria. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases (Rossiyskii Zhurnal Kozhnykh i VenericheskikhBoleznei). 2016; 19(5): 307-310. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2016-19-5-307-310
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 11 May 2016 Accepted 20 September 2016
Крапивница - распространенное кожное заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями кожи и/или слизистых оболочек, основным симптомом которого является появление зудящих высыпаний в виде волдырей разных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров).
Крапивницу подразделяют на острую (длительностью менее 6 нед) и хроническую (длительностью более 6 нед). В соответствии с классификацией European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACl) хроническую спонтанную крапивницу (ХСК) подразделяют на два основных типа: хронический рецидивирующий и индуци-бельный (физический) [1].
Патогенез хронической спонтанной крапивницы (ХСК) остается не до конца изученным. Установлено, что основная роль в ее развитии принадлежит тучным клеткам (ТК). Гистамин и другие медиаторы, в том числе TNFa, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, и колониестиму-лирующий фактор гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF) высвобождаются после активации ТК и приводят к стимуляции нервных окончаний, вследствие чего появляются зуд, вазодилатация и возникновение отека [1]. Важную роль в патогенезе ХСК играет выработка аутоантител к FceRI или IgE на ТК и базофилах. У 30-50% пациентов с ХСК обнаруживают присутствие функциональных IgG-аутоантител к молекулам IgE или к a-субъединицам рецепторов FceRI на ТК и базофилах [2].
У '/5 больных ХСК наблюдают нарушения функции щитовидной железы. Приблизительно '/3 пациентов с ХСК имеет антитела к тиреоглобулину или тиреоидной пероксидазе или к обоим одновременно [3].
К IgE-независимым активаторам ТК относятся рентге-ноконтрастные средства, морфин, кодеин, ванкомицин [4]. Примерно у '/3 пациентов с ХСК может развиваться отек Квинке (ангиоотек) после приема аспирина или каких-либо других нестероидных противовоспалительных препаратов [5]. ТК могут активироваться и под действием физических факторов: например, холода (холодовая крапивница), солнечного света (солнечная крапивница), механического раздражения (уртикарный дермаграфизм), воздействия тепла и физической нагрузки (холинергиче-ская крапивница), действия вибрации, воды, давления и других физических факторов.
Причиной развития ХСК могут послужить вирусы гепатита B (HBV), простого герпеса (HSV), стрептококк, ми-кобактерии туберкулеза, а также Helicobacter pylori [6-8],
некоторые аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, криоглобулинемия, ювинильный ревматоидный артрит, болезнь Грейвса и др. [8].
Диагностика ХСК основана на физикальном осмотре и сборе анамнеза, выяснении причин ее развития, уточнении семейного анамнеза (отягощенный аллергоанамнез в семье), а также определении тяжести крапивницы, которая оценивается по специальной шкале [9]. Для поиска причины заболевания рекомендуется направлять пациента на консультации к смежным специалистам для выявления или исключения сопутствующих заболеваний, которые могут являться первопричиной ХСК. Стандартным исследованием является тест на определение Helicobacter pylori, роль которого уже доказана множеством проведенных исследований [6-8, 10], выявление паразитарных и инфекционых заболеваний. Рекомендовано провести анализ на антинуклеарные антитела, С-реактивный белок, анализ на наличие вируса гепатита В и С (может быть связано с криоглобулинемией, с некоторыми формами холо-довой крапивницы), С3, С4 и ингибитор С1-эстеразы (как маркеры наличия наследственного ангиоотека), определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови, проведение провокационных тестов, диагностика функции щитовидной железы для исключения ее патологии. Проведение кожного теста с аутологической сывороткой имеет важное диагностическое значение для выявления аутоиммунной крапивницы [11]. В диагностических целях возможно назначение гипоаллергенной диеты на 3 нед с постепенным расширением рациона для диагностики крапивницы, ассоциированной с истинной аллергией или псевдоаллергическими реакциями [1].
Международные рекомендации (EAACI/GA2LEN/ EDF/WAO urticaria guideline) [1] предлагают ступенчатый подход для лечения ХСК. 1-я линия терапии заключается в назначении неседативных Hj-блокаторов гистамина (Hj-БГ) 2-го поколения. При сохранении симптомов по истечению 2-недельного срока переходят ко 2-й линии терапии путем повышения дозы до 4-кратной от рекомендуемой инструкцией препарата. При этом следует увеличивать дозу одного антигистаминного препарата, а не добавлять другие [1]. После этого наблюдают за пациентом еще в течение 1-4 нед, так как может наблюдаться отсроченный эффект от применения антигистаминных (АГ) препаратов. По истечении 4-недельного срока, если не удается достичь контроля высыпаний, возможно назначение препаратов 3-й линии, к которым относят блокаторы
лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст), Н2-БГ, циклоспорин А, омализумаб, при обострении системные глюкокортикоиды коротким курсом (от 3 до 5 дней), что патогенетически обосновано и доказано результатами многих клинических исследований. Однако увеличение дозы АГ-препаратов выше той, что указана в аннотации к препарату, а также применение некоторых препаратов 3-й линии в условиях отечественной медицины является не утвержденным государственными регулирующими органами.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов могут быть эффективны при лечении ХСК [12, 13], поскольку лей-котриены обладают мощным местным воздействием на нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки. У пациентов с ХСК при устойчивости к терапии АГ-препаратами и тяжелым течением заболевания монтелукаст (блокатор лейкотриеновых рецепторов) может быть эффективен и безопасен для лечения ХСК [13, 14]. Хороший терапевтический эффект наблюдали у пациентов с аутоиммунной хронической крапивницей от применения блокаторов лейкотриена Б (зафирлукаст, монтелукаст, побилукаст, верлукаст, пран-лукаст и другие блокаторы лейкотриеновых рецепторов) [15]. Монтелукаст может быть эффективным при хронической рецидивирующей крапивнице, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, начальной стадии холодовой крапивницы, отсроченной (замедленной) крапивницы от давления и дермографизме. Однако нет никаких доказательств по поводу применения антилейкотриеновых препаратов при других формах индуцибельной крапивницы, а также холинергической, аквагенной, солнечной крапивнице и при вибрационном ангиоотеке [13, 14]. При применении циклоспорина А эффект наступает в течении 3-5 мес, но из-за высокого риска развития побочных эффектов лечение неосложненной ХСК циклоспорином нецелесообразно [16]. Еще в терапии успешно используют такие иммунодепрессанты, как микофенолятмофетил [17], метотрексат [18], азатиоприн и мизорибин [19-20]. Омализумаб является единственным лицензированным препаратом, который применяют [21] для лечения ХСК в качестве дополнения к стандартной терапии. Хотя эффективность и переносимость препарата известна, точный механизм действия до сих пор остается непонятен [22]. Омализумаб - гуманизированные моноклональные анти-^Е антитела (г1шМаЬ-Е25), относящиеся к группе IgG1, которые избирательно связываются с циркулирующим ^Е [23]. IgG1-к антитело содержит человеческую структурную основу с определяющим комплементарность участком мышиного исходного антитела, который связывается с ^Е. Омализумаб связывается с ^Е и предупреждает его связывание с рецептором Fc-эпсилон-R1, имеющим высокое сродство к ^Е, снижая таким образом количество свободного ^Е, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций [24]. В теории такая структура устраняет анафилотоксический потенциал, так как препарат не взаимодействует непосредственно с ^Е, который уже связан с поверхностью клеток. Следовательно, дегрануляция ТК и базофилов невозможна. При нормальном содержании ^Е в сыворотке крови действие омализумаба показало хороший результат из-за снижения экспрессии FceRI на дендритных клетках, что в свою очередь приводит к ослаблению аллергического процесса. Однако механизм действия омализумаба при нормальном IgE еще до конца неясен. На сегодняшний день максимальный срок приема омализумаба 24 мес. АГ-препараты остаются препаратами выбора при лечении хронической спонтанной крапивницы. При физической крапивнице эффективны Н1-БГ,
за исключением солнечной крапивницы и отсроченной крапивницы от давления [25]. У многих пациентов с ХСК не наблюдается эффект от стандартных суточных доз АГ-препаратов. В некоторых случаях комбинация Н^БГ и Н2-БГ (ранитидин, фамотидин) может оказаться эффективной из-за существования взаимных метаболических взаимодействий [25].
Выводы
• Крапивница - одно из 20 наиболее распространенных кожных заболеваний, патогенез которого еще не до конца изучен. По самым скромным подсчетам, 1,3% европейцев на данный момент страдают хронической крапивницей [26]. В Российской Федерации крапивница занимает 3-е место после бронхиальной астмы и поллиноза, а частота заболевания составляет 15,3-31%, на хроническую крапивницу приходится 41,3%, на ангиоотек - 58,7%. Проблема выявления причины заболевания и лечения представляют трудности и на сегодняшний день.
• Причину ХСК чаще всего выявить не удается (в 80-85% случаев), что усложняет лечение и психоэмоциональное состояние больных [26-27].
• Препаратами выбора являются АГ-препараты преимущественно 2-го поколения; повышение индивидуальных доз АГ-препаратов при ХСК приводит к увеличению числа больных с хорошими терапевтическими результатами, что обеспечивает улучшение их качества жизни и надежный контроль заболевания без нежелательных побочных эффектов [25].
• Для больных, страдающих тяжелой формой ХСК и не ответивших на терапию АГ-препаратами, рекомендовано провести терапию препаратами 3-й линии, в частности омализумабом [1, 10].
• На сегодняшний день остается множество вопросов по применению омализумаба, на которые еще предстоит ответить. Почему омализумаб оказывает положительное влияние и на пациентов с нормальной концентрацией 1£Е? Какие механизмы действия на организм оказывает препарат и могут ли развиться осложнения при длительном периоде приема? Возможно ли в дальнейшем назначать его детям? Как длительно его можно применять?
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
3. Гребенченко Е.И., Феденко Е.С. Кожные проявления аллергии: клинические аспекты и принципы лечения. Практическая медицина. 2011; 49(2): 9-14. 11. Колхир П.В., Олисова О.Ю., Кочергин Н.Г., Игнатьев Д.В. Хроническая крапивница как аутоиммунное заболевание. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013; 16(5): 10-6.
27. Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая
медицина; 2012. Остальные источники литературы см. в References.
REFERENCES
1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Canónica G.W., et al; European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of Urticaria. The 2013 revision and update. Allergy. 2014; 69(7): 868-87. doi: 10.1111/all.12313.
2. Altman K., Chang C. Pathogenic intracellular and autoimmune mechanisms in urticaria and angioedema Clin. Rev. Allergy Immunol. 2013; 45(1): 47-62. doi: 10.1007/s12016-012-8326-y.
3. Grebenchenko E., Fedenko E. Cutaneous allergy: clinical aspects and principles of treatment. Practical medicine. Russian journal (Prakticheskaya meditsina). 2011; 49(2): 9-14. (in Russian)
4. Bossi F., Frossi B., Radillo O., Cugno M., Tedeschi A., Riboldi P., et al. Mast cells are critically involved in serum-mediated vascular leakage in chronic urticaria beyond high-affinity IgE receptor stimulation. Allergy. 2011; 66(12): 1538-45.
5. Mathelier-Fusade P. Drug-induced urticarias. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2006; 30(1): 19-23.
6. Gu H., Li L., Gu M., Zhang G. Association between Helicobacter pylori Infection and Chronic Urticaria: A Meta-Analysis. Gastroenterol. Res. Pract. 2015; 2015: 486974. doi: 10.1155/2015/486974.
7. Yadav M.K., Rishi J.P., Nijawan S. Chronic urticaria and Helicobacter pylori. Indian J. Med. Sci. 2008; 62(4): 157-62.
8. Bansal A.S., Hayman G.R. Graves disease associated with chronic idiopathic urticaria: 2 case reports. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. 2009; 19(1): 54-6.
9. Mlynek A., Zalewska-Janowska A., Martus P., Staubach P., Zuberbier T., Maurer M. How to assess disease activity in patients with chronic urticaria? Allergy. 2008; 63(6): 777-80. doi: 10.1111/j.1398-9995.2008.01726.x.
10. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Walter Canonica G., Church M.K., Gimenez-Arnau A., et al; Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization. EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO guideline: Definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009; 64(10): 1417-26. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02179.x.
11. Kolkhir P., Olisova O., Kochergin N., Ignatiev D. Chronic urticaria as an autoimmune disease. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases (Rossiyskii Zhurnal Kozhnykh i Venericheskikh Boleznei). 2013; 16(5): 10-6. (in Russian)
12. de Silva N.L., Damayanthi H., Rajapakse A.C., Rodrigo C., Rajapakse S. Leukotriene receptor antagonists for chronic urticaria: a systematic review. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2014; 10(1): 24. doi:10.1186/1710-1492-10-24.
13. Khan S., Lynch N. Efficacy of montelukast as added therapy in patients with chronic idiopathic urticaria. Inflamm. Allergy Drug. Targets. 2012; 11(3): 235-43.
14. Kosnik M., Subic T. Add-on montelukast in antihistamine-resistant chronic idiopathic urticaria. Respir. Med. 2011; 105(Suppl. 1): S84-8. doi: 10.1016/S0954-6111(11)70018-X.
15. Bagenstose S.E., Levin L., Bernstein J.A. The addition of zafirlukast to cetirizine improves the treatment of chronic urticaria in patients with positive autologous serum skin test results. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(1): 134-40.
16. Greenberger P.A. Chronic urticaria: new management options. WorldAllergy Organization J. 2014; 7(1): 31. doi: 10.1186/19394551-7-31.
17. Shahar E., Bergman R., Guttman-Yassky E. Treatment of severe chronic idiopathic urticaria with oral mycophenolate mofetil in patients not responding to antihistamines and/or corticosteroids. Inter. J. Dermatol. 2006; 45(10): 1224-7. doi: 10.1111/j.1365-4632.2006.02655.x.
18. Perez A., WoodsA., Grattan C.E.H. Methotrexate: a useful steroid-sparing agent in recalcitrant chronic urticaria. Br. J. Dermatol. 2010; 162(1): 191-4. doi: 10.1111/j.1365-2133.2009.09538.x.
19. Hashimoto T., Kawakami T., Ishii N., Ishii K., Karashima T., Nakama T., et al. Mizoribine treatment for antihistamine-resistant chronic autoimmune urticaria. Dermatol. Ther. 2012; 25(4): 379-81. doi: 10.1111/j.1529-8019.2012.01468.x.
20. Khan D.A. Alternative agents in refractory chronic urticaria: Evidence and considerations on their selection and use. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2013; 1(5): 433-40.e1. doi: 10.1016/j. jaip.2013.06.003.
21. Xolair®. Instruction for medical use. http://www.rlsnet.ru/tn_ index_id_36922.htm.
22. Maurer M., Rosen K., Hsieh H. J., Saini S., Grattan C., Gimenez-Arnau A., et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N. Engl. J. Med. 2013; 368(10): 924-35. doi: 10.1056/NEJMoa1215372.
23. Buyukozturk S., Gelincik A., Demirturk M., Kocaturk E., Co-lakoglu B., Dal M. Omalizumab markedly improves urticaria activity scores and quality of life scores in chronic spontaneous urticaria patients: a real life survey. J. Dermatol. 2012; 39(5): 439-42. doi: 10.1111/j.1346-8138.2011.01473.x.
24. Eckman J.A., Sterba P.M., Kelly D., Alexander V., Liu M.C., Bochner B.S., et al. Effects of omalizumab on basophil and mast cell responses using an intranasal cat allergen challenge. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 125(4): 889-95.e7. doi: 10.1016/j.jaci.2009.09.012.
25. Jauregui I., Ferrer M., Montoro J., Dávila I., Bartra J., del Cuvillo A., et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. 2007; 17(Suppl. 2): 41-52.
26. The urticaria network e.V. (UNEV). http://www.urtikaria.net/de/ service-menue/startseite.html
27. Kolkhir P.V. Urticaria and angioedema. Moscow: Practical medicine; 2012.
Поступила 11.05.16 Принята к печати 20.09.16
Уважаемые читатели!
На сайте Научной Электронной Библиотеки www.elibrary.ru открыта подписка на электронную версию нашего журнала и других журналов Издательства «Медицина» на 2017 год.
Архив журналов Издательства «Медицина» находится в открытом (бесплатном) доступе на сайтах Научной электронной библиотеки www.elibrary.ru и Киберленинки www.cyberleninka.ru
