CC BY
24
УДК 611.1
Ягашкина С.И., Разоренов Т.С., Семенова О.Н., Рамазанова К.А., Веденеев Е.В., Баруздин И.А.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ЖИТЕЛЕЙ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА, КЛИНИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ28
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт- Петербург (yagashkina@mail.ru), ГУЗ «Клиническая городская больница № 46» Святой Евгении, Санкт-Петербургский государственный университет,
ЬагшШп@таИ ги
Введение. Известно, что развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в пожилом возрасте связано с артериальной гипертензией (АГ) и ише-мической болезнью сердца [2]. Влияние неблагоприятных факторов, имевших место в детском возрасте на дебют появления первых симптомов ХСН в отдаленном возрастном периоде изучено недостаточно, в связи с чем было предпринято настоящее исследование [1,6,7,6].
В условиях блокады действовали такие факторы, как голод, холод, повышенная физическая нагрузка в связи с расстроенным коммунальным хозяйством, психотравмы, обусловленные воздушными налетами, артобстрелами. В источниках литературы того времени подробно изложены основные звенья патогенеза алиментарной дистрофии, которая унесла миллионы жизней ленинградцев. В патогенезе алиментарной дистрофии играли роль такие факторы, как общее недоедание, белковое голодание, что вело к нарушению функций органов и систем. Недостаток витаминов, который проявился не сразу, а через 5-6 месяцев в виде полиневритов, пеллагры. При этом в первую очередь происходило снижение функции эндокринной системы, главным образом - гипофиза, щитовидной железы, половых желез, надпочечников. Нарушение со стороны вегетативной нервной системы, резко снижался тонус симпатической нервной системы, ослаблялась адаптационная и трофическая функции её. Пол, возраст, конституция
28 Yagashkina S.I., Razorenova T.S., Semenova O.N., Ramazanova K.A., Vedeneev E.V., Baruzdin I.A., CHRONIC HEART FAILURE IN RESIDENTS OF BESIEGED LENINGRAD'S, CLINICAL - SOCIAL ASPECTS. Military Medical Academy. Kirov, St. Petersburg (yagashkina@mail.ru), GOOSE "Clinical city hospital number 46," St. Eugene, Saint Petersburg State University (barusdin@mail.ru)
559
оказывали безусловное влияние на течение алиментарной дистрофии. Наибольшие изменения наблюдались у растущего организма, при этом внутренние органы претерпевали дистрофические изменения. Было установлено, что при тяжелом течении дистрофии, приведшей к смертельному исходу оставались неизменными только два органа - мозг и почки, сердце во многих случаях уменьшалось почти на треть [9]. Блокада отрицательно сказалась на физическом развитии новорожденных. Как показали исследования, это явилось следствием нарушения полноценного внутриутробного развития детей в военные годы из-за недостаточного питания матерей.
По данным единичных исследований о влиянии возраста на период экстремальных воздействий блокады было установлено, что наиболее раньше появляются клинические симптомы ХСН у ЖБЛ в отдаленном постблокадном периоде у пациентов, перенесших блокаду в возрасте до 5 лет [6]. В то же время, пациенты, не переносившие блокаду Ленинграда также страдают ХСН и на их долю достался трудный период Великой Отечественной войны. Однако на их организм не воздействовали экстремальные факторы блокады.
Целью настоящей работы явилось изучение взаимосвязи клинических симптомов ХСН и некоторых медико-социальных показателей с возрастом на начало блокады у ЖБЛ и пациентов, не перенесших блокаду Ленинграда.
Материал и методы. Всего в условиях кардиологического отделения было обследовано 232 пациента с ХСН. В группу ЖБЛ вошли 170 больных. Группу сравнения составили 62 больных с ХСН, не переносивших блокаду Ленинграда. Возраст пациентов, находившихся на лечении в ЛДРНЦ для жителей блокадного Ленинграда в 2009-2011 годах по поводу ХСН, на момент начала блокады, находился в пределах от 1 месяца до 24 лет.
Средний возраст в группе ЖБЛ составил 74,6 лет в группе пациентов не блокадников - 75, 3 года. В группе ЖБЛ преобладали женщины - 74%, как и в группе пациентов не блокадников - 68%. На момент стационарного обследования преобладали больные с ХСН со III ФК по NYHA в обеих группах: в группе ЖБЛ их было 61,2% среди пациентов не блокадников - 66,1%.
У всех обследованных больных диагностирована ИБС, постинфарктный кардиосклероз имели 34,0% больных основной группы и 30,4% в группе сравнения. Средние показатели систолического АД в основной группе были 154,3 мм рт. ст., в группе сравнения - 149,7 мм рт. ст. Соответственно показатели диа-столического АД в группе ЖБЛ были 96,8 мм рт. ст. в группе сравнения - 90,3 мм рт. ст.
Таблица 1
Распределение больных по ФК ХСН на момент обследования
ФК ХСН ЖБЛ Не ЖБЛ
абс % абс %
I - - 3 4,8
II 39 22,9 10 16,1
III 104 61,2 41 66,1
IV 27 15,9 8 12,9
Итого 170 100 62 100
Исследовали три возрастных группы пациентов ЖБЛ: I группа - возраст на период блокады было 5 лет и менее; II группа - возраст на период блокады составил от 6 до 12 лет; III группа - возраст на период блокады был больше 13 лет. В группе сравнения обследовали три группы больных не ЖБЛ сопоставимого возраста, имеющих ХСН. Разделение на возрастные группы не блокадников проводилось на дату начала блокады - 8 сентября 1941 года. В качестве показателей состояния больных регистрировали риск развития клинических и медико-социальных проявлений хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с осложнениями ишемической болезни сердца и артериальной ги-пертензии - инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [7].
Для выполнения настоящего исследования использовались следующие методы: клинические, лабораторные и инструментальные, включающие анализы крови и мочи, определение билирубина, креатинина, общего белка, липидо-грамма; ЭКГ, ЭХО КГ, тест с 6 минутной ходьбой, анкетирование, изучение архивных медицинских документов [7]. На первом этапе проводили сравнение двух групп пациентов с ХСН (ЖБЛ и не блокадники). Для выявления различий между показателями проводили отдельно сравнение трех возрастных в группе ЖБЛ и не блокадников и далее проводили сравнение между аналогичными по возрасту пациентами ЖБЛ и не блокадников.
Статистическая обработка материала проводилась по общепринятым методикам с определением коэффициента Стъюдента, рассчитывали коэффициенты корреляции между показателями в каждой их трех возрастных групп ЖБЛ и трех возрастных групп не блокадников для определения уровня связи возраста на момент блокады с другими характеристиками. А также использовали метод
561
многофакторного анализа для определения наиболее информативных показателей, с оценкой весомости их вклада в искомые различия.
Полученные результаты и обсуждение. Результаты первого статистического сравнения средних значений показателей представлены на рисунке 1.
Рисунок 1
Сравнительные медико-социальные показатели у больных ЖБЛ
и не блокадников
Как видно из рисунка 1, характеристики исследуемой группы пациентов ЖБЛ и не блокадников демонстрируют почти полное совпадение уровней возрастов по всем исследованным показателям. Это дает основание считать сравнение обследованных групп пациентов корректным. В то же время, исключением явился показатель возраста первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭ-ЛА). Этот показатель в группе ЖБЛ статистически достоверно меньше, чем в группе не блокадников, т.е. у ЖБЛ первая сосудистая катастрофа наступает в 58,3±1,0 года, а у не блокадников в 64,2±1,6 года (р< 0,0001). Полученные данные свидетельствуют о более раннем развития сердечно-сосудистых осложнений и ХСН в отдаленном после перенесенной блокады Ленинграда у детей до 5
562
лет.
Результаты сравнения исследуемых показателей трех возрастных групп ЖБЛ представлены на рисунке 2.
Рисунок 2
Сравнительные медико-социальные показатели у больных ЖБЛ в трех группах: до 5 лет, 6-12 лет, старше 13 лет
0До 5 лет 06-12 лет ^Старше 13 лет
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1 70,8 73'3 с-, о 68д
Анализ рисунка 2 показывает, что в группах ЖБЛ все показатели статистически достоверно отличаются между возрастными группами. Причем, чем младше были пациенты на момент начала блокады, тем в более раннем возрасте у них регистрируются клинические симптомы и возраст, в котором появились впервые признаки неблагополучия: одышка, отеки стоп и голеней, сердечная астма, медико-социальные показатели, а также признаки снижения качества жизни.
Особо высокая степень достоверных различий средних значений возрастов отмечена по таким симптомам, как отеки стоп, сердечная астма и первая сосудистая катастрофа (р< 0,0001).
При анализе сравнения показателей группы не блокадников выявлены сле-
563
дующие результаты (рис. 3). Как и у жителей блокадного Ленинграда в группах не блокадников наиболее существенные различия отмечены более раннее появление отеков стоп, отеков голеней и сердечной астмы. Однако, достоверные различия по показателю возраста первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭЛА) не выявлены.
Рисунок 3
Сравнительные медико-социальные показатели у больных ЖБЛ и не блокадников в трех группах: до 5 лет, 6-12 лет, старше 13 лет
□До 5 лет П6-12 лет □ Старше 13 лет
Анализ проведенных статистических расчетов показал, что количество достоверно различающихся показателей в трех возрастных группах не блокадников существенно ниже, чем у трех возрастных групп ЖБЛ. То же можно сказать и об уровнях достоверности различий, они существенно ниже, чем в группах ЖБЛ.
Следует также отметить, что в группах не блокадников разброс исходных значений показателей существенно больший, чем в группе ЖБЛ. Это видно из численных значений ошибок средних. Полученные данные позволяют сделать предположение, что три возрастные группы ЖБЛ отличаются от не блокадни-
ков, они более однородные и компактные по составу, чем три возрастные группы не блокадников.
При сравнении уровней значений средних величин для исследованных показателей в возрастной группе до 5 лет (ЖБЛ и не блокадников) на момент начала блокады нами были получены следующие результаты (рис. 4).
Рисунок 4
Сравнительные медико-социальные показатели у больных ЖБЛ и не блокадников в возрасте до 5 лет □ЖБЛ □ Не блокадники
80
70 -
60
50
40
30
20
10
59,6
0
Значения средних всех показателей данной возрастной группы примерно одинаковы. Единственный показатель, у которого существенно различаются значения - возраст, в котором впервые зарегистрированы отеки стоп, имеет очень большую ошибку среднего в группе не блокадников. Поэтому статистически достоверно различающихся показателей в этой возрастной группе не выявлено. Из рисунка видно, что почти все показатели немного меньше в группе не блокадников, кроме возраста наступления первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭЛА). В группе ЖБЛ возраст дебюта первой сосудистой катастрофы наступает раньше более, чем на пять лет по сравнению с группой не блокадников.
565
Рисунок 5 иллюстрирует изменения средних значений показателей в возрастной группе на момент начала блокады от 6 до 12 лет у жителей блокадного Ленинграда и не блокадников. По данным наших исследований статистически достоверные различия выявлены по возрасту первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭЛА).
Рисунок 5
Сравнительные медико-социальные показатели у больных ЖБЛ и не блокадников в возрасте от 6 до 12 лет
НЖБЛ
□ Не блокадники
66,4
Ещё раньше, чем в самой «молодой» группе, - на семь лет раньше по сравнению с группой не блокадников (р<0,007), что может свидетельствовать о большой значимости влияния факторов блокады Ленинграда на развитие симптомов ХСН в отдаленном периоде, когда возраст обследуемых был от 6 до12 лет. Сохраняется выявленная закономерность.
На рисунке 6 представлены значения средних в возрастной группе старше 13 лет.
Анализ полученных показателей позволил выявить один статистически достоверно различающийся показатель ХСН - сердечная астма, которая начинается у ЖБЛ на 4,5 года раньше, чем у не блокадников (р<0,037).
70
60
20
10
0
Рисунок 6
Сравнительные медико-социальные показатели у больных ЖБЛ и не блокадников в группе старше 13 лет
□ ЖБЛ пНе блокадники
82,8
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
В этой возрастной группе у ЖБЛ первая сосудистая катастрофа наступает На следующем этапе исследования были оценены уровни связей между показателями в каждой из шести групп (три возрастные группы ЖБЛ и три возрастные группы не блокадников) отдельно.
Наибольший интерес представляла оценка уровней корреляции показателя возраста на момент начала блокады с другими показателями, характеризующими состояние пациентов. Результаты представлены в таблице 2.
Из представленных данных в таблице 2 видно, что в группе до 5 лет ЖБЛ для показателя возраста на момент блокады найдены не сильные, но достоверные корреляции с показателями возраста, в котором впервые наблюдалась одышка и необходимостью стационарного лечения (р<0,05), в то время как в группе не блокадников достоверных связей не выявлено. В возрастной группе на момент блокады от 6 до 12 лет у пациентов ЖБЛ выявлены достоверные корреляции с показателем возраста получения группы инвалидности (р<0,001). В группе пациентов - не блокадников достоверных связей не обнаружено. В группе ЖБЛ старше 13 лет достоверных связей не выявлено, а в группе не блокадников того же возраста обнаружена связь с показателем возраста получения инвалидности (р<0,05).
Таблица 2
Значения коэффициентов корреляции между возрастом на момент начала блокады и показателями состояния больных
Клинический и медико-социальный признак Воз эаст больного на начало блокады (сентябрь 1941 г)
До 5 лет (ЖБЛ) п =68 6-12 лет (ЖБЛ) п =60 > 13 лет (ЖБЛ) п =42 До 5 лет (не блокадники) п =11 6-12 лет (не блокадники) п =31 > 13 лет (не блокадники) п =20
Определение группы инвалидности (медицинские документы ВТЭК) - 0,03 0 49*** 0,10 - 0,03 0,01 0,50*
Одышка, впервые появившаяся 0,27* 0,20 0,15 0,15 - 0,20 0,33
Одышка, не позволяющая выполнять повседневные нагрузки 0,16 0,20 0,05 0,14 0,01 0,11
Впервые появились отеки стоп 0,21 0,00 0,27 - 0,26 0,07 0,41
Впервые появились отеки голеней 0,24 0,14 0,23 - 0,28 0,00 0,44
Впервые диагностирована сердечная астма 0,24 0,10 0,20 - 0,15 0,06 - 0,02
Первая сосудистая катастрофа (ИМ, МИ, ТЭ-ЛА) 0,07 0,18 0,20 0,30 - 0,22 0,03
Необходимость постоянного приема лекарств 0,24 0,15 0,18 - 0,18 0,13 0,20
Необходимость стационарного лечения по поводу ХСН 0,26* 0,13 0,25 0,12 - 0,09 0,10
Для количественной оценки эффективности информативности исследованных показателей и для разделения пациентов по возрастным группам на момент блокады мы применили статусметрический метод математического моделирования [3,4,5]. Сначала, как и при статистических вычислениях, нами было проведено сравнение всей группы ЖБЛ со всеми не блокадниками, принимавшими участие в исследовании. Уравнение разделяющей плоскости построить не удалось, т.к. единственным критерием, по которому наилучшим образом разделились группы - показатель возраста развития первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭЛА) в группе ЖБЛ соответствовал 58,31±1,08 лет против 64,20±1,61 года у пациентов не блокадников.
При сравнении пациентов ЖБЛ и пациентов - не блокадников в возрастной группе до 5 лет ошибка модели составила 23,5%. Для пациентов - не блокадников оказалось характерным в более раннем возрасте появление отеков стоп (в 52,67±5,76 года против 59,19±1,49 лет у пациентов ЖБЛ) и одышка, не позволяющая выполнять им повседневную нагрузку (55,80±6,60 лет против 62,30±1,23 лет у пациентов ЖБЛ). Для ЖБЛ выявлены более ранние сроки наступления возраста первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭЛА) -54,09±1,66 лет против 59,45±3,71 лет у пациентов не блокадников. Следует отметить существенное увеличение ошибок средних значений в группе не блокадников. Это свидетельствует о том, что группа ЖБЛ более однородная.
При многофакторном анализе поиска различий между пациентами групп ЖБЛ и не блокадников, которым на момент блокады было от 6 до 12 лет, ошибка модели составила 25,3%. Выявлены следующие особенности: у не блокадников раньше наступает возраст, в котором впервые наблюдается одышка (63,13±3,18 года против 65,37±1,08 года у пациентов ЖБЛ). В группе ЖБЛ раньше регистрируется возраст одышки, не позволяющей выполнять повседневную нагрузку (67,83±0,95 лет против 69,91±1,50 лет у пациентов не блокадников), более ранние сроки наступления возраста первой сосудистой катастрофы (ИМ, МИ, ТЭЛА) - 59,30±1,82 года против 66,25±2,06 лет у пациентов не блокадников.
Построение модели межгрупповых различий ЖБЛ и не блокадников, которые на момент блокады были старше 13 лет, выявило три наиболее информативных показателя, отличающих эти группы: несколько более ранний возраст регистрации группы инвалидности характерен для не блокадников (67,71±2,18 против 68,63±1,32 у пациентов не блокадников). Тогда как у ЖБЛ раньше на-
569
ступает возраст клинических проявлений ХСН: сердечной астмы и одышки, не позволяющей выполнять повседневную нагрузку. Ошибка модели составила 29,0%.
При многофакторном анализе критерием различий между группами служит ошибка модели. Поскольку она наименьшая в возрастной группе до 5 лет на момент блокады, можно сделать вывод о том, что и различия между группами наибольшие именно в этой возрастной группе, т.е. именно эту возрастную группу ЖБЛ можно считать наиболее уязвимой в плане раннего развития ХСН.
Далее по риску развития ХСН следует возрастная группа от 6 до 12 лет. При этом сравнении ошибка модели увеличивается до 25,3%, т.е. различий при этом сравнении меньше, чем в возрастной группе до 5 лет на момент блокады.
И наконец, наименьшие различия выявлены в возрастной группе старше 13 лет на момент блокады, ошибка модели - 29,0%. В этой возрастной группе различия между пациентами ЖБЛ и не блокадниками были олнаименьшие.
Выводы.
1. Полученные данные позволяют утверждать, что развитие клинических симптомов ХСН у ЖБЛ в отдаленном постблокадном периоде наступает достоверно раньше, чем у пациентов, не переносивших блокаду Ленинграда.
2. Наиболее опасной в плане риска более раннего развития симптомов ХСН является группа, перенесшая тяготы блокады до 5 лет. Далее по рангу следует группа ЖБЛ, перенесшая блокаду в возрасте от 6 до 12 лет. Наименьший риск раннего развития ХСН имеют пациенты ЖБЛ, возраст которых на период блокады был 13 лет и старше.
3. Высоко достоверным показателем в группе пациентов ЖБЛ является возраст развития таких сосудистых катастроф, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт и тромбоэмболия легочной артерии, а также сердечной астмы.
Литература:
1. Barker D.G.P. Infant mortality childhood nutrition and ischemic heart disease in England and Wales / D.G.P. Barker, C. Osmond // Lancet. - 1986. - Vol. 1. - P. 1077-1081.
2. Беленков Ю.Н. Первые результаты национального эпидемиологического исследования больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. - 2003. -№ 4. - С. 116-120
3. Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Разоренова Т.С., Разоренов Г.И., Эмману-
570
эль В.Л., Гриценко В.В. и др. Влияние наследственных тромбофилических механизмов на степень постоянного внутрисосудистого свертывания у больных с искусственными клапанами сердца.- Вестник хирургии, 2004, № 5, с.89-94.
4. Разоренова Т.С. Статусметрия как инструмент построения функциональных моделей классификации и анализа состояний сложных объектов. - Научно-технические ведомости СПбГТУ, 1998, № 2-3, с. 132-137.
5. Разоренова Т.С. Статусметрия как инструмент построения функциональных моделей классификации и анализа состояний сложных объектов / Т.С. Разоренова // Науч.-техн. ведомости СПбГТУ. - 1998. - № 2. - С. 132-137.
6. Семенова О.Н. Влияние возраста пациентов, переживших блокаду Ленинграда, на риск развития клинических и медико-социальных проявлений хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / О.Н. Семенова // Клинич. геронтология. - 2009. - № 10. - С. 32-38.
7. Семенова О.Н. Клинические и медико-социальные аспекты подхода к реабилитации при хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших блокаду Ленинграда / О.Н. Семенова, С.И. Ягашкина, Е.В. Веденеев // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2009. - № 1.- С. 20-23.
8. Хорошинина Л.П. Голодание в детстве как причина болезней в старости (на примере малолетних жителей блокированного Ленинграда) / Л.П. Хорошинина. - СПб. : СПбМАПО. - 2002. - 187 с.
9. Черноруцкий М.В. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде / М.В. Черноруцкий. - Л. : Медгиз, 1947. - 367 с.
Ключевые слова: пациенты с хронической сердечной недостаточностью, пожилой и старческий возраст, сосудистые катастрофы, блокада Ленинграда. Keywords: Patients with chronic heart failure, elderly age, vascular accident, the blockade of Leningrad.
