CC BY
104
ЛЕКЦИИ
УДК 616.12 - 008.1:612.67
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ОСОБЕННОСТИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, И.Д. Вышинская
Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ; ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, пожилой возраст, особенности патофизиологии, лечение Key words: aged, treatment
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой гериатрической кардиологии. Ведь, по данным попу-ляционных исследований, в развитых странах мира средний возраст больных с ХСН колеблется от 70 до 75 лет. Если в общей популяции распространенность ХСН составляет 1,5—2%, то среди лиц старше 65 лет она достигает 6—15%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. В основном это связано с увеличением продолжительности жизни благодаря успехам в профилактике ревматизма и лечении артериальной гипертензии и ишемичес-кой болезни сердца (ИБС).
Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Несмотря на использование современной комбинированной терапии, по данным Фремингемского исследования, в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирает почти 80% мужчин и 65% женщин. Среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста одногодичная смертность колеблется от 10 до 50% в зависимости от возраста больного, этиологии ХСН, состояния сократительной функции левого желудочка, а также от наличия мерцания предсердий и сопутствующих заболеваний.
ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. В США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того, среди пожилых лиц ХСН — самая частая причина госпитализации. В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20—30% больных с ХСН, причем примерно 33% из них нуждаются в повторной госпитализации в течение 6—12 мес.
Следовательно, ХСН — это в первую очередь проблема лиц пожилого и старческого возраста, доля которых в развитых странах мира имеет явную тенденцию к увеличению.
Особенности этнологии и патогенеза ХСН в пожилом возрасте. ХСН является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако разные болезни сердца с различной частотой встречаются у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. А значит, этиология ХСН у больных пожилого и старческого возраста не может не отличаться от таковой у лиц молодого и среднего возраста. В среднем, пожилом и старческом возрасте наиболее частой причиной ХСН является ИБС (табл. 1). Правда, у больных среднего возраста ХСН практически всегда развивается после перенесенного транс-мурального инфаркта миокарда, тогда как у пожилых больных с ХСН ишемической этиологии
Таблица 1
Возможные причины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте [R. Cody et al., 1995, с изменениями и дополнениями]
нечасто имеются несомненные указания на трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, а на ЭКГ, как правило, отсутствует патологический зубец Q. С другой стороны, у многих пожилых людей инфаркт миокарда протекает бессимптомно или малосимптомно и часто диагностируется ретроспективно — по наличию патологического зубца Q на случайно снятой ЭКГ или локальных нарушений сократимости левого желудочка при ЭхоКГ. В пожилом возрасте нередки нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, блокада передней ветви левой ножки или полная блокада левой ножки пучка Гиса), которые могут быть причиной как гипер-, так и гиподиагностики инфаркта миокарда. У больных с ХСН пожилого и старческого возраста ИБС почти всегда сочетается с артериальной гипертензией и нередко — с хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом.
Врожденные и приобретенные пороки сердца, дилатационная, алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатия редко впервые диа-
гностируются в пожилом и старческом возрасте. С другой стороны, в основе ХСН у больных пожилого и старческого возраста нередко могут быть заболевания, которые редко или совсем не наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Одним из них является, например, сениль-ный (старческий) амилоидоз. Амилоидные отложения в желудочках сердца обусловливают ХСН почти исключительно у лиц старческого возраста. Амилоидоз сердца чаще отмечается у больных старше 75 лет — у 2/3 из них. Клинические проявления ХСН имеются примерно у 50% больных старческого возраста с амилоидными отложениями в сердце и, как полагают, связаны преимущественно со старческим (се-нильным) амилоидозом.
Другая преимущественно «старческая» причина ХСН — аортальный стеноз. Есть также целый ряд заболеваний и синдромов, которые протекают с клиническими симптомами и признаками застойной ХСН главным образом у лиц пожилого и старческого возраста, — это тяжелая артериальная гипертензия (гипертоническое сердце), тахисистолическая форма мерцательной аритмии, анемия умеренная или тяжелая и гипертиреоз (в том числе недиагностирован-ный) и др. Хроническая почечная недостаточность (в том числе недиагностированная) является причиной ХСН или усугубляет ее течение у пожилых лиц чаще, чем у больных молодого и среднего возраста. Следовательно, этиология ХСН у больных пожилого и старческого возраста во многом отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста.
Другой особенностью ХСН у лиц пожилого и старческого возраста является ее полиэтиологический характер. У больных молодого и среднего возраста, как правило, без особого труда можно определить ее конкретную причину. В молодом возрасте ХСН обычно связана с врожденными пороками сердца, в среднем возрасте — с ревматическими пороками сердца (у женщин), постинфарктной ишемической кардиомиопати-ей (у мужчин), а также с дилатационной кар-диомиопатией.
Иное дело больные пожилого и старческого возраста, у которых часто имеется несколько заболеваний, которые могут вызывать нарушение функции сердца, например, ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и (или) сахарным диабетом. Одновременно в старческом возрасте возможны аортальный стеноз или сенильный
Дисфункция левого желудочка при ИБС, вызванная
— перенесенным инфарктом миокарда
— активной ишемией миокарда или его гибернацией
— митральной регургитацией
— комбинацией двух причин или более Системная артериальная гипертензия (гипертоническое сердце)
(Гипертоническая) гипертрофическая кардиомиопатия у пожилых
Дилатационная кардиомиопатия (преимущественно токсическая и алкогольная) Клапанный порок сердца
— митральная или аортальная регургитация любой этиологии
— митральный стеноз, особенно недиагностированный
— кальцифицированный аортальный стеноз Мерцательная тахиаритмия (желудочковый ритм > 100—120/мин) Хроническое легочное сердце
(нередко с трикуспидальной регургитацией)
Тяжелая анемия любой этиологии
Хроническая почечная недостаточность
Сенильный (старческий) амилоидоз сердца
Гипертиреоз
Перикардит
Гемахроматоз
Аневризма аорты
Комбинации вышеуказанных причин
амилоидоз, а также мерцание предсердий или почечная недостаточность, которые могут быть основной причиной ХСН, но могут лишь усугублять ХСН, вызванную другими заболеваниями. У пожилых больных также нередки клапанные пороки сердца, о которых трудно с определенностью сказать, причина они или следствие тяжелой ХСН, например, выраженная митральная регур-гитация. В пожилом возрасте, особенно у мужчин — злостных курильщиков, естественное течение хронической обструктивной болезни легких нередко приводит к развитию легочного сердца.
Так или иначе, но у больных пожилого и старческого возраста ХСН в большинстве случаев полиэтиологична (см. табл. 1). В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых больных с ХСН для определения характера поражения сердца и возможной причины ХСН обычно не используются инвазивные методы диагностики, да и неинвазивные инструментальные методы (например, велоэргометрия или эхо-кардиография) применяют нечасто.
Учитывая многофакторный характер ХСН и, как правило, невозможность использовать радикальные методы для ее лечения у больных пожилого и старческого возраста, этиологию ХСН в каждом конкретном случае можно не уточнять. При клинико-инструментальном обследовании пациента гораздо более важно исключить такие довольно частые в пожилом возрасте причины ХСН или факторы риска ее прогрессиро-вания, как почечная недостаточность, анемия, мерцание предсердий, гипертиреоз, митральная регургитация и аортальный стеноз, которые могут повлиять на выбор терапии. В случае ХСН, рефрактерной ко всем вмешательствам, у больных старше 75—85 лет следует исключить старческий амилоидоз. Разумеется, важно не допускать гипердиагностики сердечной недостаточности, более частой у пожилых лиц, чем у более молодых.
Основное внимание у больных с ХСН пожилого и старческого возраста следует обращать на выбор оптимальной медикаментозной терапии с учетом преимущественного поражения желудочков (левого, правого или обоих), характера дисфункции левого желудочка и сопутствующих заболеваний.
Определение преимущественного поражения желудочков сердца имеет важное значения при решении вопроса о целесообразности применения ингибиторов АПФ. Так, ингибиторы АПФ
полезны при лечении левожелудочковой сердечной недостаточности, причиной которой в большинстве случаев является ИБС. Они также полезны при лечении тотальной (бивентри-кулярной) сердечной недостаточности, если она связана с дилатационной кардиомиопатией. Напротив, ингибиторы АПФ малоэффективны или бесполезны при левожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности у больных с врожденным или приобретенным пороком сердца, а также у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью.
Применение сердечных гликозидов у больных с синусовым ритмом может быть полезным в некоторых случаях хронической левожелу-дочковой недостаточности, но бесполезно или вредно при хронической правожелудочковой недостаточности. С другой стороны, антагонисты кальция и блокаторы эндотелиновых рецепторов обычно неэффективны у больных с лево-желудочковой недостаточностью, зато они могут быть полезными при лечении хронической пра-вожелудочковой недостаточности.
Подход к лечению существенно различается в зависимости от того, имеется ли у данного больного миокардиальная или циркуляторная ХСН, и от преобладающего поражения того или иного желудочка сердца. Кроме того, у больных с левожелудочковой недостаточностью для выбора оптимальной терапии важное значение имеет форма дисфункции левого желудочка — систолическая или диастолическая.
В клинической практике обычно невозможно сложное и дорогостоящее инструментальное исследование для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка, а также для уточнения этиологии и патофизиологических особенностей ХСН в каждом конкретном случае. Поэтому часто условно различают всего два варианта течения ХСН в зависимости от величины фракции выброса левого желудочка — с его систолической дисфункцией (фракция выброса < 40—50%) и с сохраненной систолической функцией (фракция выброса 140—50%).
Указанные два основных варианта течения левожелудочковой ХСН встречаются в любом возрасте. Однако важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что с возрастом значительно уменьшается доля больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, и одновременно увеличивается доля больных с ХСН и его сохраненной систоличес-
кой функцией. Так, по некоторым наблюдениям, ХСН протекает с сохраненной систолической функцией левого желудочка у 6% больных моложе 60 лет и у 40% больных старше 70 лет. Например, в крупном популяционном исследовании, выполненном в США (National Heart Failure Project, 2003) показано, что ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка встречается более чем у 50% женщин старше 65 лет, но лишь примерно у 33% мужчин того же возраста.
Результаты популяционных исследований и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в пожилом возрасте ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка чаще встречается среди женщин, а также у больных с артериальной гипертензией, но без достоверных указаний на инфаркт миокарда в анамнезе. В любом возрасте ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка наиболее вероятна у тех больных, у которых АД при текущем обследовании превышает 160/100 мм рт. ст., а также у больных с клапанным пороком сердца.
Определение фракции выброса левого желудочка у больных с ХСН имеет важное значение при решении вопроса о целесообразности применения ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков и дигоксина. Так, ингибиторы АПФ считаются препаратами первого ряда для лечения ХСН у больных с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. В то же время нет доказательств, что ингибиторы АПФ или блокаторы АТ j-рецепторов более эффективны, чем тиазидные диуретики, р-адреноблокаторы или верапамил, в лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
У больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, применение p-адреноблокаторов требует большой осторожности, причем разрешается использовать препараты — бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат или тартрат. Напротив, у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка любые р-адреноблокато-ры вполне безопасны и особенно оправданы при наличии стенокардии напряжения или мерцательной тахиаритмии.
Антагонисты кальция (за исключением ам-лодипина и фелодипина) противопоказаны больным с ХСН, обусловленной систолической
дисфункцией левого желудочка, но безопасны и полезны при лечении ХСН у больных с его сохраненной систолической функцией, поскольку оказывают антигипертензивное действие и могут улучшать диастолическую функцию левого желудочка. Длительное применение дигоксина и других сердечных гликозидов может быть опасным у больных с ХСН и его сохраненной систолической функцией.
Таким образом, примерно у 50% больных пожилого и старческого возраста ХСН протекает с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса 140—50%). Это обстоятельство имеет важное клиническое значение, поскольку к больным с ХСН, протекающей с сохраненной систолической функцией левого желудочка, неприменимы современные рекомендации по лечению ХСН, в которых рассматриваются вопросы почти исключительно медикаментозного и инструментального лечения ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Большая часть рекомендаций по лечению ХСН у больных с его сохраненной систолической функцией основывается не на данных контролируемых исследований, но на субъективном мнении экспертов.
Особенности медикаментозной терапии в пожилом возрасте. С возрастом даже у практически здоровых лиц ( не говоря уже о больных с ХСН) происходят значительные изменения структуры и функции внутренних органов, в частности, сердечно-сосудистой системы, почек и печени, которые следует принимать во внимание при лечении ХСН у больных пожилого и старческого возраста.
Функция почек, например, снижается с возрастом. Особенно значительные нарушения функции почек наблюдаются у пожилых больных с ХСН (табл. 2). У многих из них клиренс
Таблица 2
Функция почек у больных с ХСН с повышением
возраста (исследование DIAMOND, 2004)
Возраст, годы СКФ
средние значения диапазон
<60, n = 718 85 45-147
61-70, n = 1481 63 32-104
71-80, n = 2203 48 24-80
>80, n = 1089 36 18-59
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (мл/мин).
эндогенного креатинина находится в пределах 40—70 мл/мин; уровень креатинина в сыворотке крови при этом может оставаться в нормальных пределах. Если же пожилой больной находится преимущественно на постельном режиме, клиренс эндогенного креатинина может уменьшаться <20 мл/мин, т. е. снижаться до уровня, при котором развивается азотемия, а тиазидные диуретики перестают быть эффективными.
Дисфункция почек у пожилых больных с ХСН способствует кумуляции лекарственных средств и требует обязательной коррекции дозы препарата. Дисфункцией почек, которая прогрессирует с возрастом, объясняется относительно низкая эффективность тиазидных диуретиков у пожилых больных с ХСН и необходимость преимущественного использования петлевых диуретиков. Главное же — дисфункция почек ограничивает возможности использования ингибиторов АПФ и блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон и др.), которые, по современным представлениям, являются основой медикаментозной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. У больных с низкой скоростью клубоч-ковой фильтрации ингибиторы АПФ часто вызывают дисфункцию почек (вплоть до почечной недостаточности) и гиперкалиемию, а спиронолактон (даже в небольших дозах) — опасную для жизни гиперкалиемию. При почечной недостаточности предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным или двойным компенсаторным путем элиминации (рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл).
У больных с ХСН перфузия почек снижена, а скорость клубочковой фильтрации в значительной мере поддерживается с помощью вазодила-тирующих простагландинов. Торможение активности простагландин-синтазы (КФ 1.14.99.1) нестероидными противовоспалительными средствами может вызвать значительное снижение скорости клубочковой фильтрации и даже привести к почечной недостаточности. Эти средства — одни из основных экзогенных причин декомпенсации ХСН, требующей госпитализации, особенно больных пожилого и старческого возраста.
Во-вторых, с возрастом в организме объем воды и объем внутрисосудистой жидкости значительно уменьшаются (табл. 3), поэтому у пожилых больных даже небольшие дозы диурети-
ков могут вызвать ортостатическую гипотонию. Кроме того, на фоне возрастного уменьшения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации вызываемое диуретиками дальнейшее уменьшение объема внутрисосудистой жидкости может предрасполагать к развитию почечной недостаточности.
В-третьих, нарушения с возрастом барореф-лекторной регуляции АД на фоне уменьшения объема внутрисосудистой жидкости предрасполагают к гипотонии (или ортостатической гипотонии) у пожилых больных при применении лекарственных препаратов с сосудорасширяющим действием, например, нитратов, ингибиторов АПФ или р-адреноблокаторов.
В-четвертых, с возрастом уменьшается растяжимость аорты и крупных артерий, что создает дополнительную посленагрузку на левый желудочек и клинически проявляется преимущественным или изолированным повышением систолического АД (см. табл. 3). Повышенное систолическое АД — один из основных факторов развития и прогрессирования ХСН у лиц пожилого и старческого возраста, поэтому его снижение и поддержание по возможности на уровне ниже 140 мм рт. ст. у этих больных имеет более важное клиническое значение, чем у более молодых больных. По некоторым наблюдениям, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и тиазидные диуретики (в особенности инда-памид) в качестве монотерапии более эффективно снижают систолическое АД, чем р-адре-ноблокаторы или ингибиторы АПФ.
В-пятых, с возрастом систолическая функция левого желудочка практически не изменяется, однако его диастолическая функция прогрессивно снижается (см. табл. 3). Тиазидные и петлевые диуретики, уменьшая объем циркулирующей крови, а значит, преднагрузку левого желудочка, могут нарушать его наполнение в диастолу и уменьшать сердечный выброс. Применение петлевых диуретиков особенно нежелательно у пожилых больных, у которых сердечный выброс и уровень АД в особенности зависит от адекватного конечного диастолического объема левого желудочка. Более того, по некоторым наблюдениям, у пожилых больных с ХСН отмена петлевых диуретиков не обязательно приводит к декомпенсации сердечной недостаточности. По-видимому, это касается в первую очередь пожилых больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
В-шестых, пожилые больные с ХСН часто страдают множеством заболеваний, которые следует принимать во внимание при назначении лекарственных препаратов по поводу ХСН. Например, по данным литературы, когнитивные (познавательные) расстройства вплоть до де-менции обнаруживаются у 30—80% пожилых
больных с ХСН. Из-за консерватизма мышления и снижения памяти пожилые больные неохотно отказываются от привычного образа жизни, поэтому они менее склонны следовать рекомендациям врача по изменению питания и приему лекарственных средств. В результате они в меньшей степени привержены терапии по
Таблица 3
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы (ССС)
ссс
Возрастные изменения
Клинические последствия
Сосуды
Аорта и крупные артерии
Резистивные артерии
Эндотелий сосудов
Баро- и хемо-
регуляция
сосудистого
тонуса
сосудистое
русло
Сердце
Миокард
систолическая функция ЛЖ
Диастоличе-ская функция ЛЖ
Камеры сердца
Клапаны сердца
Предсердия и желудочки
Проводящая система
Снижение растяжимости (эластичности) в результате повышенного отложения в стенке крупных артерий коллагена и кальция и замещения эластических волокон коллагеновыми Утолщение мышечного слоя артерий (проли-феративные эффекты ангиотензина II, альдо-стерона, норадреналина и эндотелина-1), повышение сосудистого тонуса и уменьшение ди-лататорного резерва
Эндотелиальная дисфункция: уменьшение высвобождения оксида азота и простациклина и одновременное увеличение высвобождения тромбоксана А2 и эндотелина-1 Уменьшение реактивности в результате снижения чувствительности баро- и хеморецепто-ров дуги аорты, каротидного синуса и предсердий сердца
Уменьшение объема циркулирующей крови (плазмы)
Утолщение стенки левого желудочка; увеличение его массы
Не изменяется (по крайней мере до 75-летнего возраста)
Прогрессивно снижается с возрастом
Уменьшение полости левого желудочка
Дилатация левого предсердия Дегенерация и кальциноз створок клапанов и клапанных колец
Ослабление хроно-, ино- и лузитропных (расслабляющих) свойств катехоламинов, опосредуемых Р1-адренорецепторами Фиброз и гибель до 75% клеток — водителей ритма в синусовом узле
Фиброз АВ-узла и передней ветви левой ножки пучка Гиса
Повышение систолического АД и увеличение послена-грузки на левый желудочек
Повышение ОПСС, а значит, посленагрузки на ЛЖ; уменьшение регионального кровотока
Уменьшение регионарного кровотока, увеличение ОПСС, уменьшение дилататорного (в частности коронарного) резерва, склонность артерий к спазму; повышенные агрегация тромбоцитов и тромбообразование Склонность к ортостатической и постпрандиальной гипотонии; повышенный риск гипотонии при применении препаратов с сосудорасширяющим действием (в частности, «эффект первой дозы»)
Уменьшение сердечного выброса при тахикардии у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка
Повышенная потребность миокарда в кислороде
Безопасность при применении препаратов с отрицательным инотропным действием (Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дизопирамид, пропафенон, этацизин и др.); применение дигоксина бесполезно или даже опасно Повышенный риск ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ; дигоксин и форсированный диурез при применении диуретиков могут вызвать дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и уменьшение сердечного выброса Повышенный риск ХСН, связанной с диастолической дисфункцией ЛЖ
Повышенный риск мерцания предсердий Развитие старческого аортального стеноза и клапанной регургитации (аортальная, митральная и реже трикуспи-дальная регургитация)
Ослабление терапевтических эффектов Р-адреноблокато-ров
Уменьшение ЧСС в покое; уменьшение максимальной ЧСС при физической нагрузке; повышенный риск развития синдрома слабости синусового узла; требуется особая осторожность при применении Р-адреноблокаторов, антагонистов кальция, амиодарона и др. Повышенный риск АВ-блокады и отклонения электрической оси сердца влево (требуется особая осторожность при использовании Р-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов, амиодарона и др.); нарушение синхронности в деятельности предсердий и желудочков и левого и правого желудочков
Примечание. ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЛЖ — левый желудочек.
поводу ХСН по сравнению с более молодыми больными. Более того, лекарственные препараты, которые пожилые больные принимают по поводу других заболеваний, могут взаимодействовать с лекарственными средствами, используемыми при лечении ХСН. Например, нестероидные противовоспалительные средства, принимаемые больным в связи с остеоартрозом, могут ослаблять терапевтическое действие ингибиторов АПФ и диуретиков, применение которых является обязательным при лечении ХСН. Большинство антиаритмических препаратов, а также антидиабетические препараты из группы ти-азолидиндионов (глитазоны) могут вызывать декомпенсацию ХСН, особенно у больных с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Из-за консерватизма мышления и снижения памяти пожилые люди могут соблюдать лишь простые схемы лечения, поэтому им следует назначать минимально необходимое количество лекарств, используя по возможности препараты, которые можно принимать 1 раз в день. Схема терапии также должны меняться как можно реже. Старость в России, помимо прочего, — это, как правило, низкий доход, и при выборе лекарственных препаратов для лечения пожилых людей следует учитывать их доступность, и в особенности их стоимость.
В-седьмых, возрастные нарушения функции печени, которые усиливаются при наличии ХСН, могут оказывать значительное влияние на фар-макокинетику лекарственных препаратов, в том числе липофильных ингибиторов АПФ, липо-фильных ß-адреноблокаторов и диуретиков, применение которых считается обязательным при лечении ХСН.
В-восьмых, с возрастом содержание жировой ткани в организме увеличивается, а мышечная масса, общий объем воды и объем внутрисосудистой жидкости уменьшаются, в результате изменяется объем распределения лекарственных препаратов, зависящий от их липофильности. Так, с возрастом объем распределения для ли-пофильных препаратов (например, карведи-лола, метопролола, пропранолола, рамиприла, трандолаприла и др.) уменьшается, а для гидрофильных (атенолола, соталола, беназеприла, лизиноприла и др.), напротив, увеличивается. Недостаточное питание пожилых людей может приводить к снижению концентрации альбуминов в сыворотке крови. В результате в крови повышается уровень лекарственных препаратов,
которые циркулируют в связи с белками плазмы (а это антагонисты кальция, амиодарон, варфа-рин, а также большая часть высоколипофиль-ных ингибиторов АПФ и ß-адреноблокаторов). С другой стороны, уменьшение с возрастом объема внутрисосудистой жидкости может приводить к повышению концентрации гидрофильных препаратов.
В-девятых, снижение желудочно-кишечного кровотока у пожилых лиц может способствовать уменьшению всасывания лекарственных средств, например, диуретиков. Застой в системе воротной вены при ХСН также уменьшает или замедляет всасывание лекарственных препаратов. С другой стороны, из-за уменьшения с возрастом предсистемного метаболизма увеличивается биодоступность некоторых липофильных лекарств, например, антагонистов кальция и ли-пофильных ß-адреноблокаторов.
В-десятых, с возрастом по разным причинам, в том числе из-за недостаточного питания или почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста часто наблюдается анемия, которая может сопровождаться тахикардией и увеличивать нагрузку объемом на сердце. Это может если не вызывать, то усугублять течение ИБС и (или) ХСН. Прием аспирина, ингибиторов АПФ и блокаторов ATj-ангиотензи-новых рецепторов также может вызвать снижение концентрации гемоглобина.
Таким образом, частые разнообразные заболевания (кроме ХСН) и нарушения функции различных органов и систем у лиц пожилого и старческого возраста вызывают значительные изменения фармакокинетики и фармакодина-мики лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН. Следует учитывать также возможное взаимодействие между лекарствами, применяемыми для лечения ХСН и других заболеваний, помня о полиморбидности, присущей пожилым людям.
Дифференцированная терапия ХСН. У больных пожилого и старческого возраста особое значение имеет дифференцированная терапия ХСН в зависимости от величины фракции выброса, поскольку в отличие от больных среднего возраста у них одинаково часты ХСН, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка, и ХСН с сохраненной его систолической функцией.
В последние десятилетия выполнено множество рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и
безопасность различных лекарственных средств у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Данные этих исследований послужили основанием для разработки современных рекомендаций по медикаментозной терапии ХСН, которые периодически выпускаются комитетами экспертов-кардиологов разных стран. Например, эксперты Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца публиковали свои рекомендации по лечению ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, в 1995, 2001 и 2005 гг., и эксперты Европейского общества кардиологов — в 1997, 2001 и 2005 гг.
В то же время лишь в единичных исследованиях изучалось влияние разных лекарственных средств на течение и исход ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Данные этих исследований противоречивы, поэтому медикаментозная терапия ХСН у пожилых больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка во многом имеет эмпирический характер. Например, эксперты Европейского общества кардиологов по лечению ХСН (2005) у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка ограничиваются советами лечить артериальную гипертен-зию, мерцание предсердий и желудочковые нарушения ритма сердца.
Медикаментозная терапия ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (табл. 4). Современные рекомендации в этом случае основываются на данных крупных рандомизированных исследований. Их анализ показывает, что всего 3 класса сердечнососудистых препаратов способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН различной тяжести, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 35—45%). Это — некоторые ингибиторы АПФ, некоторые р-адреноблокаторы, а также блока-торы альдостероновых рецепторов (спиронолак-тон и эплеренон).
Ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы и бло-каторы альдостероновых рецепторов повышают выживаемость, а также уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН даже в тех случаях, когда они не вызывают заметного клинического улучшения у больных с ХСН.
Ингибиторы АПФ рассматриваются в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с систолической дисфункцией левого
желудочка вне зависимости от наличия или выраженности клинической проявлений. В современных руководствах рекомендуется отдавать предпочтение каптоприлу, эналаприлу, лизиноп-рилу, рамиприлу и трандолаприлу, эффективность которых установлена в длительных плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Дозы указанных ингибиторов АПФ следует постепенно повышать до таких, какие оказались эффективными в крупных контролируемых исследованиях. В этих дозах ингибиторы АПФ увеличивают продолжительность жизни больных с ХСН, хотя не обязательно вызывают улучшение симптоматики. Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти лучше использовать ингибиторы АПФ длительного действия, которые можно принимать один или в крайнем случае два раза в день. Например, у пожилых лизиноприл, ра-миприл, трандолаприл, эналаприл предпочтительнее, чем каптоприл.
С другой стороны, есть данные, что ингибиторы АПФ короткого действия (например, каптоприл или квинаприл) реже вызывают нарушение функции почек у больных с тяжелой ХСН.
в-Адреноблокаторы обязательно следует использовать для длительного лечения больных со стабильной (компенсированной) ХСН II— IV ФК, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. До назначения р-адре-ноблокаторов состояние больных должно быть стабилизировано с помощью стандартной терапии, включающей диуретики и ингибиторы АПФ. Анализ данных крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывает, что далеко не все р-адреноблокато-ры способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Поэтому считается, что подходят для длительного лечения больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, препараты: би-сопролол, карведилол, метопролола сукцинат, метопролола тартрат. Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать р-адреноблокаторы длительного действия, которые можно принимать один или в крайнем случае два раза в день.
Блокаторы алгьдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой ХСН (т. е. III—IV ФК) и систолической дисфун-
Таблица 4
Дифференцированная терапия ХСН в зависимости от величины фракции выброса левого желудочка
Класс лекарственных средств
ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <40-45%)
ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса >40-45%)
Комментарий применительно к пожилым больным
Ингибиторы АПФ
(эналаприл, кап-топрил, лизиноп-рил, рамиприл, трандолаприл и др.)
Обязательны для применения при ХСН 11-1У ФК
Могут использоваться при сопутствующей артериальной гипертен-зии или диабетической нефропатии
До назначения ингибиторов АПФ следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий и тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л). Ингибиторы АПФ также противопоказаны, если уровень креати-нина в крови превышает 300 мкмоль/л (3,4 мг/дл) или уровень калия — 5,5 ммоль/л. Ингибиторы АПФ могут снижать концентрацию гемоглобина
Тиазидные и петлевые диуретики
(фуросемид, тора-семид, гидрохлор-тиазид, индапамид и др.)
Показаны при наличии застоя во внутренних органах и отека голеней
С осторожностью могут использоваться при застое во внутренних органах и отеке голеней
Тиазидные диуретики, как правило, малоэффективны у пожилых больных из-за выраженного нарушения функции почек. Петлевые диуретики, вызывая форсированный диурез, могут приводить к гипово-лемии, которая сопровождается гипотонией и уменьшением сердечного выброса. У пожилых больных диуретики чаще вызывают опасную для жизни гипо-натриемию, которая часто не диагностируется, проявляясь неспецифическими психоневрологическими симптомами (слабость, заторможенность, сонливость, спутанность сознания, кома и др.)
Блокаторы Р-ад-ренорецепторов
(бисопролол, карве-дилол, метопролол и др.)
Обязательны для применения при ХСН 11—1У ФК
Могут использоваться при сопутствующей стенокардии или артериальной гипертензии
Р-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и с большой осторожностью должны использоваться у больных с тяжелым обструктивным бронхитом или при тяжелой перемежающейся хромоте
Блокаторы
альдостероновых
рецепторов
(спиронолактон, эплеренон)
Показаны в комбинации с диуретиками, ингибитором АПФ и Р -адреноблокатором при ХСН Ш—1У ФК
Могут использоваться при сопутствующей артериальной гипертен-зии (в особенности эп-леренон)
У пожилых больных с ХСН в комбинации с ингибиторами АПФ спиронолактон (даже в небольших дозах) нередко вызывает опасную для жизни гиперка-лиемию
Сердечные гликозиды
(дигоксин и др.)
Показаны при ХСН 111—1У ФК, по крайней мере у мужчин, получающих диуретики, ингибитор АПФ и Р-адреноблокатор. Дигоксин может увеличивать летальность у женщин с ХСН
Не показаны, за исключением случаев мерцательной аритмии. Противопоказаны при желудочковых аритмиях, аортальном стенозе и легочном сердце. Ди-гоксин может увеличивать летальность
При мерцательной тахиаритмии Р-адреноблокаторы более эффективно, чем дигоксин, контролируют частоту сокращений желудочков при физической нагрузке
Блокаторы АТ1 -ангиотензи-новых рецепторов
(вальзартан, кан-дезартан, лозар-тан и др.)
Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ; могут быть также полезными в комбинации с ингибиторами АПФ у больных с противопоказаниями к назначению Р -адреноблокаторов
Могут использоваться при сопутствующей артериальной гипертен-зии или диабетической нефропатии
До назначения блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий. АТ1-блокаторы также противопоказаны, если уровень креатинина в крови превышает 300 мкмоль/л (3,4 мг/дл) или уровень калия — 5,5 ммоль/л
Антагонисты кальция кардио-селективного типа
(верапамил, дил-тиазем)
Противопоказаны
Могут использоваться при сопутствующей стенокардии, артериальной гипертензии или легочном сердце
Могут быть полезными в качестве антиангинальных или антигипертензивных средств у больных с фракцией выброса >45—50%, у которых имеются противопоказания к назначению Р-адреноблокаторов
Антагонисты кальция вазосе-лективного типа
(нифедипин, ам-лодипин, лациди-пин, фелодипин и др.)
Противопоказаны, за исключением амлоди-пина, лацидипина и фелодипина
Могут использоваться при сопутствующей стенокардии, артериальной гипертензии, диабетической нефро-патии или мерцании предсердий
Особенно полезны у больных с сопутствующей аортальной или митральной регургитацией. В то же время антагонисты кальция вазоселективного типа (особенно короткого действия) следует с большой осторожностью применять (или вообще не применять) при выраженном аортальном стенозе
Окончание табл. 4
Класс лекарственных средств
ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <40-45%)
ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса >40-45%)
Комментарий применительно к пожилым больным
Антиаритмические препараты
(амиодарон, про-пафенон, соталол, хини дин и др.)
Противопоказаны, за Могут использоваться исключением амиода- при соответствующих рона показаниях
За исключением амиодарона, антиаритмические препараты I и III классов не рекомендуется использовать у больных с существенным структурным поражением сердца, т. е. по существу у всех пожилых больных
Аспирин
Не показан, за исключением случаев мерцания предсердий
Не показан, за исключением случаев ИБС или мерцания предсердий
Аспирин ослабляет действие ингибиторов АПФ и диуретиков и способствует развитию желудочно-кишечных кровотечений и анемии; его польза при мерцании предсердий у больных с ХСН не доказана
Непрямые антикогулянты
(варфарин и др.)
Не показаны, за исключением случаев мерцания предсердий
Не показаны, за исключением случаев мерцания предсердий
Непрямые антикоагулянты предупреждают развитие инсульта при мерцании предсердий, однако часто вызывают серьезные кровотечения (в том числе геморрагический инсульт) у пожилых больных, особенно если они склонны к падению
кцией левого желудочка в дополнение к ингибиторам АПФ, р-адреноблокаторам и диуретикам. В частности, рекомендуемая начальная доза спиронолактона составляет 12,5—25 мг/сут и поддерживающая доза — 50 мг/сут. Учитывая нарушение функции почек с увеличением возраста, следует иметь в виду, что у пожилых больных, получающих ингибиторы АПФ, применение спиронолактона сочетается с высоким риском гиперкалиемии. Поэтому до назначения блокатора альдостероновых рецепторов пожилым больным, получающим ингибиторы АПФ, во время терапии требуется контроль за содержанием калия в крови.
Имеются основания предполагать, что у некоторых категорий больных с тяжелой ХСН, получающих стандартную терапию, добавление блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов (вальсартана или кандесартана) приведет к дальнейшему снижению потребности в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН. Кроме того, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ у больных с ХСН, которые последних не переносят.
Петлевые и тиазидные диуретики — единственный класс препаратов, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости, и потому незаменимы при лечении больных с ХСН. Дозы петлевых и тиазидных диуретиков и регулярность их назначения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности задержки жидкости. Следует использовать минимальные эффективные дозы ди-
уретиков. В период поддерживающей терапии при определении дозы диуретиков важное значение имеет регулярное взвешивание больного. Проще говоря, в доме больного с ХСН обязательно должны быть правильные весы.
Сердечные гликозиды все реже и реже используются при лечении ХСН у больных с синусовым ритмом, поскольку появились обоснованные сомнения в их безопасности даже низких доз. Дело в том, что хотя дигоксин и другие сердечные гликозиды уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, они одновременно увеличивают вероятность госпитализации в связи с инфарктом миокарда и аритмией. По данным исследования DIG (1997, 2001), у больных с синусовым ритмом дигоксин не оказывает существенного влияния на летальность у мужчин с ХСН, однако достоверно увеличивает ее у женщин. По данным большинства проспективных нерандомизированных исследований, применение дигоксина примерно в 2 раза увеличивает смертность больных с ХСН, причем как с сохраненной, так и с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Длительная терапия сердечными гликозидами достаточно безопасна, если проводится под контролем содержания дигоксина в крови, однако в России такая возможность отсутствует.
По определенным показаниям у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, используются другие лекарственные препараты, но выбор их весьма ограничен. Так, при постоянной форме мерцания предсердий показан варфарин. Отсутствуют до-
казательства, что аспирин так же, как варфа-рин, способен предотвращать тромбоэмболичес-кие осложнений у пожилых больных с мерцанием предсердий. При желудочковых аритмиях единственным антиаритмическим препаратом, пригодным у больных с систолической дисфункцией левого желудочка и доступным в России, является амиодарон. Азимилид и дронедарон не доступны в России, а все другие эффективные антиаритмические препараты могут ухудшать систолическую функцию левого желудочка и вызывать декомпенсацию ХСН.
Кроме того, как недавно показано в длительных рандомизированных исследованиях, у больных старше 60 лет с мерцанием предсердий попытки восстанавливать синусовый ритм и поддерживать его с помощью антиаритмических препаратов не приводят к улучшению прогноза и даже увеличивают необходимость повторной госпитализации. Подход, направленный на контроль за предсердным ритмом у больных с мерцанием предсердий, представляется наименее перспективным при наличии систолической дисфункции левого желудочка, которая значительно усиливает аритмогенное (проаритмическое) действие антиаритмических препаратов.
Медикаментозная терапия ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка (см. табл. 4). Выбор лекарственных препаратов для длительного лечения таких больных очень широкий, поскольку основания спровоцировать декомпенсацию ХСН при назначении препаратов с кардиодепрессивным действием отсутствуют. Важно только без достаточных оснований не использовать для длительной терапии лекарственные препараты, о которых известно, что они увеличивают летальность, например, дигоксин (по-видимому, даже при мерцании предсердий) и антиаритмические препараты 1С класса (флекаинид, пропафенон, этацизин, во всяком случае, при гипертоническом сердце).
Во всех случаях из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти лучше использовать лекарственные препараты длительного действия, которые можно принимать один или в крайнем случае два раза в день. Кроме того, у пожилых больных следует отдавать предпочтение препаратам, которые элиминируются через внепочечные механизмы.
У больных с сопутствующей артериальной гипертензией допустимо использовать антиги-пертензивные препараты всех основных и до-
полнительных классов, а не только отдельные ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы или блокаторы АТ1-рецепторов. Антагонисты кальция, многие из которых противопоказаны больным с систолической дисфункцией левого желудочка, особенно полезны для лечения ХСН у больных с его сохраненной систолической функцией, поскольку они способны улучшать его диастоли-ческую функцию. Антагонисты кальция с большой осторожностью следует использовать при аортальном стенозе, частом у больных пожилого и старческого возраста.
При изолированной систолической гипертен-зии у пожилых для начальной терапии рекомендуются тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики, антагонисты кальция дигидропириди-нового ряда, блокаторы АТ1-рецепторов или их комбинации.
Все без исключения р-адреноблокаторы оказывают антигипертензивное и антиангинальное действие и улучшают диастолическую функцию левого желудочка за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и ишемии миокарда. Диуретики, помимо антигипертензивного эффекта, улучшают диастолическую функцию левого желудочки за счет уменьшения преднагруз-ки на сердце и обратного развития гипертрофии левого желудочка.
До назначения ингибиторов АПФ или блока-торов АТ1-рецепторов следует исключить тяжелую анемию (гемоглобин < 70 г/л), гиперкали-емию (калий >5,5 ммоль/л), почечную недостаточность (креатинин >300 мкмоль/л [3,4 мг/дл]) и двусторонний стеноз почечных артерий, нередкие у пожилых больных артериальной гипер-тензией. При назначении ингибиторов АПФ или блокаторов АТ1-рецепторов больным с умеренной почечной недостаточностью или односторонним стенозом почечной артерии требуется осторожность, чтобы своевременно диагностировать возможное прогрессирование этих состояний.
Блокаторы а1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин и др.) являются эффективными антигипертензивными препаратами и к тому же оказывают благоприятное влияние на метаболизм глюкозы и липидов и улучшают мочеиспускание у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, которая часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Тем не менее, использование а1-адреноблокаторов сужается. В настоящее время они рассматриваются в качестве пре-
паратов резерва и используются при недостаточной эффективности антигипертензивных препаратов основных классов. В немалой степени это связано с тем, что в крупном рандомизированном исследовании ЛЬЬИЛТ (2002) обнаружено достоверное увеличение частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипер-тензией, получавших доксазозин, по сравнению с получавшими диуретик хлорталидон. У больных пожилого и старческого возраста применение а1-адреноблокаторов требует особой осторожности из-за повышенного риска ортостати-ческой и постпрандиальной гипотонии. Правда, а1-адреноблокатор длительного действия докса-зозин значительно реже вызывает ортостатичес-кие реакции, чем короткодействующий препарат празозин.
Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и снижения памяти у них следует по возможности использовать антигипер-тензивные препараты длительного действия, которые можно принимать один или в крайнем случае два раза в день. Лучше использовать препараты с липофильными свойствами, дозы которых не нужно корректировать с учетом дисфункции почек, а не гидрофильные препараты, которые выводятся преимущественно почками. Иными словами, из р-адреноблокаторов у пожилых больных лучше использовать бисопро-лол, карведилол и метопролол (а не атенолол или надолол!), из ингибиторов АПФ — рами-прил, трандолаприл и фозиноприл (а не лизи-ноприл!).
В большинстве случаев для контроля за уровнем АД у пожилых больных с артериальной ги-пертензией приходится использовать свободные или фиксированные комбинации 2—3 антиги-пертензивных препаратов с различным механизмом действия. Из фиксированных комбинаций наиболее широкое распространение получили комбинации ингибитора АПФ и диуретика, а также р-адреноблокатора и диуретика, р-адре-ноблокатора и антагониста кальция дигидропи-ридинового ряда или блокатора АТ1-ангиотензи-новых рецепторов и диуретиков.
У больных с хронической ИБС р-адренобло-каторы и антагонисты кальция полезны также при лечении ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка, поскольку, ослабляя ишемию миокарда и уменьшая ЧСС, они
могут улучшать диастолическую функцию левого желудочка. По той же причине при лечения ХСН у больных с его сохраненной систолической функцией могут быть полезными нитрова-зодилататоры.
При ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ для уменьшения частоты желудочкового ритма у больных с постоянной формой мерцания предсердий безо всяких ограничений могут использоваться любые р-адреноблокаторы или кардиоселективные антагонисты кальция типа верапамила и дилтиазема. Применение ди-гоксина может быть опасным при лечении ХСН у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка, и его без достаточных оснований не следует применять для уменьшения частоты желудочкового ритма при мерцательной тахиаритмии. У пожилых больных с па-роксизмальной формой мерцания предсердий для поддержания синусового ритма из эффективных антиаритмических препаратов наиболее безопасен амиодарон. При назначении пропа-фенона, соталола, хинидина и этацизина следует учитывать их аритмогенный потенциал и применять в комбинации с р-адреноблокатором. Несомненное преимущество амиодарона у пожилых больных, помимо прочего, заключается в том, что его нужно принимать 1 раз в день, тогда как соталол, хинидин-ретард и этацизин требуется принимать 2 раза в день, а пропафе-нон — 3 раза. К тому же антиаритмический эффект амиодарона (в отличие от всех других антиаритмических препаратов) сохраняется, даже если больной пропускает несколько приемов лекарства подряд.
У больных с желудочковыми аритмиями, не угрожающими жизни, для длительной терапии лучше использовать один из липофильных р-ад-реноблокаторов с доказанной кардиопротектив-ной активностью (карведилол или метопролол) или амиодарон, или соталол.
Таким образом, медикаментозная терапия ХСН у пожилых больных должна быть дифференцированной с учетом состояния систолической функции левого желудочка, сопутствующих заболеваний и класса лекарственных средств, используемых для их лечения, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов в пожилом возрасте.
Поступила 25.04.2007
