CC BY
74
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12196
Сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса у лиц пожилого и старческого возраста
^ Е.С. Тарас1, А.Н. Атаканова1, А.Д. Эрлих1- 2, О.А. Кисляк1
1 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 Отделение кардиореанимации ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана"Департамента здравоохранения города Москвы
Сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса (СНсФВ) является наиболее распространенной формой сердечной недостаточности у пациентов старше 65 лет. По данным многочисленных крупных популяционных исследований и регистров можно сделать вывод о том, что это заболевание характерно преимущественно для пациентов пожилого и старческого возраста. Лечение СНсФВ должно быть направлено на улучшение качества жизни, уменьшение числа госпитализаций и снижение смертности. Главной проблемой в разработке стандартов лечения является неполное понимание патофизиологии процесса и сложности диагностики. В статье приведены характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ, данные наиболее актуальных исследований медикаментозной и немедикаментозной терапии и современные стандарты диагностики заболевания. Ключевые слова: сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, пожилой и старческий возраст, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца.
Согласно определению Европейского общества кардиологов, сердечная недостаточность (СН) — это синдром, при котором у пациентов имеются типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке) и признаки (повышенное давление в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердеч-ного давления в покое или при нагрузке [1].
На сегодняшний день одним из способов классификации СН является определение фракции выброса (ФВ) левого желу-
Контактная информация: Тарас Екатерина Сергеевна, [email protected]
дочка (ЛЖ). Эмпирически выделена группа пациентов со сниженной (<40%), промежуточной (40—49%) и нормальной (>50%) ФВ ЛЖ [1]. В подавляющем большинстве проведенных исследований пациентов с промежуточной и нормальной ФВ ЛЖ объединяли в единую группу лиц с СН с сохранной ФВ (СНсФВ). С момента выделения СНсФВ как отдельного синдрома отмечается возрастание числа таких больных, вероятно обусловленное старением популяции и связью развития СНсФВ с достижением пожилого и старческого возраста.
Характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ
Согласно классификации возрастов, принятой Всемирной организацией здра-
Обзоры
воохранения, пожилым считается возраст 60—74 года, старческим — 75—90 лет. В настоящий момент в большинстве стран нет точных данных по распространенности СН, однако, если экстраполировать данные Фремингемского исследования, частота развития СН увеличивается с возрастом. Так, по результатам этого исследования, СН ежегодно развивалась у 1% пациентов старше 60 лет и у 10% пациентов старше 75 лет [2]. Данные многочисленных крупных популяционных исследований свидетельствуют о том, что СНсФВ составляет 40—50% всех случаев выявленной СН [3]. По данным регистра клиники Мэйо (США), среди пациентов с СНсФВ более 90% были старше 60 лет [4].
Кроме того, отмечена высокая распространенность СНсФВ среди женщин: 8—10% у женщин старше 80 лет и лишь 4—6% у мужчин того же возраста [5]. Предполагается, что в ближайшее время распространенность СНсФВ среди лиц старше 65 лет достигнет 8%. Одна из причин такого возрастания заболеваемости — эпидемия ожирения во всем мире [6]. В последние десятилетия благодаря успехам в лечении отмечается значительное увеличение продолжительности жизни кардиологических больных. Это обусловливает и значительное повышение распространенности СНсФВ как феномена, характерного в первую очередь для пациентов пожилого и старческого возраста.
Отмечается, что для пациентов старших возрастных групп, у которых диагностирована СНсФВ, характерна коморбидность, включающая наличие таких заболеваний, как сахарный диабет (20—45%), фибрилляция предсердий (ФП) (15—40%), почечная недостаточность (26%), хроническая об-структивная болезнь легких (31%), ожирение (до 50%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (35-70%) и гиперлипидемия (31%). Однако наиболее часто наличие СНсФВ ассоциировано с артериальной гипертонией (АГ), распространенность которой у пациентов пожилого и старческого возраста с
СНсФВ очень высока (60-80%) [7]. Следует отметить, что наличие ИБС у пациентов с СНсФВ связано с более высокой летальностью [8].
Говоря о пациентах пожилого и старческого возраста с СНсФВ, важно указать, что частота случаев ожирения достигает у них 50%. При этом существует мнение, что распространенность СНсФВ может быть еще выше, так как избыток адипоцитов вызывает снижение уровня BNP (мозговой натрийуретический пептид) [9]. Так, в исследовании INDIE-HFpEF, в которое были включены пациенты с клиническими и инструментальными признаками СНсФВ (средний возраст 68 лет), независимо от уровня NTproBNP (N-концевой фрагмент предшественника BNP) частота ожирения была 75%, а суммарное количество пациентов с ожирением и избыточной массой тела достигало 95% [10]. В целом, ожирение является весомым фактором риска как развития СНсФВ, так и ухудшения прогноза при наличии заболевания [11].
Помимо сопутствующей патологии, по современным представлениям, значительную роль в развитии СНсФВ играют физиологические изменения организма, характерные для старения: прогрессирующее снижение числа кардиомиоцитов, что с возрастом приводит к повышению жесткости миокарда и стенок сосудов, а также к гипертрофии ЛЖ, это, в свою очередь, способствует развитию диастолической дисфункции [12].
Следующей важной особенностью пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ является их уязвимость из-за наличия большого количества сопутствующих заболеваний и снижения функциональных возможностей [13, 14]. В исследовании Cardiovascular Health Study такой уязвимый статус был определен как "хрупкий фенотип", известный также как "синдром старческой астении". Данное понятие характеризует пожилых пациентов со множеством хронических заболеваний, приводящих к уменьшению возможности повседневного самообслуживания [15]. Установлено,
Сердечная недостаточность
что до 79% пациентов старшей возрастной группы с СНсФВ соответствовали понятию "хрупкого фенотипа" независимо от функционального класса (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) [16].
Синдром "хрупкости", или синдром старческой астении включает в себя множество различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, недостаточности питания (мальнутриции), саркопении (уменьшение массы и силы мышечной ткани), снижение мышечной силы, медлительность, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, утрата способности к самообслуживанию, ортостатическая гипотония, недержание мочи, а также сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия [17]. В исследовании Cardiovascular Health Study также было продемонстрировано, что "хрупкость", инвалидизация и наличие сопутствующих заболеваний являются провоцирующими и предиктивными факторами друг для друга [15].
При анализе обращений, проведенном в США в системе Medicare, было установлено, что пациенты старших возрастных групп, госпитализированные с первичным диагнозом СН, часто являются "хрупкими" и полиморбидными [18]. Важно отметить, что СНсФВ у пациентов пожилого и старческого возраста редко является изолированной патологией и часто сочетается как минимум с 3 заболеваниями, а у 25% — с 6 заболеваниями и более: с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, хроническими заболеваниями легких, анемией, депрессией, цереброваскулярной болезнью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата [19].
Наличие полиморбидности и синдрома старческой астении в значительной мере усложняет задачу кардиологов при постановке диагноза СНсФВ из-за возможной недооценки или переоценки существующих жалоб и симптомов, что обусловливает необходимость сотрудничества различных
специалистов, в первую очередь кардиологов и геронтологов.
Диагностика СНсФВ у пациентов пожилого и старческого возраста
Диагностика СНсФВ у пациентов старших возрастных групп представляет сложную задачу. Наиболее частые симптомы СН, такие как одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, у пожилых пациентов могут быть связаны с возрастными изменениями или проявлениями других заболеваний. Для лиц старших возрастных групп характерны атипичные признаки СНсФВ: когнитивные и эмоциональные нарушения (в том числе раздражительность и транзиторные бредовые расстройства), нарушение сна (повышенная сонливость или бессонница), снижение аппетита. Однако, несмотря на то что симптомы СНсФВ у лиц пожилого и старческого возраста часто искажены вследствие возрастных изменений и коморбидной патологии, диагностические критерии для них не меняются [20].
Наиболее точная схема диагностики СНсФВ, в том числе для пациентов пожилого и старческого возраста, предложена Ассоциацией сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Она представляет собой оценочную шкалу, учитывающую клинические, лабораторные и эхокардиографические феномены, характерные для СНсФВ [21]. Первоначально оценивается наличие симптомов, характерных для СН: одышки на уровне II—III ФК по NYHA, застойных хрипов или ортопноэ. Следует отметить, что пациенты пожилого и старческого возраста не всегда предъявляют жалобы на одышку, считая это проявлением возрастных изменений или ожирения. Впрочем, у пациентов пожилого и старческого возраста указанные симптомы действительно не всегда специфичны, как и прочие симптомы СН (слабость, наличие периферических отеков, снижение толерантности к физической нагрузке) [20].
В рамках диагностического алгоритма выполняется оценка электрокардиограммы:
Обзоры
у пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ нередко отмечаются признаки гипертрофии ЛЖ и левого предсердия, блокада левой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды комплексов QRS; особое внимание уделяется наличию ФП как важному фактору развития СНсФВ. При лабораторной диагностике рекомендуется определение содержания натрия, калия, мочевины, креа-тинина (с определением скорости клубочко-вой фильтрации), печеночных ферментов, гликированного гемоглобина. Из-за высокой распространенности у пациентов пожилого и старческого возраста гипотиреоза и его влияния на течение СН целесообразным представляется определение уровня тирео-тропного гормона. Важным можно считать выполнение общего анализа крови и определение уровня сывороточного железа и ферритина, так как анемия ассоциирована с увеличением тяжести симптомов СНсФВ и весьма распространена у пациентов пожилого и старческого возраста [1].
Несомненно, важнейшим этапом диагностики является определение уровня NTproBNP, повышение которого высокоспецифично для всех видов СН. Однако чувствительность этого маркера у лиц с СНсФВ недостаточна, так как почти у 20% пациентов с доказанной СНсФВ значения BNP были в пределах нормы. Имеются данные, что информативность определения уровня NTproBNP снижается с возрастом, в большей степени у женщин и при наличии избыточной массы тела [22]. Крайне важными являются результаты эхокардио-графии (ЭхоКГ), позволяющие оценить структурно-функциональное состояние сердца и подтвердить отсутствие снижения ФВ ЛЖ [2]. Если диагноз СНсФВ вызывает сомнения, проводятся дополнительные функциональные тесты, а при необходимости — инвазивное определение давления заклинивания легочной артерии.
На последнем этапе, когда наличие СНсФВ подтверждено, необходимо уточнить ее этиологию. Это имеет принципиальное значение для выбора дальнейшей
тактики лечения: в случае выявления модифицируемых факторов риска развития СНсФВ (плохо контролируемая АГ, наличие признаков ишемического повреждения миокарда, амилоидоза и т.д.) терапия должна быть направлена на их устранение, при отсутствии возможности модификации проводится стандартная терапия СН [21].
Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ
Не вызывает сомнений, что основной вектор лечения пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ должен быть направлен на контроль факторов риска развития СН, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, сокращение числа госпитализаций и, по возможности, улучшение прогноза [23]. На сегодняшний день не существует общих рекомендаций по лечению СНсФВ, в том числе для лиц старших возрастных групп. Однако в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению СН от 2016 г. указано, что профилактика прогрессирования и декомпенсации у пациентов с СНсФВ, не исключая лиц пожилого и старческого возраста, -это в первую очередь терапия заболеваний, являющихся этиологическими факторами развития СН [1]. Так, было доказано, что адекватное лечение АГ и ИБС, которые являются ведущими факторами риска развития СНсФВ у лиц пожилого и старческого возраста, связано с улучшением прогноза и уменьшением симптоматики [23, 24]. Кроме того, учитывая высокую распространенность ФП у больных старшего возраста с СНсФВ, важное звено в мероприятиях по снижению риска неблагоприятного исхода представляют эффективный контроль частоты сердечных сокращений и адекватная антикоагулянтная терапия [25, 26].
Известно, что развитие патофизиологических процессов, ассоциированных с СНсФВ (АГ, гипертрофия ЛЖ, фиброз миокарда), тесно связано с нарушением работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [27]. Все попытки специ-
Сердечная недостаточность
фического лечения СНсФВ подразумевали применение препаратов, блокирующих РААС, однако эффективность подобного вмешательства оказалась не до конца удовлетворительной. На сегодняшний день выполнен ряд крупных клинических исследований 3-й фазы по изучению безопасности и эффективности препаратов, влияющих на РААС при СНсФВ.
В исследовании CHARM-Preserved, в которое было включено 3023 пациента с СНсФВ ГГ-ГУ ФК по ОТНА с ФВ ЛЖ >40% и предшествовавшей госпитализацией, связанной с кардиальной патологией, сравнивали кандесартан и плацебо [28]. Средний возраст включенных в исследование пациентов составлял 67 лет, более 25% были в возрасте более 75 лет. Средний период наблюдения составил 36,6 мес. Первичная комбинированная конечная точка, включавшая сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу СН, была достигнута у 22% пациентов в группе кан-десартана и у 24% пациентов в группе плацебо (р = 0,12). Рандомизация в группу кан-десартана не влияла на смертность, однако было отмечено снижение числа госпитализаций по поводу обострения СН (р = 0,051).
В исследование РЕР-СНР было включено 850 пациентов с СН в возрасте старше 70 лет с ФВ ЛЖ >40% и диастолической дисфункцией, которые получали перин-доприл или плацебо [29]. Средний период наблюдения составил 26,2 мес. Комбинированная первичная конечная точка включала смерть по любой причине и госпитализации по поводу СН. В группе периндо-прила было отмечено статистически незначимое снижение смертности в сравнении с группой плацебо (р = 0,55), что также было справедливо для числа госпитализаций по поводу СН (р = 0,38). Следует отметить, что имела место устойчивая тенденция к улучшению исходов через 1 год от начала наблюдения, которая отсутствовала при длительном наблюдении, возможно, из-за влияния сопутствующих заболеваний.
В исследовании I-PRESERVE сравнивали ирбесартан и плацебо у 4128 пациентов старше 60 лет с СН II—IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ >45%. Первичной конечной точкой являлась смерть по любой причине или госпитализация в кардиологическое отделение, вторичной конечной точкой — смерть или госпитализация из-за прогрессирова-ния хронической СН [30]. Прием ирбесар-тана не был ассоциирован с улучшением как первичной, так и вторичной конечной точки. Таким образом, возможное влияние антагонистов рецептора ангиотензина II на количество госпитализаций по поводу СН, которое было отмечено в исследовании CHARM-Preserved, не было подтверждено в исследовании I-PRESERVE. Возможно, этот факт обусловлен тем, что приблизительно 50% событий в период наблюдения были некардиальными.
Наиболее свежие данные по поводу СНсФВ представлены в исследовании TOPCAT, в которое было включено 3445 пациентов в центрах Северной и Южной Америки (средний возраст 72 года) и в центрах в России и Грузии (средний возраст 66 лет) с признаками и симптомами СН, ФВ ЛЖ >45% и предшествующей госпитализацией по поводу СН или повышением уровня BNP [31]. Изучали влияние спиронолактона и плацебо на комбинированную конечную точку, включавшую сердечно-сосудистую смерть, госпитализацию по поводу СН или остановку сердца с успешной реанимацией, у пациентов с СНсФВ. Прием спиронолактона не был ассоциирован со снижением числа пациентов, достигших первичной конечной точки (средний период наблюдения 3,3 года) (p = 0,14), хотя было отмечено снижение частоты вторичной конечной точки (госпитализация по поводу обострения СН) (p = 0,04). У пациентов из центров Северной и Южной Америки прием спиронолак-тона ассоциировался со снижением частоты и первичной конечной точки (p = 0,03) в отличие от данных, полученных в России и Грузии. Возможно, это обусловлено более
Обзоры
низкой приверженностью к лечению в России и Грузии, что косвенно подтверждается менее выраженными изменениями уровня креатинина и калия в биологических образцах, полученных в этих странах, а также меньшей выраженностью изменения артериального давления [32]. Влияние спиро-нолактона и плацебо на течение СНсФВ изучалось и в более раннем исследовании Aldo-DHF. В это исследование было включено 422 пациента (средний возраст 67 лет) с симптомами СН II-III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ >50% и наличием диастолической дисфункции [33]. В качестве первичной конечной точки оценивалось изменение показателя диастолической дисфункции E/e' (максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ/максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана) по данным ЭхоКГ и динамика показателей кардиопульмональных тестов. Период наблюдения составил 1 год. Несмотря на снижение показателя E/e' на фоне приема спиронолактона, не отмечалось динамики результатов кардиопульмональных тестов, уменьшения симптомов и улучшения качества жизни.
Пациентам пожилого и старческого возраста с СНсФВ часто назначаются ß-блокаторы, однако целесообразность их применения и возможная эффективность остаются не до конца изученными. Был проведен вторичный анализ упомянутого выше исследования ТОРСАТ, в котором изучали связь между применением ß-блокаторов и частотой госпитализаций и смерти у пациентов с СНсФВ [34]. Были проанализированы данные 1761 пациента из Северной и Южной Америки (средний возраст 71,5 года), из которых 1394 принимали ß-блокаторы и у 1567 ФВ ЛЖ была >50%. В анализируемой группе у 399 пациентов (22,7%) была зарегистрирована госпитализация в связи с декомпенсацией СН, 229 пациентов (13%) умерли из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Применение ß-блокаторов было связано с повышенным риском госпитализации по поводу
СН у пациентов с ФВ ЛЖ >50% (p < 0,01), в то время как у пациентов с ФВ ЛЖ 45—49% такой тенденции не отмечалось (p = 0,39).
Обнадеживающим выглядело появление новой группы препаратов для лечения СН — блокаторов неприлизина, усиливающих действие эндогенных вазоактивных пептидов, что должно препятствовать про-грессированию СНсФВ, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста. В исследовании 2-й фазы PARAMOUNT изучали влияние сакубитрила/валсартана и валсартана на уровень NTproBNP и наличие признаков диастолической дисфункции по данным ЭхоКГ. В исследование было включено 308 пациентов (средний возраст 71 год) с СН II-III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ >45% и повышенным уровнем NTproBNP [35]. В качестве первичной конечной точки был выбран уровень NTproBNP через 12 нед, в качестве вторичной конечной точки — признаки ремоделирования и степень диастолической дисфункции по данным ЭхоКГ, а также изменения ФК на 12-й и 36-й неделях. В результате исследования было отмечено, что способность са-кубитрила/валсартана к снижению уровня NTproBNP оказалась большей в сравнении с валсартаном (p = 0,005). Также у пациентов, принимавших сакубитрил/валсартан, наблюдалось уменьшение объема левого предсердия и снижение ФК по NYHA.
Результаты исследования PARAMOUNT были расценены как обнадеживающие, в связи с чем было принято решение о проведении исследования 3-й фазы PARAGON-HF, в котором изучали эффективность влияния сакубитрила/валсартана в сравнении с валсартаном на клинические исходы у 4822 пациентов (средний возраст 73 года) с СН II-IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ >45%, ремоделированием сердца и предшествовавшей госпитализацией по поводу СН или повышением уровня BNP [36]. Средняя продолжительность наблюдения составила 35 мес. Комбинированная первичная конечная точка включала все госпитализации по поводу обострения СН и
Сердечная недостаточность
сердечно-сосудистую смерть. В результате исследования не отмечено статистически значимого снижения числа госпитализаций и летальных исходов у пациентов в группе сакубитрила/валсартана (р = 0,059).
Помимо медикаментозной терапии важно рассмотреть и немедикаментозные аспекты лечения. Польза изменения образа жизни в виде снижения массы тела, коррекции питания, повышения физической активности (особенно за счет увеличения аэробных нагрузок) была тщательно изучена группой исследователей из США. Так как по этой теме существует мало данных рандомизированных исследований, использовались данные эпидемиологических исследований. Эти данные не только четко указывают на то, что оптимизация образа жизни ассоциирована со снижением частоты возникновения основных факторов риска развития СН, таких как АГ, сахарный диабет и заболевания, связанные с атеро-склеротическим поражением артерий, но и позволяют высказать предположение, что снижение риска развития СН возможно и независимо от этих факторов риска [37, 38].
С целью изучения влияния физических тренировок на состояние пациентов пожилого и старческого возраста с СНсФВ было проведено исследование, в которое было включено 53 пациента (7 мужчин, 46 женщин; средний возраст 70 лет) с доказанной СНсФВ и средней ФВ ЛЖ >50%. Период наблюдения составил 16 нед, пациенты основной группы выполняли физическую нагрузку 3 раза в неделю. По результатам исследования в основной группе было от-
мечено улучшение качества жизни, повышение способности к выполнению функциональных тестов. Таким образом, физическая реабилитация пациентов старших возрастных групп с СНсФВ не менее важна, чем правильный подбор медикаментозного лечения [39].
Заключение
Оглядываясь назад, можно отметить, что за последние 20 лет проблема СНсФВ привлекает к себе всё возрастающее внимание, что сопряжено с взрывным ростом числа исследований как по патофизиологическим механизмам, так и по клиническим исходам СНсФВ. Несмотря на определенные успехи, проблема СНсФВ у лиц пожилого и старческого возраста не до конца решена, что оставляет большой простор для дальнейшего изучения этого актуального вопроса. Сердечная недостаточность с сохранной ФВ представляет собой многофакторный синдром, ассоциированный со старением организма, наличием полиморбидности, нарушением функционирования множества органов и систем и гетерогенной клинической картиной. Дальнейшее усовершенствование лечения и диагностики СНсФВ требует дополнительных исследований с разработкой единых подходов и индивидуальных протоколов, исходя из различной патофизиологической основы развития СНсФВ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Со списком литературы вы можете
ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Elderly and Senile Patients E.S. Taras, A.N. Atakanova, A.D. Erlikh, and O.A. Kislyak
Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is the most common form of heart failure in patients older 65 years of age. According to large population studies and registers, the disease is characteristic mainly for elderly and senile patients. The treatment of HFpEF should be aimed at improving quality of life, reducing the number of hospitalizations and mortality. Incomplete understanding of pathophysiology and complexity of diagnosis is the main problem in development of treatment standards. The article presents the characteristics of elderly and senile patients with HFpEF, the data of the most relevant studies of drug and non-drug therapy and modern standards of diagnosis. Key words: heart failure with preserved ejection fraction, elderly and senile patients, arterial hypertension, coronary heart disease.
