CC BY
9KAPДИOЛOГИЯ/CARDIOLOGY УИ
лекция для врачей
Хроническая сердечная недостаточность: как улучшить прогноз
У 70% больных старше 70 лет наблюдается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [26]. Об этом в начале своего выступления сообщил заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского университета, главный врач Группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», профессор, д.м.н. Андрей Григорьевич ОБРЕЗАН.
Базовые алгоритмы курации ХСН можно разделить на три шага. На первом этапе необходимо обеспечить модификацию образа жизни пациента, назначить основные препараты, определить показания к хирургической коррекции ХСН. Второй шаг - определить сопутствующие ХСН кардиологические и некардиологические заболевания. В завершающей стадии следует скорректировать медикаментозную терапию, монитори-ровать ее эффективность и титровать препараты, уточнять и этапно переоценивать применимость аппаратной коррекции.
К основным препаратам терапии ХСН относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокаторы (БАБ), применяемые в качестве дополняющих друг друга средств у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ниже 40% для снижения риска госпитализации по причине сердечной недостаточности и риска преждевременной смерти. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов рекомендованы всем пациентам с персистирующими симптомами (11-1У функционального класса по ОТНА) и ФВЛЖ < 35%. Для большей эффективности применять их рекомендуется наряду с ИАПФ и БАБ.
Особенно важно применять препараты своевременно. Терапия БАБ у пациентов с фибрилляцией предсердий уже не может повлиять на общую смертность. При лечении же на стадии синусового ритма смертность среди больных ХСН значительно снижается.
Среди ИАПФ, определяющих прогноз пациентов сердечно-сосудистого профиля, особо стоит отметить фозиноприл. Эффективность этого средства при ХСН и АГ доказана исследованиями ФАСОН. На фоне терапии фозиноприлом достоверно улучшилось течение ХСН, целевые значения АД были достигнуты у 72% пациентов, отмечено повышение ФВЛЖ на 4,9%, снижение функционального класса ХСН с 2,6 до 2,0 [27, 28]. Фозиноприл повышает толерант-
ность к физической нагрузке и уменьшает частоту клинических событий, свидетельствующих о прогрес-сировании ХСН [29].
Как показали результаты исследования СНАВ.М-АКегпайуе, кандесартан (Ангиаканд®) достоверно снижал риск смерти и госпитализации на 23% (рис. 6) [30, 31].
Согласно данным исследования М. Уаша] и Т. Т8Ш:ашо1:о, эплеренон в отличие от спиронолактона не влияет на уровни кортизола и гликированного гемоглобина, то есть более предпочтителен для лечения ХСН [32].
Среди диуретиков можно выделить торасемид, значительно уменьшающий фракции коллагена миокарда и почек в сравнении с фуросемидом [33].
Кардиоваскулярная и внезапная смертность увеличивается при терапии дигоксином. Этот препарат назначается для контроля сердечного ритма, повышения ФВЛЖ - симптом при этом может быть улучшен, но общий прогноз становится более негативным [34].
Если говорить о дозировании болезнь-модифи-цирующих препаратов при ХСН с коррекцией по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), стоит выделить препарат Ангиаканд® (начальная доза - 4-8 мг/сут), не требующий коррекции дозы даже при снижении СКФ до диализного уровня.
Согласно исследованиям, все препараты группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа в почечных канальцах достоверно улучшают результаты терапии у больных с ХСН [35-38].
Лечение антагонистами минералокортикоид-ных рецепторов, антагонистами рецепторов ангиотен-
Плацебо Кандесартан (Ангиаканд®^
50 40 30 20 10 0
406 (40%)
334 (33%)
Кандесартан достоверно снижал риск первичной конечной точки [смерть + госпитализация в связи с обострением ХСН) на 23%, но показатель смертности достоверно не менялся.
0
1
2
3
3,5
Длительность заболевания, лет Рис. 6. Результаты исследования ОНАРМ-Акегпа^уе
tw£ кардиология/cardiology
лекция для врачей
зина/неприлизина, бета-адреноблокаторами снижает риск внезапной смерти и рекомендуется пациентам с ХСН со сниженной ФВЛЖ и желудочковыми аритмиями [39].
В заключение докладчик отметил преимущества персонифицированной курации ХСН, учитываю-
щей первичную коморбидность и состояние пациента (рис. 7) [40].
Персонифицированная курация, фенотипирова-ние, «бриллиантовый» подход к терапии - это алгоритмы, помогающие улучшить прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Симптомы СН + сохранная ФВЛЖ
+ первичная коморбидность
ГБ/АГ
I
ARB/ACEI MRA ARNI Вегетативная модуляция
Задержка жидкости Повышенное давление наполнения ЛЖ
I
ARNI iSGLT
СД, ИМТ, МС, условия, связанные с окислительным стрессом
т
Легочная гипертензия или ХЛС
Фиброз миокарда
Ишемия
т
Гликемический контроль Метформин
iSGLT Снижение МТ Бариатрическая хирургия, диета Стимуляция PKG «Разрушители»
AGE кросс-сшивок
Ингибитор
ФДЭ-5 Стимулятор растворимой гуанилатциклазы
т
MRA
т
Блокаторы Na-каналов Нитраты БАБ
ХБП
Т
ARB или ACEI
Хронотропная некомпетентность: брадисистолия или тахисистолия
НОАК ARB/ACEI MRA БАБ? ААП
ААП - антиаритмические препараты; АГ - артериальная гипертензия; БАБ - бета-адреноблокаторы; ГБ - гипертоническая болезнь; ИКД - имплантируемый кардиовертер-дифибриллятор; ИМТ - индекс массы тела; ЛЖ - левый желудочек; МС - метаболический синдром; МТ - масса тела; НОАК - новые оральные антикоагулянты; ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор; СД - сахарный диабет; СН - сердечная недостаточность; ТП - трепетание предсердий; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ФДЭ-5 - фосфодиэстераза 5-го типа; ФП - фибрилляция предсердий; ХБП - хроническая болезнь почек; ХЛС -хроническое легочное сердце; ACEI - angiotensin-converting enzyme inhibitors - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ARB - angiotensin receptor blockers - блокаторы рецепторов ангиотензина; ARNI - angiotensin receptor-neprilysin inhibitors - ингибиторы рецептора ангиотензина-неприлизина; iSGLT -inhibitors of the sodium-glucose cotransporter - ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера; MRA - mineralocorticoid receptor antagonist - антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Рис. 7. Схема персонифицированной курации (по [40] в модификации А. Обрезана, 2021)
Литература
1. Feigin V.L., Brainin M., Norrving B. et al. What is the best mix of population-wide and high-risk targeted strategies of primary stroke and cardiovascular disease prevention? // J. Am. Heart Assoc. 2020. Vol. 9. № 3. P. e014494.
2. Abell J.G., Kivimaki M., Dugravot A. et al. Association between systolic blood pressure and dementia in the Whitehall II cohort study: role of age, duration, and threshold used to define hypertension // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. № 33. P. 3119-3125.
3. Gupta A., Perdomo S., Billinger S. et al. Treatment of hypertension reduces cognitive decline in older adults: a systematic review and metaanalysis // BMJ Open. 2020. Vol. 17. № 10. P. e038971.
4. Kjeldsen S.E., Narkiewicz K., Burnier M., Oparil S. Intensive blood pressure lowering prevents mild cognitive impairment and possible dementia and slows development of white matter lesions in brain: the SPRINT Memory and Cognition IN Decreased Hypertension (SPRINT MIND) study // Blood Press. 2018. Vol. 27. № 5. P. 247-248.
ЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕ
^ДЕЧНО-СОСУДИС
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Депренорм® ОД
(три »чтээ един)
Добавь энергию сердцу!
Применяется один раз в сутки1 (Деггренорм ОД 70 мг) о Способствует снижению частоты приступов стенокардии1,1 о Позволяет уменьшить потребность в приеме нитроглицерина
короткого действияи о Способствует увеличению объема выполненной работы при проведении нагрузочного теста на 91% через б мес. приема1
Н«грая«ем гремим •ФйрсаЬт ¿лоровияч
°<оциАЛлнв- шачиличи прела ран*
► Ангиаканд
(кандесартан)
Авангард терапии
сердечно - сосудистых заболеваний
• Кандесартан превосходит все сарганы в снижении АД 14
Начало гипотензивного действия развивается в печение 2-х часов; © Способствует усилению нефропротекции6
ваз
► Фозинап
(фозиноприл)
Бережное лечение гипертензии у пожилых пациентов с АГ
Двойной путь выведения7
Более низкий риск возникновения кашля по сравнению с другими и АПФе о Высокая органе протекция9
I II н
СЩ« )*Л1»
"Кц И1II З.^-иг'и I ь Мгь»VI итайп Ылх«ш>с«»ч4м г-Чрчт к" тци* <14
илтк лвоЛл ¡7. 1«к»К1Ш|I, и^Лй**?11
VUtii-.ni |Шм •фКхют и п(г1Пх№ип-. ■ 1м. 1 Он
гцрЦкр^дг, Ачтшцнд ь В п ли ¡МЬяншг. х»з, И 1Я 13! 1
> ермччш с «ртшки'Щ'^лсОМлэПсгг. 1ГЛ «тчл'ИШчхй м>пр4 тмкмьимик им.
51-41К1Л1Г К ПУЛ №Ш1Й " .'и > Ьи|И<ть 1«. 1Ш и!* ( чц^,:,: . ,» , .гк^н . 1, : ШИ 14! Г-пн^ I- ......~ - . ■ ,
(I)
п
и
п
Я ДЛЯ СИУ
tw£ кардиология/cardiology
лекция для врачей
10.
11.
12. 13.
14
15
16
17
18
19
20
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Volpe M., Battistoni A., Rubattu S., Tocci G. Hypertension in the elderly: which are the blood pressure threshold values? // Eur. Heart J. Suppl. 2019. Vol. 21. Suppl. B. P. B105-B106.
Elkahloun A.G., Saavedra J.M. Candesartan neuroprotection in rat primary neurons negatively correlates with aging and senescence: a transcriptomic analysis // Mol. Neurobi-ol. 2020. Vol. 57. № 3. P. 1656-1673.
Diener H.C., Hankey G.J. Primary and secondary prevention of ischemic stroke and cerebral hemorrhage: JACC focus seminar // J. Am. Coll. Cardiol. 2020. Vol. 75. № 15. P. 1804-1818.
Katsanos A.H., Filippatou A., Manios E. et al. Blood pressure reduction and secondary stroke prevention: a systematic review and metaregression analysis of randomized clinical trials // Hypertension. 2017. Vol. 69. № 1. P. 171-179.
De Caterina R., Ageno W., Agnell G. et al. The nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in heart disease: section V-Special situations // Thromb. Haemost. 2019. Vol. 119. № 01. P. 014-038.
Shu D.F., Dong B.R., Lin X.F. et al. Longterm beta blockers for stable angina: systematic review and metaanalysis // Eur. J. Prev. Cardiol. 2012. Vol. 19. № 3. P. 330-341. Davies R.F., Habibi H., Klinke W.P. et al. Effect of amlodip-ine, atenolol and their combination on myocardial ischemia during treadmill exercise and ambulatory monitoring. Canadian Amlodipine/Atenolol in Silent Ischemia Study (CASIS) Investigators // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 25. № 3. P. 619-625.
ESC Guidelines on chronic coronary syndromes. 2019. Ferrari R., Camici P.G., Crea F. et al. Expert consensus document: a 'diamond' approach to personalized treatment of angina // Nat. Rev. Cardiol. 2018. Vol. 15. № 2. P. 120-132.
Цапко Л.П., Афанасьев С.А., 2016. Лупанов В.Л., 2017. Shu H., Pong V., Hang W., 2001. Martins G.F., Sigueira Filho A.G., 2012. Захарова О.В., Болдуева С.А., 2017. D'Ascerzo F., Moretti C., Omede P., 2014. Glezer M. Antihypertensive effectiveness of perindopril arginine and indapamide singlepill combination according to body mass index: findings from the FORSAGE study // Cardiol. Ther. 2020. Vol. 9. № 1. P. 139-152. Kim J., Kim C.H., Chun K.J. et al. Effects of trimetazidine in patients with acute myocardial infarction: data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry // Clin. Res. Cardiol. 2013. Vol. 102. № 12. P. 915-922. Coats C.J., 2019. Winter J.L., 2014. Ferrari R. et al., 2020. Latoguz S.I., 2015.
Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность ХСН в европейской части РФ. Данные ЭПОХА-ХСН // Журнал «Сердечная недостаточность». 2006. Т. 3. № 7. С. 112-115.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Мареев В.Ю. Фармакологическая оценка использования иАПФ в амбулаторном лечении сердечной недостаточности («ФАСОН») // Журнал «Сердечная недостаточность». 2002. Т. 3. № 1. С. 38-39. Карпов Ю.А., Мареев В.Ю., Чазова И.Е. Российские программы оценки эффективности лечения фозино-прилом больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Проект Три Ф (ФЛАГ, ФАСОН, ФАГОТ) // Практическая медицина. 2004. Т. 1. № 6. С. 4-7.
Erhardt L., Maclean A., Ilgenfritz J. et al. For the fosinopril efficacy/safety trial (fest) study group M. Fosinopril attenuates clinical deterioration and improves exercise tolerance in patients with heart failure // Eur. Heart J. 1995. Vol. 16. № 12. P. 1892-1900.
Granger Ch.B., McMurray J.J.V., Yusuf S. et al. Effects of can-desartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM-alternative trial // Lancet. 2003. Vol. 362. № 9386. P. 772-777. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпен-сированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. 2018. Т. 58. № 6S. С. 8-158. Yamaj M., Tsutamoto Т. Effect of eplerenone versus spironolactone on cortisol and hemoglobin Ai(c) levels in patients with chronic heart failure // Am. Heart J. 2010. Vol. 160. № 5. P. 915-921.
López J.B., Querejeta R., González A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43. № 11. P. 2028-2035.
Eisen A., Ruff Ch.T., Braunwald E. et al. Digoxin use and subsequent clinical outcomes in patients with atrial fibrillation with or without heart failure in the ENGAGE AFTIMI 48 trial // J. Am. Heart Assoc. 2017. Vol. 6. № 7. P. e006035.
Zelniker T.A., Wiviott S.D., Raz I. et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis of cardiovascular outcome trials // Lancet. 2019. Vol. 393. № 10166. P. 31-39.
Neal B., Perkovic V., Mahaffey K.W. et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377. № 7. P. 644-657. Zinman B., Wanner Ch., Lachin J.M. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. № 22. P. 2117-2128. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P. et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380. № 4. P. 347-357. Рекомендации PKO/OCCH. 2020. Senni M., Paulus W.J., Gavazzi A. et al. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. № 40. P. 2797-2815.
