CC BY
21
УДК 616.12 - 008.1 - 072.7:616.4
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ОЖИРЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Л.И. Малинова1, Т.С. Силина, С.С. Шувалов, Т. П. Денисова
ФГУ Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий, ГОУ ВПО Саратовский ГМУРосздрава
Изучено качество диагностики и частотных параметров клинических симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемического генеза у лиц старческого возраста с нормальной массой тела и ожирением. Предложен аналитический параметр оценки качества диагностики ХСН — индекс диагностики ХСН. Анализ силы и характера информационной связи этого индекса в исследованной группе пациентов позволил сформулировать особенности диагностического алгоритма ХСН у лиц старческого возраста с нормальной массой тела и ожирением.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ожирение, старческий возраст, качество диагностики Keywords: chronic heart failure, obesity, senile age, diagnostic quality
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивается с возрастом [1,2], при этом ее диагностика у пожилых и старых лиц зачастую представляет достаточно сложную клиническую задачу [3]. Последнее наиболее часто объясняется как влиянием комор-бидных состояний, столь частых в гериатрической практике, так и инволюционными изменениями [4]. Известно, что старение ассоциировано со снижением доли мышечной и увеличением доли жировой ткани — саркопеническое ожирение [5,6]. Влияние ожирения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, клини-
1 Малинова Лидия Игоревна, д-р мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории неотложной кардиологии Саратовского НИИ кардиологии. Тел.: +7 (905) 322-35-34. E-mail: lidia.malinova@gmail.com.
ческие особенности течения и прогноз ХСН у лиц пожилого и старческого возраста остается не вполне ясным, что обусловило выполнение настоящего исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы пациенты старческого возраста (75 лет и старше) с хроническими формами ишеми-ческой болезни сердца (ИБС). В исследование включены 156 пациентов старческого возраста, из них мужчин 45,5%, женщин — 54,5%. В среднем возраст обследованной группы составил 79,9 ± 3,6 лет. Из исследования исключались больные с патологией бронхолегочной системы и клинически выраженной дыхательной недостаточностью (II степень и выше); сахарным диабетом; онко- и гемпатологией; перенесшие острое коронарное событие или острое нарушение мозгового кровообращения менее чем за 6 мес до
включения в исследование; с некоронарогенным поражением миокарда; ревматическими и врожденными клапанными пороками сердца; симптоматической артериальной гипертензией; любой сопутствующей патологией в стадии обострения; дефицитом массы тела, клинически значимым когнитивно-мнестичес-ким дефицитом. Участие пациента в исследовании было добровольным с соблюдением всех требований, предъявляемых Хельсинкской декларацией к биомедицинским исследованиям.
Верификация диагноза ХСН проводилась согласно национальным рекомендациям по обследованию и лечению больных с ХСН (2006) методом пересекающихся множеств [7]. Сывороточный уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP-32 — brain natriuretic peptide) определяли при помощи иммуно-ферментного метода (PENINSULA LABORATORIES, LLC: диапазон значений 0—5 нг/мл). В качестве референтного использовался уровень, предложенный разработчиками: 0—15,2 пг/мл [8]. У всех больных измеряли массу тела, рост, окружность талии и бедер, рассчитывали индекс массы тела. При наличии клинических признаков застоя пациента взвешивали после медикаментозной коррекции состояния, неоднократно до стабильных показателей.
Для количественного анализа качества диагностики ХСН использовался индекс диагностики (ИДХСН), рассчитываемый как |(^ — «i)| + (^ — b), где a — стадия ХСН, b — функциональный класс ХСН, 0 — предварительный этап диагностики, 1 — финальный этап диагностики.
Статистический анализ проводился с использованием пакетов Statistica 6.0. Качественные параметры были индексированы, некоторые количественные — ранжированы. Применялся анализ таблиц сопряженности, с оценкой значений статистики Пирсона %2, при необходимости с поправкой Йетса, точного критерия Фишера и достигнутого уровеня значимости (р). Дополнительно оценивалась тетрахорическая корреляция. Для оценки влияния указанных признаков на качество диагностики проводился анализ коэффициентов неопределенности и d-критерия Соммера [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В структуру предварительного клинического диагноза хроническая сердечная недостаточность включена в 109 случаях (69,9%).У 56 пациентов (51,4%) при поступлении была определена ХСН III функционального класса и выше. По завершении обследования абсолютная частота верифицированной ХСН в исследуемой выборке оказалась у 129 пациентов (82,7%). Совпадение предварительного и окончательного диагноза ХСН было в 66,6% случаев. Гиподиаг-ностика отмечалась в 26,3% случаев, гипердиагностика — в 7,1%.
У обследованных отмечалась значительная вариабельность клинических симптомов и признаков ХСН, а также объективных признаков нарушения функции миокарда. В структуре предъявляемых жалоб наиболее часто были повышенная утомляемость (64,74%), немотивированная слабость (62,82%), одышка (59,62%), разнообразные ощущения дискомфорта в области грудной клетки (47,44%) (табл. 1).
Средняя фракция выброса левого желудочка в общей выборке составила 61,69 ± 10,33%, причем ее снижение менее 45% отмечалось в 8,33% случаев. Наиболее частым было нарушение диа-столической функции миокарда по релаксационному типу — у 57,69% обследованных. Частота сердечных сокращений у пациентов обеих подгрупп не различалась (73,9 ± 13,3 против 72,3 ± 15,6; p = 0,574). У 39,1% пациентов индекс массы тела превышал 30 кг/м2, при этом в 71,6% случаев он не достигал 35 кг/м2.
По данным табл. 2, ни один из анализируемых признаков не достигал высокой информационной связи с индексом диагностики ХСН. Однако обращала на себя внимание более значимая информационная связь между индексом и такими критериями, как одышка, ожирение и диастоли-ческая дисфункция левого желудочка.
Таблица 1
Распределение абсолютных частот (%) клинических симптомов и физикальных признаков ХСН
Патология Одышка Периферические отеки Хрипы в легких Гепатомегалия
- + - + - + - +
ХСН отсутствует ХСН 9,62 25,00 12,18 53,20 16,03 37,82 5,77 40,38 16,03 58,97 5,77 19,23 14,11 65,38 7,69 12,83
Наибольшая информационная связь с индексом диагностики ХСН оказалась у данных лабораторных и инструментальных методов исследования, в сравнении с клиническими симптомами и признаками ХСН. Анализ разности наблюдаемых и ожидаемых частот признаков свидетельствовал о преимущественном влиянии на формирование предварительного диагностического заключения таких клинических симптомов, как одышка и периферические отеки.
Сопоставление коэффициентов сопряжения в подгруппах пациентов с нормальной массой тела и ожирением позволило установить, что ожирение оказывало влияние на степень информационной связи между индексом диагностики ХСН и клиническими симптомами и объективными признаками миокардиальной дисфункции. Максимальный коэффициент сопряжения признаков в общей выборке был отмечен относительно пары признаков «индекс диагностики ХСН — диастолическая дисфункция» — 0,605, в то время как у пациентов с ожирением не отмечено случаев сохранной диастолической функции, и коэффициент сопряжения соответственно снижался до 0,242.
Относительно ранжированного параметра «концентрация BNP» наблюдалась противоположная тенденция: в подгруппах пациентов с ожирением и без него степень сопряжения признаков была выше (0,529 и 0,488 соответственно), чем в суммарной выборке (0,477).
Повышалась степень сопряженности исследуемых признаков и в парах «ИДХСН — клиничес-
кие симптомы и признаки ХСН» при ее оценке у пациентов с ожирением и без него. Максимальный коэффициент сопряжения признаков в общей выборке отмечен для пары «ИДХСН-одыш-ка» — 0,431, у больных с ожирением этот показатель возрастал до 0,546, в то время как у лиц без ожирения — 0,378. При оценке разностей наблюдаемых и ожидаемых частот признака «одышка» у пациентов с ожирением и без него установлено, что наличие одышки в большей степени ассоциировано с гипердиагностикой ХСН у пациентов с ожирением, чем у лиц с нормальной массой тела.
По данным табл. 3, как в общей выборке пациентов, так и в подгруппах с нормальной и повышенной массой тела наибольшая сила связи с верифицированной ХСН наблюдалась у параметра «концентрация BNP». Среди клинических симптомов и признаков ХСН как по величине коэффициента тетрахорической корреляции, так и
2
уровню значимости статистик Пирсона и МП х (рассчитанный методом максимального правдоподобия) выделялись параметры «отеки» и «ге-патомегалия». Однако если у пациентов с нормальной массой тела отмечалось повышение значимости параметра «отеки» и снижение — «ге-патомегалия», то у больных с ожирением наблюдалась противоположная тенденция.
Известные клинические особенности ХСН у лиц пожилого и старческого возраста наиболее часто объясняются сенильной ко- и полиморбид-ностью. Так, снижение диагностической чувствительности таких субъективных признаков ХСН, как пароксизмальная ночная одышка и ортопноэ
Таблица 2
Коэффициент неопределенности и ^критерий Соммера информационной связи индекса диагностики ХСН и клинических симптомов и признаков ХСН и объективных признаков дисфункции сердца
Параметр 1 Параметр 2 Коэффициент неопределенности Критерий Соммера
X Y X|Y X|Y Y | X
Индекс Пол 0,0374 0,0437 0,040 -0,067 -0,069
диагностики ХСН Перенесенный ИМ 0,046 0,056 0,053 -0,108 -0,090
Одышка 0,143 0,173 0,156 -0,378 -0,376
Отеки 0,069 0,079 0,074 -0,226 -0,242
Хрипы в легких 0,057 0,087 0,069 -0,319 -0,233
Гепатомегалия 0,037 0,059 0,045 -0,268 -0,183
Ожирение 0,358 0,383 0,387 0,679 0,549
Абдоминальное ожирение 0,018 0,029 0,022 -0,156 -0,104
Диастолическая дисфункция левого желудочка 0,241 0,230 0,236 0,307 0,314
рассматривается как следствие наличия у многих пациентов старше 70 лет когнитивных нарушений, а также маскировки указанных симптомов на фоне бесконтрольного приема снотворных, седативных и болеутоляущих препаратов. Более низкая специфичность такого диагностического признака, как одышка объясняется частым присутствием бронхолегочной патологии и анемии [3,10]. В нашем исследовании мы постарались за счет «жесткости» критериев отбора максимально исключить влияние фоновой и сопутствующей патологии. И тем не менее, согласно полученным данным, в трети случаев у пациентов было ошибочное предварительное диагностическое заключение. Среди возможных причин гиподиагно-стики анализ информационной связи анализируемых параметров позволил доказать влияние клинической скудности ХСН в старческом возрасте на качество ее диагностики. В то время как
гипердиагностика ХСН оказывалась ассоциированной с влиянием ожирения.
Инволюционная перестройка организма приводит к изменению соотношения мышечной и жировой ткани в организме, их функциональной модификации [11]. Учитывая преобладание ожирения I степени у обследованных пациентов, маловероятным представляется только «механическое» воздействие увеличенной массы тела на формирование клинических симптомов и признаков ХСН. Большинство исследований, посвященных расшифровке патогенетической основы влияния ожирения на сердечно-сосудистую систему, выполнены или на животных моделях, или при участии лиц преимущественно зрелого возраста [12], поэтому роль возрастных изменений в формировании и течении ХСН у лиц пожилого и старческого возраста на фоне ожирения нуждается в уточнении.
Таблица 3
Взаимосвязь ХСН и наличия/отсутствия ее клинических симптомов и признаков
Группа Параметр 1 Параметр 2 Пирсон X p level МП X p level Коэффициент тетрахо-рической корреляции
Общая Верифици- Пол 0,147 0,1047 0,246
выборка рованная ХСН Одышка Отеки 0,094 0,019 0,102 0,014 0,295 0,449
Хрипы в легких 0,688 0,683 0,085
Гепатомегалия 0,072 0,090 -0,327
Абдоминальное ожирение 0,293 0,317 0,266
ГЛЖ 0,878 0,878 -0,048
Ранг BNP 0,014 0,005 0,886
Пациенты Пол 0,321 0,316 0,224
с нормальной массой тела Одышка 0,08 0,085 0,377
Отеки 0,005 0,001 0,688
Хрипы в легких 0,770 0,766 0,077
Гепатомегалия 0,894 0,685 0,021
Абдоминальное ожирение 0,263 0,271 0,368
ГЛЖ 0,680 0,679 -0,137
Ранг BNP 0,007 0,001 0,897
Пациенты Пол 0,875 0,876 0,057
с ожирением Одышка 0,701 0,706 0,122
Отеки 0,903 0,930 -0,038
Хрипы в легких 0,782 0,778 0,099
Гепатомегалия 0,002 0,005 0,774
Абдоминальное ожирение 0,689 0,589 0,306
Наличие гипертрофии левого желудочка 0,874 0,886 -0,012
Ранг BNP 0,004 0,001 0,895
Примечание. BNP — мозговой натрийуретический пептид.
Формирование клинической картины болезни у лиц старческого возраста представляется более сложным процессом, нежели у пациентов молодого или зрелого возраста. Согласно концепции Джеймса Фрайя о профилях естественного течения патологии в позднем возрасте, выделяют такие категории пациентов: выжившие, получившие отсрочку и избежавшие (развития болезни) [13,14]. В нашем исследовании представлены все три категории. Особый интерес вызвало преобладание «получивших отсрочку» ХСН у больных с ожирением, что еще раз поднимает проблему «парадокса ожирения» [12].
Обращаясь к классикам отечественной кардиологии Г.Ф. Лангу и А.Л. Мясникову [15,16], можно заметить, что в диагностике ХСН не учитывается возрастной аспект. Последний вариант отечественных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН обращает внимание практического врача на особенности этиологии и лечения ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста, однако диагностический алгоритм унифицирован для всех возрастных категорий. Отдавая отчет в дискутабельности поднятой проблемы, тем не менее нам представляется целесообразным изменение алгоритма диагностики хронической сердечной недостаточности в зависимости от возраста пациента.
ВЫВОДЫ
Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста характеризуется клинической «скудностью», преобладанием неспецифических симптомов, относительной сохранностью систолической и преимущественным нарушением диастолической функции миокарда. Наличие ожирения модифицирует клинические проявления ХСН у лиц старческого возраста и связано с большей вероятностью ее гипердиагностики. Наибольшей значимостью в диагностике ХСН у лиц старческого возраста обладают биохимические (сывороточный уровень натрийуретического пептида) и инструментальные (ЭхоКГ) методы диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Agvall B., Borgquist L., Foldevi M., Dahlstrom U. Cost of heart failure in Swedish primary healthcare // Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2005. Vol. 23. № 4. P. 227-232.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Журнал СН. 2002. Т. 3. № 2. С. 57-58.
3. Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Шароши-на И.А. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста. М.: Пресид, 2005. 156 с.
4. Коркушко О.В. Сердечно-сосудистая система и возраст (клинико-физиологические аспекты). М.: Медицина, 1983. 176 с.
5. Baumgartner R.N. Body composition in healthy aging // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. Vol. 904. P. 437-448.
6. Zamboni M., Mazzali G., Fantin F. et al. Sarcopenic obesity: a new category of obesity in the elderly // Nutr. Me-tab. Cardiovasc. Dis. 2008. Vol. 18. P. 388-395.
7. Еремеев А.В., Заозерская Л.А., Колоколов А.А. Задача о покрытии множества: сложность, алгоритмы, экспериментальные исследования // Дискретный анализ и исследование операций. Сер. 2. 2000. Т. 7. № 2. С. 22-46.
8. Cowie M.R., Struthers A.D., Wood D.A. et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 1349-1353.
9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. M.: VelbfCathf, 2006. 312 c.
10. Lien C.T., Gillespie N.D., Struthers A. et al. Heart failure in frail elderly patients: diagnostic difficulties, co-morbidities, polypharmacy and treatment dilemmas // Eur. J. Heart Failure. 2002. Vol. 38. P. 806-813.
11. Hua L.I., Matheny M., Tumer N., Scarpace P.J. Aging and fasting regulation of leptin and hypothalamic neu-ropeptide Y gene expression // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 275. P. 405-411.
12. Abel E.D., Litwin S.R., Sweeny G. Cardiac remodeling in obesity // Physiol. Rev. 2008. Vol. 88. P. 389-419.
13. Vita A.J., Terry R.B., Hubert H.B. et al. Aging, health risks, and cumulative disability // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 1035-1041.
14. Perls T.T. The oldest old // Sci. Am. 1995. Vol. 272. P. 70-75.
15. Мясников А.Л. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1967. С. 5-18.
16. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения. М.: Медгиз, 1957. С. 46-83.
Поступила 18.05.2011
