Хроническая почечная недостаточность у нефрологических больных в Санкт-Петербурге, по данным патологоанатомических исследований за 1993-2003 годы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Ю.А.Ермаков, Н.И.Вишняков, Г.Б Ковальский, 2005 УДК 616.61-008.64-036.92-036.2(471.23)-091.5

Ю.А.Ермаков, Н.И.Вишняков, Г.Б Ковальский

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ, ПО ДАННЫМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗА 1993-2003 ГОДЫ

Yu.A.Ermakov, N.I.Vishnyakov, G.B.Kovalsky

CHRONIC RENAL FAILURE IN NEPHROLOGIC PATIENTS IN ST.PETERSBURG ACCORDING TO THE DATA OF PATHOANATOMICAL EXAMINATIONS FOR THE YEARS 1993-2003

Научно-исследовательский институт нефрологии, кафедра общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова, Городское бюро патологоанатомичеческой экспертизы при Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Россия

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить структуру и показатели летальности и ориентировочных характеристик смертности нефрологи-ческих больных в Санкт-Петербурге с 1993-го по 2003 годы. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проанализировано 11 0287 протоколов патологоанатомических вскрытий, результаты которых оценивались как минимум тремя независимыми экспертами. Критерием выборки являлось наличие нефрологической патологии. В дальнейшем отобрано 16 075 протоколов умерших в случае обнаружения нефрологической патологии в сочетании с хронической почечной недостаточностью (ХПН). С учетом населения Санкт-Петербурга (данные паспортных столов и переписи населения, технологии и порядка проведения патологоанатомической экспертизы, общего числа умерших), рассчитывалось число умерших с наличием нефрологической патологии и ХПН на 1 млн населения в месяц в зависимости от непосредственной причины смерти согласно МКБ-9 и МКБ-10. Смертность от каждой причины оценивалась за каждый месяц наблюдения, что в последующем позволило проанализировать соответствующие средние (Х) и стандартные отклонения. (±SD), как основного признака вариабильно-сти временного ряда, и ошибки среднего (m), как меры визуализации этой изменчивости. РЕЗУЛЬТАТЫ. Хроническая почечная недостаточность не является основной причиной смерти у нефрологоческих больных с ХПН в настоящий момент. Основная часть нефрологических больных умирает от патологии сердечно-сосудистой системы, не доживая до развития ХПН. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются главной причиной летального исхода у нефрологических больных. С 1993-го по 2003 годы. Сахарный диабет не является основной причиной смерти у больных с ХПН в условиях оказания специализированной нефрологической и эндокрино-логической помощи в Санкт-Петербурге. Ключевые слова: нефрология, хроническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность, эпидемиология, летальность, смертность.

ABSTRACT

THE AIM of the work was to assess the structure and indices of lethality and approximate characteristics of mortality of nephrologic patients in St.Petersburg during the years 1993-2003. PATIENTS AND METHODS. The records of 110287 postmortal examinations were analyzed. Their results were assessed by at least three independent experts. The criterion of selection was the presence of a nephrologic pathology. Later on 16075 records were selected where the nephrologic pathology was combined with chronic renal failure (CRF). With the population of St.Petersburg taken into account (the data of the passport offices and the census of population, the technology and order of pathoanatomical examination, total number of the dead), the number of the dead with nephrologic pathology combined with chronic renal failure was counted per 1 million of population in a month depending on the direct cause of death according to the International Classification of Disease (ICD) -9 and ICD-10. Mortality from each cause was estimated for each month of observation that later allowed to make an analysis of the corresponding mean (X) and standard deviations (±SD) as the main sign of variability of the temporal row and standard errors of the mean (m) as a measure of visualization of this variability. RESULTS. At the present time chronic renal failure is not the main cause of death in nephrological patients with CRF. The main part of nephrological patients die from cardio-vascular diseases, not having lived till CRF. CONCLUSION. Diseases of the cardiovascular system were the main cause of lethal outcomes in nephrological patients at the period from 1993 till 2003. Diabetes mellitus is not the main cause of death in CRF patients given specialized nephrological and endocrinological care in St.Petersburg.

Key words: nephrology, chronic renal disease, chronic renal failure, epidemiology, lethality, mortality.

ВВЕДЕНИЕ

В предыдущих исследованиях мы обсудили частоту выявления нефрологической патологии в Санкт-Петербурге, по данным патологоанатоми-

ческих исследований с 1993-го по 1997 годы [1]. При этом отмечалось, что хроническая почечная недостаточность (ХПН) не является главной непосредственной причиной смерти у нефрологичес-

ких больных, и большинство пациентов с ренопа-ренхиматозными заболеваниями просто «не доживают» до развития терминальной почечной недостаточности и умирают вследствие других причин (прежде всего - заболеваний сердечно-сосудистой системы и болезней легких).

В настоящем исследовании мы проанализировали структуру и динамику непосредственных причин смерти у нефрологических больных с ХПН в Санкт-Петербурге (Ленинграде), по данным аутопсий, на большом материале - за 10 лет (с 1993-го по 2003 годы включительно), что позволило проверить нами ранее высказанные предположения.

Актуальность настоящей проблемы обуславливается тем, что, как правило, о частоте выявления ХПН судят, исходя из оценки распространенности терминальной почечной недостаточности [2, 3, 4]. Подобный подход очень важен для планирования объемов заместительной терапии. В то же время одной из важнейших проблем современной нефрологии является ведение больных на ранних стадиях ХПН [5] с помощью различных консервативных методов. Решение задачи замедления прогрессирования ХПН во многом связано с общностью механизмов постепенного уменьшения функции почек в относительной независимости от этиологической характеристики заболевания. Общность патогенетических механизмов развития ХПН продиктовало появление понятия хронической болезни почек (ХБП) [6]. В этом плане оценка распространенности ХБП на основании частоты выявления «почечной смерти» неадекватна, т.к. скорости прогрессирования различных нозологических форм ХБП значительно различаются. С другой стороны, особенностью течения ХБП является наличие длительного скрытого периода без выраженной клинической симптоматики, что затрудняет своевременную диагностику и лечение данной категории больных. В современной нефрологической литературе этот факт нашел отражение в понятии недиагности-руемого и нелечимого («under-diagnosed» and «under-treated») заболевания почек [6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализировано 110 287 протоколов патоло-гоанатомических исследований Городского бюро патологоанатомической экспертизы при Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга с 1993-го по 2003 годы включительно. Согласно методике, описанной нами ранее [1], было отобрано 16075 протоколов вскрытий нефрологи-ческих больных, у которых регистрировалась ХПН. Зная общее число умерших взрослых больных в городе за месяц и год, долю вскрытий как в амбулаторной, так и в госпитальной сетях поме-

сячно (от 47 до 60 процентов от общего числа умерших), число населения, можно ориентировочно оценить смертность в изучаемой выборке больных.

Понятно, что при такой постановке вопроса СМЕРТНОСТЬ=ЛЕТАЛЬНОСТИх(100/ПРО-ЦЕНТ ВСКРЫТИЙ)

Однако мы заведомо допускаем ошибку. Она связана с допущением того, что среди вскрытых и невскрытых трупов структура причин смерти и всех остальных диагнозов одинаковы. Данное положение спорно, однако оно включает в себя во многом случайную величину, которая зависит от религиозных установок, желаний родственников погибшего, желаний врача и т.п.

Углубленный патологоанатомический анализ характеризовался оценкой как минимум тремя независимыми экспертами нозологической трактовки непосредственной причины смерти, сопоставлением клинических, лабораторных и аутопсийных данных. Кодирование причин смерти на протяжении исследования производилось согласно МКБ-9 и МКБ-10. В последующем диагнозы, которые были учтены по МКБ-9, приводились в соответствие с МКБ-10, что могло вызвать некоторые неточности. Перекодировка выполнялась согласно рекомендациям Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 1998 г. [7] Для уменьшения роли последних наиболее родственные заболевания объединялись в единые графы. Так, например, не учитывалась локализация острого инфаркта миокарда (класс IX), острого нарушения мозгового кровообращения (класс VI), особенности стенокардитического синдрома и атеросклеротических поражений (класс VI).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Структура непосредственных причин смерти больных с обнаружением нефрологической патологии и ХПН по результатам УПА. Для анализа структуры основных причин смерти у нефро-логических больных с наличием ХПН, подвергшихся углубленному патологоанатомическому исследованию (УПА) за изучаемый промежуток времени, рассчитывалось их процентное соотношение каждой непосредственной причины смерти к общему числу умерших нефрологических больных с наличием ХПН, подвергшихся УПА (табл. 1).

Обращает внимание тот факт, что наиболее частой непосредственной причиной смерти у больных с нефрологической патологией и ХПН являются заболевания сердца и сосудов атеросклеротического генеза. Видно, что больные с ХПН умирают от сердечно-сосудистых осложнений намного чаще, чем от терминальной почечной недостаточности. При этом сахарный диабет не является доминирующей

Таблица 1

Структура непосредственных причин смерти при наличии нефрологической патологии и ХПН в процентном соотношении помесячно согласно МКБ-10 за 1993-2003 годы

включительно (N=132)

Причина смерти Средняя доля за мес в % + т Бй

Инфекции (Класс I) в том числе: 3.149 0.061 0.701

Сальмонеллез (Д02.1-Д02.8) 1.129 0.136 1.563

Туберкулез (все формы А15-А19) 0.674 0.084 0.965

Вирусный гепатит (все формы В15-В19) 0.147 0.046 0.529

Злокачественные новообразоания (Класс II) 8.508 0.042 0.483

Эндокринные расстройства (Класс IV) в том числе: 1.219 0.038 0.437

Сахарный диабет (Е10-Е14 ) 1.081 0.112 1.287

Болезни сердца и сосудов (класс IX и 040-в47) в том числе: 42.67 0.102 1.172

Острый инфаркт миокарда (!20-!25 исключены !20.0, !25.3 ) 5.869 0.367 4.217

Старый инфаркт миокарда (аневризма сердца !25.3, исключены !20.0, !20.9, !20.10 ) 2.155 0.234 2.689

Другие формы хронической ИБС (стенокардия с развитием острой коронарной

недостаточности !20.0, !25.3, !20.9, !20.10 ) 3.299 0.085 0.977

Острая легочно-сердечная недостаточность (без учета тромбоэмболии легких

на фоне нефротического синдрома, без уточнения нозологической причины) 4.252 0.265 3.045

Хроническая легочно-сердечная недостаточность без уточнения 027.9) 20.05 0.218 2.505

Острое нарушение мозгового кровообращения любой локализации, включая

внутримозговое кровоизлияние и инфаркт, стволовые и мозжечковые

инсульты и инфаркты (Ю0-Ю9., 040-в47) 4.585 0.229 2.631

Тромбозы и тромбэмболии при атеросклерозе другой локализации (I70.1,.I70.2,I70.8,I70.9) 3.252 0.199 2.281

Болезни легких (класс X) в том числе: 13.092 0.114 1.310

Бактериальная пневмония без уточнения возбудителя (Л5.9) 0.153 0.049 0.563

Пневмония (без уточнения возбудителя Л8.9) 8.064 0.472 5.423

Болезни желудочно-кишечного тракта (класс Х1) 5.831 0.050 0.575

Болезни почек (класс Х^)в том числе: 10.648 0.073 0.839

Острый гломерулонефрит (с развитием острой почечной недостаточности

N17.0, N17.1,1417.2) 0.068 0.036 0.411

Хронический гломерулонефрит (с развитием терминальной почечной недостаточности

вследствие диффузного склерозирующего гломерулонефрита , N18) 0.584 0.091 1.046

Острая почечная недостаточность (без уточнения причины N17.8, N17.9) 0.289 0.080 0.919

Хроническая почечная недостаточность (без уточнения причины, N18.9^19) 3.710 0.324 3.723

Инфекции почек с развитием терминальной почечной недостаточности (без уточнения

возбудителя, N10^15, исключены N16 - тубулоинтерстициальные поражения

при инфекционных заболеваниях, новообразованиях и других болезнях,

классифицированных в других рубриках) 3.777 0.229 2.631

Системные заболевания (класс XIII) 0.648 0.023 0.264

Травмы (класс XIX) 0.526 0.029 0.333

Отравления (класс X) в том числе: 0.845 0.056 0.643

отравление алкоголем ^45) 0.703 0.143 1.643

Прочие заболевания

в том числе: 13.010 0.035 0.402

Подагра ( М10-М10.9) без развития терминальной почечной недостаточности 0.009 0.008 0.092

Железодефицитные анемии (й50) 0.008 0.008 0.092

Апластическая анемия (й61) 0.018 0.012 0.138

Бактериальный менингит(в00) 0.055 0.027 0.310

причиной смерти нефрологических больных в Санкт-Петербурге (Ленинграде).

Анализ летальности (на 1 млн. населения в месяц), выявления непосредственных причин смерти у нефрологических больных с наличием ХПН. Анализ летальности в изучаемой выборке представлен в табл. 2. Самое главное - это факт доминирующего значение болезней сердца и сосудов, сосудистых заболеваний головного мозга ате-росклеротического генеза в формировании показателей летальности у нефрологических больных с наличием ХПН.

Анализ ориентировочной смертности (на 1 млн. населения в месяц) на основе выявления

непосредственных причин смерти у нефроло-гических больных с наличием ХПН. Показатели основных непосредственных причин расчетной смертности у нефрологических больных с ХПН представлены в табл. 3. Опять же отметим, что как непосредственная причина смерти терминальная почечная недостаточность выявляется только у 246.756 человек на 1 млн. населения в год. В то же время от всех остальных причин умирает приблизительно в 10 раз больше пациентов. При этом доминируют заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни легких. Объем выборки позволяет не указывать величины ^критерия Стьюдента.

Таблица 2

Показатели смертности при наличии нефрологической патологии и ХПН на 1 млн населения в месяц согласно МКБ-10 за 1993-2003 годы включительно

Непосредственная причина смерти Среднее +т

Инфекции (Класс I) в том числе: 6.445 0.113

Сальмонеллез (Д02.1-Д02.8) 2.18 0.247

Туберкулез (все формы А15-А19) 1.67 0.124

Вирусный гепатит (все формы В15-В19) 0.285 0.089

Злокачественные новообразования (Класс II) 17.996 0.081

Эндокринные расстройства (Класс IV) в том числе: 2.496 0.079

Сахарный диабет (Е10-Е14) 2.218 0.236

Болезни сердечно-сосудистой системы (Класс IX) в том числе 88.851 0.232

Острый инфаркт миокарда (120-125 исключены 120.0, 125.3) 12.36 0.888

Другие формы хронической ИБС (стенокардия с развитием острой коронарной

недостаточности 120.0, 125.3, 120.9, 120.10) 2.868 0.398

Старый инфаркт миокарда (аневризма сердца 125.3, исключены 120.0, 120.9, 120.10) 4.716 0.558

Острая легочно-сердечная недостаточность (без учета тромбоэмболии легких на фоне

нефротического синдрома, без уточнения нозологичекой причины 127.9) 9.147 0.793

Хроническая легочно-сердечная недостаточность без уточнения 4.072 0.426

Острое нарушение мозгового кровообращения любой локализации, включая

внутримозговое кровоизлияние и инфаркт, стволовые и мозжечковые

инсульты и инфаркты (160-169. 040-в47) 9.621 0.626

Тромбозы и тромбэмболии при атеросклерозе другой локализации (170.1.170.2,170.8,170.9) 2.432 0.253

Болезни органов дыхания в том числе: 27.190 0.256

Пневмококковая пневмония 0.351 0.107

Пневмония без уточнения возбудителя 15.917 0.891

Болезни желудочно-кишечного тракта 11.646 0.099

Болезни почек в том числе: 21.071 0.144

Острый гломерулонефрит (с развитием острой почечной недостаточности N17.0, Ы17.1,Ы17.2) 0.138 0.071

Хронический гломерулонефрит (с развитием терминальной почечной недостаточности

вследствие диффузного склерозирующего гломерулонефрита, N18) 1.171 0.181

Острая почечная недостаточность (без уточнения причины N17.8, N17.9) 0.593 0.176

Хроническая почечная недостаточность (без уточнения причины, Ж8.9+Ж9) 8.050 0.572

Инфекции почек с развитием терминальной почечной недостаточности

(без уточнения возбудителя, Ж0-Ж5, исключены N16 - тубулоинтерстициальные поражения

при инфекционных заболеваниях, новообразованиях и других болезнях,

классифицированных в других рубриках) 11.342 0.229

Системные заболевания (класс XIII) 0.856 0.043

Травмы ((классы I, XIII)) 0.584 0.038

Отравления (класс X) в том числе: 1.749 0.112

Токсическое действие алкоголя (Х45) 1.466 0.309

Прочие 24.611 0.129

ОБСУЖДЕНИЕ

Складывается впечатление, что проблема ведения ХПН у нефрологических больных в настоящих условиях Санкт-Петербурга далеко не исчерпывается применением методов заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ). Терминальная почечная недостаточность не является главной прчиной смерти больных с ХБП. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основным лимитирующим фактором для продолжительности жизни данного контингента пациентов. Поэтому можно предположить, что наличие ХБП резко увеличивает потребность в оказании кардиологической помощи больному в современных условиях.

С другой стороны, напрашивается предположение, что чем более нефрологи задерживают скорость развития ХПН, тем больше риск смерти больных от неренальных причин. Это может сдерживать рост потребности в заместительных ме-

тодах терапии терминальной почечной недостаточности. Организационные мероприятия по развитию нефрологической службы необходимо во многом ориентировать на оказание кардиологической и пульмонологической помощи с учетом специфики больных с ХПН.

Интересно, что сахарный диабет в отличие от США, Австралии и стран Западной Европы не является основной причиной смерти пациентов с ХПН в Санкт-Петербурге. Можно предположить, что сахарный диабет реализует себя как причина летального исхода через острые и хронические поражения сердечно-сосудистой системы. Этот факт заставляет задуматься об адекватности эндокринологического пособия. Вероятно, многие больные с сахарным диабетом не доживают до развития терминальной почечной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные позволяют прийти к следующим предположениям:

Таблица 3

Расчетные показатели смертности при наличии нефрологической патологии и ХПН на 1 млн населения в месяц соогласно МКБ-10 за 1993-2003 годы включительно (N=132)

Непосредственная причина смерти Среднее +m

Инфекции (Класс I) в том числе: 6.445 0.113

Сальмонеллез (A02.1-A02.8) 2.18 0.247

Туберкулез (все формы А15-А19) 1.67 0.124

Вирусный гепатит (все формы В15-В19) 0.285 0.089

Злокачественные новообразования (Класс II) 17.996 0.081

Эндокринные расстройства (Класс IV) в том числе: 2.496 0.079

Сахарный диабет (Е10-Е14) 2.218 0.236

Болезни сердечно-сосудистой системы (Класс IX и G40-G47) в том числе: 88.851 0.232

Острый инфаркт миокарда (I20-I25 исключены I20.0, I25.3 ) 15.085 0.888

Другие формы хронической ИБС (стенокардия с развитием острой коронарной недостаточности

I20.0, I25.3, I20.9, I20.10 ) 6.767 0.398

Старый инфаркт миокарда (аневризма сердца I25.3, исключены I20.0, I20.9, I20.10 ) 4.716 0.558

Острая легочно-сердечная недостаточность (без учета тромбоэмболии легких

на фоне нефротического синдрома, без уточнения нозологичекой причины I27.9) 9.147 0.793

Хроническая легочно-сердечная недостаточность без уточнения 42.696 0.426

Острое нарушение мозгового кровообращения любой локализации, включая внутримозговое

кровоизлияние и инфаркт, стволовые и мозжечковые инсульты и инфаркты (I60-I69. G40-G47) 9.621 0.626

Тромбозы и тромбэмболии при атеросклерозе другой локализации (I70.1.I70.2,I70.8,I70.9) 2.432 0.253

Болезни органов дыхания (класс X) в том числе: 27.190 0.256

Пневмококковая пневмония 0.351 0.107

Пневмония без уточнения возбудителя 15.917 0.891

Болезни желудочно-кишечного тракта(класс XI) 11.646 0.099

Болезни почек(класс XIV) в том числе: 22.174 0.144

Острый гломерулонефрит (с развитием острой почечной недостаточности N17.0, N17.1,N17.2) 0.138 0.071

Хронический гломерулонефрит (с развитием терминальной почечной недостаточности

вследствие диффузного склерозирующего гломерулонефрита, N18) 1.171 0.181

Острая почечная недостаточность (без уточнения причины N17.8, N17.9) 0.593 0.176

Хроническая почечная недостаточность (без уточнения причины, N18.9+N19) 10.050 0.572

Инфекции почек с развитием терминальной почечной недостаточности (без уточнения

возбудителя, N10-N15, исключены N16 - тубулоинтерстициальные поражения

при инфекционных заболеваниях, новообразованиях и других болезнях,

классифицированных в других рубриках) 11.342 0.229

Системные заболеваня (класс XIII) 0.856 0.043

Травмы (классы XIX) 0.584 0.038

Отравления (класс X) в том числе: 1.749 0.112

Токсическое действие алкоголя(Х45) 1.466 0.309

Прочие 24.611 0.129

- Хроническая почечная недостаточность не является основной причиной смерти у нефрологи-ческих больных с ХПН в настоящий момент.

- Основная часть нефрологических больных с ХПН умирает от патологии сердечно-сосудистой системы, не доживая до развития терминальной почечной недостаточности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Ермаков Ю.А., Каюков И.Г., Ковальский Г.Б., Череми-чина И.А. Частота выявления нефрологической патологии в Санкт-Петербурге, по данным патологоанатомических исследований за 1993-1997 гг. Нефрология 1999; 3(3): 62-69

2. U.S. Renal Data System./ USRDS 2001 Annual Data Report (ADR), //http:// www.kidney.org/general

3. U.S. Renal Data System./ USRDS 2002 Annual Data Report (ADR), 2002//http:// www.kidney.org/general

4. U.S. Renal Data System./ USRDS 2003 Annual Data Report (ADR), 2003 //http:// www.kidney.org/general

5. Brener B.M. Nephron adaptation to renal injury or ablation. Am J Physiol 1985; 3 (2): 324-327

6. Levin A. The advantage of a uniform terminology and staging system for chronic kidney disease (CKD). Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (8): 1446-1451

7 Красильников ИА, Машкова ИВ, Мусийчук ЮИ и др. Пособие по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. СПб., 2003; 126

Поступила в редакцию 03.11.2004 г.