CC BY
32Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с артериальной гипертонией: эффективность и безопасность применения индапамида пролонгированного действия (Арифон® ретард)
С.И.Овчаренко, З.Н.Нерсесян, Т.Е.Морозова
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Резюме
Существует проблема медикаментозной коррекции артериальной гипертонии (АГ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так как ряд препаратов, составляющих основу терапии АГ, ограничен к применению при бронхообструктивных заболеваниях.
Представлены результаты исследования эффективности и безопасности применения индапамида пролонгированного действия (Арифона ретард) в комплексной терапии больных ХОБЛ в сочетании с АГ. Продемонстрировано благоприятное влияние Арифона ретард на течение АГ: нормализация суточного профиля артериального давления (АД) и улучшение показателей суточного мониторирования АД. Одновременно было показано, что прием Арифона ретард не ухудшал вентиляционные показатели легких (по результатам спирометрии) и не усиливал гиперинфляцию (по данным бодиплетизмографии), а также не сопровождался гипокалиемией. Результаты проведенного исследования позволяют использовать Арифон® ретард для безопасной коррекции АД у больных ХОБЛ в сочетании с АГ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертония, гипотензивная терапия, индапамид пролонгированного действия, Арифон®ретард, эффективность, безопасность.
Chronic obstructive pulmonary disease combined with arterial hypertension: efficacy and safety ofthesustained-release indapamide (Arifon® retard)
SI.Ovcharenko, ZNNersesyan, TEMorozova
Summary
There is a problem of medicamental correction of arterial hypertension (AH) in patients with chronic obstructive lung disease (COLD), because number of drugs for the treatment of AH is limited in patients with bronchoobstractive diseases.
The study shows that prolonged-release indapamide complex therapy is efficiency and safety (Arifon® retard) in patients with COLD associated with AH. The results demonstrate Arifon retard have positive effect on the AH: normalization of daily blood pressure (BP) profile and improvement of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring levelsAt the same time it is shown that administration of Arifon retard does not affect the pulmonary ventilation rates (the results of the spirometry) and does not increase the lung hyperinflation (according to the results of Body plethysmography), and is not associated with hypokalaemia. The results of the study demonstrate that Arifon® retard can be used for safe correction of BP in patients with COLD associated with AH.
Key words: chronic obstructive lung disease, arterial hypertension, antihypertensive therapy,prolonged-release indapamide, Arifon® retard, efficiency, safety.
Сведения об авторах
Овчаренко Светлана Ивановна - д-р мед. наук, заслуженный врач РФ, проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова
Нерсесян Зара Никитична - ассистент каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Морозова Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
В последние годы наблюдается рост числа больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Достаточно распространенным является сочетание артериальной гипертонии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), частота которых увеличивается с возрастом [1,2]. АГ обнаруживается у больных ХОБЛ с разной частотой (от 6,8% до 76,3%), составляя в среднем 34,3% [3-6], что свидетельствует об актуальности данной коморбидности.
В современной концепции ХОБЛ, разработанной экспертами Всемирной организации здравоохранения, подчеркивается, что тяжесть течения и прогноз ХОБЛ часто определяются внелегочными проявлениями заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистыми. Эта позиция нашла достойное отражение в новой программе по глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD, пересмотр 2011 г.) [7].
Высокая распространенность АГ у больных ХОБЛ в популяции представляет немалые сложности как для обще-практикующих врачей, так и для узких специалистов. Сочетание этих заболеваний требует более дифференцированного подхода к выбору антигипертензивной терапии. Ведение таких больных имеет свои особенности и долж-
но быть весьма тщательным в связи с тем, что ХОБЛ значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность смертельного исхода. Так, у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ^ риск сердечнососудистой смертности возрастает на 28%, других событий - на 20% [4].
Очевидно, что высокая распространенность сочетания ХОБЛ и АГ является не только результатом сочетания двух разных заболеваний, но и отражением существования взаимосвязей между этими заболеваниями с общими звеньями патогенеза, требующими детального изучения и неоднозначного подхода к терапии [8].
Отличительными особенностями течения АГ у пациентов с ХОБЛ являются:
• большая частота встречаемости поражения органов-мишеней;
• более значительное повышение диастолического артериального давления (ДАД);
• нарушение суточного ритма АД с недостаточным его снижением в ночные часы;
• повышенная вариабельность АД;
• значительная активация ренин-ангиотензин-альдосте-
роновой системы;
• нередко повышение АД при усилении бронхообструк-
тивного синдрома.
Несмотря на современные достижения в лечении АГ, остаются малоосвещенными вопросы комплексного подхода к лечению этого заболевания в сочетании с базисной терапией ХОБЛ у пациентов с сочетанной патологией. Лечение пациентов с коморбидными состояниями представляет не только медицинскую, но и важную социальную, и в первую очередь экономическую, проблему. На лечение больных старше 65 лет с двумя или более одновременно существующими заболеваниями расходуется до 90% всех средств системы здравоохранения [9]. Внастоя-щее время подбор терапии для пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ остается серьезной проблемой, так как комбинация этих заболеваний приводит к значительному отягощению каждого из них [10-12], а применяемые гипотензивные, бронхолитические и гормональные препараты в ряде случаев обладают побочными эффектами, утяжеляющими течение коморбидной патологии.
Существует проблема медикаментозной терапии АГ у больных ХОБЛ, так как ряд препаратов, составляющих основу терапии АГ, ограничен к применению при брон-хообструктивных заболеваниях. Активное лекарственное воздействие на одно заболевание во многих случаях связано с угрозой развития ятрогенного обострения со-четанной патологии. Известно, что некоторые препараты, снижающие АД, могут вызывать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ. Так, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), р-адреноблокаторы (р-АБ), применяемые по поводу АГ и/или ишемической болезни сердца, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление и усиление бронхо-обструкции). Вместе с тем базисные препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, глюкокор-тикостероиды - ГКС), через стимуляцию адренорецеп-торов могут отрицательно влиять на течение сердечнососудистой патологии (риск развития аритмии, повышение АД). Несмотря на это, в программе GOLD (пересмотр 2011 г.) указано, что «...лечение ХОБЛ у пациентов с АГ должно проводиться как обычно, поскольку нет прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии АГ» [7].
До настоящего времени не существует доказательной базы эффективности антигипертензивной терапии и влияния ее на конечные точки у больных с сочетанной патологией АГ и ХОБЛ. Современные международные многоцентровые исследования в основном ставят своей целью сравнение эффективности разных классов препаратов или их комбинаций. Возможности использования результатов данных исследований в реальной клинической практике зачастую ограничены, так как в список критериев исключения попадает большое число больных АГ с со-четанной патологией, в том числе и ХОБЛ. Так, в европейских рекомендациях по ведению АГ (ESC/ESH 2007 - Европейское общество кардиологов - European Society of Cardiology - ESC и Европейское общество по изучению ги-пертензии - The European Society of Hypertension - ESH) вообще не выделяется такого клинического варианта АГ, как сочетание с ХОБЛ [13]. В национальных клинических рекомендациях в разделе «АГ в сочетании с патологией легких» обсуждаются особенности ведения АГ у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой, проблемы подбора антигипертензивных препаратов (АГП), предпочтительные терапевтические стратегии [14].
При лечении АГ у больных ХОБЛ оправдано назначение лекарственных препаратов, не только эффективно снижающих АД, но и не ухудшающих течение ХОБЛ, а при возможности оказывающих положительное влияние на общие патогенетические механизмы формирования ХОБЛ и АГ. Терапия таких больных должна учитывать:
• адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние
АРИФ0Н@РЕТАРД
/II Г I ^Г V/ I I 1 ТАБЛЕТКА В ДЕНЬ
ИНДАПАМИД 1,5 МГ - КОНТРОЛИРУЕМОЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
24-ЧАСОВОЙ КОНТРОЛЬ АД1- 2
КАРДИОПРОТЕКЦИЯ
5, 7
Г^Ш ЗАЩИТА ОТ ИНСУЛЬТА5' 6
УМЕНЬШЕНИЕ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ8
Ф m
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕЙТРАЛЬНОСТЬ3
БЕЗОПАСЕН ДЛЯ УРОВНЯ КАЛИЯ9
УСИЛИВАЕТ
ЛЮБУЮ АГ-ТЕРАПИЮ4
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата АРИФ0Н® РЕТАРД
Состав*: Арифон Ретард: одна таблетка содержит Индапамида 1,5 мг. В качестве вспомогательного вещества содержит лактозу. Показания к применению*: Артериальная гипертензия. Способ применения и дозы*: Внутрь одна таблетка в сутки, желательно утром. Почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30мл/мин): Арифон* ретард противопоказан. Пожилые пациенты: У пожилых пациентов следует контролировать плазменный уровень креатинина с учетом возраста, массы тела и пала. Дети до 18 лет: не рекомендуется. Протаволокааамм*: Повышенная чувствительность к индапамиду, другим производным сульфонамида или к любому из вспомогательных веществ, тяжелая почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия иг* —
)й энцефалопатии п
> нарушения функции печени, гигкжалиемия.
диурети ков следует немедлен но прекратить. Фоточувствительность: В случае развития реакций 4 ,
прекратить лечение. Не рекомендуется больным с непереносимостью лактозы, галактоземией, глюкозо-галактознои м , , ный баланс Содержание ионов натрия в плазме крови: до начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приема препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Содержание ионов калия в плазме крови: Необходимо избегать риска развития гипокалиемии, у больных следующих категории: пожилого возраста, ослабленных или получающих сочетанную медикаментозную терапию с другими антиаритмическими препаратами и препаратами, которые могут увеличить интервал QT, больных с циррозом печени, периферическими отеками или асцитом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью. Во всех описанных выше случаях необходимо регулярно контролировать содержание калия в плазме крови. Первое измерение юэнцентрации ионов калия в крови необходимо провести в течение первой недели от начала лечения. Содержание кальция в плазме крови; Следует отменить прием диуретических препаратов перед исследованием функции пэрэщитовидных желез. Моченая кислота: У больных подагрой может увеличиваться частота возникновения приступов или обостряться течение подагры. Диуретические препараты и функция почек Следует учитывать, что в начале лечения у больных может наблюдаться снижение скорости клубочковой фильтрации, обусловленное ги поволемией, которая, в свою очередь, вызвана потерей жидкости и ионов натрия на фоне приема диуретических п репаратов. Сахарный диабет следует применять с осторожностью; необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом. Спортсмены: Активное вещество, входящее в состав препарата, может давать положительный результат при проведении допинг-контроля у спортсменов. Взаимодействие с другими лекарственными средствами*: Нежелательное сочетание лекарственных веществ: препараты лития. Сочетание препаратов, требующее особого внимания: Препарата, способные вызывать аритмию типа «пируэт»: антиаритмические препарата 1а класса (хинидин, гидрохинидин, дизолирамид), антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид), некоторые нейролептики: фенстиазины (хлорпромазин, циамемазин,
': Нарушения функции печени: При развитии печеночной а
гни прием
следует
эсти на фоне приёма препарата следу й мальа6сорбцией. Водно-электролш ионов натрия в плазме крови. На фо1
другие: бе
(в/в), нестероидные противовоспалительные препараты (при системном назначении), включая селективные ингибиторы Ц0Г-2, "высокие дозы салицила-тов (г3г/сутки), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), другие препараты, способные вызывать гипокалиемию:амфстерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника, баюкк^ен, сердечные гпикозиды. Сочетание препаратов, требующее внимания- кэлийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон,триамтерен),ме'тформин( йодсодериящие контрастные вещества, трициклические антиделрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), соли кальция, циклоспорин, такролимус, кортикостероидные препарата, тетракозактид (при системном назначении). Беременность*: В период беременности не следует назначать диуретические препараты. Нельзя использовать эти препараты для лечения физиологических отеков при беременности. Период кормления грудью*: Не рекомендуется назначать кормящим матерям. Влияние на способность управлять автомобилем и выполнять работы, требующие высокой скорости психомоторных реакции*:у некоторых людей в ответ на снижение артериального давления могутразвитъся различные индивидуальные реакции, особенно в начале терапии или при добавлении к проводимой терапии других гипотензивных средств, побочные эффект*: Часто: макулопапулезная сыпь; Нечасто: рвота, геморрагический васкулит; Редко: астения, головная боль, парестезии, вертиго, тошнота, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; Очень редко: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, а пластическая анемия, гемолитическая анемия, аритмия, выраженное снижение АД, панкреатит, почечная недостаточность, нарушение фикции печени, ангионевротический стек и/или крапивница, токсический элидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, гиперкальциемия; Неуточненной частоты: обморок, аритмия типа «пируэт», печеночная энцефалопатия, в случае печеночной недостаточности, гепатит, у пациентов с острой формой системной красной волчанки возможно ухудшение течения заболевания, фоточувствительностъ, увеличение ОТ интервала на ЭКГ, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови, повышение активности «печеногчных»трансаминаз, снижение содержания калия и развитие гипокалиемии, гипонатриемия, сопровождающаяся гиповолемией, дегидратацией и ортостатической гипотензией. Передозировка*: Индапамид даже в очень высоких дозах не оказывает токсического действия. Свойства*: Индапамид относится к производным сульфонамида с индольным кольцом и по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам, которые ингибируют реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли нефрона.Не влияет на показатели обмена липидов и углеводов. Форма выпуска*: Таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 1,5 мг. По 30 таблеток в блистер (ПВХ/Ал). По 1 блистеру вместе с инструкцией попр---------------------------
пачку. Упаковка для стационаров: По 30 таблеток в блистер (ПВХ/Ал). По 3 блистера с инструкцией по медицинскому применению в пачку картонную. По 30 таблеток в блистер (ПВХ/Ал). По 10 блистеров в пачку картонную (пачку не маркируют). По 3 пачки картонные с инструкциями по медицинскому применению в коробку картонную.
* Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.
1. Jaillon Р, Asmar R. Ard die Investigators of the 32-h ABPM study. J Ну pertens. 2001; 19(su ppl 2)5234.2. London G, Sch mieder R, Cal vo C, Asmar R. Am J Hypertension. 2006; 19:113-121.3. Ambroslonl E, Safar M, Degautec J-P, et at J Hypertens. 1998; 16:1677-1684.4. Akram J, Sheikh UE, Mahmood M, Donnelly R. Cur Med Res 0pin.2007;23:2929-29365. Gadong Z, Symonldes B. Expert Opin. Pharmacother.2010; 112579-2597.6. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. NEngl J Med. 2008; 358:1887-1898.7. Gosse P.Sheridan DJ.Zannad F.etal.J Hypertens. 2000; 18:1465-1475.8. MarreM,Gartia J,KokotF,etal.J Hypertens. 2004; 22:1613-1622. ЕИРЮ 11 FL1013 VA - TOs document is interred on ly for the use of Servier representatives. 9. Недогада СВ., Сердце, 2007, Том б №3
Регистрационный номер П №015249/01
Представительство АО «Лаборатории Сервье» (Франция). 115054, Москва, Павелецкая пл., д. 2, стр. 3, тел. (495) 937-07-00, факс (495) 937-07-01.
www.servier.ru На правах рекламы
^SERVIE
часы с учетом выявленных нарушений суточного ритма у данной категории больных;
• отсутствие эффектов, ухудшающих бронхиальную проходимость, бронхореактивность и усугубляющих ги-поксемию;
• совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ;
• отсутствие влияния на фармакодинамику гипотензивных препаратов в условиях гипоксии;
• отсутствие клинически значимого гипокалиемическо-го эффекта и прокашлевого действия;
• положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения;
• выраженные кардио- и вазопротективные эффекты;
• влияние на эндотелий.
Для длительной антигипертензивной терапии желательно использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Для пациентов с низким или средним сердечно-сосудистым риском в начале лечения возможно назначение монотерапии с последующим увеличением при необходимости количества и/или доз лекарственного средства. Однако пациентам с высоким и очень высоким риском следует сразу назначать комбинацию двух АГП.
Согласно национальным рекомендациям в настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензи-на II, антагонисты кальция (АК), р-АБ, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться а-АБ, агонисты имидазо-линовых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.
На выбор препарата оказывают влияние разные причины, - наиболее важные из них: наличие у больного факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, поражения почек, метаболического синдрома, сахарного диабета, предыдущих индивидуальных реакций больного на препараты разных классов; сопут-
ствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП разных классов, и вероятность взаимодействия с другими назначенными лекарствами [15]. Назначение любого АГП или комбинации препаратов должно основываться на доказанных эффективности и безопасности применения именно этих препаратов у пациентов в подобной клинической ситуации.
У больных с сопутствующей патологией рациональный выбор гипотензивной терапии особенно сложен. При сочетании у одного пациента АГ и ХОБЛ имеются свои ограничения и показания к назначению разных классов АГП.
Так, при приеме ИАПФ часто развивается сухой кашель, что, по мнению большинства исследователей, происходит из-за накопления в эпителии бронхов брадики-нина [10, 11, 16-19]. Помимо этого, накопление брон-хоирритантов (брадикинина и субстанции Р) может привести к развитию бронхоспазма [20]. Сухой кашель возникает приблизительно у 10% больных, в тяжелых случаях способен существенно затруднить дыхание и ухудшить качество жизни больного ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться как обострение легочного заболевания. Кашель при назначении ИАПФ может приводить к необоснованному усилению бронхолитической терапии и снижению приверженности пациентов лечению.
АК занимают важное место в лечении АГ у больных ХОБЛ. Вместе с тем необходимо помнить о нередком побочном эффекте АК - появлении отеков на нижних конечностях, что при наличии у больного хронического легочного сердца может ошибочно трактоваться как декомпенсация сердечной деятельности. Большие дозы этих препаратов могут повышать вентиляционно-перфузион-ные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции, тем самым усиливая гипоксию.
р-АБ являются препаратами выбора у больных АГ в сочетании со стенокардией, однако при наличии ХОБЛ выбор этого класса препаратов представляет серьезную проблему. Они до последнего времени являлись единственным классом АГП, применение которых было про-
Таблица 1. Динамика показателей СМАД при включении в терапию индапамида пролонгированного действия (Арифона ретард)
Показатели СМАД Исходно Через 3 мес Р
Среднее САД, ночь, мм рт. ст. 130,4±10,5 127,4±9,7 0,32
Среднее ДАД, ночь, мм рт. ст. 92,3±7,4 71,4±5,8 <0,05
Суточный индекс САД, % 6,7±7 11,3±3,5 <0,05
Суточный индекс ДАД, % 6,2±5,5 10,7±5,3 <0,05
Индекс времени САД, ночь, % 56,4±29,4 30,4±21,5 <0,05
Индекс времени ДАД, ночь, % 47,2±23,5 31,6±21,7 <0,05
Вариабельность САД, ночь, мм рт. ст. 15,9±3,7 10,5±2,5 <0,05
Вариабельность ДАД, ночь, мм рт. ст. 12,4±2,5 11,3±4,5 0,056
Таблица 2. Динамика параметров ФВД и данных БПГ при включении в терапию индапамида пролонгированного действия (Арифона ретард)
Параметры легочной функции Исходно Через 3 мес Р
ОФВ,, л 1,2±0,07 1,18±0,08 0,92
ОФВ,, % 53,4±4,5 51,9±2,7 0,73
FVC, л 2,31±0,09 2,26±0,08 0,79
FVC, % 69,7±3,5 66,4±3,1 0,56
TLC, % 107,4±5,6 114,2±6,3 0,26
RV, % 153,7±11 151,5±8,4 0,67
RV/TLC 0,65±0,05 0,61±0,53 0,73
FRC, % 150,5±12,6 143,5±19,9 0,35
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка, если не указано другое. FVC - жизненная емкость легких, TLC - общая емкость легких, RV - остаточный объем легких, FRC - функциональная остаточная емкость легких.
тивопоказано больным ХОБЛ. Однако с появлением кар-диоселективных р-АБ эти ограничения снизились [7].
Диуретики. Широкое распространение с целью лечения АГ в клинической практике имеют диуретики. Согласно современным клиническим рекомендациям они входят в число пяти основных классов для лечения АГ как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированного лечения. Однако при назначении тиазидных и/или петлевых диуретиков больным АГ, сочетающейся с ХОБЛ, существенно возрастает риск возникновения нежелательных явлений в виде гипокалиемии, который увеличивается при одновременном применении р2-агонистов, ингаляционных и особенно системных ГКС [21]. Следует помнить, что у больных ХОБЛ даже небольшая потеря калия негативно влияет на работу дыхательной мускулатуры и может способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности, что ведет к развитию метаболического алкалоза, угнетению дыхательного центра и существенно усугубляет гипоксию. Неблагоприятное влияние тиазидных диуретиков на электролитный, ли-пидный, углеводный и пуриновый обмен является наиболее частой причиной развития осложнений, в том числе и жизнеугрожающих [22, 23].
Тиазидные диуретики относятся к наиболее старым АГП. Новая эра тиазидоподобных диуретиков связана с появлением индапамида (1974 г.). В 1997 г. была создана новая ретардная лекарственная форма препарата, содержащая пониженную дозу индапамида, - Арифон® ретард 1,5 мг (Лаборатории Сервье). Арифон® ретард 1,5 мг является представителем нового поколения тиазидных диуретиков с модифицированным высвобождением лекарственного вещества, имеющим клинические преимущества, доказанную эффективность и благоприятный профиль безопасности у разных категорий пациентов с АГ, включая пожилых и больных с поражением органов-мишеней. К настоящему времени накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о его эффективности и положительном влиянии на прогноз.
В многочисленных клинических рандомизированных исследованиях [24, 25] показаны органопротективные свойства индапамида пролонгированного действия (Арифона ретард), такие как благоприятное действие на морфофункциональное состояние миокарда (уменьшение гипертрофии левого желудочка, улучшение сократительной способности миокарда, благоприятное влияние на диастолическую функцию левого желудочка), нефро-протективное действие (снижение уровня микроальбуминурии, нормализация внутриклубочковой гемодинамики) [25]. В крупном многоцентровом исследовании ИУУЕТ [26] на фоне терапии Арифоном ретард у пациентов старше 80 лет было показано снижение общей смертности на 21%, сердечно-сосудистой смертности - на 23%, смертности от инсульта - на 39% и снижение риска развития инсульта - на 30%.
Практический интерес представляют не только эффективность, но и метаболические эффекты Арифона ретард при его длительном приеме. В разных клинических исследованиях было доказано, что Арифон® ретард не вызывает значимых изменений липидного, углеводного, пу-ринового и электролитного обмена [27-29].
Индапамид пролонгированного действия (Арифон® ре-тард) помимо доказанного гипотензивного обладает рядом плейотропных эффектов, таких как прямое вазодила-тирующее действие благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышение синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 в почках, подавление синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора за счет увеличения синтеза эндотелиального проста-циклина. Кроме того, индапамид обладает антиоксидант-ными свойствами, повышая биодоступность оксида азота, уменьшая его разрушение, тем самым улучшая структурное и функциональное состояние эндотелия [30-32].
Наибольший практический интерес представляет оценка эффективности и в первую очередь безопасности применения индапамида пролонгированного действия (Арифона ретард) у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, который все чаще является неотъемлемым компонентом комбинированной антигипертензиновой терапии. Все сказанное диктует необходимость более детального изучения особенностей течения АГ у больных ХОБЛ, оценки безопасности применения Арифона ретард у данной категории пациентов, учитывая высокий удельный вес этих больных и трудности подбора фармакотерапии.
С учетом изложенных ранее положений проводится исследование, целью которого является оценка эффективности и безопасности применения индапамида пролонгированного действия (Арифона ретард) в комплексной терапии больных ХОБЛ в сочетании с АГ.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 33 пациента с ХОБЛ в сочетании с АГ (27 мужчин и 6 женщин, средний возраст 60,8±10,5 года, индекс курящего человека - 42,3±11,5 пач-ко-лет, ОФВ1 - 58,4±11,5%). Диагноз был подтвержден клинико-анамнестическими данными и результатами ла-бораторно-инструментальных методов исследования. Длительность ХОБЛ от момента постановки диагноза -10,5±3,5 года, длительность АГ - 14,3±7,4 года. Все больные находились под амбулаторным наблюдением. В связи с недостаточной эффективностью проводимой гипотензивной терапии всем пациентам добавлялся индапа-мид пролонгированного действия (Арифон® ретард) внутрь 1,5 мг 1 раз в сутки. Срок наблюдения - 3 мес. Больные находились под динамическим наблюдением. Исходно и через 3 мес проводилось суточное монитори-рование АД (СМАД) прибором Meditech ABPM 04, изучались спирографические показатели, данные бодипле-тизмографии (БПГ) и уровень калия в сыворотке крови, а также оценивалась динамика респираторных жалоб (выраженность кашля, мокроты, одышки) по результатам са-моактуализационного теста и шкалы одышки Medical Research Council.
Результаты исследования
У пациентов с ХОБЛ существенные изменения в течении АГ относились преимущественно к ночному периоду: нарушение суточного ритма АД с недостаточным его снижением и повышением АД в ночные часы по типу «нон-диппер» и «найт-пикер», повышение уровня ДАД и индекса времени подъема АД в ночное время суток. У всех пациентов выявлено повышение вариабельности АД в ночное время суток [33]. При включении в терапию Арифона ретард отмечены нормализация суточного профиля АД у 67% больных, снижение уровня среднего ДАД ночью (с 92,3±7,4 до 71,4±3,8мм рт. ст.), снижение среднего индекса нагрузки давлением ночью (по систолическому АД - САД - с 56,4±29,4 до 30,4±21,5%, по ДАД - с 47,2±23,5 до 31,6±21,7%), снижение вариабельности САД ночью (с 15,9±3,7 до 10,5±2,5 мм рт. ст), для всех p<0,05 (табл. 1). На фоне лечения Арифоном ретард не отмечалось ухудшения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и данных БПГ (табл. 2). Уровень калия в сыворотке крови через 3 мес терапии достоверно не различался с исходными значениями.
Заключение
У пациентов с ХОБЛ существенные изменения в течении АГ относились к ночному периоду: нарушался суточный ритм АД с недостаточным его снижением («нон-дип-пер») и повышением АД в ночной период («найт-пикер»), повышалось ДАД и отмечался высокий индекс подъема АД ночью. У всех пациентов выявлена высокая вариабельность АД ночью.
Результаты проведенного исследования подтверждают, что применение пролонгированной формы индапамида (Арифона ретард) в комплексной терапии больных
ХОБЛ в сочетании с АГ приводит к достоверному улучшению течения АГ, нормализуя суточный профиль АД и улучшая параметры СМАД в ночной период. Одновременно прием Арифона ретард не ухудшает вентиляционные показатели легких (по данным ФВД) и не усиливает гиперинфляцию (по данным БПГ), а также не сопровождается гипокалиемией.
Литература
1. Suylen RI, Smits JF, Daemen MJ. Pulmonary artery remodeling difference in hypoxia and monocrotaline induced pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1423-8.
2. Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K et al. Endothelial dysfunction, oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary disease. Circulation 2001; 104:263-8.
3. Задионченко B.C. Артериальная гипертония при хронической обструктивной болезни легких. М.: Анахарсис, 2005.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study AmJ Respir Crit Care Med 2002; 166:333-9.
5. Палеев НР, Распопина НА, Федорова СИ. и др. Существует ли «пульмогенная гипертензия»?Кардиология. 2002; 6:51-3.
6. Кароли НА, Ребров АП. Коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких: место кардиоваскулярной патологии. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4:9-16.
7. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. Перевод под ред. А.СБелевского. М: Российское респираторное общество, 2012.
8. ОльбинскаяЛИ., Белов АА, Опаленков ФВ. Суточный профиль артериального давления при хронических обструктивных заболеваниях легких и при сочетании с артериальной гипертензией. Рос. кардиол. журн. 2000; 2 (22): 20-5.
9. WolffJL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med2002; 162 (20): 2269-76.
10. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008; 31: 204-12.
11. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005; 128: 2099-107.
12. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32:962-913. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). JHypertens 2007; 25: 1105-87.
14. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. 2010.
15. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3:3-25.
16. Sebastian JL, McKinney WP, Kaufman J, Young MJ. Angiotensinconverting enzyme inhibitors and cough:prevalence in an outpatient medical clinic population. Chest 1991; 99:36-9.
17. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. Ann Intern Med 1992; 117: 234-42.
18. Simon SR, Black HR, Moser M, Berland WE. Cough and ACE inhibitors. Arch Intern Med 1992; 152: 1698-700.
19. Simonsson BG, Skoogh BE, Bergh NP et al. In vivo and in vitro effect ofbradykinin on bronchial motor tone in normal subjects and patients with airways obstruction.Respiration 1973; 30:378-88.
20. CascieriMA, Bull HG, Mumford RA et al. Carboxyl-terminal tripeptidyl hydrolysis of substance P by purified rabbit lung angiotensin-converting enzyme and the potentiation of substance P activity in vivo by captopril and MK422. Mol Pharmacol 1984; 25: 287-93.
21. Chung F. Asthma. Eur Respir Mon 2003; 8:295.
22. Veterans administration cooperative study group on antihypertensive agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967; 202:1028-34.
23. Psaty B, Smith N, Siscovick D et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-45.
24. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J Hypertens 2000; 18: 1465-7525. Marre M, PuigJG, Kokot F et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type2 diabetes: the NESTOR study.J Hypertens 2004; 22:1613-22.
26. Beckett N on behalf of HYVET Co-ordinating center, committees and investigators. Progress report of the hypertension in very elderly trial (HYVET). J Hypertens 2007; 25 (Suppl. 2): S233.
27.AmbrosioniE, SafarM, Degaute J-P et al. Low-dose antihypertensive therapy with 1,5 mg sustained-release indapamide: results of randomized double-blind controlled studies. European Study Group.
J Hypertens 1998; 16: 1677-8428. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension. Drug Safety 2001; 24:1155-65.
29. Leonetti G. Clinical positionning of indapamide sustained release 1,5 mg in management protocols for hypertension. Drugs 2000;
59 (Suppl. 2): 27-38.
30. Juaquerto DC, Schini VB, Vanhoutte PM. Indapamide potentiates the endothelium-dependproduction of cyclic guanosine monophosphate by bradykinine in the canine femoral artery. Am Heart J1991; 122 (2): 1204-931. Necroutenko L, Agafonov A, Lykova D. Effect of Indapamide on intima-media thickness and arterial dilatation in elderly hypertensives. 12th European Meeting on Hypertension. Prague 2002.
32. Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Indapamide potentiates the endothelium-depend relaxation in isolated canine femoral arteries. AmJ Card 1990; 65 (17): 6H-10H
33. Нерсесян ЗН., Овчаренко СИ, Морозова Т.Е.
XXIIIНациональный конгресс по болезням органов дыхания, 22-25 октября 2013 г. Сборн. трудов конгресса под ред. акад. АГЧучалина. Казань, 2013; 284:234.
*
