CC BY
20
Хроническая обструктивная болезнь легких сочетанная с ишемической болезнью сердца: клинико-функциональные особенности течения, механизмы взаимоотягощения
В.А.Абудллаев
НИИ легочных болезней, г.Баку
В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом, составляет ведущую группу социально значимых хронических заболеваний и является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии [1].
Известно, что при ХОБЛ складываются предрасполагающие условия для повышения ригидности сосудистой стенки, которая согласно современным представлениям, является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности [2]. В то же время исследования, посвященные изучению механических свойств крупных артерий при коморбидной ХОБЛ и ИБС, единичные (В.А.Невзорова и соавт., 2010), а сведений по изучению истинной сосудистой жесткости при данной патологии сочетанной патологии практически нет. В литературе все чаще приводятся данные об особенностях сердечного ремоделирования при ХОБЛ сочетанной с ИБС, между тем эти сведения разноречивы и дискута-бельны [3, 4, 5].
Согласно современным представлениям, большое значение в возникновении и прогресси-ровании ХОБЛ и повреждении сосудистой стенки при атеросклерозе придается нарушению функционирования клеточного звена иммунитета, фагоцитарной и цитокиновой систем (Однако эти исследования преимущественно касаются изолированного течения ХОБЛ и ИБС, в то время как при сочетанной патологии они носят фрагментарный характер и не позволяют представить системное представление о характере иммунных нарушений и их связи с клиническими проявлениями коморбидного заболевания [6]. В литературе отсутствуют данные о механизме взаимодействия лимфоцитов с гранулоцитами при сочетании ХОБЛ с ИБС, не выяснено диагностическое значение такого взаимодействия.
Целью исследования явилось изучение кли-
нико-функциональные особенности ХОБЛ соче-танной с ИБС, механизмы их взаимоотягощения для оптимизации диагностики, прогнозирования течения и лечения больных с данной коморбид-ной патологией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Работа выполнена на основании клинико-инструментального исследования 352 пациентов. Все обследованные были разделены на 3 группы: 1-я группа - 121больных с ХОБЛ, 2-я группа - 113 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, 3-я группа - 118 больных с хроническими формами ИБС. Распределение больных по группам, наличию ХОБЛ и ИБС, возрасту, длительности заболевания, клиническим формам представлено в таблице 1. ФК ХСН определялся по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Диагноз постинфарктного кардиосклероза выставлялся пациентам, имевшим достоверные медицинские документы, подтверждающие наличие перенесенного инфаркта миокарда, в том числе ЭКГ с типичными признаками крупноочаговых рубцовых изменений миокарда.
Диагностику XOБЛ, выделение её стадии и степени тяжести проводили согласно рекомендаций Европейского Респираторного Общества (2011), Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004), Международной программы "Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD), 2010, 2011", Национального Руководства по пульмонологии (2009) и Х Международной классификации Болезней (МКБ-10), подготовленной ВОЗ, Женева (1992). Под обострением ХОБЛ понимали относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы лечения (R. Rodryez-Roisin, 2000). Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальным рекомендациям ВНОК (2010) и МКБ-10 (1992). Тяжесть сердечной недостаточности и ее функциональный класс определяли согласно Национальным рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН (2010).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Установлено, что при сочетанной патологии клинико-функциональные признаки вовлечения в патоло-
Таблица 1. Характеристика обследованных больных
Данные анамнеза, некоторые факторы риска ИБС и ХОБЛ, сопутствующая патология 1-я группа (ХОБЛ) (п=121) 2-я группа (ХОБЛ+ИБС) (п=112) 3-я группа (ИБС) (п=118) Pi Р2
Ср. возраст, лет 54,74±3,18 53,54±2,18 55,85±2,25 - -
Пол (м/ж) 42/14 44/16 108/28 - -
Ср. длительность ХОБЛ, лет 12,07±1,04 - 13,27±1,04 - -
Ср. длительность ИБС, лет - 8,03±3,04 6,28±2,12 - -
Ср.число обострений ХОБЛ (ретроспективно) (М±ш) 3,20± 0,11 - 3,84±0,18 <0,05
Ср. число обострений ИБС (ретроспективно) (М±щ) - 0,86±0,04 2,12±0,10 <0,001
Анамнез курения, пачки/лет 24,6±2,34 17,5±1,67 25,2±2,34 - <0,05
Активное курение, абс. число (%) 48 (85,7) 34 (56,6) 118(86,8) - <0,05
Индекс масс тела (ИМТ), кг/м2 23,83±3,14 24,46±2,87 24,71±3,45 - -
Сопутствующая патология в стадии ремиссии (хронический тонзиллит, синусит, гайморит гастрит, панкреатит, холецистит), абс. число (%) 13 (23,1) 11(18,3) 52 (38,2) <0,05 <0,01
Примечание: р[- уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.
гический процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем были более выраженные, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС. Для пациентов основной группы характерными были более высокая балльная оценка выраженности респираторных симптомов и частота встречаемости атипичного течения стенокардии (табл. 2).
Важно отметить, что совместное течение ХОБЛ и ИБС также модифицировало проявление и типичного ангинозного приступа: в основной группе было на 16,9% (р<0,01) больше больных с нетипичной его локализацией и иррадиацией (на 31%; р<0,001). Средняя длительность болевого приступа была продолжительнее в 2,4 раза (р<0,001), что сопровождалось увеличением
кратности приема НТГ в 2,6 раза (р<0,001).
Следует отметить, что признаки хронического легочного сердца (ХЛС) развивались чаще при сочетании ХОБЛ с ИБС (на 11,5%; р<0,05), а также отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости бронхитического фенотипа ХОБЛ.
В отличие от изолированной ХОБЛ, при присоединении ИБС бронхиальная обструкция становилась более выраженной, что сопровождалось существенным снижением основных показателей ФВД. Так, по отношению к 1-й группе сравнения, в основной группе ОФВ1 был меньше на 10,8% (р<0,05), ОВФ1/ФЖЕЛ на 11,9% (р<0,05). Показатели ПОС, МОС25,50,75 имели
Таблица 2. Клинические особенности ХОБЛ в сочетании с ИБС
Признаки 1-я группа (ХОБЛ) (п=121) 2-я группа (ИБС) (п=113) 3-я группа (ХОБЛ+ИБС) (п=118) Pi Р2
Кашель, баллы (М±т) 1,87±0,15 2,45±0,14 <0,01 -
Одышка, баллы (М±т) 2,2±0,08 2,8±0,07 <0,01 -
Нарушение продукции и отхождения мокроты, баллы (М±щ) 2,12±0,08 2,86±0,17 - <0,01 -
Атипичное течение стенокардии, абс. число (%) - 83 (61,1) 2 (3,3) - <0,001
Нетипичная локализация болевого синдрома, абс. число (%) - 18(29) 7(12,1) - <0,01
Нетипичная иррадиация болевого синдрома, абс. число (%) - 20 (37,7) 4 (6,7) - <0,001
Количество эпизодов стенокардии на 1-го больного в течение недели, (М±т) - 6,53±1,14 3,16±1,25 - <0,05
Длительность приступа стенокардии, мин. (М±т) - 2,89±0,13 1,18±0,11 - <0,001
Примечание: Р]-уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.
Таблица 3. Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в группах больных
Признаки 1-я группа (ХОБЛ) (п=121) 2-я группа (ИБС) (п=113) 3-я группа (ХОБЛ+ИБС) (п=118) Pi Р2
Эпизоды ББИМ, абс. число (%) 11(19,6) 21 (35) 76 (55,9) <0,001 <0,01
К-во эпизодов ББИМ на 1-го больного в сутки (М±т) 2,42±0,31 6,41±0,32 8,95±1,20 <0,001 <0,05
Средняя продолжительность эпизодов ББИМ(М±щ) 2,04±0,14 10,32±2,31 20,21±2,70 <0,001 <0,01
Средняя величина смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V4 и J, мм (М±т) 1,18±0,08 1,40±0,16 2,18±0,14 <0,001 <0,01
Примечание: рг- уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; рз - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.
такую же направленность. Кроме того, в основной группе наблюдалось увеличение на 11,8% (р<0,05) числа больных, у которых при визуальном анализе петли "поток-объем" наблюдался "провал" сразу после достижения пика с последующим плавным ее снижением. По мнению ряда исследователей, такие изменения на спирог-рамме обусловлены ранним экспираторным закрытием патологически измененных дыхательных путей (симптом "воздушной ловушки"), что является прогностически неблагоприятным. Нарушение ФВД в основной группе ассоциировалось с нарушением гемодинамики по малому кругу кровообращения, о чем свидетельствовала обратная корреляционная взаимосвязь уровня СрДЛА и ЖЕЛ (г=-0,38; р<0,05), ОФВ1 (г=-0,36;р<0,05), а также между максимальной скоростью кровотока в легочной артерии и ЖЕЛ (г=-0,51; р<0,01).
Совместное течение ХОБЛ и ИБС способствовало значительным электрофизиологическим нарушениям миокарда. Так, по данным стандартной ЭКГ в основной группе, по отношению к 1-й группе сравнения, чаще регистрировались наджелудочковая экстрасистолия (в 2,3 раза; р<0,05), желудочковая экстрасистолия (в 3,7 раза; р<0,01), нарушения реполяризации миокарда ЛЖ (в 1,9 раза; р<0,05), синусовая тахикардия (в 1,8 раза; р<0,01) и отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости блокады правой ножки пучка Гиса.
По данным ДК ЭКГ, в основной группе, в отличие от 1-й группы сравнения, у 88 (64,7%) больных выявлена патология миокарда ЛЖ (р<0,001), не было пациентов без значимых отклонений миокарда ЛЖ и достоверно чаще (в 2,1 раза) выявлялось пограничное состояние миокарда ЛЖ (р<0,01). По отношению ко 2-й группе сравнения, в основной группе чаще в 1,3 раза выявлялась патология миокарда ЛЖ (р<0,05). Показатель "миокард" в основной группе составил
34,22±3,70% против 18,94±3,42% в 1-й группе сравнения (р<0,01) и 24,61±4,27% во 2-й группе сравнения (р<0,05). Помимо традиционного определения параметров ДК ЭКГ мы провели углубленное изучение показателя "миокард" с использованием нагрузочной пробы с дозированной физической нагрузкой. Установлено, что выполнение нагрузочной пробы сопровождалось приростом (Д% исх.) показателя "миокард", более существенным в основной группе (+64,72± 3,28%), что было в 1,8 раза выше, чем в 1-й группе сравнения (р<0,001) и в 1,2 раза выше, чем во 2-й группе сравнения (р<0,005), что указывало на более значительную дисфункцию миокарда ЛЖ у больных с сочетанной патологией.
По данным СМЭКГ по Холтеру, у больных с сочетанной патологией эпизоды ББИМ выявлялись в 2,9 раза чаше, чем в 1-й группе сравнения (р<0,001) и в 1,6 раза чаще, чем во 2-й группе сравнения (р<0,01). При этом в основной группе среднее число эпизодов ББИМ в сутки, их средняя продолжительность и максимальное снижение сегмента ST ниже изолинии в отведениях У4 и J были больше, чем в группах сравнения (табл. 3).
Важно отметить, что у 44,7% пациентов основной группы регистрировалось сочетание эпизодов ББИМ в дневное и ночное время, что было значительно больше, чем во 2-й группе (р<0,01) сравнения, а также отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости эпизодов ББИМ в утреннее время и косовосходящего подъема сегмента ST в отведениях У4 и J в утреннее и ночное время. В 1-й группе сравнения таких пациентов не было. Отмечено, что у 48,6% больных основной группы эпизоды ББИМ сопровождались жизнеугрожающими нарушениями ритма, что является прогностически неблагоприятным в плане развития фибрилляции и трепетания предсердий, внезапной сердечной смерти.
Утяжеление клинико-функционального течения ХОБЛ сочетанной с ИБС согласовывалось с большей выраженностью оксидативного стресса, активности воспаления, гипоксемии, изменениями в гемограмме, липидном спектре, плазменном гемостазе, что закономерно снижало качество жизни и толерантность больных к физической нагрузке.
Установлено, что при совместном течении ХОБЛ и ИБС процессы сердечного ремоделиро-вания были выражены в большей мере, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС. Это согласовалось с высоко достоверными различиями величин правого и левого предсердий, конечно-диастоли-ческого и систолического размеров и объемов ЛЖ и ПЖ, толщины передней стенки ПЖ и толщины задней стенки ЛЖ между основной группой и 1-й и 2-й группами сравнения. Наряду с этим, гипертрофия ПЖ была выявлена у 60 (44,1%) больных основной группы, что было больше на 17,3%, чем в 1-й группе сравнения (р<0,05). Только при сочетанной патологии у 11 (8,1%) пациентов выявлена дилатация ПЖ, у 23 (16,9%) - гипертрофия ЛЖ, у 6 (4,4%) - дилата-ция ЛЖ
Повышение нагрузки на ПЖ в основной группе, сопровождалось существенным увеличением работы ПЖ, которая была выше, чем в 1-й группе сравнения в 1,3 раза (р<0,05). Значительно больше в основной группе, чем в 1-й группе сравнения, были индекс массы миокарда ЛЖ (р<0,01) и ОПСС (р<0,01).
В основной группе были значительно выше, чем в 1-й группе сравнения, миокардиальный стресс ПЖ и ЛЖ (соответственно: на 40,4%; р<0,01 и 78,6%; р<0,001). По сравнению со 2-й группой сравнения миокардиальный стресс ПЖ был больше на 58,9% (р<0,001), ЛЖ - на 27,3% (р<0,05). Отмечалась тенденция к увеличению индекса сферичности ЛЖ. Это указывает на значительное величение внутримиокардиального напряжения ПЖ и ЛЖ при сочетанной патологии, которое является важнейшим фактором, инициирующим активацию тканевых нейрогор-мональных систем и выработку эффекторов, воздействующих на структуру и функцию органов и тканей и "запускающим" длительный процесс структурно-функционального ремоделирования сердца. Геометрическая адаптация ЛЖ в основной группе, по отношению к 1-й группе сравнения, была в 5,6 раза чаще представлена концентрическим ремоделированием (р<0,001) и концентрической гипертрофией ЛЖ (р<0,05). По отношению к 2-й группе сравнении изменения были
схожими. Эксцентрическая гипертрофия была выявлена только у 5 (3,6%) больных основной группы.
В отличие от изолированно протекающих заболеваний, при сочетанной патологии у всех больных была выявлена диастолическая дисфункция (ДД) ПЖ и ЛЖ, преобладающим типом которой был I тип (тип замедленной релаксации -пик Е < пика А) у 119 (87,5%) и у 121 (89,7%) больных соответственно. Отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости рестрик-тивного (ограничительного) и "псевдонормального" типов ДД ПЖ и ЛЖ, что свидетельствовало о более сложной перестройке транстрикуспи-дального и трансмитрального кровотока при со-четанной патологии. Только у пациентов основной группы отмечалось снижение ФВ ПЖ (у 3,6% больных) и ФВ ЛЖ (у 4,4% больных). Известно, что диастолическая функция зависит от двух основных факторов: активного расслабления и пассивных диастолических свойств желудочка. Нарушения релаксации возникают на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохраненной.
У больных ХОБЛ сочетанной с ИБС преимущественным типом центральной гемодинамики был эукинетический (у 61,7% больных), в то время как у пациентов с изолированным течением ХОБЛ и ИБС - гиперкинетический. Отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости гипокинетического типа гемодинамики (у 6,6% больных).
Следовательно, при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС происходит более сложная перестройка правых и левых отделов сердца, внутри-сердечной, центральной гемодинамики, в большей степени нарушается легочная гемодинамика, что является отражением отрицательного взаимовлияния коморбидной патологии на сердечнососудистую систему.
Сочетание ХОБЛ и ИБС утяжеляет клиническое течение ХОБЛ и модифицирует проявление стабильной стенокардии, что характеризуется увеличением продолжительности типичного ангинозного приступа (в 1,6 раза), нетипичной его локализацией (в 2,4 раза) и иррадиацией (в 5,6 раза), частым атипичным течением стенокардии (у 61,1% больных) и сопровождается более значительным нарушением бронхиальной проходимости: по сравнению с изолированной ХОБЛ ОФВ1 ниже на 10,8%, ОВФ1/ФЖЕЛ на 10,9%, МОС75 на 21,3%.
Структурно-функциональные изменения
сердца при сочетанной патологии преимущественно направлены в сторону гипертрофии ПЖ, концентрического ремоделирования ЛЖ, развития ДД ЛЖ (в 86,7% случаях) и ПЖ (случаях в 89,7% с) по I типу и сопровождаются ростом частоты развития ДД ПЖ и ЛЖ по "псевдонормальному" и рестриктивному типу, концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Процессы сердечного ремоделирования, нарушение легочной гемодинамики тесно связаны с АР.
ЛИТЕРАТУРА
1. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. // Thorax. - 1997. - Vol.52 (Suppl 5). - P. S1-S28
2. Павленко В.И., Вохминцева И.В. Особенности диастоличес-кой дисфункции левого желудочка у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2007. - С.109-110.
3. Павленко В.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиальная патология // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2007. -С.106-108.
4. Павленко В.И. Взаимосвязь клинических и электорокардиог-рафических признаков стенокардии у больных ХОБЛ // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С.19-21
5. Черейская Н.К. ИБС и ХОБЛ: особенности диагностики и лечения сочетанной патологии. - М., 2007
6. Colbasi Z., Conte G., Lauro S., Lazzarin M. et al. The safety of beta- blocker treatment in ischaemic patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Eur Heart J. - 2001. - Vol.22. - P.301-309.
SUMMARY
Chronic obstructive pulmonary disease combined with coronary artery disease: clinical and functional features of the flow mechanisms mutual burdening V.Abudllayev
Scientific Research Institute of Lung Diseases, Baku
Aim of this study was to investigate the clinical and functional features of COPD combined with coronary artery disease, the mechanisms of their mutual burdening to optimize the diagnosis, prognosis and treatment course of patients with this comor-bid pathology.
Work is done on the basis of clinical and instrumental study 352 patients. All subjects were divided into 3 groups: Group 1 - 121bolnyh with COPD, 2nd group - 113 patients with COPD in conjunction with coronary artery disease, the third group - 118 patients with chronic coronary artery disease. Distribution of patients by groups, the presence of COPD and coronary artery disease, age, duration of disease, clinical forms are presented in Table 1. FC CHF was determined according to the classification of the New York Heart Association (NYHA). Therefore, in the combined COPD and CHD occurs more complicated rearrangement of the right and left heart, intracardiac, central hemodynamics, more disturbed pulmonary hemodynamics, which is a reflection of the negative interference of comorbid disease on the cardiovascular system.
Поступила 16.04.2014
