CC BY
60
®
ребенка
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616-056.7-008.853-036.12-053.2-07-08
DOI: 10.22141/2224-0551.13.1.2018.127074
Клименко В.А., П'юнтковська О.В., Лупальцова О.С., Халтурина Т.О., Савво О.М., Т1мох1на H.I., Соболева Г.М.
Харювський нацональний медичний унверситет МОЗ Укра/ни, м. Харюв, Укра/на
Хроычна гранулематозна хвороба: дюгностика та ведення хворих на сучасному етап
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2018;13(1):115-122. doi: 10.22141/2224-0551.13.1.2018.127074
Резюме. У cmammi наведено eidoMocmi про поширенсть, д1агностику, лкування, профлактику бакте-р1альних i грибкових тфекцш у дтей з хрошчною гранулематозною хворобою. Ключовi слова: хрошчна гранулематозна хвороба; dimu
Хротчна гранулематозна хвороба (ХГХ) е рщюс-ним, спадковим захворюванням iмунноI системи, основою яко! е дефект фагоцитiв, що призводить до неефективного знищення бактерiальноI i грибково! флори. Саме тому хворi на ХГХ сприйнятливi до серйозних, потенцшно небезпечних для життя бак-терiальних i грибкових iнфекцiй та мають нормаль-ний iмунiтет до вiрусних iнфекцiй.
БюхШчт основи ХГХ. До основних порушень, що лежать в основi ХГХ, вiдносяться змши процесу окисного метаболiзму i вироблення окислювальних реактивних радикалiв пщ час фагоцитозу. У хворих НАД i НАДФ присутнi в фагоцитуючих клггинах, однак в процесi фагоцитозу активнють цих кофер-ментiв не збшьшуеться. Це вщбуваеться через вщ-сутшсть одного з компонентiв НАДФН-оксидази, яка каталiзуе утворення супероксиду, попередника генераци потужних сполук-окислювачiв шляхом трансмембранного проходження електронiв вiд НАДФН-оксидази на молекулярний кисень [1].
■Захворюватсть i поширетсть ХГХ. Точна частота поширення ХГХ невщома. За даними лггератури, поширенiсть ХГХ становить вiд 1 : 4 000 000 в США до 8,5 : 1 000 000 населения Велико! Британп та 1р-ландл. Незважаючи на юнуючу антибактерiальну i протигрибкову профшактику у цих хворих на сучасному етат, захворюванiсть на тяжш iнфекцiйнi
ускладнення залишаеться високою. За ретроспек-тивними даними, зiбраними у 2001 р., можливють виживання до 30 роив становила 50 %. Враховуючи досягнення сучасно! медицини в галузi ранньо! дiа-гностики i кращого лiкування, цi показники будуть полiпшуватися з кожним роком. При пгдозрГ на ХГХ важливим е направлення хворого до спецiалiзова-ного iмунологiчного центру для подальшого специ-фiчного лабораторного дослщження, генетичного тестування та консультаций усiх членiв ам'!. Серед особливостей успадкування ХГХ слщ зазначити, що дефекти, зчепленi з Х-хромосомою, найчастiше зу-стрiчаються у захщних кра!нах, на вiдмiну вщ кра!н Близького Сходу, де частше спостерiгаеться авто-сомно-рецесивна форма захворювання [1—3]. По-ширенiсть генетичних дефекта i тип успадкування наведено в табл. 1.
l^iHiHHi прояви. Вщмшною рисою клiнiчних про-явiв е рецидивнi шфекцп, що перебтають на по-верхнi епiтелiю при безпосередньому контакт з чинниками навколишнього середовища, саме тому найпоширенiшими е шфекцп шкiри, легенiв i кишечника. 1нфекцГ! цих органiв, що повторюються та тяжко пщдаються л^ванню, повиннГ виклика-ти пГдозру на Тмунний дефiцит, у тому числГ ХГХ. Ознаки та симптоми спочатку спостерiгаються як i при звичайних iнфекцiях, i мають незначно вираже-
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» (Zdorov'e rebenka), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Лупальцова Ольга Сергивна, кандидат медичних наук, асистент кафедри пропедевтики педетри № 2, Харшський нац1ональний медичний ун1верситет, пр. Науки, 4, м. Харк1в, 61022, УкраТна; факс +38(057) 3382069; e-mail: ppn2-khnmu@ukr.net; контактний тел.: +38 (057) 338-20-69.
For correspondence: Olga Lupaltsiva, PhD, Assistant at the Department of Propaedeutics of Pediatrics N 2 and neonatology, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; fax: +38(057) 3382069; e-mail: ppn2-khnmu@ukr.net; phone: +38 (057) 338-20-69
Hi клтчш прояви, але особливютю цих клiнiчних 3MiH е прогресування та резистентнiсть до звичай-hoï терапИ. У hocïïb гена ХГХ з формою, зчепленою з Х-хромосомою, також можуть виникати рецидив-Hi шфекщйш захворювання.
Серед особливостей клшчних проявiв носïïв гена ХГХ з Х-зчепленим дефектом слщ зазначити схильшсть до розвитку низки симптомiв, що клiнiч-но нагадують системний червоний вовчак, особливо з ураженням шюри. За опублiкованими даними, у носИв гена ХГХ результати тестування на систем-ний червоний вовчак можуть бути негативними, але гiподiагностика у цьому випадку може привести до необоротних змш, тому до симптомiв у таких хворих необхiдно ставитися дуже уважно. Носïï гена ХГХ з афтозними виразками, висипаннями на шюр^ болями у суглобах повинш бути направлен до вщ-повщних фахiвцiв для лжування вовчакоподiбних симптомiв незалежно вщ результатiв тесту на сис-темну червону вовчанку [10, 11].
Бшьшють хворих на ХГХ мають клшчш прояви з раннього вiку, захворювання найчастше дiагнос-туеться у вщ до 2 рок1в. Враховуючи гiподiагности-ку, такi пацiенти можуть залишатися невиявленими до дорослого життя, незважаючи на раннiй початок симптомiв. Типовi ураження у виглядi абсцеав шкiри, перiанальних абсцесiв, пневмонïï, абсцеав печiнки, остеомiелiту, сепсису, дiареï, лiмфаденiтiв е ознакою iмунодефiцитного стану у дитини i потре-бують подальшого iмунологiчного та генетичного дослiдження.
Треба звернути увагу, що щоденна антибактерь альна i протигрибкова профшактика е единим фактором для тдтримки хворих на ХГХ та ключовим моментом скорочення числа i тяжкост iнфекцiй. У той же час ця терашя не дае 100% гарант захисту вщ iнфекцiй, з якими зустрiчаеться хворий.
Бактерiальними збудниками, яю найчастiше зу-стрiчаються у хворих на ХГХ, е Staphylococcus aureus та грамнегативна флора: Enterobacteriaceae, включа-ючи Salmonella, Klebsiella, Aerobacter та Serratia. Усе частше як важливi патогени при ХГХ визначаються Pseudomonas (Burkholderia) cepacia, Actinomyces i No-cardia. Каталазанегативш бактерïï, таю як стрепто-коки, рiдко викликають iнфекцiйнi захворювання у цих хворих. Серед представниюв грибково! флори найчастшою причиною грибковоï iнфекцïï е Aspergillus fumigatus, також поширеш A.nidulans, Scedospo-
rium apiospermum i Chrysosporium zonatum. Грибков1 шфекцп за клшчними ознаками дуже складно вщ-рГзнити вiд бактерiальних iнфекцiй, але цей фактор завжди слщ враховувати в цш rpyni пацieнтiв, якщо вони не вщповщають на емпipичну антибактеpiаль-ну теpапiю [7, 8].
Дiагностика. Дiагноз встановлюеться на пщста-вi кл^чно! картини i пщтверджуеться виявленням знижено! активностi киснезалежно! бактерицидно! функцп нейтpофiлiв, за допомогою НСТ-тесту та дослщженням оксидащ! дигiдpоpодамiну-1, -2, -3 методом проточно! цитометри, який також дае змо-гу виявити носив мутацп [4—6].
Профыактична тератя. Для зменшення часто-ти тяжких шфекцш усГм пацiентам пpофiлактичну антибактеpiальну тератю необхщно розпочинати з ко-тримоксазолу, який мае широку активнiсть щодо патогенних мiкpооpганiзмiв, якГ зус^чають-ся, i не впливае на анаеробну флору кишечника.
Рекомендован дози ко-тримоксазолу наведено у табл. 2.
Протигрибкова профшактика всГм пащентам повинна розпочинатися iтpаконазолом (з розрахунку 5 мг/кг за добу), який мае хорошу активнiсть щодо Aspergillus. Ураховуючи по6ГчнГ ефекти протигриб-ково! терапп, такi як пщвищення феpментiв печш-ки, можливГсть виникнення периферично! нейро-патп та синдрому Спвенса — Джонсона, необхiдний ди^мГчний контроль рГвня феpментiв печiнки до початку л^вання, а потГм кожш 6 мГсяцГв. Зазви-чай ираконазол добре переноситься хворими на ХГХ та, за даними рГзних дослщжень, е ефективним у зниженнi захворюваносп на грибкову iнфекцiю.
Важливим серед запобiжних заходiв у повсяк-денному житп е розумГння пpофiлактики шгаляцш-ного зараження грибковими iнфекцiями, до яких вГдноситься уникання хворими перебування у коморах, печерах з тдвищеною вологГстю та Гншого контакту з побутовою цвгллю.
Антибактеpiальна терашя рекомендована хворим на ХГХ за необхщносп проведення всгх iнвазивних процедур, у тому числГ колоноскопи, езофагоскопп, бронхоскопп, бюпсп печiнки/легень та ш. ПрофГ-лактичне використання ципрофлоксацину (i дода-вання метронщазолу, якщо швазивне дослщження стосуеться оpганiв черевно! порожнини) повинне розпочинатися до процедури i продовжувати про-тягом не менше 24 годин пГсля нього. При х1рурпч-
Таблиця 1. Класифкаця ХГХ
Генетичний дефект Тип успадкування Поширенiсть дефекту, % Вщмшносл за статтю
gp91phox (CYBB — cytochrome В-245 beta chain) Зчеплений з Х-хромосомою 65 Тiльки чоловiки
p47phox (NCF-1 — neutrophil cytosolic factor 1) Автосомно-рецесивний 25 Немае
p67phox (NCF-2 — neutrophil cytosolic factor 2) Автосомно-рецесивний 5 Немае
p22phox (CYBA — Cytochrome B-245 Alpha Chain) Автосомно-рецесивний 5 Немае
Таблиця 2. Проф1лактичн1 добов\ дози ко-тримоксазолу залежно вд вку
Вт Профтактична добова доза ко-тримоксазолу, мг
0-6 мюящв 120
6 мюя^в — 5 рошв 240
6-12 рокiв 480
Понад 12 рошв 960
ному втручант можуть знадобитися бiльш тривалi курси з рiзною комбiнацiею антибютиюв [1].
Необхiднiсть регулярно! стоматолопчно! до-помоги низцi пацiентiв обумовлена постшними гiнгiвiтами i виразками ротово! порожнини. Слiд пщкреслити важливiсть у хворих на ХГХ добро! зубно! ппени порожнини рота та необхiднiсть обов'язкового чищення зубiв два рази на день. До-даткову терапiю антибактерiальними препаратами слщ призначити хворим перед стоматолопчною процедурою, через 12 i 24 години пiсля втручання у виглядi ципрофлоксацину перорально iз разрахунку (7,5 мг/кг/разово) [9].
Лкування гострих шфекцш у хворих на ХГХ. Препаратами вибору при лГкувант гострих шфекцш у хворих на ХГХ (та будь-якого захворювання, що супроводжуеться лихоманкою) е антибактерГальт препарати, швидке призначення яких та своечасна необхщшсть внутрiшньовенного введення можуть запобяти розвитку тяжких iнфекцiй. Надмiрне ви-користання антибiотикiв може викликати певне занепокоення з приводу суперечливостi питання про неналежне лiкування вiрусних шфекцш у таких хворих, але необхщшсть основних профГлактичних патогенетичних моментiв у терапп е обов'язковою тактикою ведення хворих з уродженими дефектами фагоцитозу. Спектр бактерш, як1 викликають шфекцп при ХГХ, завжди слщ брати до уваги при розглядант питання вибору антибактерiальних препаратiв. Використання ципрофлоксацину як ан-тибактерiального препарату першо! лiнii при ХГХ пов'язано з широким спектром його активносп та здатност проникати внутрiшньоклiтинно. Переваги використання ципрофлоксацину у дгтей пе-реважують ризики розвитку артропати. Дозування ципрофлоксацину для лiкування гострих шфекцш у дгтей iз розрахунку 7,5 мг/кг кожиi 12 годин пер-орально.
Добрим вибором для терапп першо! лшп при тяжкому сепсис е тейкопланiн Г ципрофлоксацин з додаванням метронщазолу, якщо шфекцгя пщозрю-еться в органах черевно! порожнини. Якщо дГагнос-товано ¡зольований стафглококовий шфекцшний процес, можуть використовуватися флуклоксаци-лш Г фуцидин (або шшГ антистафглококовГ анти-бактерГальт препарати, наприклад клшдамщин Г кларитромщин). ГрибковГ шфекцп завжди слГд роз-глядати в диференщальнш дГагностиш будь-якого синдрому сепсису, особливо якщо швидка реакцГя
(протягом 7—10 дшв) на антибактерГальну тератю не отримана.
1мутзащя. Рекомендована планова ¡мушзацгя дгтей, хворих на ХГХ, окрГм вакцинацп БЦЖ, яка протипоказана цим хворим у зв'язку з можливютю виникнення генералГзовано! БЦЖ-шфекцп. Урахо-вуючи можливГ вторинт бактерГальт ускладнення грипу, щорГчна вакцинацГя проти грипу е одним ¡з профГлактичних заходГв.
Запальт ускладнення при ХГХ включають роз-виток хрошчного захворювання легешв, колГту, перикардиту, пнпвгту, пневмонгту, хорюретиниу. Важливо вщзначити, що пневмонгт при ХГХ мае швидкий, блискавичний перебп та вимагае лку-вання антимжотичними препаратами Г глюкокор-тикостеро!дами.
Гранулематозне ураження травного тракту. Три-вале спостереження хворих на ХГХ показало, що з використанням профГлактично! терапп збГльшилась можливють виживання хворих Г тривалють життя. При цьому гранулематозт обструктивш ураження являють собою надлишкову запальну реакщю на не-значт подразнюючГ стимули, таю як персистування умовно-патогенно! флори, Г у бГльшост випадюв не пов'язат з гострим запальним шфекцшним про-цесом. Це тдтверджуеться дослщженнями, яю ви-явили пщвищення швидкост осГдання еритроцитГв (ШОЕ) та зниження гемоглобшу навгть у хворих без клшчних проявГв гострого шфекцшного процесу, що пов'язано з наявнютю субклшГчного запалення.
Гранулематозне ураження травного тракту, що мае кишку колгту, е найбГльш поширеним запальним ускладненням ХГХ. При пстолопчному до-слщжент виявляють виснаження нейтрофшв, ео-зинофгльну шфшьтрацго Г макрофаги. Гранульоми можуть бути присутшми або вщсутшми. Саме тому колгт при ХГХ неправильно дГагностуеться як хвороба Крона, що мае схож1 клшчш симптоми. При пщозрГ на ураження травного тракту необхщно про-водити не тГльки ендоскотчне дослГдження, але Г бюпсш, тому що макроскошчний зовшшнш вигляд може бути нешформативним.
Корисними препаратами першо! лшп в лку-вант колгту при ХГХ е препарати 5-амшосалщи-лово! кислоти (таю як сульфасалазин Г месалазин). Кортикостерощи та шшГ ¡мунодепресанти, таю як азатюприн, можуть бути використаш у тому випад-ку, коли препарати 5-амшосалщилово! кислоти не змогли викликати або пщтримувати ремюш. Про-те щ препарати слГд використовувати з обережню-тю особливо у тих хворих, у яких е шша супутня грибкова шфекцГя. При поеднант цих препаратГв з ко-тримоксазолом кличний аналГз кровГ треба контролювати щомюяця протягом перших 3 мгсящв Г кожт 3 мгсящ тсля цього у зв'язку з потенцшним ризиком формування патолопчних змш кровГ [1, 12-14].
Розвиток непрохГдностГ травного тракту або се-човивГдних шляхГв внаслГдок гранулематозного за-палення у хворих на ХГХ може клшГчно проявля-
тися як труднощi при ковтанш при непрохiдностi стравоходу, блювання при обструкци шлунка, болi в живот при непрохiдностi кишечника або труднощi при сечовипусканнi при обструкци сечоводу. Все це е показанням до проведення кортикостеро!дно! те-рапи. Перед застосуванням кортикостерощв необ-хГдно виключити ГнфекцГйну причину, у тому числГ Г грибкову ГнфекцГю.
Трансплантащя стовбурових клтин. Урахову-ючи, що використання антибактерГально! Г проти-грибково! профГлактики протягом усього життя пГдвищуе тривалють Г якГсть життя пацГентГв, а ль кування кортикостеро!дними препаратами Г амшо-салГцилатами призводить до зниження запальних ускладнень, цГ терапевтичнГ дГ! не змГнюють осно-вний генетичний дефект. ТрансплантацГя стовбурових клГгин е одним Гз методГв корекцГ!, завдяки яко-му профГлактичне лГкування може бути припинено у бГльшосп хворих. Виживання Г ефективнГсть лГкування на даному етат досягае 85—90 %. Конкретш термГни для проведення трансплантацп вГдсутнГ, але слГд зазначити, що найгГршГ результати пересадки спостерГгаються у пацГентГв з рефрактерною ГнфекцГею або значними запальними ураженнями. Необхвдшсть проведення трансплантацп стовбуро-вих клГтин в раннГ термГни пГсля встановлення дГа-гнозу не викликае сумшвГв [17—20].
Генна тератя. Суттевою проблемою тран-плантацГ! кГсткового мозку е HLA-сумiснiсть. Це обумовлюе ризик вГдторгнення. На вГдмГну вГд трансплантацп кГсткового мозку основною страте-гГею генно! терапп е виправлення дефектГв власного кГсткового мозку пащента, використовуючи вГру-си, що транспортують функцГонуючий ген в стов-буровГ клГтини замГсть дефектного. Ця методика е перспективною Г для лГкування хворих на ХГХ, бо дозволяе власному юстковому мозку хворого ви-робляти нормально функцГонуючГ клГтини-ней-трофши. Багато дослГджень показали ефективнГсть цього методу не тГльки в лабораторних умовах, але Г в клГнГцГ. НавГть короткострокова корекцГя дефекту у хворих на ХГХ призвела до позбавлення !х вГд шфекцш, загрозливих для життя, яю були стГйкГ до Гнших засобГв лГкування. Проте ця технологГя е вГд-носно новою. Ктшчш випробування з використан-ням сучасних генетичних технологГй для лГкування пацГентГв з ХГХ у минулГ роки та розпочатГ у 2012 роцГ сприяють перевГрцГ Г пГдтвердженню принципу дГ! Г вГдкривають шлях до реалГстично! та безпечно! альтернативно! терапп для пацГентГв [1, 21, 22].
Диспансерне спостереження. КлшГчний мош-торинг включае диспансерне спостереження у педГатра й Гмунолога. Регулярне амбулаторне об-стеження кожш 6 мюящв, якщо пацГент мае добре контрольований перебГг захворювання. Рекоменду-еться регулярно проводити аналГзи кровГ (клГнГчнГ Г ГмунологГчнГ), функцюнальш печГнковГ тести кож-нГ 6 мюящв. РГвень С-реактивного проте!ну Г ШОЕ слГд проводити в плановому порядку Г щоразу, коли пацГент мае погГршення стану. Мжроцитарна, гшох-
ромна анем1я, що виявляеться у хворих на ХГХ, дуже часто залишаеться рефрактерною до терапГ! залГзом.
Одним Гз ускладнень у хворих Г носГ!в гена ХГХ е хорГоретинГт, етГологГя якого у наш час залишаеться неясною. Тому офтальмологГчне обстеження рекомендовано кожш 1—2 роки. Особам, яю не мають ураження на момент встановлення дГагнозу, очне дно необхвдно обстежувати кожнГ 2—3 роки [15, 16].
Харчування i фiзичний розвиток. У деяких дГгей з ХГХ вГдмГчаеться зниження темпГв фГзичного роз-витку порГвняно з однолггками, вщмГчаеться за-тримка в досягненнГ статево! зрГлостГ. Порушення у фГзичному розвитку пов'язано з мультифакторними причинами. НаявнГсть постГйних бактерГальних Г грибкових ГнфекцГй, яю зазвичай мають хронГчний перебГг, постГйна антибактерГальна та протигрибко-ва терап1я, курси кортикостеро!дно! терапГ!, недо-статне споживання поживних речовин, необхГднГсть !х збГльшення в умовах субклГнГчного запального процесу впливають на фГзичний розвиток дитини. Тому при кожному оглядГ лГкар повинен оцГнювати фГзичний розвиток та рацГон дитини, з подальшою корекцГею виявлених змГн.
Емоцшний вплив ХГБ. ХГХ спричиняе безлГч проблем для пацГентГв Г !х близьких, що включають не тГльки фГзичнГ змГни стану дитини, а також Г пси-хологГчнГ проблеми, яю, з одного боку, пов'язанГ з подоланням складних умов перебГгу захворювання, а з шшого — з намаганням зберегти психологГчний комфорт у сГм'! та пщвищити якГсть життя хворого.
НеобхГднГсть психологГчно! пГдтримки не тГльки хворого, але й шших члешв сГм'! дозволяе не т!льки сформувати терапевтичний комплайенс, але сприяе також встановленню найкращого психологГчного контакту, необхГдного для одужання хворого.
Незважаючи на раннГй початок клГнГчних симп-томГв, гГподГагностика цього захворювання е зна-чною проблемою. Наведений випадок клГнГчного спостереження вГдображае складнГсть диференцГ-ально! дГагностики ГнфекцГйних процесГв у ще! ка-тегорГ! хворих.
Хлопчик Н., 15 роюв, народився вГд першо! ва-гГтностГ, на тлГ гестозу першо! половини вагГтностГ, анемГ!. Пологи в строк. Маса при народженш 3300 г. АсфжсГя легкого ступеня. Вакцинований БЦЖ у пологовому будинку. ПерГод новонародженостГ був без особливостей.
Спадковий анамнез хворого був обтяжений: у 2 молодших братГв хворого дГагностовано первинний ГмунодефГцит, дефект фагоцитозу. Молодший брат помер у 8-мюячному вГцГ вГд ускладнень пневмонГ!, мав клГнГчнГ прояви ГмунодефГциту: у 2 мГс. — напо-легливГ попршостГ, у 3 мГс. — отит, у 4 мгс. — стреп-тостафГлодермГю, у Гмунолога дитина не спостерпа-лась.
У вГцГ 1 рж перенГс абсцедуючий фурункул при-вушно! дшянки, отит, ларингГт, стрептодермГю, ре-цидивуючий абсцедуючий пГдщелепний лГмфаденГт. У 2 роки при рецидивГ абсцедуючого пщщелепного лГмфаденГту при проведеннГ бГопсГ! Г гГстологГчного
дослщження дiагностовано туберкульоз лГмфатич-них вузлГв. Проведена теpапiя протитуберкульоз-ними препаратами. У 4-рГчному вГцГ дiагностовано первинний ГмунодефГцит, дефект фагоцитозу. Гене-ралГзована БЦЖ-ГнфекцГя з ураженням пщщелеп-них, шийних, пщключичних i внутрГшньогрудних лГмфовузлГв, хронГчний перебГг. У 5-рГчному вГцГ гнГйний блефарокон'юнктивГт, абсцедуючий лГм-фаденГт справа привушно! дГлянки.
У 6-рГчному вГцГ дитина лГкувалася з приводу туберкульозу внутрГшньогрудних лГмфовузлГв, деструктивно! фази шфгльтрацп, туберкульозу правого нижньодолевого бронха, ускладненого ателектазом S8, S9.
У 7-рГчному вод проходив лГкування з приводу туберкульозу внутрГшньогрудних лГмфовузлГв, ту-беркульозу правого нижньочасточкового бронха з залишковими явищами у виглядГ пневмосклерозу S8, S9. При рентгенолопчному дослГдженнГ легень справа в базальному вщдш посилення легеневого рисунка з нечГткими контурами, коршь подовже-ний, деформований, в нижньозовшшньому вщщ-лГ лГнГйна тшь костально! плеври. У синусГ спайка, злГва без ГнфГльтративних змГн. У пахвовш дГлянцГ лГмфовузол Гз звапншням. Проведена протитубер-кульозна терапГя.
У 9 роив стан дитини знову попршився, вщзна-чалося пГдвищення температури тГла, зрГдка кашель, була проведена рентгенографГя органГв грудно! клгт-ки та дГагностована позагоспГтальна первинна лГво-стороння пневмонГя. При проведеннГ комп'ютерно! томографГ!: лГвостороння пневмонГя, постзапаль-ний фГброз право! легенГ. Проведено курс антибактерГально! (цефалоспорини, фторхшолони, карба-пенеми, нГтроГмГдазоли), протигрибково! терапГ!. Проведена контрольна рентгенографГя, при якш встановлене повне розсмоктування ГнфГльтрацГ!.
У 11-рГчному вГцГ при оглядГ дГльничним лжарем з приводу пГдвищення температури тГла до 39,0 °С, сухого нав'язливого кашлю дГагностована право-стороння вогнищева нижньочасткова пневмонгя. Для подальшого лГкування дитина направлена в Ре-пональний центр дитячо! ГмунологГ! обласно! дитя-чо! клшГчно! лГкарнГ № 1 м. Харкова, де проведена антибактерГальна та протигрибкова терапгя.
При контрольнш рентгенографГ! органГв грудно! клГтини — повне розсмоктування пневмошчно! ГнфГльтрацГ!.
У 12 роив проведена торакоскопгя, розтин абсце-су легенГ. При бактерюлопчному дослщжент ма-терГалу з порожнини абсцесу легенГ: Mycobacterium tuberculosis i Ps.aeruginosa. Проведена традицшна протитуберкульозна терапгя.
Призначена постГйна профГлактична антибак-терГальну терапгя ко-тримоксазолом та гтраконазо-лом, у зв'язку з чим протягом 2 роюв стан дитини залишався задовГльним, респГраторнГ захворювання не мали ускладнень.
Останне попршення з'явилося у 14-рГчному вщ у виглядГ лихоманки 39,0 °С, малопродуктивного
кашлю. При рентгенологiчному дослщженш пщ час вступу: злiва в середньому вщдш визначаеть-ся великих po3MipiB дiлянка шфшьтрацп легеневоГ тканини. Лiвостороння зливна пневмон1я S3, S6. Враховуючи вiдсутнiсть позитивноГ рентгенолопч-ноГ динамiки, незважаючи на використання курсу антибактерiальноi (цефалоспорини, фторхiнолони, карбапенеми, нiтроiмiдазоли), протигрибковоГ терапп препаратами широкого спектра дц, проведена комп'ютерна томографiя (КТ), де встановлена лГво-стороння деструктивна пневмонiя 4-го, 6-го, 9-го сегменпв.
У клiнiчному аналiзi кровi анемiя легкого сту-пеня тяжкосп, лейкоцитоз. ВIЛ-iнфекцiю було ви-ключено неодноразово.
При iмунологiчному дослiдженнi кровi показ-ники субпопуляцш лiмфоцитiв вiдповiдали вжо-вш нормi, при вивченнi показникiв гуморальноГ ланки встановлено пiдвищення рiвнiв IgM та IgG: лейкоцити - 5,9 • 109/л (норма - 4,0-7,6 • 109/л), лiмфоцити — 37 % (норма — 19-37 %), лГмФоци-ти — 2,18 • 109/л (норма — 1,76-2,8 • 109/л), CD3+-лiмфоцити — 68 % (норма — 66-76 %); CD3+-лiмфоцити — 1,48 • 109/л (норма — 1,4-2,0 • 109/л), CD4+-лiмфоцити — 39 % (норма — 33-41 %); CD4+-лiмфоцити — 0,85 • 109/л (норма — 0,7-1,1 • 109/л), CD8+-лiмфоцити — 28 % (норма—27-35 %); CD8+-лiмфоцити — 0,61 • 109/л (норма — 0,6-0,9 • 109/л), CD16+-лiмфоцити — 14 % (норма — 9-16 %); CD16+-лiмфоцити — 0,30 • 109/л (норма — 0,20,3 • 109/л), CD22+-лiмфоцити — 17 % (норма — 11-20 %); CD22+-лiмфоцити — 0,37 • 109/л (норма — 0,28-0,58 • 109/л), CD25+-лiмфоцити — 40 % (норма — 32-41 %); CD25+-лiмфоцити — 0,87 • 109/л (норма — 0,24-1,11 • 109/л), IgA — 1,12 г/л (норма — 1,48 ± 0,63 г/л); IgM — 0,94 г/л (норма — 0,59 ± 0,20 г/л); IgG — 10,93 г/л (норма — 9,46 ± 1,24 г/л), комплемент СН50 — 59 (норма — 40-80).
Необхщно зазначити, що виявлене зниження показниюв бактерiальноi i фагоцитарноГ активнос-тi е патогенетичними маркерами захворювання: НСТспонт — 3 % (норма — 9,34-0,4 %), 1АН, од. — 0,04 (норма — 0,130 ± 0,006), НСТстим — 12 % (норма — 40-80 %), 1АН, од. — 0,16 (норма — 0,5 ± 1,5); фагоцитоз з латексом — 55 % (норма — 60-80 %). Також визначалися рiвнi ЛКБ, од. — 1,22 (норма — 1,23-0,015), пГдвищення рiвня Ц1К — 3,5 %, ПЕГ — 15,3 (норма — 10 ± 2), СРП — 24, РФ — негативний.
При спiрографiчному дослщженш встановлеш легю рестриктивш порушення: Ж6Л — 70 % (норма — 79-112 %), ФЖеЛ — 72 % (норма — 78-113 %), ПШВ — 91 % (норма — 72-117 %), МОШ25 — 92 % (норма — 73-117 %), МОШ50 — 87 % (норма — 73-117 %), МОШ75 — 105 % (норма — 61-124 %), ОФВ; — 78 % (норма — 78-113 %), тест ТСффно — 111 % (норма — 84-110 %).
При дослщженш бшковоГ фракцП сироватки кровк загальний бшок — 74 г/л (норма — 65-85 г/л), альбумш — 53,6 % (норма — 50-65 %), глобулши:
а — 5,5 % (норма — 3—6 %), a2 — 11,5 % (норма — 6-12 %), ß — 6,8 % (норма — 8-12 %), у — 22,6 % (норма — 15-20 %), А/Г коеф. — 1,15 (норма — 1,52,3 %).
Враховуючи наявнють у хворого хротчного стоматиту, неодноразово проводилося дослщжен-ня на флору з афт у ротовш порожниш: виявлено Staphylococcus aureus. При бактерюлопчному дослГдженнГ слизу зГву та носа — Streptococcus spp • 104; Staphylococcus epidermidis • 104.
Результати iмунофлюоресцентного аналiзу но-соглоткового змиву антигешв вГрусГв грипу та рест-раторних вГрусГв — не знайдено.
При клшГчному аналГзГ мокротиння ознаки запального процесу: лейкоцити — на 1/4 поля зору (п/з), еритроцити — 0-3 клГтини у п/з, елементи ештелгю бронхГв — на 1/4 п/з, альвеолярш клГтини — на 0-3 п/з, Mycobacterium tuberculosis не вияв-лена.
При клшГчному дослщженш промивних вод бронхГв встановленГ запальш змГни: лейкоцити — на 3/4 п/з, еритроцити — 20 клГтин у п/з, елементи ештелгю бронхГв — на 1/4 п/з, кристали — мюцями, Mycobacterium tuberculosis не виявлена.
При бактерГологГчному дослщжент лаважу бронхГального дерева виявлений рост Mycobacterium tuberculosis, у зв'язку з чим дитиш проводилася про-титуберкульозна тератя.
Останне погГршення стану через 2 мгсящ пов'язано з малоГнтенсивним кашлем, болем у груд-нГй клиш, пГдвищенням температури до фебриль-них цифр, наростанням задухи. При рентгенолопч-ному дослГдженнГ: у середньому та нижшх вГддГлах з обох сторш визначалися великих розмГрГв дГлянки шфГльтрацп легенево! тканини.
Враховуючи, що на фош профшактично! анти-6aKTepianbHo'i, протигрибково! та протитуберку-льозно! терапи у хворого з'явилися iнфiльтрaтивнi змiни в легенях, необхщнють проведення додатко-вих методiв дослщження для диференщально! дia-гностики iнфекцiйних ускладнень при ХГХ зроста-ла. Неефективне знищення грибково! флори у ше! групи пашенпв е одним i3 патогенетичних моментш захворювання, схожа клiнiчнa симптоматика при ураженш легенiв ускладнюе дiaгностичний про-цес м1ж бaктерiaльними i грибковими iнфекцiями. Рaннiми ознаками aспергiльозу при проведенш комп'ютерно! томографп легенiв е дрiбнi (< 2 см), пов'язаш з судинами округлi вогнища, зазвичай розташоваш субплеврально, симптом «ореолу», а також ущшьнення трикутно! форми, що примика-ють пiдстaвою до плеври. При прогресуванш захворювання при КТ легешв визначають пiзнi ознаки: вогнища деструкци, а також порожнини з вмiстом i прошарком повиря (симптом «швмюяця»). Почат-ковi легеневi змiни на сер1ях томограм, що виконаш у спiрогрaфiчному режимi томогрaфiчним шагом 5 мм, наведено на рис. 1, 2.
Прогресуючi клшчш змiни, наростання ознак дихально! недостатносп потребувало лiкувaння хворого у вщцшенш реaнiмaцГi та штенсивно! тера-mi. При повторнГй комп'ютернiй томографп вста-новлена негативна динaмiкa (рис. 3, 4).
Остаточним сжциФГчним дослiдженням для шдтвердження aспергiльозу е виявлення збудника при мжроскопп та посГвГ мокротиння чи лаважу з бронхiaльного дерева. При повторному досль дженнi мокротиння хворого виявлеш Aspergillus fumigatus. Комплекс л^вальних зaходiв включав внутрiшньовенну антифунгальну тератю. Стан
VJL: -Б50 WW: 1500 [О] Т: i.Cmm L: -гОб.Отт
36тл isokV 08.02.2017 9:37:13
Рисунок 1. Початков'1 легенев! зм'ши на сер'ях томограм з пошаровою сагтальною реконструкцию КТ-зр1з1в
Рисунок 2. Початков! легенев! змни на сер'ях томограм з пошаровою фронтальною реконструк^ею КТ-зрiзiв
Im: £5/107 Se: 2
Рисунок 3. Легенев! зм1ни на сер1ях томограм з пошаровою саптальною реконструкц1ею KT-3pi3ÍB з кроком у 5 мм у динамц
NESTORENKO.C.V, 330-122 13.04.2001 м GÉMJ 5801 !hÉÉt
reconAkjo=l 3
V.'L; -550 ÍB^^B»
Т: 3.0mm L: -lS9.0rfl(n
г 125тд 120)! V
22.02.2017 10:42:54
Рисунок 4. Легенев! зм1ни на серiях томограм з пошаровою фронтальною реконструк^ею КТ-зрiзiв з кроком у 5 мм у динамц
хворого покращився, вгдмгчалася позитивна дина-мжа.
Враховуючи вщсутшсть на сучасному етапГ пато-генетично! терапГ!, що коректувала б Гмунну вщпо-вГдь, даний клГнГчний випадок пГдтверджуе склад-нГсть виявлення збудникГв ГнфекцГйних процесГв у хворих на ХГХ. Вщ своечасного встановлення етю-логГ! ГнфекцГйних ускладнень залежить тактика вве-дення хворого, що, у свою чергу, обумовлюе прогноз захворювання.
Висновки
Кожне клшчне спостереження дитини з рщюс-ною патологГею в нацГональних умовах (вщмшносп у протоколах лГкування, можливостях профглак-тично! терапГ!, наявнГсть туберкульозно! шфекцп) е важливим з науково! точки зору.
ПоширенГсть знань щодо ексвГзитних клГнГчних форм мае практичне значення для лГкарГв загально! практики, педГатрГв щодо покращення ранньо! дГа-гностики.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсутшсть конфлГкту ГнтересГв при пщготовщ дано! статтГ.
References
1. CGD Society. Chronic granulomatous disorder: a guide for medical professionals. UK, London; 2015. 24p.
2. Jones LB, McGrogan P, Flood TJ, et al. Special article: chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient-based registry. Clin Exp Immunol. 2008 May;152(2):211-8. doi: 10.1111/j.1365-2249.2008.03644.x.
3. Van den Berg JM, van Koppen E, Ahlin A,et al. Chronic granulomatous disease: the European experience. PLoS One. 2009;4(4):e5234. doi: 10.1371/journal.pone.0005234.
4. Seger RA. Modern management of chronic granulomatous disease. Br J Haematol. 2008 Feb;140(3):255-66. doi: 10.1111/j.1365-2141.2007.06880.x.
5. Rosenzweig SD. Chronic granulomatous disease: complications and management. Expert Rev Clin Immunol. 2009 Jan;5(1):45-53. doi: 10.1586/1744666X.5.1.45.
6. Holland SM. Chronic granulomatous disease. Clin Rev Allergy Immunol. 2010Feb;38(1):3-10. doi: 10.1007/s12016-009-8136-z.
7. Segal BH, Romani LR. Invasive aspergillosis in chronic granulomatous disease. Med Mycol. 2009;47 Suppl 1:S282-90. doi: 10.1080/13693780902736620.
8. Beauté J, Obenga G, Le Mignot L, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal diseases in patients with chronic granulomatous disease: a multicenter study in France. Pediatr Infect Dis J. 2011 Jan;30(1):57-62. doi: 10.1097/INF.0b013e3181f13b23.
9. Giannopoulou C, Krause KH, Müller F. The NADPH oxidase NOX2 plays a role in periodontal pathologies. Semin Immunopathol. 2008Jul;30(3):273-8. doi: 10.1007/s00281-008-0128-1.
10. Sanford AN, Suriano AR, Herche D, Dietzmann K, Sullivan KE. Abnormal apoptosis in chronic granulomatous disease and auto-antibody production characteristic of lupus. Rheumatology (Oxford). 2006Feb;45(2):178-81. doi: 10.1093/rheumatology/kei135.
11. Cale CM, Morton L, Goldblatt D. Cutaneous and other lupus-like symptoms in carriers of X-linked chronic granulomatous disease: incidence and autoimmune serology. Clin Exp Immunol. 2007 Apr;148(1):79-84. doi: 10.1111/j.1365-2249.2007.03321.x.
12. Marks DJ, Miyagi K, Rahman FZ, Novelli M, Bloom SL, Segal AW. Inflammatory bowel disease in CGD reproduces the clini-copathological features of Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2009 Jan;104(1):117-24. doi: 10.1038/ajg.2008.72.
13. Damen GM, van Krieken JH, Hoppenreijs E, et al. Overlap, common features, and essential differences in pediatric granuloma-tous inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Dec;51(6):690-7. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181dc0d73.
14. Marciano BE, Rosenzweig SD, Kleiner DE, et al. Gastrointestinal involvement in chronic granulomatous disease. Pediatrics. 2004Aug;114(2):462-8. PMID: 15286231.
15. Goldblatt D, Butcher J, Thrasher AJ, Russell-Eggitt I. Chorioretinal lesions in patients and carriers of chronic granulomatous disease. J Pediatr. 1999 Jun;134(6):780-3. PMID: 10356152.
16. Kim SJ, Kim JG, Yu YS. Chorioretinal lesions in patients with chronic granulomatous disease. Retina. 2003 Jun;23(3):360-5. PMID: 12824837.
17. Güngör T, Halter J, Klink A, et al. Successful low toxicity hematopoietic stem cell transplantation for high-risk adult chronic granulomatous disease patients. Transplantation. 2005 Jun 15;79(11):1596-606. PMID: 15940051.
18. Soncini E, Slatter MA, Jones LB, et al. Unrelated donor and HLA-identical sibling haematopoietic stem cell transplantation cure chronic granulomatous disease with good long-term outcome and growth. Br J Haematol. 2009Apr;145(1):73-83. doi: 10.1111/j.1365-2141.2009.07614.x.
19. Seger RA. Hematopoietic stem cell transplantation for chronic granulomatous disease. Immunol Allergy Clin North Am. 2010 May;30(2):195-208. doi: 10.1016/j.iac.2010.01.003.
20. Martinez CA, Shah S, Shearer WT, et al. Excellent survival after sibling or unrelated donor stem cell transplantation for chronic granulomatous disease. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jan;129(1):176-83. doi: 10.1016/j.jaci.2011.10.005.
21. Grez M, Reichenbach J, Schwäble J, Seger R, Dinauer MC, Thrasher AJ. Gene therapy of chronic granulomatous disease: the en-graftment dilemma. Mol Ther. 2011 Jan 4;19(1):28-35. doi: 10.1038/ mt.2010.232.
22. Seymour LW, Thrasher AJ. Gene therapy matures in the clinic. Nat Biotechnol. 2012 Jul 10;30(7):588-93. doi: 10.1038/nbt.2290.
OTpuMaHO 12.01.2018 ■
Клименко В.А., Пионтковская О.В., Лупальцова О.С., Халтурина Т.О., Савво О.М., Тимохина Н.И., Соболева Г.М. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, г. Харьков, Украина
Хроническая гранулематозная болезнь: диагностика и ведение больных на современном этапе
Резюме. В статье представлены сведения о распростра- гранулематозной болезнью.
ненности, диагностике, лечении, профилактике бакте- Ключевые слова: хроническая гранулематозная болезнь; риальных и грибковых инфекций у детей с хронической дети
V.A. Klimenko, O.V. Piontkovska, O.S. Lupaltseva, T.O. Khalturina, O.M. Savvo, N.I. Timokhina, G.M. Soboleva Kharkiv National Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
Chronic Crohn's disease: diagnosis and management at the present times
Abstract. The article deals with the data on the prevalence, fections in children with chronic granulomatous disease. diagnosis, treatment, prevention of bacterial and fungal in- Keywords: chronic granulomatous disease; children
