CC BY
673
is^^/ребёнка
Огляд лператури / Review of Literature
УДК 616.61-002.27-053 DOI: 10.22141/2224-0551.12.7.2017.116190
Каримджанов И.А., Исраилова Н.А.
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан
Хроническая болезнь почек у детей (обзор литературы)
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12(7):832-840. doi: 10.22141/2224-0551.12.7.2017.116190
Резюме. В статье приводятся современные представления о хронической болезни почек у детей как о состоянии, развивающемся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогрессирующем заболевании почек. Показаны эпидемиологические данные о распространенности, этиологические факторы, методы диагностики, стадии и клиническое течение хронической болезни почек у детей. Кроме того, указано, что раннее выявление и своевременное лечение хронической болезни почек у детей являются важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее неблагоприятного исхода. Более того, показаны высокая степень инвалидизации и значительное снижение качества жизни пациентов, сложность и высокая стоимость терапии больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, что делает весьма актуальным предотвращение ее развития у пациентов с нефропатиями. Изложены основные принципы патогенетической терапии, основанные на анализе отечественных и зарубежных руководств по лечению хронической болезни почек у детей. Приведены схемы лечения белково-энергетической недостаточности, артериальной гипертензии, анемии, коррекции нарушений минерального обмена. Обсуждаются вопрос о снижении уровня азотемии различными препаратами и разработка новых препаратов с целью раннего начала лечения и предотвращения развития тяжелых форм хронической болезни почек у детей. Поиск необходимых литературных источников производился в базах данных Scopus, MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka, РИНЦ. Ключевые слова: дети; хроническая болезнь почек; обзор
Актуальность проблемы
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) — это мировая медицинская, экономическая и социальная проблема. Среди хронических неинфекционных болезней ХБП занимает особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии — диализа и пересадки почки [1—3].
Согласно рекомендациям K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) и KDIGO (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease), сформулировано понятие ХБП, под которым объединяют все нефропатии,
характеризующиеся длительным прогрессирующим течением с постепенным снижением и утратой почечных функций, при этом признаки повреждения почек, по данным лабораторных и инструментальных исследований, и/или снижения фильтрационной функции почек сохраняются в течение 3 и более месяцев и оказывают влияние на состояние здоровья [3, 4].
В педиатрии термин «хроническая болезнь почек» впервые применил R.J. Hogg в 2003 г. идентично используемому термину в терапевтической практике. В настоящее время определение и классификация ХБП по стадиям у детей не отличаются от таковых у взрослых и широко используется в детской клинике и при проведении научных исследований [5].
© «Здоровье ребенка», 2017 © «Child's Health», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Каримджанов Илхамджан Асамович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней № 2, Ташкентская медицинская академия, ул. Фароби, 2, г. Ташкент, 100109, Узбекистан; e-mail: [email protected]; контактный тел.: +998 (90) 351-53-46
For correspondence: Ilhamdzhan Karimdzhanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Children's Diseases N 2, Tashkent Medical Academy, Farobi st., 2, Tashkent, 100109, Republic of Uzbekistan; E-mail: [email protected]; contact phone: +998 (90) 351-53-46
В то же время ХБП в детском возрасте отличается причинами возникновения и особенностями, включающими воздействие на рост, появление сердечно-сосудистых осложнений, психологическое воздействие на пациента и его семью [6—8].
Эпидемиология
Большинство существующих данных относительно эпидемиологии ХБП у детей касаются поздних стадий почечной дисфункции, тогда как популяционные исследования отсутствуют. Согласно данным национальных регистров, нарушение фильтрационной функции почек диагностируется в 18,5—58,3 случая на 1 млн детского населения. Принято считать, что средняя заболеваемость терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) до 16 лет составляет 1—3 новых случая в год на 1 млн общего населения. В России распространенность тХПН у детей составляет 4—5 случаев на 1 млн детского населения в год, в Европе — 4—6, в США — 11 случаев [9, 10].
По данным регистра European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), ежегодная заболеваемость тХПН в Европе составляла 7,1 на 1 млн детей в 1980—1984 гг. и 9,9 — в последующие 15 лет [11].
Развитие тХПН зависит от возраста: среди детей 15—19 лет ее распространенность вдвое выше, чем в возрастной группе 10—14 лет, и почти в 3 раза выше, чем среди детей 0—5 лет. Согласно данным Японского национального реестра и реестра Австралии и Новой Зеландии по диализу и трансплантации (ANZDATA), ежегодная заболеваемость тХПН равна 22 на 1 млн детского населения, у коренных детей риск его возникновения выше, чем у остального детского населения [12, 13].
Медианная частота заместительной почечной терапии (ЗПТ) у детей < 20 лет составляет ~ 9 случаев на 1 млн детского населения по всему миру, тогда как показатель распространенности — ~ 65 случаев [14, 15]. При этом более высокие показатели заболеваемости и распространенности были зарегистрированы в США, вероятно, из-за того, что ЗПТ начинается ранее и при более высоких уровнях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с другими развитыми странами [16]. Распространенность пациентов, получающих ЗПТ, увеличилась с 22,9 в 1980 г. до 62,1 на 1 млн в 2000 г., что связано в первую очередь с увеличением долгосрочной выживаемости больных [17, 18].
Этиология
Темп развития ХБП зависит от преобладания поражения гломерулярного аппарата почек или ту-булоинтерстициальной ткани и степени выраженности диспластических процессов. Характер почечной патологии, вызывающей ХБП, с возрастом меняется. У детей раннего возраста к развитию ХБП наиболее часто приводят наследственные и врожденные нефропатии. В грудном и преддошкольном
возрасте наблюдается тот же спектр врожденных заболеваний, а также присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз, тромбоз почечных вен и др.).
У детей старше 5 лет большую роль играют приобретенные заболевания почек: различные формы гломерулонефрита и наследственные заболевания (семейная ювенильная гиперурикемическая нефро-патия, синдром Альпорта), хроническая почечная недостаточность, обусловленная метаболическими расстройствами (цистиноз, гипероксалурия), некоторыми наследственными болезнями (поликистоз почек), которая может возникать у детей любого возраста [7, 14].
Классификация
Хроническая болезнь почек даже на ранних стадиях — состояние, которое при отсутствии лечения с высокой вероятностью приводит к тХПН. Диагностический и терапевтический подходы к ХБП должны быть направлены на предупреждение, раннее обнаружение и агрессивное лечение нефропа-тий в целях предотвращения развития тХПН [19]. В модифицированной стратификации стадий хронической болезни почек (KDIGO, 2012) выделяют 5 стадий болезни — от I—III (Ша — Шб — умеренное и существенное снижение соответственно) до IV—V (тХПН) — в зависимости от СКФ (табл. 1) [4]. У детей СКФ варьирует в зависимости от возраста, пола, размеров тела и достигает уровня взрослых приблизительно к 2 годам.
К ХБП I—II стадии можно отнести любое хроническое заболевание с повреждением паренхимы почек и сохранной или незначительно сниженной клубочковой фильтрацией (хронические гло-мерулонефриты, хронический рецидивирующий пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, обструктивная нефропатия, ранние стадии диабетической нефропатии и т.д.). Именно на этих стадиях адекватное специфическое лечение конкретного заболевания (например, иммуносупрессивная терапия при гломерулонефрите, строгий контроль гликемии при диабетической нефропатии, профилактика рецидивов пиелонефрита) может полностью предотвратить развитие почечной недостаточности [20, 21].
При появлении ХПН, как правило, прогрессиро-вание ее до терминальной стадии неизбежно. Терапевтическая тактика при ХБП III—V стадии меньше зависит от характера первоначально отмечавшейся патологии и должна быть направлена на замедление прогрессирования ХПН, профилактику сердечнососудистой патологии и обеспечение нормального роста и развития ребенка [22, 23].
Прогрессирование ХБП
Маркеры повреждения почек — это любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием пато-
логического процесса в почечной ткани. Основными маркерами повреждения почек, позволяющими предполагать наличие ХБП у детей, являются альбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут, соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/г (> 3 мг/моль)), протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, электролитные изменения состава крови и мочи, стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии, трансплантация почки в анамнезе. В рекомендациях KDIGO 2012 г. прогрессирование ХБП определяется на основании хотя бы одного из следующих признаков [4]:
1. Снижение СКФ (> 90 мл/мин/1,73 м2 — I стадия; 60-89 — II; 45-59 — Ша; 30-44 — Шб; 1529 — IV; < 15 — V стадия). Определенное снижение СКФ определяется как уменьшение СКФ на > 25 % от базовой.
2. Быстрое прогрессирование заболевания определяется как устойчивое снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2 в год.
3. Увеличение уровня сывороточного креатини-на при неоднократных исследованиях.
Гипертензия и протеинурия — важные факторы риска прогрессирования первичной почечной болезни у детей и взрослых. Гипертензия усугубляет гиперперфузию и гиперфильтрацию в сохранившихся нефронах; протеинурия оказывает непосредственное повреждающее действие на подоциты и клетки канальцевого эпителия. Любое тяжелое заболевание почек приводит к прогрессирующему уменьшению числа функционирующих нефро-нов, что проявляется снижением, а затем и утратой функции почек. С определенного момента механизмы прогрессирования поражения почек одинаковы при любом заболевании, будь то первичное гло-мерулярное поражение, тубулоинтерстициальный процесс или врожденные диспластические изменения паренхимы [4, 23]. Анемия также широко рассматривается в литературе как маркер прогрессиро-вания ХБП у детей [24, 25].
Течение ранних стадий ХБП вариабельно и часто непредсказуемо. В целом для врожденных аномалий характерно более медленное прогрессиро-
вание до тХПН по сравнению с приобретенными гломерулопатиями. На скорость прогрессирования ХБП влияют различные факторы риска. Некоторые из них (ожирение, гипертензия и протеинурия) поддаются коррекции, тогда как другие (генетическая предрасположенность, раса, возраст, пол) — нет [26].
Семейные случаи ХБП указывают на существование генетической предрасположенности к прогрессирующим нефропатиям. Многочисленные исследования позволяют предположить связь ХБП с определенными вариантами (полиморфизмом) генов, кодирующих различные медиаторы прогрессирования ХБП, в том числе и компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [27, 28].
Низкая масса тела при рождении ассоциирована с врожденным уменьшением количества не-фронов в почках и последующей предрасположенностью к гипертензии и ХБП в дальнейшей жизни [29, 30].
Прогноз у детей с ХБП
При прогнозировании исходов ХБП необходимо установить следующие факторы: причину ХБП, показатели СКФ и альбуминурии, другие факторы риска и сопутствующие заболевания. Согласно рекомендациям KDIGO (2012), показатели альбуминурии при ХБП определяются по экскреции альбумина в сутки: нормальная или незначительно повышенная — < 30 мг, умеренно-повышенная — 30—300 мг, значительно повышенная — > 300 мг. Риск прогрессирования ХБП у детей зависит от степени нарушения СКФ и выраженности альбуминурии. При I—II стадии ХБП с нормальной или начальным снижением СКФ, нормальным и повышенным уровнем альбуминурии риск прогрессиро-вания низкий, при той же стадии ХБП с умеренным и существенным снижением СКФ, с умеренным и резким повышением альбуминурии риск прогрес-сирования повышается и становится высоким. При III—V стадиях ХБП с умеренным, выраженным, резко выраженным снижением СКФ и тХПН и незначительным, умеренным и резко выраженным повышением альбуминурии риск прогрессирова-ния ХБП повышается от умеренного до высокого и очень высокого соответственно [4].
Таблица 1. Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
Стадия Описание СКФ, мл/мин/1,73 м2
I Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ Выше или равно 90
II Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60-89
III IIIa Умеренное снижение СКФ 45-59
III6 Существенное снижение СКФ 30-44
IV Выраженное снижение СКФ 15-29
V Терминальная ХПН Ниже 15
Хотя за прошедшие 40 лет отмечается существенное увеличение долгосрочного выживания детей и подростков с тХПН, в развитых странах общая (на диализе и после трансплантации) 10-летняя выживаемость достигает лишь 80 % и летальность по возрастам все еще в 30—150 раз выше, чем среди здоровых детей [31].
Общие принципы диагностики
Диагностика ХБП у детей основывается на данных анамнеза заболевания (продолжительность протеинурии, наличие артериальной гипертензии (АГ), задержка физического развития, заболевания почек, трансплантация почек), семейного анамнеза (врожденные аномалии почек, мочевыводящих путей, наследственные нефропатии, системные заболевания соединительной ткани), объективного осмотра (дефицит массы тела, деформация скелета, анемия, снижение остроты слуха и др.), клинико-лабораторного обследования (клинические и биохимические анализы крови и мочи с определением белка, альбумина, креатинина, соотношение альбу-мин/креатинин в моче, электролитов, эритроцитов и цилиндров мочи, СКФ), нефробиопсии, ультразвуковых исследований, компьютерных, магнитно-резонансных томографий, ангиографии, а также на изотопных методах диагностики [4]. В зависимости от заболевания, вызвавшего необратимую гибель нефронов, ХБП может быть диагностирована как на ранних (I—II стадии), так и на поздних (III—V стадии) этапах. СКФ является интегральным показателем функционального состояния почек. В педиатрической практике при определении СКФ широкое распространение получила формула G.J. Schwartz как точный и удобный способ оценки СКФ [32].
Оригинальная формула G.J. Schwartz:
СКФ, мл/мин/1,73 м2 = k • L/концентрация креатинина сыворотки крови, ммол/л,
где L — рост (см); k — коэффициент, зависящий от возраста и пола:
— 0,33 — для недоношенных новорожденных,
— 0,45 — для новорожденных,
— 0,55 — для детей до 12 лет и девочек-подростков,
— 0,7 — для мальчиков-подростков старше 12 лет.
Принципы лечения
Консервативная терапия ХБП начинается уже на ранних стадиях и определяется в зависимости от наличия ХПН, осложнений со стороны других органов и систем [33—35].
Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у детей, больных ХБП, определяются выраженностью снижения функции почек при различных стадиях ХБП и приведены в табл. 2.
Основные направления в терапевтической тактике при наблюдении ребенка с ХБП: контроль нарушений нутритивного статуса, фосфорно-кальци-евого обмена, анемии, АГ, протеинурии, задержки роста. Выявление изменений даже в одном из этих показателей указывает на возможность появления ХБП у ребенка. У детей с ХБП факторы риска, которые способствуют нарушению роста, включают: недоедание, метаболический ацидоз, дефицит минеральных веществ и нарушение водно-электролитного баланса, анемию [36—40].
Нефропротективная стратегия включает немедикаментозный комплекс (лечебное питание, формирование пищевых приоритетов, соблюдение режима дня, избавление от вредных привычек — курения,
Таблица 2. Направленность практических мероприятий по профилактике хронической болезни почек
в зависимости от ее стадии
Стадия Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов риска развития ХБП Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития
С1 (нормальная функция) Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек. Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования. Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии, контроль факторов риска
С2 (начальное снижение) Мероприятия такие же, как при стадии 1, плюс оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3 а и б (умеренное снижение) Мероприятия такие же, как при стадии 2, плюс выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дисэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, белково-энергетическая недостаточность)
С4 (выраженное снижение) Мероприятия такие же, как при стадии 3, плюс подготовка к заместительной почечной терапии
С5 (почечная недостаточность) Заместительная почечная терапия (по показаниям) плюс выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, нарушения водно-электролитного, фосфорно-кальциевого баланса, ацидоз, гипергомоцистеинемия, белково-энергетическая недостаточность)
контроль за массой тела, устранение необоснованных лекарств, рентгеноконтрастных исследований, профилактика острых респираторных вирусных инфекций, лечение хронических очагов инфекции) и воздействие на этиологические факторы (антимикробная, противовирусная терапия, устранение факторов, вызывающих ишемию почечной ткани).
Методами нефропротекции являются: отказ от курения; назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, сартанов (блокаторы рецепторов ангиотензина) с целью контроля проте-инурии и артериального давления (АД), уровень которого стойко превышает 90-й перцентиль для соответствующего пола и возраста; коррекция анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена [1, 4].
Артериальная гипертензия выявляется более чем у трети больных уже на ранней стадии ХБП, а при ХБП III стадии более 80 % детей страдают от АГ. У больных с тХПН более чем в половине случаев АГ является неконтролируемой. АГ — одна из главных причин прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистой смертности в начале данного заболевания в детском возрасте [4]. Метод 24-часового суточного мониторирования АД позволяет диагностировать латентную гипертензию. В случае выявления АГ необходимо также проведение офтальмологического осмотра (для оценки состояния сосудов сетчатки) и эхокардиографии (для исключения систолической и диастолической дисфункции, оценки степени гипертрофии миокарда) [41].
Немедикаментозные методы коррекции АД включают ограничение употребления натрия до 1—2 г/сут, тщательный контроль использования жидкости.
Фармакологическое лечение у детей с АГ рекомендуется начинать с одного препарата в низкой или средней терапевтической дозе и постепенно повышать ее до достижения контроля АД. При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии показано использование комбинации из 2 и более препаратов. Дозы препаратов подбираются индивидуально — в зависимости от эффекта и переносимости.
При лечении больных с АГ не должны игнорироваться рекомендации по диете и модификации образа жизни. У детей с ХБП препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина. При необходимости терапия должна дополняться диуретиками, блокаторами кальциевых каналов — в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного пациента [27, 41].
Диетотерапия у детей с ХБП в соответствии с рекомендациями KDOQI (Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD, 2008) должна фокусироваться на достижении следующих целей: поддержание оптимального состояния питания (достижение нормальной картины роста и развития тела путем приема соответствующих количества и типов питательных веществ), избегание уремической токсичности, нарушения обмена веществ, недоедания,
снижение риска хронических заболеваний и смертности в зрелом возрасте.
Рекомендации включают: оценку состояния питания и роста ребенка в соответствии с возрастом и стадией ХБП; идентификацию и лечение дефицита питательных веществ и метаболических нарушений у детей с отставаниями в росте (рекомбинантный гормон роста человека), ацидоза; консультирование по поводу питания детей с ХБП II—V стадии согласно возрасту, развитию, пищевым предпочтениям, культурным убеждениям и психосоциальному статусу; частую оценку и лечение нарушений питания у детей с ранними стадиями ХБП с сопутствующими заболеваниями; энергетические потребности детей с V и Vd стадиями хронической болезни почек должны составлять 100 % от потребности здорового ребенка того же возраста, пола, с такой же массой тела и ростом, с таким же уровнем физической активности; требования к количеству энергии и терапии у детей с ХБП II—V стадии должны соответствовать возрасту и размерам тела (индексу массы тела) и регулироваться в зависимости от увеличения или снижения веса.
При белково-энергетической недостаточности применяются кетоаналоги незаменимых аминокислот, при этом увеличивают их обычную дозу, а у детей на гемодиализе — парентеральное питание, так как у них пероральное и энтеральное питание через стому не обеспечивает энергетические потребности. Необходимо поддерживать баланс калорий за счет углеводов и ненасыщенных жиров в соответствии с нормальными физиологическими потребностями.
Рекомендуется не допускать избыточной массы тела (ожирения). KDOQI (2008) сообщает, что для детей с III стадией ХБП количество белка в пище должно составлять 100—140 % от потребности здорового ребенка с идеальной массой тела и 100—120 % от потребности здорового ребенка с IV—V стадией хронической болезни почек. У детей в стадии Vd хронической болезни почек количество протеинов в рационе должно составлять 100 % от нормы, рекомендованной для здоровых детей с идеальной массой тела, с учетом потери белка и аминокислот с диализатом.
Всем детям, больным ХБП, которые находятся на диете с ограничением белка, показано назначение кетоаналогов незаменимых аминокислот (ке-тостерил) перорально из расчета 1 таблетка на 5 кг массы тела в день в 3—4 приема во время еды [42, 43].
Ацидоз у больных с ХБП является не столько следствием, сколько причиной нарушения питания. Он вызывает анорексию, способствует катаболизму и задержке роста. Уровень бикарбоната сыворотки менее 22 ммоль/л — показание к пероральному приему ощелачивающих средств (сода, цитрат 1 ммоль/кг/ сут в 2—4 приема под контролем кислотно-основного состояния). Коррекция ацидоза уменьшает дефицит питания [44].
Анемия — серьезное осложнение ХБП и один из главных факторов, определяющих выживаемость и качество жизни больных. Анемия диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет с ХБП, если концен-
трация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин, ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет. Степень выраженности анемии связана со стадиями ХБП. У детей с начальной стадией данного заболевания наблюдается легкая степень анемии, с ГУ-У — тяжелая.
Анемия — одна из причин развития гипертрофии левого желудочка — фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Ведущая роль в развитии анемии у больных с ХБП принадлежит сниженной продукции эритропоэтина — гормона, стимулирующего пролиферацию стволовых клеток в эритробласты, синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина. Угнетение синтеза эритропоэтина происходит уже на начальных стадиях ХБП, что является одной из основных причин раннего формирования анемического синдрома у детей [45-50].
Лечение анемии у детей, больных ХБП. Согласно рекомендациям KDIGO (2012), всем детям с анемией при ХБП, не находящимся на терапии железом и препаратами эритропоэтина, назначают курс пероральных препаратов железа при условии, если насыщение трансферрина сыворотки < 20 % и концентрация ферритина < 100 мкг/л. Детям, находящимся на терапии эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП) и не получающим препаратов железа, рекомендуют пероральные препараты железа (или внутривенные для пациентов на гемодиализе) для поддержания показателя насыщения трансферрина сыворотки на уровне > 20 % и ферритина — > 100 мкг/л [51].
По данным KDOQI (2006), прием препаратов железа назначается в дозах от 2-3 до 6 мг/кг в день. Их следует принимать за 2 ч до или через 1 ч после приема продуктов, содержащих кальций, для того чтобы улучшить желудочно-кишечное всасывание железа. Наиболее часто для перорального приема и внутривенного введения используются препараты мальтофер, венофер, феррлецит, космофер [52, 53].
Лечение ЭСП начинают при уровне НЬ не менее 110 г/л [54, 55]. По данным ^ЮО (2012), стартовая доза эпоэтина-альфа для лечения анемии при ХБП — 20-50 ЕД/кг 3 раза в неделю, для дарбэпо-этина — 0,45 мкг/кг/нед или 0,75 мкг/кг/ 2 раза в неделю п/к или в/в. Целью терапии ЭСП является повышение уровня гемоглобина от 10 до 20 г/л в течение 4 недель до достижения целевого уровня при условии повышения дозы ЭСП не более 2 раз за неделю.
Результаты исследования NAPRTCS свидетельствуют о том, что детям младшего возраста требуются более высокие дозы ЭСП: 275-350 МЕ/кг/нед для детей раннего возраста и 200-250 МЕ/кг/нед — старше 6 лет. Доза ЭСП должна быть увеличена на 25 %, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не увеличился на 10 г/л. Доза ЭСП должна быть снижена на 25 %, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень
или скорость его прироста больше 20 г/л за месяц [56]. Комплексный подход в лечении анемии у пациентов с ХБП позволит эффективно и стабильно корригировать данное состояние и предупредить развитие кардиомиопатиии и, как следствие, сердечной недостаточности, что существенно улучшит качество жизни.
Почечная остеодистрофия. В результате снижения почечных функций наблюдаются гиперфосфа-темия и гипокальциемия, что вызывает гиперсекрецию паратиреоидного гормона. В итоге повышается остеокластическая активность, отмечаются резорбция кальция из костей и развитие почечной остеоди-строфии — специфической формы метаболической болезни кости, проявляющейся в виде тяжелых нарушений формирования скелета на фоне растущего организма.
В детском возрасте почечная остеодистрофия развивается значительно чаще, чем у взрослых, и включает в себя скелетные нарушения в виде фиброзного остеита, остеомаляции, остеосклероза, задержки роста. В клинической картине почечной остеодистрофии наблюдаются деформации костей скелета, прежде всего конечностей; задержка физического и моторного развития, дистрофические изменения зубной эмали; артропатии, миопатии, при развитии метастатической внекостной кальцифи-кации отмечается кожный зуд, а в тяжелых случаях — пальпируемые кальцификаты в мягких тканях.
Для профилактики и лечения почечной остео-дистрофии применяют витамин D3 и его активные метаболиты. Дозы 1,25(ОН)2D3 (кальцитриол) или 1а(ОН^3 (альфакальцидол) обычно колеблются от 0,1 до 0,75 мкг/сут. При проведении указанной терапии необходимо контролировать уровни кальция и фосфора в крови [57-60].
При выявлении гиперфосфатемии содержание фосфора в пищевом рационе уменьшается до 0,8 г/сут и используются фосфатсвязывающие вещества для снижения абсорбции фосфатов в кишечнике. У детей применяются кальцийсодержащие фосфатсвязывающие препараты: кальция карбонат (содержание элементарного кальция — 40 %) и кальция ацетат (содержание элементарного кальция — 25 %). Начальная доза составляет 50 мг/кг/сут, далее дозу подбирают под контролем уровня фосфора в сыворотке крови и кальция. На сегодняшний день в нефрологии наряду с патогенетической терапией используются препараты, непосредственно снижающие уровень креатинина и мочевины крови, — ле-спенефрил, леспефрил, проренал и другие.
Однако эти лекарственные препараты, которые производятся в основном за рубежом, показаны в большинстве случаев для больных детей старше 12 лет, при их применении возможны побочные и аллергические реакции. Внедрение в клинику детской нефрологии новых препаратов для снижения уровней мочевины и креатинина будет способствовать не только нормализации этих показателей, но и замедлению прогрессирования ХБП у детей.
Таким образом, ХБП у детей является актуальной проблемой педиатрии, обусловливающей необходимость проведения мероприятий по снижению риска ее развития, ранней диагностике и этиотроп-ному лечению основного заболевания, выявлению, профилактике и лечению системных осложнений дисфункции почек.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи. Работа финансовой поддержки не имеет.
Информация о вкладе авторов в подготовку статьи:
Каримджанов И.А. — концепция, анализ литературы, написание текста.
Исраилова Н.А. — сбор и обработка материалов, дизайн исследования.
References
1. Schaefer B, Wühl E. Educational paper: progression in chronic kidney disease and prevention strategies. Eur J Pediatr. 2012 Nov;171(11):1579-88. doi: 10.1007/s00431-012-1814-5.
2. Schieppati A, Remuzzi G. Chronic renal diseases as a public health problem: epidemiology, social, and economic implications. Kidney Int Suppl. 2005 Sep;(98):S7-S10. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.09801.x.
3. Andrew S, Levey AS, Coresh J, Kline B, et Work Group. KDO-QI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Avalible from: http://www2. kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm. Accessed: 2002.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
5. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al. National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1416-21. PMID: 12777562.
6. Harambat J, Karlijn J, Stralen V, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol. 2012 Mar;27(3):363-73. doi: 10.1007/s00467-011-1939-1.
7. Vivante A, Hildebrandt F. Exploring the genetic basis of early-onset chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2016Mar;12(3):133-46. doi: 10.1038/nrneph.2015.205.
8. Smith JM, Stablein DM, Munoz R, Hebert D, McDonald RA. Contributions of the Transplant Registry: The 2006 Annual Report of the North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS). Pediatr Transplant. 2007 Jun;11(4):366-73. doi: 10.1111/j.1399-3046.2007.00704.x.
9. Daminova MA. Chronic kidney disease in children: etiology, classification and factors progression. Vestnik Sovremennoi Kliniches-koiMediciny. 2016;9(2):36-41. doi: 10.20969/VSKM.2016.9(2).36-41. (in Russian).
10.Van Stralen K, Verrina E, Schaefer F, Jager K. ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2008. Available from: https://www.espn-reg.org./index.jsp?p=pua. Accessed: August 2010.
11. Cannata-Andia J, Zoccali C, Wanner C, at ERA-EDTA Work Group . ERA-EDTA Registry 2004Annual Report. Amsterdam: Academic Medical Center; 2006. 117p.
12. McDonald S, Excell L, editors. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. ANZDATA Registry Report 2005. Adelaide, South Australia, 2005. Available from: http://www.anz.data. org.au/v1/annual_reports_download. Accessed: February, 2016.
13. Hattori S, Yosioka K, Honda M, Ito H, Japanese Society for Pediatric Nephrology. The 1998 report of the Japanese National
Registry data on pediatric end-stage renal disease patients. Pediatr Nephrol. 2002 Jun;17(6):456-61. doi: 10.1007/s00467-002-0848-8.
14. Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatr Nephrol. 2007Dec;22(12):1999-2009. doi: 10.1007/s00467-006-0410-1.
15. Harambat J, Bonthuis M, van Stralen KJ, et al. Adult height in patients with advanced CKD requiring renal replacement therapy during childhood. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):92-9. doi: 10.2215/CJN.00890113.
16. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1 Suppl 1):Svii,S1-305. doi: 101053/j.ajkd.2015.05.001.
17. LagomarsimoE, ValenzuelaA, CavagnaroF, SolarE. Chronic renal failure in pediatrics 1996. Chilean survey. Pediatr Nephrol. 1999 May;13(4):288-91. doi: 10.1007/s004670050610.
18. United States Renal Data System, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. USA, MD: Bethesda; 2005. 282p.
19. Papayan AV, Savenkova ND, editors. Klinicheskaja ne-frologija detskogo vozrasta: rukovodstvo dlja vrachej [Pediatric Nephrology: Guidelines for Physicians]. Saint-Petersburg: Levsha; 2008. 600 p. (in Russian).
20. Mak RH. Chronic kidney disease in children state of the art. Pediatr Nephrol. 2007 0ct;22(10):1687-88. doi:10.1007/s00467-006-0360-7.
21. Smirnov AV, Shilov EM, Dobronravov VA, et al. National guidelines. Chronic kidney disease: the basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. Nephrology (Saint-Petersburg). 2012;16(1):89-115. (in Russian).
22. Mitsnefes MM. Cardiovascular complications of pediatric chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2008 Jan;23(1):27-39. doi: 10.1007/s00467-006-0359-0.
23. Loimann E, Tsygin AN, Sargsyan AA, editors. Detskaja ne-frologija: rukovodstvo dlja vrachej [Pediatric Nephrology: Guidelines for Physicians]. Moscow: Litterra; 2010. 400p. (in Russian).
24. Keithi-Reddy SR, Singh AK. Hemoglobin target in chronic kidney disease: a pediatric perspective. Pediatr Nephrol. 2009 Mar;24(3):431-4. doi: 10.1007/s00467-008-0902-2.
25. Fine R.N. Etiology and treatment of growth retardation in children with chronic kidney disease and end-stage renal disease: a historical perspective. Pediatr Nephrol. 2010 Apr;25(4):725-32. doi: 10.1007/s00467-009-1409-1.
26. Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatr Nephrol. 2007Dec;22(12):1999-2009. doi: 10.1007/s00467-006-0410-1.
27. Mitsnefes MM. Cardiovascular disease in children with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2012 Apr;23(4):578-85. doi: 10.1681/ASN.2011111115.
28. Flynn JT, Mitsnefes M, Pierce C et al. Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children study. Hypertension. 2008 Oct;52(4):631-7. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.108.110635.
29. ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, Picca S, et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1639-50. doi: 10.1056/ NEJMoa0902066.
30. Abdullina GA, Safina MA, Daminova MA. Clinical physiology of the kidneys in premature: the role of follow-up. Vestnik Sovremennoi Klinicheskoi Mediciny. 2014;7(6):9-13. (in Russian).
31. McDonald SP, Craig JC, Australian and New Zealand Paedi-atric Nephrology Association. Long-term survival of children with endstage renal disease. N Engl J Med. 2004Jun 24;350(26):2654-62. doi: 10.1056/NEJMoa031643.
32. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MS, et al. New Equations to Estimate GFR in Children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009 Mar;20(3):629-37. doi: 10.1681/ASN.2008030287.
33. Ignatova MS. CAKUT-syndrome in children. Pediatría. Journal named after G.N.Speransky. 2012;91(6):141-4. (in Russian).
34. Rees L, Mak RH. Nutrition andgrowth in children with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2011 Sep 27;7(11):615-23. doi: 10.1038/nrneph.2011.137.
35. Mak RH, Cheung W, Cone RD, Marks DL. Orexigenic and anorexigenic mechanisms in the control of nutrition in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2005 Mar;20(3):427-31. doi: 10.1007/ s00467-004-1789-1.
36. Gat-Yablonski G, Phillip M. Nutritionally induced catch-up growth. Nutrients. 2015 Jan;7(1):517-51. doi: 10.3390/nu7010517.
37. Atkinson MA, Furth SL. Anemia in children with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2011 Sep 6;7(11):635-41. doi: 10.1038/nrneph.2011.115.
38. Farquharson C, Ahmed SF. Inflammation and linear bone growth: the inhibitory role of SOCS2 on GH/IGF-1 signalling. Pediatr Nephrol. 2013Apr;28(4):547-56. doi: 10.1007/s00467-012-2271-0.
39. Sanchez, CP, Salusky IB, Kuizon BD, Abdella P, Juppner H, Goodman WG. Growth of long bones in renal failure: roles of hyper-parathyroidism, growth hormone and calcitriol. Kidney Int. 1998 Dec;54(6):1879-87. doi: 10.1046/j.1523-1755.1998.00199.x.
40. Rees L. Growth hormone therapy in children with CKD after more than two decades of practice. Pediatr Nephrol. 2016 Sep;31(9):1421-35. doi: 10.1007/s00467-015-3179-2.
41. Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. Renoprotective effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockade in patients with pre-dialysis advanced chronic kidney disease, hypertension, and anemia. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54. doi: 10.1001/jamain-ternmed.2013.12700.
42. KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis. 2009 Mar;53(3 Suppl 2):S11-104. doi: 10.1053/j. ajkd.2008.11.017.
43. Kushnirenko SV, Ivanov DD. The experience of the Use of Essential Amino Acids and Their Keto-analogs in Children with Chronic Kidney Disease. Pochki. 2013;1(3):35-8. (in Russian).
44. Kraut JA, Madias NE. Consequences and therapy of the metabolic acidosis of chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2011 Jan;26(1):19-28. doi: 10.1007/s00467-010-1564-4.
45. De Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, editor. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO Global Database on Anaemia. Geneva: WHO Press; 2008. 40p.
46. Mistnefes MM, Kimball TR Kartal J, et al. Progression of left ventricular hypertrophy in children with early chronic kidney diseases: 2-year follow-up study. J Pediatr. 2006Nov;149(5):671-5. doi: 10.1016/j.jpeds.2006.08.017.
47. Tamura MK, Vittinghoff E, Yang J, et al. Anemia and risk for cognitive decline in chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2016;17:13. doi: 10.1186/s12882-016-0226-6.
48. Dahlinghaus EK, Neu AM, Atkinson MA, Fadrowski JJ. Hemoglobin level and risk of hospitalization and mortality in children on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol. 2014 Dec;29(12):2387-94. doi: 10.1007/s00467-014-2872-x.
49. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J, et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 Dec;44(6):1017-23. PMID: 15558522.
50. Warady BA, Silverstein DM. Management of anemia with erythropoietic-stimulating agents in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2014 Sep;29(9):1493-505. doi: 10.1007/ s00467-013-2557-x.
51. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012 Aug; 2(4):279-331.
52. KDOQI; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2006 May;47(5 Suppl3):S11-145. doi: 10.1053/j.ajkd.2006.03.010.
53. Lysova EV, Savenkova ND. Features of syndrome anemia in children with chronic kidney disease. Nephrology (Saint-Petersburg). 2014;18(3):34-44. (in Russian).
54. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007Aug;22(8):1189-93. doi: 10.1007/s00467-007-0472-8.
55. Morgan HE, Holt RC, Jones CA, Judd BA. Intravenous iron treatment in paediatric chronic kidney disease patients not on erythropoietin. Pediatr Nephrol. 2007 Nov;22(11):1963-5. doi: 10.1007/ s00467-007-0499-x.
56. Atkinson MA, Martz K, Warady BA, Neu AM. Risk for anemia in pediatric chronic kidney disease patients: a report of NAPRTCS. Pediatr Nephrol. 2010 Sep;25(9):1699-706. doi: 10.1007/s00467-010-1538-6.
57. Smirnov AV, Volkov MM. The role of vitamin D in progression of chronic kidney disease. Nephrology (Saint-Petersburg). 2008;12(4):20-7. (in Russian).
58. Wesseling K, Bakkaloglu S, Salisky I. Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children. Pediatr Nephrol. 2008 Feb;23(2):195-207. doi: 10.1007/s00467-007-0671-3.
59. Abaturov AE, Borisova TP, Krivusha YeL. Treatment and prevention of vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents. Zdorovye Rebenka. 2015;3(63):73-8. (in Russian).
60. Wesseling-Perry K, Salusky IB. Chronic kidney disease: mineral and bone disorder in children. Semin Nephrol. 2013 Mar;33(2):169-79. doi: 10.1016/j.semnephrol.2012.12.017.
61. Rees L, Shroff R. The demise of calcium-based phosphate binders-is this appropriate for children? Pediatr Nephrol. 2015;30(12):2061-71. doi: 10.1007/s00467-014-3017-y.
62. Klaus G, Watson A, Edefonti A, et al. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol. 2006 Feb;21(2):151-9. doi: 10.1007/s00467-005-2082-7.
63. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int. 2005 Oct;68(4):1815-24. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00600.x.
Получено 23.10.2017 ■
Каримджанов I.A., Сра'лова Н.А.
Ташкентська медична академiя, м. Ташкент, Узбекистан
Хроычна хвороба нирок у дггей (огляд лггератури)
Резюме. У статп наводяться сучасш уявлення про хро-шчну хворобу нирок у дней як про стан, що розвиваеться внаслщок необоротного зниження ниркових гомеоста-тичних функцш при будь-якому тяжкому прогресуючому захворюванш нирок. Показаш епщемюлопчш дат про поширешсть, етюлопчш фактори, методи дiагностики, стади i клшчний перебк хрошчно! хвороби нирок у дь тей. Крiм того, зазначено, що ранне виявлення i своечас-не л^вання хрошчно! хвороби нирок у дггей е важливою передумовою для запобкання або вщдалення вщ и не-
сприятливого результату. Бшьш того, показаш високий стутнь швалщизаци i значне зниження якост життя паць енпв, складнють i висока вартасть терапи хворих iз термь нальною хрошчною нирковою недостатшстю, що робить дуже актуальним запобкання и розвитку в пащенпв iз не-фропатями. Викладено основш принципи патогенетич-но1 терапи, засноваш на аналiзi впчизняних i зарубiжних керiвництв iз лшування хрошчно! хвороби нирок у дней. Наведено схеми л^вання бтково-енергетично! недо-статносл, артерiальноi ппертензи, анеми, корекци пору-
шень мшерадьного обмшу. Обговорюються питания про зниження рiвня азотемii рiзними препаратами i розробка нових препаратав iз метою раннього початку л^вання i запобiгання розвитку тяжких форм хронiчноi хворо-
би нирок у дггей. Пошук потрiбних лiтературних джерел проводився в базах даних Scopus, MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka, Р1НЦ.
Ключовi слова: дiти; хрошчна хвороба нирок; огляд
I.A. Karimdzhanov, N.A. Israilova
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
Chronic kidney disease in children (literature review)
Abstract. The article presents modem concepts of chronic kidney disease in children as a condition that develops due to the irreversible decrease in renal homeostatic functions in any severe progressive kidney disease, data on epidemiological prevalence, etiological factors, diagnostic methods, stages and clinical course of chronic kidney disease in children. Moreover, it was indicated that early detection and timely treatment of chronic kidney disease in children is an important background for preventing or postponing its adverse outcome. In addition, a high degree of disability and a significant decrease in the quality of life of patients, the complexity and high cost of therapy for patients with terminal chronic renal failure were shown, making it very important to prevent its development in
patients with nephropathies. We outlined the main principles of pathogenetic therapy based on the analysis of domestic and foreign guidelines for the treatment of chronic kidney disease in children. The schemes of treatment for protein-energy insufficiency, arterial hypertension, anemia, correction of mineral metabolism disorders are given. We discussed the question of reducing the level of azotemia with various drugs, and the development of new drugs to initiate early treatment and to prevent the development of severe forms of chronic kidney disease in children. The search for necessary literature sources was performed in Scopus, MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka, RINC databases. Keywords: children; chronic kidney disease; review
