CC BY
44в самом ухе, на одной стороне (гнездами) - [поражены] легкие. Если при этом звук глуше - тоже. Но и при ясном звуке, но [наличии] упомянутых хрипов (обильные, гнездами и т.п.) все-таки говорит о поражении легких. При тупом звуке легкое поражено, ткань непроходима для воздуха. Бронхопневмония переходит с бронха на легкие, к этому же относится и введение разной пыли (пневмокониоз).
• Эмфизематозная грудная клетка как бы остановившаяся во время вдыхания грудь. Выпуклость в подложечном пространстве - особенность эмфиземы. Эмфизема при бронхите - увеличение в переднезаднем размере (бочонок). При кашле голосовая щель сужена. Эмфизема может быть не ясно выражена (перк[уторно] и ауск[ультативно]) при поднятии диафрагмы (газы) и увеличении сердца.
• Кашель бывает при раздражении тройничного нерва: щекотание в ухе, насморк, фарингит.
• Настоящий бронхит бывает реже чахотки, чаще бывает ларингит, а еще чаще фарингит.
• Питье утоляет кашель.
• Свежий воздух при плевритическом экссудате - нет лучше результата, нет ни одного случая без успеха. Придавливает сосуды, уменьшает катар, гимнастика груди.
• Мороз и тихо - лучше для больных бронхитом и эмфиземой, дождь и снег вредны, леса - спасение.
• Крайне вредно вдруг бросать «водочку».
• От водки люди об[ычно] жиреют, от вина же могут образовываться песок, камни. Старому подагрику смешно запретить вино, которое поддерживает его сердце.
• Водка вредна, вреднее табака. Виноградное вино цельное, не подмешанное не вредно, особенно у людей, много пребывающих на воздухе. Лиссабонское не такое поддельное, как портвейн.
• Какие вина употреблять? Ввиду фальсификации лучше - очищенную водку, еще лучше - коньяк. Из виноградных вин вследствие той же причины предпочитать русские виноградные вина: Бессарабские, Крымские, Донские, Астраханские, Кавказские и Закавказские -наилучшие последние. Крымское вино вкусно, сладко, но «бьет в голову», дурманит. Если больной пил раньше, лучше не прекращать употребления.
• Умеренные дозы хорошего вина у многих без Эмса помогают пищеварению (многие его не переносят), но правил для его употребления нет, надо индивидуализировать. Вино у малокровных вызывает сон.
• Вино и тревожная жизнь вызывают у нервных людей артериит. При последнем (а также при артериосклерозе) часто бывает миокардит. Тромб - часть сердечной мышцы погибает. Местами - пятнами. Нервные клетки сердца вовлекаются в процесс и перерождаются - расстраивается сердцебиение. Бывает неприятное ощущение в сердце, глухая боль в стороне сердца, пульс переменчив, част (до 200), сердечная астма, слаб, аритмичен, angina pectoris. Вино скоро не поднимает пульса.
• Молоко плохо переносится тем, кто пил водочку.
• Сильное огорчение ведет к раку (у женщин молочной железы и матки, у мужчин - желудка).
• Сифилис почек - белок не исчезает даже после лечения: общее состояние организма улучшается, но белок не исчезает.
• При амилоиде мочи много, белка много, и она светла. Застойная почка - мочи мало, красна, форменные элементы, бывают белок и гиалиновые цилиндры.
• Альбуминурия бывает при острых лихорадочных процессах, застое крови, острых и хронических страданиях почек, амилоиде (белок есть, цилиндров нет).
• При частых беременностях сердце бывает увеличено, это может проходить.
• Когда дигиталис перестает действовать, отеки уменьшаются уколами (в ногах) - этим жизнь продлится на У года, больному становится легко, сердце уменьшается.
• Отек ног у женщин иногда происходит от подвязок.
• Загородная жизнь хороша круглый год; вредные стороны: ветер, пыль, холод, сырость. Леса устраняют ветер.
• В сырую погоду легче простудиться: сырой воздух легче проводит тепло и больше отнимает его от человека.
• Неудобство зданий: колонны перед подъездом (ток воздуха), следует делать двери на юг; холодные лестницы вредны.
• При частой перемене климата и местности дети бывают болезненны и нервны.
Примечание.
Здесь приведены заметки из рукописи Ф. Дементьева, которые не относятся к разбираемому случаю, но все же представ- | ляют определенный интерес. |
Автор примечаний - А.С. Панферов.
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.07.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.10.2021
omnidoctor.ru
(CC)]BY-NC-SA 4.0Ц ОБЗОР
Хроническая болезнь почек: недооцененные факторы риска и новые клинические рекомендации
В.В. Фомин*1, О.Н. Котенко23
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
3ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия Аннотация
Обсуждаются традиционные и новые факторы риска хронической болезни почек. Продемонстрировано значение факторов риска хронической болезни почек в отечественных клинических рекомендациях 2021 г.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, клинические рекомендации
Для цитирования: Фомин В.В., Котенко О.Н. Хроническая болезнь почек: недооцененные факторы риска и новые клинические рекомендации. Consilium Medicum. 2021; 23 (10): 736-741. DOI: 10.26442/20751753.2021.10.201208
REVIEW
Chronic kidney disease: unappreciated risk factors and new clinical guidelines
Viktor V. Fomin*1, Oleg N. Kotenko23
1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; 2People's Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia; 3Moscow City Clinical Hospital №52, Moscow, Russia
Abstract
Traditional and new risk factors of chronic kidney disease are discussed. The importance of risk factors for chronic kidney disease in Russian clinical guidelines 2021 was demonstrated.
Keywords: chronic kidney disease, risk factors, clinical guidelines
For citation: Fomin VV, Kotenko ON. Chronic kidney disease: unappreciated risk factors and new clinical guidelines. Consilium Medicum. 2021; 23 (10): 736-741. DOI: 10.26442/20751753.2021.10.201208
Очевидно, что текущее десятилетие остается периодом «тихой пандемии» хронической болезни почек (ХБП), тем более что ее основные факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение) пока не имеют тенденции к снижению распространенности и не вполне поддаются контролю [1]. Более того, продолжающаяся пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) еще в большей степени усугубляет проблему ХБП, поскольку может приводить к ее развитию de novo (за счет прямого цитопатического действия коронавируса или через острое повреждение почек, в том числе у пациентов с цитокиновым штормом) или обострять уже имеющуюся вплоть до необратимых стадий ухудшения функции почек [2-4]. Очевидно, что нам еще только предстоит оценить реальный масштаб нефрологических последствий пандемии новой коронавирусной инфекции, но в настоящее время есть все основания полагать, что многие пациенты, особенно выжившие после тяжелых форм заболевания, уже в ближайшее время будут демонстрировать признаки рези-
дуальной ХБП, а имевшие ее исходно - дальнейшее ухудшение фильтрационной функции почек.
В связи с этим особое значение приобретает четкое выделение групп лиц, подверженных наибольшему риску развития и прогрессирования ХБП. Ее основные факторы риска хорошо известны, однако отдельного обсуждения требуют те из них, которые не всегда являются объектом целенаправленных действий со стороны врачей и/или не рассматриваются в связи с ХБП. Так, в настоящее время среди групп риска ХБП в качестве отдельной группы все с большим основанием можно рассматривать пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), при этом патофизиологическое обоснование этой взаимосвязи заключается как в общности патологического влияния инсулинорезистентности и дислипидемии на почечную и печеночную ткань, так и в свойственном НАЖБП состоянии латентного воспалительного ответа [5]. Концентрация тканьповреждающих адипокинов, в частности лептина, у больных НАЖБП максимальна при наличии ХБП, при
Информация об авторах / Information about the authors
Фомин Виктор Викторович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию, зав. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), гл. внештат. специалист общей врачебной практики Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: fomin_v_v_1@staff.sechenov.ru; ORCID: 0000-0002-2682-4417
Котенко Олег Николаевич - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии ФГАОУ ВО РУДН, зам. глав. врача по нефрологии ГБУЗ ГКБ №52, гл. внештат. специалист-нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы. ORCID: 0000-0001-8264-7374
*Viktor V. Fomin - D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: fomin_v_v_1@staff.sechenov.ru; ORCID: 0000-0002-2682-4417
Oleg N. Kotenko - Cand. Sci. (Med.), People's Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow City Clinical Hospital №52. ORCID: 0000-0001-8264-7374
этом сывороточный уровень лептина коррелирует с маркерами почечного повреждения (альбуминурией) [6].
Проведенный в 2019 г. анализ базы данных медицинской информационной системы Truven Health MarketScan Database [7], в которой в течение 10 лет фиксировались сведения о 262 619 пациентах с НАЖБП, показал, что наличие данного заболевания на 41% увеличивает вероятность развития ХБП 3-5-й стадии независимо от пола, возраста и сопутствующих заболеваний. Риск ХБП возрастал в 1,47 раза у пациентов с компенсированным циррозом и в 2,28 раза - с декомпенсированным циррозом в исходе НАЖБП. Результаты анализа регистра NHANES [8] демонстрируют, что вероятность ХБП возрастает по мере увеличения выраженности печеночного фиброза. Метаанализ 11 когортных исследований [9], суммарно включавших более 1 млн пациентов, показал, что относительный риск ХБП при наличии НАЖБП возрастает в 1,54 раза, в том числе после перерасчета по основным кардиоренальным факторам риска (в 1,39 раза).
Более того, необходимо иметь в виду, что НАЖБП сопряжена с ухудшением прогноза у пациентов, уже имеющих ХБП [10]. Пятнадцатилетнее наблюдение за пациентами с ХБП, которым выполнено ультразвуковое исследование печени, позволившее выявить НАЖБП, продемонстрировало, что ее наличие ассоциировано с более чем двукратным ростом вероятности сердечно-сосудистых осложнений - одной из основных причин смерти при ХБП. Данная взаимосвязь может оказаться особенно прогностически неблагоприятной при развитии у пациентов с ХБП и НАЖБП новой коронавирусной инфекции (COVID-19), тем более что присущее им ожирение само по себе в этой ситуации является детерминантой неблагоприятного прогноза. Пациенты с ожирением, особенно морбидным, у которых при обследовании выявлены признаки НАЖБП, должны рассматриваться в группе высокого риска ХБП, и по возможности у них всех должны быть применены скри-нинговые методы обследования, направленные на выявление признаков ХБП (альбуминурия, расчетная скорость клубочковой фильтрации - рСКФ).
Курение - вполне недооцениваемый, но весьма реальный фактор риска ХБП. Несмотря на то что долгосрочные неблагоприятные последствия курения с точки зрения влияния на почечную функцию удалось подтвердить не во всех исследованиях, можно с уверенностью говорить о том, что у курильщиков отмечаются четкая тенденция к нарастанию альбуминурии по сравнению с некурящими, более быстрое ухудшение фильтрационной функции почек, а также заметно увеличивается риск сердечно-сосудистых осложнений [11]. Так, обсервационное исследование, включавшее 1306 пациентов с ХБП 3-5-й стадии [12], выявило, что у тех из них, кто курил ранее или продолжает курить в настоящее время, риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается не менее чем в 1,4 раза. Бывшие курильщики отличались большим уровнем протеинурии, а те, кто продолжал курить на момент исследования, - большим риском ХБП 5-й стадии и смерти. Проводимое в Южной Корее популяционное исследование KNOW-CKD [13] четко показало, что по мере увеличения интенсивности и стажа курения происходит достоверное нарастание частоты снижения рСКФ>50% от исходной величины, а также наступления потребности в программном гемодиализе или трансплантации почки. Связь между длительностью курения и риском прогрессирования ХБП оказалась особенно очевидной в группах с исходной рСКФ<45 мл/мин/1,73 м2 и при протеинурии >1,0 г/сут. По мере увеличения продолжительности периода отказа от курения риск неблагоприятных почечных исходов, напротив, снижался.
В исследовании CRIC [14], включавшем 3006 взрослых представителей общей популяции, в течение в среднем 4 лет наблюдения установлено, что прогрессирование ХБП (снижение рСКФ>50% от исходной величины или
терминальная почечная недостаточность) на 39% чаще наблюдалось у курильщиков в сравнении с некурящими. В другом крупном эпидемиологическом исследовании [15], проводившемся в Южной Корее с участием более чем 8500 представителей общей популяции (из анализа исключены лица с рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2 или впервые выявленной протеинурией), в ходе более чем десятилетнего наблюдения установлено, что в сравнении с некурящими у курильщиков ХБП развивается в 1,26 раза чаще, у ранее куривших - в 1,13 раза чаще.
Еще один фактор риска ХБП, недооцениваемый и не вполне контролируемый в популяции, - употребление сладких газированных напитков. Так, четырехлетнее наблюдение за когортой из более чем 3000 афроамери-канцев, у которых ХБП констатировали по снижению рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2 или >30% за период наблюдения, показало, что употребление газированных, особенно сладких, напитков сопряжено с увеличением риска ХБП в 1,61 раза [16]. С этой точки зрения особое неблагоприятное значение могут иметь напитки на основе колы: установлено, что употребление более 2 стандартных доз колы ассоциировано с увеличением вероятности ХБП в 2,3 раза. Данная взаимосвязь сохраняла свое значение при употреблении колы как с искусственными заменителями сахара, так и без них [17]. Среди возможных механизмов, объясняющих связь употребления сладких газированных напитков, в том числе содержащих фруктозу, с развитием ХБП, называют гиперурикемию, что подтверждают результаты ряда эпидемиологических исследований [18]. С учетом того, что оборот газированных напитков, в том числе содержащих сахар и его заменители, специально не контролируется и их потребление представителями различных возрастных групп, в том числе детьми, никак не оценивается, этот фактор риска ХБП в долгосрочной перспективе также нельзя недооценивать.
В 2021 г. утвержден очередной пересмотр национальных клинических рекомендаций по ХБП [19]. В них неизменным остался перечень факторов риска ХБП: к немодифи-цируемым отнесены пожилой возраст, олигонефрония (исходно малое число нефронов) как производное низкой массы тела при рождении, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез ХБП), а также перенесенное острое повреждение почек; к модифицируемым - сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, а также некоторые из упомянутых факторов (табакокурение, НАЖБП). Очевидна необходимость рассмотрения в качестве модифицируемых факторов риска ХБП названных в рекомендациях ожирения/метаболического синдрома, гиперурикемии, аутоиммунных заболеваний, хронического воспаления/ системных инфекций, инфекций и конкрементов мочевых путей, обструкций нижних мочевыводящих путей, лекарственной токсичности, высокого потребления белка и беременности.
В клинических рекомендациях четко прописано соответствие стадий ХБП и ассоциированных с ней состояний кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Выделено 5 стадий, в том числе 3-я стадия разбита на 2 подстадии (а и б), в качестве разделяющего критерия, как и во всех международных рекомендациях, выбрана величина СКФ. Также четко стратифицирована микроальбуминурия. Подходы к диагностике ХБП даны во взаимосвязи с распространенностью ее осложнений в зависимости от степени снижения СКФ.
Хорошо известно, что метаболические и связанные с ними эндокринные нарушения играют не меньшую (а зачастую и большую) роль с точки зрения вклада в ухудшение долгосрочного прогноза, чем собственно темп ухудшения почечной функции. Этот факт нашел отражение в клинических рекомендациях версии 2021 г., в том числе в аспек-
те одного из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений ХБП - расстройств фосфорно-кальциевого обмена.
Нарушения минерального и костного обмена при ХБП (МКН-ХБП) приводят к развитию вторичного гиперпа-ратиреоза (ВГПТ). До недавнего времени ведение такого пациента было достаточно сложным из-за непонимания механизма развития МКН-ХБП. Традиционный взгляд на развитие ВГПТ подразумевает, что при снижении СКФ до <60 мл/мин/1,73 м2 экскреция фосфора нефронами почки нарушается. Оставшиеся здоровые нефроны стараются компенсировать развивающуюся гиперфосфатемию до тех пор, пока СКФ не снизится до <25-40 мл/мин/1,73 м2. При прогрессирующей ХБП, когда оставшиеся нефроны больше не могут в достаточной степени справляться с возрастающей фосфорной нагрузкой, выявляется гиперфос-фатемия. Избыток фосфора в сыворотке крови приводит к гипокальциемии, что в свою очередь активирует кальций-чувствительный рецептор (CaR) паращитовидных желез. В результате паращитовидные железы продуцируют паратиреоидный гормон (ПТГ, parathyroid hormone - PTH). Также по мере снижения функции почек происходит снижение активности почечной 1а-гидроксилазы, которая отвечает за окончательную реакцию гидроксилирования при синтезе кальцитриола. При обострении ХБП почки менее способны выполнять 1а-гидроксилирование и, как следствие, уровень активного витамина D3 падает, а уровень ПТГ в сыворотке крови повышается [20].
Тем не менее эта модель не объясняет, почему в большинстве клинических случаев при прогрессировании ХБП повышенный уровень ПТГ определяется и при относительно нормальном уровне кальция и фосфора в сыворотке крови. Кроме того, у доли пациентов уровень фосфата находится в рамках референсных значений вплоть до критического снижения СКФ [21].
Относительно недавно взгляд на развитие ВГПТ при ХБП изменился: выяснилась центральная роль фактора роста фибробластов-23 (fibroblast growth factor 23 - FGF23) в регуляции метаболизма фосфора и витамина D [22]. FGF23 - гормон костного происхождения, который действует в основном на почки, вызывая фосфатурию и подавляя синтез 1,25-дигидроксивитамина D3. Уникальной особенностью FGF23 является то, что ему необходим белок Klotho в качестве облигатного корецептора. Система FGF23-Klotho необходима для поддержания гомеостаза фосфатов: FGF23 способен ингибировать 1а-гидроксилазу, тем самым тормозя синтез кальцитриола. Минеральные и костные нарушения, связанные с ХБП, можно рассматривать как серию событий, запускаемых компенсаторной реакцией системы FGF23-Klotho на избыточное потребление фосфата относительно остаточного количества нефронов. Более того, нарушение системы FGF23-Klotho вызывает задержку фосфата [23]. Таким образом, гиперпродукция FGF23 препятствует развитию гиперфосфатемии, начиная с самых ранних стадий ХБП, но, с другой стороны, FGF23 подавляет образование кальцитриола и способствует развитию ВГПТ (рис. 1) [24].
В рекомендациях признана возможность раннего начала медикаментозного лечения ВГПТ при ХБП, начиная уже с ее 3-й стадии, с помощью активаторов рецепторов витамина D (vitamin D receptor - VDR), в том числе парикаль-цитола. Применение указанных препаратов, по данным контролируемых исследований, позволяет уменьшить вероятность наступления большинства исходов ХБП, в том числе сердечно-сосудистых, при этом именно парикаль-цитол в большей степени оказывает эффект в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности [26], а также в сопоставлении с альфакальцидолом или кальцитриолом может оказаться более эффективным с точки зрения контроля ВГПТ [27].
Рис. 1. Патогенез нарушения минерального обмена при ХБП:
а - традиционный взгляд на механизмы развития ВГПТ при запущенной ХБП; б - обновленное представление о механизмах, которые инициируют ВГПТ при ХБП; подчеркивает центральную роль РвР23 [25].
б
iCaR ;" rJ" i VDR iFGFR :«, M i Klotho
i Serum Ca2* ft Serum PO4J-H Jl.25D ]
Kidney disease
Примечание. Serum Ca - кальций сыворотки крови, serum PO4 - фосфор сыворотки крови, 1,25D - кальцитриол, kidney disease - поражение почек, FGFR - рецептор FGF, 25D - кальциферол, usual PO4 intake - обычное поступление фосфора.
Установлено, что положительное влияние парикальци-тола на долгосрочный прогноз пациентов с ХБП может иметь также и другие составляющие: наряду с собственно коррекцией ВГПТ и его последствий к ним относятся опосредованное уменьшение пролиферации сосудистых глад-комышечных клеток, избыточной активации ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы, торможение сосудистой пролиферации и развития гипертрофии левого желудочка [28]. Показано [29], что применение парикальцитола при ХБП 3-4-й стадии приводит к улучшению функции эндотелия, что подтверждается достоверным по сравнению с не получающими данный препарат пациентами приростом эндотелийзависимой вазодилатации. В течение 1 года применения парикальцитола у пациентов с ХБП 3-5-й стадии и артериальной гипертензией удалось добиться уменьшения жесткости сосудистой стенки, что подтверждалось достоверным снижением каротидно-феморальной скорости пульсовой волны [30]. С положительным влиянием на функцию эндотелия и, как следствие, на гломерулярную гемодинамику также может быть связана установленная в небольшом клиническом исследовании [31] способность парикальцитола уменьшать мочевую экскрецию альбумина. Долгосрочное положительное влияние парикальци-тола на состояние сосудистой стенки у пациентов с ХБП подтверждается наблюдаемыми при его применении снижением уровня паратгормона с одновременным ростом активности БОБ23 и соответствующей динамикой фос-форно-кальциевого произведения [32]. Следует еще раз подчеркнуть важность своевременной медикаментозной коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена при ХБП, своевременности диагностики ВГПТ и назначения активаторов УБИ, из которых парикальцитол в настоящее время обладает одной из наибольших доказательных баз с точки зрения влияния на долгосрочный прогноз у пациентов на всех стадиях ХБП.
Другая точка приложения при лечении ВГПТ - это предупреждение гиперфосфатемии. Повышенный уровень фосфата в сыворотке крови признан основным фактором риска сердечно-сосудистых событий при ХБП С2-С4 [33]. Результаты крупных метаанализов показали, что при повышении концентрации фосфата в сыворотке крови существенно возрастает смертность у пациентов, страдающих ХБП. Рутинное назначение препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов с ХБП С2-С5 не рекомендуется. Лечение начинают на ранних этапах ХБП, даже если СКФ еще нормальная, с ограничения поступления фосфата с пищей. Однако при неэффективности
диеты и прогрессирующей гиперфосфатемии препаратом выбора является севеламер, поскольку он не содержит ионов кальция, что особенно важно при лечении диализных пациентов. Также в клинических рекомендациях отражена необходимость назначения севеламера при ХБП С5Д. Данная рекомендация основана на результатах нескольких метаанализов, показавших заметное снижение риска смерти от всех причин на 22-60%.
Механизм действия севеламера связан с его способностью соединяться с ионами фосфора. Севеламер - это невсасыва-ющийся фосфорсвязывающий полимер, состоящий из множества аминогрупп, разделенных одним атомом углерода, который протонируется в желудке. Эти протонированные аминогруппы связывают отрицательно заряженные ионы фосфата, поступающие с пищей в кишечник. Таким образом, снижается всасывание фосфора в кишечнике и уменьшается его концентрация в сыворотке крови.
Севеламер показал значительное снижение уровней ура-тов в сыворотке крови у пациентов на поддерживающем гемодиализе с гиперурикемией. Механизм связан с тем, что препарат способен адсорбировать ураты в просвете кишечника, поскольку изменение уратов коррелировало с изменением фосфата и кальция. Это говорит о том, что препарат может служить полезным лекарством для пациентов, находящихся на гемодиализе [34].
С другой стороны, раннее назначение севеламера у пациентов с нормальным уровнем фосфатов носит превентивный характер. Установлено, что уровни ПТГ и FGF23 повышаются на ранних стадиях ХБП до возникновения ги-перфосфатемии. Краткосрочное исследование, проведенное R. Oliveira и соавт., показало, что севеламер не только снижает сывороточный ПТГ и содержание фосфата в моче, но и уровень FGF23 в сыворотке крови [35]. Таким образом, севеламер подходит как для диализных пациентов, так и для профилактики развития ВГПТ у пациентов с ХБП и нормофосфатемией.
Как уже говорилось ранее, сахарный диабет 2-го типа является одним из основных факторов риска развития ХБП. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании A. Branden и соавт. пришли к выводу, что севеламер вызывал значительное плацебо-скорректиро-ванное снижение уровня глюкозы в плазме с сопутствующим снижением концентрации фактора роста фибро-бластов-19, усилением синтеза желчных кислот de novo, сдвигом в сторону более гидрофильного пула желчных кислот и усилением липогенеза. Кроме того, не наблюдалось опосредованного севеламером воздействия на состав кишечной микробиоты [36].
Установлено, что воспаление - фактор риска заболеваемости и смертности при ХБП, а также часть терминальной стадии хронической почечной недостаточности [37]. Одной из причин активации воспалительных реакций при ХБП является клеточная стенка бактерий. Показано, что севеламер связывает липополисахарид бактерий и желчные кислоты в кишечнике, что препятствует всасыванию инициаторов воспалительной реакции из просвета кишечника в системный кровоток [38]. Также севеламер снижает уровень эндотоксина в сыворотке крови. Несмотря на отсутствие изменений в содержании С-реактивного белка, эндотоксинснижающий эффект севеламера может помочь ослабить воспалительный статус пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе [39].
ХБП - проблема, значение которой с позиции ее влияния на прогноз населения трудоспособного возраста в ближайшие годы будет только возрастать. Затратность заместительной почечной терапии и поддерживающего лечения пациентов с ХБП, особенно 3б-5-й стадии, дополняется неблагоприятным влиянием на продолжительность жизни сопряженных со стойким снижением СКФ сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим крайне важна
работа клиницистов по единым протоколам, которыми в настоящее время являются утвержденные Минздравом клинические рекомендации. Их соблюдение само по себе служит важнейшим гарантом качества оказания медицинской помощи и позволяет рассчитывать на существенное изменение судьбы пациентов с ХБП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Glassock RJ, Warnock DJ, Delanaye P. The global burden of chronic kidney disease: estimates, variability and pitfalls. Nat Rev Nephrol. 2017;13(2):104-11.
2. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int. 2020;97:829-37.
3. Столяревич Е.С., Фролова Н.Ф., Артюхина Л.Ю., Варясин В.В. Поражения почек при Covid-19: клинические и морфологические проявления почечной патологии у 220 пациентов, умерших от Covid-19. Нефрология и диализ. 2020;22:46-55 [Stoliarevich ES, Frolova NF, Artiukhina LIu, Variasin VV. Porazheniia pochek pri Covid-19: klinicheskie i morfologicheskie proiavleniia pochechnoi patologii u 220 patsientov, umershikh ot Covid-19. Nefrologiia i dializ. 2020;22:46-55 (in Russian)].
4. Томилина Н.А., Фролова Н.Ф., Артюхина Л.Ю., и др. COVID-19: связь с патологией почек. Обзор литературы. Нефрология и диализ. 2021;23(2):147-59 [Tomilina NA, Frolova NF, Artiukhina LIu, et al. COVID-19: sviaz' s patologiei pochek. Obzor literatury. Nefrologiia i dializ. 2021;23(2):147-59 (in Russian)]. DOI:10.28996/2618-9801-2021-2-147-159
5. Heda R, Yazawa M, Shi M, et al. Non-alcoholic fatty liver and chronic kidney disease: retrospect, introspect and prospect. World J Gastroenterol. 2021;27(17):1874-82.
6. Северова М.М., Сагинова Е.А., Галлямов М.Г., и др. Клинико-патогенетическая характеристика кардиоренального синдрома при неалкогольной жировой болезни печени. Терапевтический архив. 2012;84(6):15-20 [Severova MM, Saginova EA, Gallyamov MG, et al. Clinicopathogenetic characteristics of cardiorenal syndrome in non-alcoholic fatty disease of the liver. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2012;84(6):15-20 (in Russian)].
7. Park H, Dawwas GK, Liu X, Nguyen MH. Non-alcoholic fatty liver disease increases risk of incident chronic kidney disease: a propensity-matched cohort study. J Intern Med. 2019;286(6):711-22.
8. Wijarnpreecha K, Thongprayoon K, Scribani M, et al. Noninvasive fibrosis markers and chronic kidney disease among adults with non-alcoholic fatty liver in the USA. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30(4):404-10.
9. Cai X, Sun L, Liu X, et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with increased risk of chronic kidney disease. TherAdv Chronic Dis. 2021;12:20406223211024361. DOI:10.1177/20406223211024361
10. Chinnadurai R, Ritchie J, Green D, Kalra PA. Non-alcoholic fatty liver disease and clinical outcomes in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(3):449-57.
11. Orth SR, Hallah SI. Smoking - a risk factor for progression of chronic kidney disease and for cardiovascular morbidity and mortality in renal patients: absence of evidence or evidence of absence? Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):226-36.
12. Provenzano M, Serra R, Michael A, et al. Smoking habit as a risk amplifier in chronic kidney disease patients. Sci Rep. 2021;11(1):14778.
13. Lee S, Kang S, Joo YS, et al. Smoking, smoking cessation and progression of chronic kidney disease: results from KNOW-CKD Study. Nicotine Tob Res. 2021;23(1):92-8.
14. Ricardo AC, Anderson CA, Yang W, et al.; CRIC Study Investigators. Healthy lifestyle and risk of chronic kidney disease progression, atherosclerotic events and death in CKD: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J Kidney Dis. 2015;65(3):412-24.
15. Jo W, Lee S, Joo YS, et al. Association of smoking with the incident CKD risk in general population: a community-based study. PloS One. 2020;15(8):e0238111.
16. Rebholz CM, Young BA, Katz R, et al. Patterns of Beverages Consumed and Risk of Incident Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(1):49-56.
17. Saldana TM, Basso O, Darden R, Sandler DP. Carbonated beverages and chronic kidney disease. Epidemiology. 2007;18(4):501-6.
18. Siquera JH, Mill JG, Velasquez-Melendez G, et al. Sugar-Sweetened Soft Drinks and Fructose Consumption Are Associated with Hyperuricemia: Cross-Sectional Analysis from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Nutrients. 2018;10(8):281.
19. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации 2021. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/469_2. Ссылка активна на 13.08.2021 [Khronicheskaia bolezn' pochek (KhBP). Klinicheskie rekomendatsii 2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/469_2. Accessed: 13.08.2021 (in Russian)].
20. Tomasello S. Secondary Hyperparathyroidism and Chronic Kidney Disease. Diabetes Spectrum. 2008;21(1):19-25. DOI:10.2337/diaspect.21.1.19
21. Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int. 2007;71(1):31-8.
