CC BY
142
Хроническая болезнь почек и роль врача первичного звена
Чиж К.А., Тушина А.К.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Chyzh K.A., Tushina A.K.
Belarusian State Medical University, Minsk
The role of primary care physician in chronic kidney disease
Резюме. Высокая распространенность хронической болезни почек (ХБП) и связанные с ней неблагоприятные исходы и осложнения поднимают проблему разработки и внедрения на популяционном уровне мероприятий по ее раннему выявлению, нефропротекции и профилактике. Существующая сегодня концепция позволяет выявлять почечное повреждение уже на амбулаторном этапе, основываясь на простейших показателях, таких как расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам на основе определения сывороточного креатинина, а также рутинном исследовании анализа мочи. Первичная профилактика ХБП предусматривает лечение состояния, потенциально способного привести к поражению почек, а также воздействие на модифицируемые факторы риска развития и про-грессирования почечного повреждения. Вторичная профилактика направлена на максимальное снижение риска развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений (нефрокардиопротективная стратегия) и включает комплекс нелекарственных и фармакологических воздействий на модифицируемые факторы риска, выявленные при обследовании пациента.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, альбуминурия, протеинурия, нефропротекция, кардио-протекция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина.
Медицинские новости. — 2020. — №5. — С. 30-36. Summary. The high prevalence of chronic kidney disease (CKD) associated adverse outcomes and complications, raised the problem of the development and implementation of measures for its early detection, prevention and nephroprotection at the population level. The current concept can detect kidney damage based on the simplest tests, such as routine examination of urine analysis and the calculation of glomerular filtration rate using serum creatinine formulas at primary care level. Primary prevention of CKD involves treatment of a condition that potentially could lead to kidney damage, as well as reducing the impact of modifiable risk factors of progressive renal damage. The aim of secondary prevention is minimizing the risk of development of end-stage renal failure and cardiovascular complications (nephrocardioprotection strategy) and includes a set of non-pharmacological and pharmacological effects on the modifiable risk factors.
Keywords: chronic kidney disease, glomerular filtration rate, albuminuria, proteinuria, nephroprotection, cardioprotection, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers. Meditsinskie novosti. - 2020. - N5. - P. 30-36.
Хроническая болезнь почек (ХБП) охватывает широкий спектр заболеваний, разнородных по этиологии, клиническому течению и тяжести, с точки зрения риска прогрессирования до терминальной стадии хронической почечной недостаточности и развития возможных осложнений, в том числе смертельных. В 2002 году Международная организация под названием «Инициатива по улучшению качества исходов заболеваний почек» (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI) опубликовала первое руководство, которое определяет ХПБ как наличие поражения почек (альбуминурия, результаты биопсии почек или аномалии визуализации) и/или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации <60 мл/ мин/1,73м2 в течение трех месяцев и более, независимо от причины [44]. Эпидемиологические данные показали, что низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) увеличивает риск развития системных осложнений (например, сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной
гипертензии, нарушений минерального обмена, развития поражения опорно-двигательного аппарата и анемии), смертность и прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Определение хронического заболевания почек на основе отклонений в функции почек или наличия белка в моче (альбуминурия, протеинурия), которые сохраняются, как минимум, 3 месяца, позволяет отличать данное состояние от острого почечного повреждения, которое, в свою очередь, является потенциально предотвратимым или обратимым процессом обычно продолжительностью менее 3 месяцев. Таким образом, классификация ХБП 2002 года позволяет выявлять почечное повреждение на амбулаторном этапе, основываясь на простейших показателях, таких как рСКФ по формулам на основе определения сывороточного креатинина, а также обычного анализа мочи (протеинурия, альбуминурия) [57].
При анализе данных 50 когорт пациентов из различных исследований,
в которые вошли более 2 млн человек, отмечалось линейное нарастание риска неблагоприятных исходов ХБП при рСКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 или соотношении альбумин/креатинин в анализе мочи выше 30 мг/г (или более 3 мг/ммоль) [37]. В 2012 году KDOQI разработала новое руководство по ведению пациентов с ХБП, основываясь на показателях рСКФ и уровне альбуминурии [30]. Выделение причины ХБП существенно влияет на тактику лечения, отделяя системное заболевание организма от локализованного патологического процесса непосредственно в почке, например, клубочкового повреждения (первичный хронический гломерулонефрит). Альбуминурия в качестве базисного исследования дополняет оценку СКФ, так как оба показателя оказывают независимое влияние на прогноз, о чем свидетельствует «тепловая» карта новой классификации, иллюстрирующая возрастающий риск прогрессирования, заболеваемости и смертности при ХБП по мере угасания почечной функции
МИД Прогноз ХБП в зависимости от СКФ и уровня альбуминурии (KDIGO, 2012)
Уровни СКФ (мл/мин/1,73м2), описания и границы Уровни персистирующей альбуминурии. Описание и границы
А1 А2 A3
Нормальный уровень или немного повышенный Умеренное повышение Значительное повышение
<30 мг/г <3 мг/ммоль 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль >300 мг/г >30 мг/ммоль
ст 1 Нормальная или высокая >90
ст 2 Немного повышена 60-89 |
ст 3a Небольшое или умеренное повышение 45-59
ст 3b Повышение от умеренного до значительного 30-44
ст 4 Значительное повышение 15-29
ст 5 Почечная недостаточность <15
(таблица) [30]. Она по сути представляет собой практическое руководство для врачей первичного звена, требующее проведения мониторинга и коррекции лечения ХБП.
Предполагаемая распространенность ХБП в общей популяции превышает 10%, то есть существенно выше возможностей оказания медицинской помощи со стороны врачей-нефрологов, что обусловливает необходимость участия в ведении и наблюдении большинства этих пациентов специалистов первичного звена [37, 60]. Целью тандема «врач первичного звена - нефролог» является эффективное ведение пациентов с ХБП, включающее в себя выявление, динамическое наблюдение, оценку прогрессирования, безопасность пациента, коррекцию заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также своевременное решение вопроса о проведении почечно-заместительной терапии.
Выявление хронической болезни почек
Международные организации - Инициатива по улучшению качества исходов заболеваний почек (KDOQI) и Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO) -рекомендуют обязательное проведение скрининговых мероприятий по выявлению ХБП в группах пациентов высокого риска, страдающих сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией [24, 25, 30, 42, 44, 49]. На практике выявление ХБП зачастую носит случайный характер, так
как определение уровня креатинина в сыворотке крови и общий анализ мочи входят в комплекс рутинных обследований. Раннее обнаружение ХБП является уникальной возможностью предотвратить развитие осложнений до появления симптомов почечной недостаточности и замедлить потерю функции почек [2, 6, 16, 46, 48, 65, 70].
По сравнению с лицами с неустановленной ХБП, пациенты с уже поставленным диагнозом имеют возможность избежать приема многих нефротоксич-ных веществ, таких как нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, вовремя применить так называемые «нефропротекторы» из группы ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) или блокаторов рецептора ангиотензина, а также получить квалифицированную консультацию нефролога [1, 66].
Функция почек: расчетная скорость клубочковой фильтрации
Определение ХБП и функционального состояния почек по результатам рСКФ является более точным, чем обычный показатель креатинина сыворотки крови [25, 30, 44]. Сегодня в клинической практике наиболее широко используется две формулы: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease -Epidemiology Collaboration Formula) и более старая версия MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [25, 30, 38]. Однако следует учитывать, что данные формулы не применяются в случае острого почечного повреждения, при котором функциональное состояние почек может существенно
изменяться за относительно короткий период времени.
Исследование мочи для оценки альбуминурии или протеинурии
Несмотря на то, что количественная оценка альбуминурии не так широко внедрена в клиническую практику, как рСКФ, она имеет решающее значение для определения прогноза [60]. Показатель отношения альбумин/креатинин мочи является более чувствительным и специфичным маркером ХБП, чем соотношение бе-лок/креатинин, хотя и тот, и другой показатель предсказывает клинические исходы заболевания [25]. Рутинное использование определения альбумина в моче только начинает развиваться (тест-полоски, анализ мочи), однако по клинической значимости этот параметр превосходит уровень определения белка в моче, который имеет большую вариабельность и зависит от многих факторов [25]. Определение содержания альбумина в моче, являющегося ранним признаком ХБП, проводится в миллиграммах альбумина на грамм креатинина (мг/г) [30].
Причина развития хронической болезни почек: дополнительные обследования
Как правило, для выявления причины возникновения ХБП не требуется проведения дополнительных методов визуализации или серологического тестирования, особенно при наличии сахарного диабета или артериальной гипертензии [41]. УЗИ почек и мочевого пузыря следует проводить при наличии в анамнезе мочекаменной болезни или обструкции мочевыводящих путей,
частых инфекций мочевыводящих путей или поликистозных заболеваний почек в семейном анамнезе [44]. Специальное обследование необходимо также при подозрении на системное или первичное гломерулярное заболевание (множественная миелома, амилоидоз, хронический гломеруло-нефрит). При неясной этиологии ХБП, особенно при отсутствии сахарного диабета или артериальной гипертен-зии, всегда необходима консультация нефролога.
Хроническая болезнь почек: про-грессирование и осложнения
Целью лечения ХБП является замедление прогрессирования снижения функции почек и предотвращение или коррекция осложнений. Существует четыре основных способа замедления прогрессирования ХБП, к которым относятся эффективное лечение артериальной гипертензии, применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензи-на (БРА)), контроль течения сахарного диабета и коррекция метаболического ацидоза.
Лечение артериальной гипертензии
В течение последних 10 лет, по мнению экспертов Объединенного Национального Комитета по артериальной гипертензии (Joint National Committee on Hypertension - JNC), целевое офисное артериальное давление для пациентов с ХБП составляло не более 130/80 мм рт. ст. [13]. В последнем варианте рекомендаций (JNC 8) целевое значение артериального давления (АД) совпадает с таковым для лиц общей популяции не старше 60 лет и составляет не более 140/90 мм рт. ст. [27]. Эта новая рекомендация отражает отсутствие достоверных данных, подтверждающих целесообразность снижения АД ниже 130/80 мм рт. ст. В соответствии с недавними клиническими рекомендациями по коррекции АД при ХБП целевое значение АД ниже 130/80 мм рт. ст. оправдано только при наличии тяжелой альбуминурии, однако доказательная база этого постулата недостаточна [56]. У пациентов с ХБП с целью контроля АД крайне важным является адекватное потребление натрия с пищей. Диета с высоким содержанием натрия выступает причиной
устойчивости артериальной гипер-тензии к действию медикаментозной терапии, особенно у пациентов с ХБП. Средний американец ежедневно потребляет более 3500 мг натрия [59]. Для пациентов с ХБП рекомендуется употреблять соль менее 2000 мг в день. Однако доказательная сила данной рекомендации невысока [25, 30, 40, 56, 59].
Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина
Рекомендации по применению ингибиторов АПФ или БРА у лиц с артериальной гипертензией и ХБП при наличии (или при отсутствии) сахарного диабета и уровнем альбуминурии А2 и А3 противоречивы [56]. Несмотря на то, что JNC 8 рекомендует назначение блокатора ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы (РААС) для всех пациентов с ХБП, наиболее оправданно их применение при наличии альбуминурии [27].
Для уточнения выбора приоритетного представителя из группы БРА проведено множество исследований и клинических испытаний. Их результаты говорят об индивидуальном подходе
в каждом конкретном случае. На наш взгляд, основываясь на имеющихся данных по эффективности и безопасности применения БРА у пациентов с 1—3А стадиями ХБП, средствами выбора в лечении и профилактике почечной патологии, ассоциированной с сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией, являются валсартан или кандесартан.
В ряде исследований валсартан показал высокую антигипертензивную эффективность, ренопротективное действие и хорошую переносимость у пациентов с артериальной гипертен-зией и альбуминурией [51, 69]. Установлено, что валсартан эффективен и безопасен у пациентов с артериальной гипертензией, развившейся на фоне ХБП, а также у лиц с терминальной хро-
нической почечной недостаточностью, перенесших трансплантацию почки, причем антигипертензивный эффект валсартана у последней категории пациентов сопоставим с действием других антигипертензивных лекарственных средств [10, 62, 64]. При диабетической и недиабетической ХБП валсартан нормализует АД, уменьшает протеину-рию, снижает содержание креатинина, холестерина и триглицеридов в плазме крови [36]. У пациентов с артериальной гипертензией и поздними стадиями ХБП, не получающих гемодиализ, добавление валсартана к стандартной терапии позволяет замедлить про-грессирование поражения почек и пролонгировать период времени до наступления терминальной почечной недостаточности и необходимости заместительной почечной терапии [67].
Кандесартан обладает высокой аффинностью к рецепторам ангио-тензина II 1-го типа, следовательно, выраженным терапевтическим эффектом. Он медленно диссоциирует из связи с рецепторами, не вытесняется ангиотензином II, так как связывание с рецепторами неконкурентное
(необратимое). Кандесартан также превосходит все другие БРА по своей способности вытеснять ангиотензин II из уже образовавшейся связи. По своему антигипертензивному действию он не уступает другим препаратам этой же группы, а при увеличенной дозировке превосходит их, в особенности по влиянию на общее периферическое сосудистое сопротивление. Кандесартан обладает значительной доказательной базой в плане нефропротективного, антипротеинурического действия, а также снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений [9, 32, 50, 54]. Благодаря кандесартану лечащий врач получает возможность назначать минимальное количество необходимых лекарственных средств (так как препараты данной группы по-
Определение хронического заболевания почек на основе отклонений в функции почек или наличия белка в моче (альбуминурия, протеинурия), которые сохраняются, как минимум, 3 месяца, позволяет отличать данное состояние от острого почечного повреждения, которое, в свою очередь, является потенциально предотвратимым или обратимым процессом обычно продолжительностью менее 3 месяцев
зволяют воздействовать сразу на несколько патогенетических механизмов таких патологических состояний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и ХБП) и более свободно подбирать индивидуальную дозировку.
У некоторых пациентов с ХБП может развиться гиперкалиемия или снижение рСКФ. Мониторинг лечения должен включать оценку сывороточного калия и рСКФ через несколько недель после начала терапии или увеличения дозы. В случае развития гиперкалиемии на амбулаторном этапе рекомендовано ограничение потребления калия с продуктами питания, при необходимости -коррекция метаболического ацидоза, а также рассмотрение вопроса о целесообразности назначения тиазид-ного или петлевого диуретика с целью увеличения экскреции калия. Только при неэффективности всех указанных методов рекомендована отмена блока-торов РААС. При снижении рСКФ более чем на 25% от исходной величины в течение 3 месяцев от начала приема блокаторов РААС необходимо проводить дополнительное обследование пациента на предмет избыточного диуреза или стеноза почечной артерии.
Двойная блокада РААС
У пациентов с ХБП не следует использовать комбинированную терапию ингибиторами АПФ и БРА, даже при наличии сахарного диабета. В проведенных исследованиях отмечалось большее количество осложнений, таких как острое повреждение почек или тяжелая гиперкалиемия, а также отсутствие преимуществ с точки зрения смертности или сердечно-сосудистых событий при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией [19, 68].
Лечение диуретиками
При ХБП диуретики, как правило, используются с целью контроля количества внеклеточной жидкости и коррекции АД. Применение тиазидных диуретиков особенно оправданно на стадиях 1-3Б ХБП. В качестве терапии второй линии при недостаточной эффективности тиазидов используются петлевые диуретики.
В этом плане полезным является применение торасемида, который быстро усваивается при приеме внутрь (максимальная концентрация в плазме достигается в течение 1-2 часов), а его
биодоступность составляет 80-90%, что существенно выше, чем у фуро-семида. Биодоступность торасемида не изменяется в зависимости от состояния пациента и от приема пищи, в то время как у фуросемида отмечается ее значительная вариабельность. Также у торасемида более продолжительный период полувыведения (3-4 часа) по сравнению с фуросемидом (1 час) [20]. Принципиальным отличием торасемида от других петлевых диуретиков является его антиальдостероновое действие, приводящее к тому, что при увеличении дозы лекарства практически не изменяется экскреция калия с мочой [7, 23]. В дозе 10 мг/сутки торасемид вызывает такую же экскрецию натрия, как фуросемид в дозе 40 мг/сутки, в значительно меньшей степени влияя на экскрецию калия [7]. Это следует учитывать при наличии у пациента тенденции к гиперкалиемии, поэтому на поздних стадиях ХБП, особенно при сниженном диурезе, препаратом выбора будет являться фуросемид.
Контроль уровня гликемии
Согласно данным последних исследований, целевой уровень гликирован-ного гемоглобина (НЬА1с) составляет 7%, при этом у лиц с высоким риском гипогликемии или с невысокой ожидаемой продолжительностью жизни целевой показатель может быть выше [25, 45]. Помимо снижения кардио-васкулярных рисков, эффективный контроль уровня гликемии у пациентов с ХБП позволяет снизить степень нарастания альбуминурии и темп прогрес-сирования почечной недостаточности [16, 45, 70].
Анемия при хронической болезни почек
Так как по мере угасания функции почек снижается и выработка эритро-поэтина, у пациентов с ХБП, начиная со стадии 3А, рекомендуется определение уровня гемоглобина не реже одного раза в год [25, 30, 33].
Нарушения минерального обмена при хронической болезни почек
Начиная с 3Б стадии ХБП у пациентов, как правило, наблюдается развитие вторичного гиперпаратиреоза, гипокальциемии, гиперфосфатемии, снижение уровня витамина D и повышенное отложение солей кальция в сосудах. При этом крайне желательно иметь изна-
чальные значения данных показателей, определяемых на более ранних стадиях заболевания [15, 58].
Метаболический ацидоз при хронической болезни почек
В проведенных ранее исследованиях показано, что применение пероральных щелочных препаратов и нормализация уровня бикарбоната сыворотки при метаболическом ацидозе на фоне ХБП замедляет темпы снижения СКФ [17, 47, 55]. При снижении уровня бикарбоната менее 22 ммоль/л следует назначить бикарбонат натрия (650 мг) 3 раза в день. Эта доза соответствует примерно 23 мг-экв натрия и бикарбоната в сутки. В качестве альтернативы можно использовать цитрат натрия (30 мл в день), что соответствует приблизительно 30 мг-экв натрия и бикарбоната в сутки. Если на фоне указанной терапии уровень бикарбоната сыворотки не превышает 22 ммоль/л, необходима консультация нефролога.
Безопасность пациентов с хронической болезнью почек
Большинство используемых в рутинной практике лекарственных средств и/или их метаболитов экскретируются почками. С целью снижения риска развития возможных осложнений рекомендуется коррекция дозировки в зависимости от рСКФ [25, 30, 43]. Некоторые лекарства могут вызвать острое повреждение почек, которое, в свою очередь, способно инициировать и/или ускорить прогрессирование ХБП. В условиях снижения объема циркулирующей крови целесообразно прекратить или кратковременно отменить лекарственные средства, вызывающие острое почечное повреждение (блокаторы РААС, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, диуретики), а также другие нежелательные явления (например, лактоацидоз при приеме метформина).
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС) могут вызвать острое почечное повреждение путем подавления сосудорасширяющего эффекта простагландинов, особенно при наличии других факторов, ухудшающих перфузию почек (гиповолемия, застойная сердечная недостаточность) [14]. Длительное при-
менение НПВС также может увеличить скорость прогрессирования ХБП [14, 63]. Эти лекарственные средства, как правило, находятся в безрецептурном доступе, поэтому важно, чтобы врач целенаправленно выяснил, принимает ли пациент НПВС, и объяснил потенциальные риски применения лекарств данной фармакологической группы. К другим возможным побочным эффектам НПВС можно отнести интерстициальный нефрит, гиперкалиемию, отеки и повышение АД [14]. Эти лекарственные средства не следует использовать при снижении рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 и ограничивать их прием при рСКФ менее 60 мл/мин/1,73м2. Более того, с особой осторожностью их следует применять в сочетании с ингибиторами РААС и/или диуретиками [25, 30].
Метформин
Хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) настоятельно рекомендует не применять метформин при уровне креатинина выше 133 ммоль/л у мужчин и выше 124 ммоль/л у женщин вследствие повышенного риска возникновения лактоацидоза, в настоящее время признано, что этот риск крайне низок [26, 39]. Во многих рекомендациях прекращение приема метформина требуется только при снижении рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м2, а при рСКФ в пределах 30-45 мл/мин/1,73м2 -применение с осторожностью [25, 30, 43].
Йодсодержащие контрастные вещества
ХБП является основным фактором риска развития контраст-индуцирован-ной нефропатии. Польза применения N-ацетилцистеина для предотвращения острого почечного повреждения, вызванного контрастным веществом, не всегда подтверждается результатами клинических испытаний [29]. Другие методы профилактики включают в себя использование минимально возможной дозы контраста, повышенное введение жидкости в виде внутривенного изотонического физиологического раствора или бикарбоната и воздержание от назначения лекарств, повышающих риск развития острого почечного повреждения (например, НПВС, диуретики, блокаторы РААС, метформин)
[25, 29, 30]. В большинстве исследований рекомендовано внутривенное введение изотонического раствора со скоростью 1 мл/кг/час по крайней мере за час до процедуры и в течение 3-6 часов по ее окончании [29].
Через 48-96 часов после окончания исследования следует контролировать функциональное состояние почек, поскольку пиковое время развития контраст-индуцированной нефропатии приходится как раз на этот временной промежуток.
Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания
Абсолютно все пациенты с ХБП имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [25, 30, 44]. Проспективные когортные исследования показали, что в дополнение к хорошо известным Фрэмингемским факторам риска, сниженная рСКФ и альбуминурия являются независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них [30]. Другие специфические факторы риска, имеющиеся при ХБП (анемия, нарушения минерального обмена, костные нарушения, а также отложение кальция в сосудах), по-видимому, также играют определенную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Контроль липидов при хронической болезни почек
Согласно данным большинства проведенных клинических испытаний, целью контроля липидов у взрослых больше не является уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в пределах от 1,8 до 2,6 ммоль/л (70-100 мг/дл) [53]. Рандомизированные контролируемые испытания с применением фиксированных доз статинов у пациентов с ХБП показали снижение риска возникновения первичных и вторичных событий, связанных с атеросклерозом, однако
положительные сдвиги в отношении общей смертности или замедления прогрессирования ХБП отсутствовали [5, 53]. У лиц с ХБП в возрасте 50 лет и старше целесообразность назначения липидснижающей терапии должна
основываться на оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не на повышении уровня ЛПНП [53]. У пациентов с ХБП в возрасте 18-49 лет назначение липидснижающих средств оправданно при наличии клинически значимых сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда или реваскуляризирующие процедуры в анамнезе), сахарного диабета, ише-мического инсульта в анамнезе или ожидаемого 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или нефатального инфаркта миокарда более 10% [22, 53].
Рекомендованная в настоящее время стратегия контроля липидов включает в себя следующие этапы:
1) исключение устраняемых причин вторичной дислипидемии (например, нефротический синдром, гипотиреоз и прием некоторых лекарственных средств);
2) оценка факторов риска, оправдывающих гиполипидемическую терапию, при необходимости - начать ее;
3) отсутствие контроля уровня ЛПНП при недостаточном сроке давности применения терапии [53].
Последний пункт вызывает много споров. Измерение липидного профиля через 6-12 недель после начала приема статинов необходим для контроля адекватного (30% и более) снижения ЛПНП; если эта цель не достигнута, следует подумать о плохой приверженности к лечению или недостаточном ответе на прием медикаментов [53]. Существует мнение, что периодический мониторинг необходим для оценки текущей приверженности к лечению и липидных изме-
Проблему для врачей первичной медицинской помощи представляет пациент в возрасте 65 лет и старше, у которого СКФ составляет 45-60 мл/мин/1,73м2, однако отсутствует альбуминурия или изменения мочевого осадка. Спорным остается вопрос, является ли данная клиническая ситуация результатом естественного старения организма либо признаком прогрессирования ХБП. Такие пациенты должны получать консервативное лечение, избегая при этом назначения блокаторов РААС или НПВС, а также йодсодержащих контрастных веществ
нений, влияющих на прогрессирование ХБП [53].
Крупный мета-анализ 27 исследований, включавший данные 39 704 пациентов, обнаружил, что лечение статинами вызывает статистически значимое замедление снижения рСКФ по сравнению с плацебо. При этом анализ по подгруппам показал, что использование аторвастатина ассоциируется со значительно более выраженным положительным влиянием на почечную функцию по сравнению с другими статинами [52]. В других исследованиях также показана эффективность аторвастатина в увеличении клиренса креатинина [4] и в более позднем развитии первого осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению со стандартной терапией [34, 35]. Рандомизированные клинические испытания PLANET I и PLANET II показали, что высокие дозы аторвастатина значительно уменьшают выраженность протеинурии при отсутствии нежелательных влияний на функцию почек, в то время как терапия розувастатином приводит к значительному снижению почечной функции без снижения выраженности протеинурии [28].
Антиагреганты при хронической болезни почек
Взрослым с ХБП рекомендуется принимать низкие дозы аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в том случае, если риск возникновения кровотечения не превышает возможные преимущества [25, 30]. В отличие от НПВС, прием низких доз аспирина не ассоциирован с риском развития острого почечного повреждения или прогрессирования ХБП [18].
Обращение к нефрологу
Врачи первичного звена играют ключевую роль в направлении к специалистам и ведении пациентов с ХБП. Своевременное направление за специализированной помощью к врачу-нефрологу позволяет спланировать и подготовить пациента к проведению почечно-заместительной терапии, а также замедлить развитие осложнений и прогрессирование снижения функции почек. Комплексный подход позволяет провести более качественную подготовку к проведению почечно-заме-стительной терапии, снизить частоту
сеансов экстренного гемодиализа, увеличить количество трансплантации почек и самостоятельного диализа (перинеального диализа и домашнего гемодиализа) [3, 11, 31]. Также удается достичь улучшения клинических исходов, более эффективной терапии коморбидных состояний и повышения выживаемости пациентов [11]. Так как многие дополнительные опции находятся в ведении врача первичного звена, он постоянно оказывает помощь в наблюдении пациентов с ХБП.
Нефрологические рекомендации
Показания для направления к нефрологу:
Р СКФ <30 мл/мин/1,73м2 (ХБП стадии 4-5).
Р Снижение СКФ на 25% и более от исходной.
Р Прогрессирование ХБП, проявляющееся снижением СКФ на 5 мл/ мин/1,73м2 и более за год.
^Постоянное присутствие выраженной альбуминурии (>300/сут).
Р Персистирующая необъяснимая гематурия.
РВторичный гиперпаратиреоз, пер-систирующий ацидоз, анемия хронического заболевания.
РХБП в сочетании с артериальной гипертензией, рефрактерной к лечению 4 препаратами и более.
Р Изменение содержания калия в сыворотке крови.
Р Рецидивирующий или обширный нефролитиаз.
Р Наследственные заболевания почек или неизвестная этиология ХБП.
В случае установленной причины выраженной альбуминурии, например, у пациента с сахарным диабетом, врач первичного звена может не направлять пациента к нефрологу.
Консервативное лечение без проведения почечно-заместительной терапии на 4 и 5 стадии ХБП может быть рассмотрено у пациентов с ожидаемой низкой продолжительностью жизни, например, при прогрессирующей деменции, в случае, если возможный риск превышает ожидаемую пользу. Консервативное лечение подразумевает медикаментозную терапию и симптоматическое лечение пациента (например, зуд, боль), а также психосоциальную поддержку, включая нахождение в хосписе.
Нефролог может оказать помощь врачам первичного звена в работе с пациентом и его семьей, в принятии индивидуальных решений, наиболее подходящих для пациента, с учетом его индивидуальных потребностей и предпочтений [61].
Проблему для врачей первичной медицинской помощи представляет пациент в возрасте 65 лет и старше, у которого СКФ составляет 45-60 мл/ мин/1,73м2, однако отсутствует альбуминурия или изменения мочевого осадка. Спорным остается вопрос, является ли данная клиническая ситуация результатом естественного старения организма либо признаком прогрессирования ХБП [21]. Такие пациенты должны получать консервативное лечение, избегая при этом назначения блокаторов РААС или НПВС, а также йодсодержащих контрастных веществ [8]. В конечном итоге пожилой пациент, имеющий 3А стадию ХБП, требует особого контроля для профилактики острого почечного повреждения после серьезных хирургических вмешательств, в особенности операций на сердце [12].
Заключение
Сахарный диабет и артериальная гипертензия представляют собой доминирующие факторы риска развития ХБП. План обследования, стратификация риска и стратегия лечения различаются в зависимости от рСКФ и соотношения альбумин/ креатинин в моче. Основные подходы к ведению пациентов с ХБП включают в себя отказ от приема потенциально нефротоксичных лекарственных средств, обследований и вмешательств, а также консервативное лечение с целью замедления про-грессирования снижения почечной функции и уменьшения осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
n M T E P A T y P A
1. Allen A.S., Forman J.P., Orav E.J., et al. // J. Gen. Intern. Med. - 2011. - Vol.26. - P.386-392.
2. Anderson R.J., Bahn G.D., Emanule N.V., et al. // Diabetes Care. - 2014. - Vol.37. - P.2782-2788.
3. Astor B.C., Eustace J.A., Powe N.R., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Vol.38. - P.494-501.
4. Athyros V., Mikhailidis D., Papageorgiou A., et al. // J. Clin. Pathol. - 2004. - Vol.57(7). -P.728-734.
5. Baigent C., Landray M.J., Reith C, et al. // Lancet. -
2011. - Vol.377. - P.2181-2192.
6. Bakris G.L., Weir M.R., Shanifar S., et al. // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol.163. - P.1555-1565.
7. Bolke T., Achhammer I. // Drugs of Today. - 1994. -Vol.30, Is.8. - P.1-28.
8. Bowing C.B., O'Hare A.M. // Am. J. Kidney Dis. -
2012. - Vol.59. - P.293-302.
9. Burgess E., Muirhead N., de Cotret P., et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol.20, N4. - P.893-900.
10. Cai J., Huang Z., Yang G., et al. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. - 2011. - Vol.11, N6. - P.401-409.
11. Chan M.R., Dall AT., Fletcher K.E., et al. // Am. J. Med. - 2007. - Vol.120. - P.1063-1070.
12. Chang Tl., Leong TK., Boothroyd D.B., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol.64. - P.985-994.
13. Chobanian A.V, Bakris G.L., Black H.R., et al. // JAMA. - 2003. - Vol.289. - P.2560-2572.
14. Clive D.M., Stoff J.S. // N. Engl. J. Med. - 1984. -Vol.310. - P.563-572.
15. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Institute of Medicine // Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. - Washington, 2011.
16. DCCT/EDIC Research Group // Lancet Diabetes Endocrinol. - 2014. - Vol.2. - P.793-800.
17. de Brito-Ashurst I., Varagunam M., Raftery M.J., Yaqoob M.M. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. -Vol.20. - P.2075-2084.
18. Evans M., Forced C.M., Bellocco R., et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol.24. -P.1908-1918.
19. Fried L.F, Emanuele N., Zhang J.H., et al. // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol.369. - P.1892-1903.
20. Friedel H., Buckley M. // Drugs. - 1991. - Vol.41, N1. - P.81-103.
21. Glassock R.J., Rule A.D. // Kidney Int. - 2012. -Vol.82. - P.270-277.
22. Goff D.C. Jr., Lloyd-Jones D.M., Bennett G., et al. // Circulation. - 2014. - Vol.129, N25. - S49-S73.
23. Goodfriend T.L., Ball D.L., Oelkers W., Bahr V. // Life Sci. - 1998. - Vol.63, N3. - P.45-50.
24. Hoerger T.J., Wittenborn J.S., Segel J.E., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol.55. - P.463-473.
25. Inker L.A., Astor B.C., Fox C.H., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.63. - P.713-735.
26. Inzucchi S.E., Lipska K.J., Mayo H., et al. // JAMA. -2014. -Vol.312. - P.2668-2675.
27. James P.A., Oparil S., Carter B.L., et al. // JAMA. - 2014. - Vol.311. - P.507-520.
28. Keller D. PLANET I and II: Atorvastatin beats rosuvastatin for protecting kidneys in diabetic and nondiabetic patients. - http://www.theheart.
org/article/1095269.do. - Published: July 5, 2010. Accessed: July 25, 2012.
29. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney Int. Suppl. - 2012. - Vol.2. -P.1-138.
30. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group // Kidney Int. Suppl. -2013. - Vol.3. - P.1-150.
31. Kinchen K.S., Sadler J., Fink N., et al. // Ann. Intern. Med. - 2002. -Vol.137. - P.479-486.
32. Kjeldsen S.E., Stalhammar J., Hasvold P., et al. // Journal of Human Hypertension. - 2010. - Vol.24. -P.263-273.
33. Kliger A.S., Foley R.N., Goldfarb D.S., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2013. - Vol.62. - P.849-859.
34. Koren M., Davidson M., Wilson D., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol.53, N5. - P.741-750.
35. Koren M., Hunninghake D. // J. Am. Coll. Cardiol. -2004. - Vol.44, N9. - P.1772-1779.
36. Lee YJ., Jang H.R., Kim S.G., et al. // Nephrol. (Carlton). - 2011. - Vol.16, N5. - P.502-510.
37. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J., et al. // Kidney Int. - 2011. - Vol.80. - P.17-28.
38. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., et al. // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol.150. -P.604-612.
39. Lipska K.J., Bailey C.L., Inzucchi S.E. // Diabetes Care. - 2011. - Vol.34. - P.1431-1437.
40. McMahon E.J., Bauer J.D., Hawley C.M., et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2013. - Vol.24. -P.2096-2103.
41. Mendu M.L., Lundquist A., Aizer A.A., et al. // JAMA Intern. Med. - 2015. - Vol.175. - P.853-856.
42. Moyer VA. // Ann. Intern. Med. - 2012. -Vol.157. - P.567-570.
43. National Health Service (England). Available at: http://www.cumbria.nhs.uk/ProfessionalZone/ MedicinesManagement/Guidelines/Prescribing-Guidance-for-NOACs.pdf. - Accessed: July 16, 2015.
44. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39. - S1-S266.
45. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. // Am. J. Kidney Dis. - 2012. - Vol.60. -P.850-886.
46. Perry H.M. Jr., Miller J.P., Fornoff J.R., et al. // Hypertension. - 1995. - Vol.25, N4. - P.587-594.
47. Phisitkul S., Khanna A., Simoni J., et al. // Kidney Int. - 2010. -Vol.77. - P.617-623.
48. Pohl M.A., Blumenthal S., Cordonnier D.J., et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol.16. - P.3027-3037.
49. Qaseem A., Hopkins R.H., Sweet D.E., et al. // Ann. Intern. Med. - 2013. - Vol.159. -P.835-847.
50. Rossing K., Christensen P., Hansen B., et al. // Diabetes Care. - 2003. - Vol.26. - P.150-155.
51. Saikawa T, Sasaki J., Biro S., et al. // Hypertens. Res. - 2010. - Vol.33, N9. - P.886-891.
52. Sandhu S., Wiebe N., Fried L., Tonelli M. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol.17, N7. -P.2006-2016.
53. Sarnak M.J., Bloom R., Munter P et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2015. - Vol.65, N3. -P.354-366.
54. Schmieder E., Klingbeil A., Fleischmann E., et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol.16. -P.3038-3045.
55. Susantitaphong P., Sewaralthahab K., Balk E.M., et al. // Am. J. Nephrol. - 2012. - Vol.35, N6. -P.540-547.
56. Taler S.J., Agarwal R., Bakris G.L., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2013. - Vol.62. - P.201-213.
57. The National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). Available at: www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm. Accessed: June 7, 2015.
58. Uhlig K., Berns J.S., Kestenbaum B., et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol.55. - P.773-799.
59. US Department of Agriculture. What we eat in America, NHANES 2009-2010. Available at: www. ars.usda.gov/services/docs.htm?docid=18349. Accessed: June 7, 2015.
60. US Renal Data System. 2014 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2014.
61. Vassalotti J.A., Centor R., Turner B.J. et al. // The American Journal of Medicine. - 2016. - Vol.129, N2. - P.153-160.
62. Wang C., Zhang J., Liu X., et al. // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2013. - Vol.15, N1. -P.48-54.
63. Wei L., MacDonald TM., Jennings C., et al. // Kidney Int. - 2013. - Vol.84. - P.174-178.
64. Winkelmayer W.C., Mehta J., Chandraker A., et al. // Am. J. Transplant. - 2007. - Vol.7. - P.872-879.
65. Wright JT. Jr., Bakris G., Greene T, et al. // JAMA. - 2003. - Vol.288. - P.2421-2431.
66. Wyatt C., Konduri V., Eng J., Rohatgi R. // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol.49. - P.634-641.
67. Yasuda T, Endoh M., Suzuki D., et al. // Hypertens. Res. - 2013. - Vol.36, N3. - P.240-246.
68. Yusuf S., Teo K.K., Pogue J., et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol.358. - P.1547-1559.
69. Zhang X., Ding X., Cao G., et al. // Curr. Med. Res. Opin. - 2012. - Vol.28, N10. - P.1677-1684.
70. Zoungas S., Chalmers J., Neal B., et al. // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol.371. - P.1392-1406.
Поступила 24.02.2020 г.
Статья подготовлена при поддержке компании Сандоз.
