CC BY
642УДК: 61.616.616.3
Жмуров Д.В. к.м.н., доцент Парфентева М.А., Семенова Ю.В., Рубцов Д.А., Осинский В.А. Студенты
Тюменский Государственный Медицинский Университет РР1: 10.24411/2520-6990-2020-11792 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
GmurovD. V. k.m.n, docent Parfenteva M.A., Semenova Y. V., Rubtsov D.A., Osinskii V.A.
Students of the "Tyumen state medical University» CHRONIC KIDNEY DISEASE
Аннотация
Встатьеосвещеныэтиология,классификация, патогенез, диагностика, клиникаилечение хронической болезни почек. Приведенграфик, отражающийструктурнуюзаболеваемостью хронической болезни почек вРФ.
Abstract
The article covers the etiology, classification, pathogenesis, diagnosis, clinic and treatment of chronic kidney disease. The graph shows the structural incidence of chronic kidney disease in the Russian Federation.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, нарушение функции, осложнения, скорость клубочко-вой фильтрации, креатинин
Key-words:chronic kidney disease, impaired function, complications, glomerular filtration rate, creatinine
Введение
Хроническая болезнь — почек- это в первую очередь повреждения почек, продолжительность которого >3 месяцев, и которое проявляется структурным нарушением или функциональным, со снижение скорости клубочковой фильтрации или без снижения скорости клубочковой фильтрации, а так же характеризуется нарушением одним из основных функций: гомеостатической, выделительной, эндокринной, и гемопоэтической. Заболевание почек занимают важное место в повседневной жизни, так как при данной болезни, происходит резкое снижение жизни, отмечается высокая смертность пациентов, а так же приводит к необходимости приёма дорогостоящих препаратов и методов, и заместительной терапии, и к пересадки почки при декомпенсации. Распространённость хронической болезни почек, составляет не менее 12%, может достигать и до 25%, но это наблюдается у категории лиц, у которых имеется в анамнезе (сахарный диабет 2 типа, бронхиальная астма, артериальная ги-пертензия, ИБС, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность). Признаки хронической болезни почек, определяется более чем у 1/3 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, снижение функции почек отмечается у 38% в возрасте 65 лет, и у лиц трудоспособного возраста [1] По статистики почечная смертность низкая, так
как с каждым годом происходит развития методов заместительной терапии, а так же причиной смерти является непосредственно нарушения функции почек, вследствие сердечно-сосудистых осложнений. Это объясняется тем, что ряд метаболических, ге-модинамических нарушений развиваются у больных со сниженной скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, оказание помощи пациентом с хронической болезнью почек, требует высоких материальных затрат, так как в первую очередь требуется проведения диализа, которая жизненно важна для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, которая развивается в исходе нефропа-тии. Достаточно много факторов способствуют развитию болезни, всё больше внимание отводится особенностям образа жизни, окружающая среда оказывает важную роль, которые в конечном итоге приводят для развития заболевания. Согласна Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), заболевания почек и мочеполовых путей, находятся на двенадцатом месте и на семнадцатом месте, как причина стройкой утраты трудоспособности. С возрастом происходит снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря, из-за токсического воздействия разных лекарственных веществ, особенное те, которые применяются при сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), и в процессе всего происходит
атрофия многих тканей в том числе и мочеиспускательного канала, благодаря этому, внутренняя поверхность становится более восприимчивой для инфекций. У мужчин из-за этого происходит снижение выработки сока предстательной железы, которая обеспечивает защитную функцию, кроме этого при воспалительных процессах в предстательной железе, следовательно, это всё приводит к происходить развития аденомы, следовательно, это всё приводит к нарушению мочевыделению. Затруднённый отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составленных элементов мочи, а так же выпадению (кристаллизации). У женщин отмечается образование камней при низком уровне эстрогенов.
Определение хронической болезни почек, зарождение понятия.
Хроническая болезнь почек - это синдром, который отражает прогрессирование хронических заболеваний почек, при котором происходит механизм формирования почечного склероза, протекающее в большинстве случаев на ранних стадиях без симптомов.
В 2002 году была принята классификация ХБП ассоциацией нефрологов, трансплантологов и врачей отделений диализа (ЫКБУ KDOQI (NationalKidneyFoundation/ KidneyDiseaseOut-comesQualityInitiative). В результате анализа многочисленных статей, публикаций группами экспертов в области нефрологии, а также клинической диагностики, диетологии, семейной медицины, было предложено понятие «хроническая болезнь почек» (СЕД - chronickidneydisease). Были проанализированы показатели скорости прогрессирования заболеваний почек, всех понятий, классификаций в нефрологии.
Задачами по созданию концепции ХБП были: 1) дать определение понятия хронической почечной недостаточности, классификацию, где бы отражались стадии ХБП, независимо от этиологии данного заболевания. 2) изучить и дать определение зависимости между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП. 3) определить все факторы риска (модифицируемые и немодифицируе-мые), котоыре могут приводить к возникновению и прогрессированию ХБП, её осложнениям. 4) определить, какие лабораторные показатели наиболее чётко отражают ХБП, её стадии.
С 2003 года определение ХБП стало использоваться в детской нефрологии. Следует отметить, что критерии постановки диагноза ХБП одинаковы как у взрослых, так и у детей [2]
ХБП ставится как диагноз, если было выявлены признаки поражения почки (причем, как структурные нарушения почечной ткани, так и функции почки) со снижением скорости клубочко-вой фильтрации или без снижения, длительностью 3 месяца и более.
Определение ХБП не противоречит включению в неё заболеваний почек с нормальной и сниженной функцией почек (1-2 ст.). Для оценки стадии ХБП используют единственный показатель -
СКФ, показывающий почечную функцию. Это показатель отражает функцию почек точнее, чем кре-атинин, т.к. при подсчете учитывают возраст, вес, пол пациента. Следовательно, всё это отличает классификацию ХБП от ХПН.
Этиология
Основными этиологическими факторами является, гипертоническая нефропатия, стеноз почечной артерии, хронический гломерулонефрит и острый гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, сахарный диабет 2 типа, хронический пиелонефрит и острый пиелонефрит, злокачественная артериальная гипертензия, орухоли мочеполовой системы помимо этого к этиологическим факторам относятся врождённые заболевания почек: поликистоз почек, синдром Олпорта, синдром Фалкони, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, амилоидоз почки, так же относят к этиологическим факторам, системные заболевания соединительной ткани: склеродермия, системная красная волчанка, геморрагическийваскулит. Лекарственные препараты оказывают токсическое воздействие на почки, такие как: ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), цитостатические препараты. Болезни обмена тоже приводят к развитию хронической почечной недостаточности.
Патогенез
Причинами развития хронической почечной недостаточности разнообразны, изменения в почках сводятся к уменьшению жизнеспособных тканей почек, вследствие этого происходит азотемия, то есть повышение содержание в крови: мочевины и креатинина (азотистые продукты распада белков). Из-за данных процессов почки не справляются с работой, и происходит выведение данных веществ через желудочно-кишечный тракт и легкие, это всё ведёт к уремии, в следствие этого появляется отвращение к мясной пищи, и проявляется тошнотой, рвотой, боли в мышцах и в костях. Так же почечная недостаточность, развивается в связи с уменьшением количества действующих нефронов, происходит замещение нефронов на соединительную ткань. Лицо начинает приобретать желтушный оттенок, количество выделяемой мочи становится меньше, из-за рта ощущается запах аммиака. Пациент начинает принимать мочегонные препараты, в следствие приёма данных препаратов, появляются отёки, происходит повышение артериального давления, это всё происходит из-за активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Одной из важных функции почек, является поддержание электролитного баланса. При ХПН выделение натрия может быть, как повышенным, так и пониженным. На ранних стадиях поражения клубочков и канальцев приводит к ацидозу, повышению магния в сыворотки крови, гиперфосфатемии и гипо-кальцемии. Поражение скорости клубочковой фильтрации, говорит о катаболизме белков, что в итоге приводит к задержке продуктов обмена [3] Вообще, основная роль принадлежит к нарушению тонуса афферентных и эфферентных артериол, происходит уменьшенье диаметра почти в два раза
меньше, и вследствие этого происходит градиент внутриклубочкого давления и обеспечивается процесс ультрафильтрации крови с образование первичной мочи.
Классификация хронической болезни почек
КШвО 2012 год
ХБП делится на 5 стадий. Врач должен иметь в виду, что даже на 1 -3 стадиях, когда снижается СКФ и есть альбуминурия, имеется риск высокой летальности, возникновения осложнений в виде нарушения сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, работы головного мозга и в связи с этим когнитивными нарушениями.
Коды по МКБ
Код N18 - (ранее - хроническая почечная недостаточность) означает ХБП.
Коды Ш8.1-Ш8.5 рекомендовано использовать для обозначения стадий (С) ХБП:
С1 -N18.1; С2 - N18.2; С3а и С3б- N18.3; С4 -N18.4; С5 - N18.5:
N18.1 Стадия 1 - повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин);
N18.2 Стадия 2 - повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин);
Пациенты с факторами риска должны посещать врача и проходить скрининг хотя бы 1 раз в год.
Скрининг не требует высоких затрат, легко и быстро проводится. В случае выявления заболевания, на ранних стадиях терапия наиболее эффективна. Таким образом, скрининг сокращает распространенность заболевания в уязвимых группах населения, сокращает летальность от ХБП и осложнений [13]
У лиц с ХБП 3 ст. при СКФ от 59 до 45 и от 44 до 30, с учетом различий сердечно-сосудистого и почечного прогнозов, предложено деление 3 стадий ХБП на 2 подстанции. 3 а - это высокий сердечнососудистый риск при умеренных темпах прогресси-рования ХБП. [14]
3 б - это риск прогрессирования ХБП выше, чем риск сердечно-сосудистых осложнений.
Данная классификация ХБП может использоваться в клинической практике без подразделения на данные подстанции.
N18.3 Стадия 3 - повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59мл/мин);
N18.4 Стадия 4 - повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29мл/мин);
N18.5 Стадия 5 - терминальная (включая случаи ЗПТ);
N18.9 - ХБП с неуточненной стадией.
Коды МКБ, в первую очередь, помогают также указать причину заболевания, а также способствуют широкому распространению статистического учёта данного заболевания.
Во время скрининга рекомендуется оценивать СКФ и выявлять наличие протеинурии согласно рекомендациям национального почечного фонда. Лица, которые должны в обязательном порядке проходить обследование, - это пациенты с сахарным диабетом (обязательно - определение альбуминурии, креатинина сыворотки крови), с артериальной гипертензией (обязательно - определение креа-тинина сыворотки крови, анализ мочи - не
Категория СКФ Определение СКФ (мл/ мин)
С1 Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ >90
С2 Легкая степень снижения СКФ 60-89
С3а Средняя степень снижения СКФ 45-59
С3б 30-44
С4 Тяжелая степень снижения СКФ 15-29
С5 Хроническая почечная недостаточность <15 (диатизная терапия или трансплантация почки)
Факторы риска ХБП
Модифицируемые Немодифицируемые
Алкоголь, наркотики, курение Мужской пол
Лишний вес Возраст
Беременность Наследственные заболевания почек
Высокобелковая диета Уменьшенное количество нефронов при рождении
Сердечная недостаточность Расовая принадлежность
Артериальная гипертензия
Инфекции
Лекарственные средства - НПВП, анальгезирующие средства, нефротоксические антибиотики
Хроническое воспаление
Стресс
<<Ш11ШетиМ~^®и©Ма1>#Щ64)),2©2© / TECHNICAL science
обязательно), с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с заболеваниями почек в семейном анамнезе
[4]
Симптомы хронической почечной недостаточности
Всего четыре стадии хронической почечной недостаточности.
Первая стадия или латентная стадия. В данной стадии, пациенты отмечают утомляемость, слабость, сухость во рту [12] По биохимическим анализе крови, отмечаются небольшие изменения крови, белок в моче. Вторая стадия или компенсированная, у пациента отмечаются так же утомляемость, слабость, сухость во рту, но возникают гораздо чаще. Данная стадия сопровождается выделением мочи до 2,5 литров в сутки, так же отмечаются изменения в биохимическом анализе крови и мочи. Третья стадия или интермиттирующая, вданной стадия работа почек становится ещё меньше, в крови отмечается повышение продукты азотистого обмена, повышение уровня мочевины и креати-нина. Пациент отмечает слабость, утомляемость, жажда, сухость во рту, отмечается резкое снижение аппетита, неприятный вкус во рту, а так же отмечается тошнота и рвота. Кожный покров становится дряблым, сухим и с желтоватым оттенком, отмечаются подергивания мышц, так же мышцы теряют тонус. Пациент отмечает так же тремор кисти и пальцев, могут отмечаться так же боли в костях. Иногда у пациента отмечаются периоды улучшения и ухудшения. Четвёртая стадия или терминальная стадия, для данной стадии характерно апатия, возбуждение, нарушения сна, сонливость, неадекват-
Также при обследовании у пациентов с ХБП выявляется:
А) Лабораторные исследования 1. ОАК: при общим анализе крови у пациента может отмечаться: эрироцитопения (норма у женщина 3,9-4,75; у мужчин 4,0-5,0), может быть анемия, так как отмечается снижение гемоглобина (норма у женщин 120-140, у мужчин 130-160), ги-перхолестеринемия (норма 3,3-5,2), повышенное содержание мочевины (0,06-0,132), гиперкалиемия( норма 3,5-5,2), гипернатриемия (норма 135-145), так же отмечается повышенное содержание фосфора (норма 0,8-1,5), повышенное содержание кальция (норма 2,2-2,6), может быть так же повышение сахара, но чаще у пациентов, у которых в анамнезе имеется сахарный диабет (норма 3,3-5,5), лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения
пациента отмечается одутловатое лицо, желтого цвета вместе с кожным зудом, отмечаются расчёсы на лице, волосы становится ломкими и безжизненными. Пациент отмечает пониженную температуру тела, похудение, полностью отсутствие аппетита, голос с хрипотой, при просьбе пациента открыть рот, отмечается аммиачный запах и обложения языка. При пальпации живота, живот вздут. При данной стадии у пациента может отмечаться перикардит, отёк лёгких из-за дистрофии сердечной мышцы [11]
В регистре ЕКА-ЕБТАобозначены следующие заболевания, приводящие к терминальной стадии ХБП в Европе в процентном соотношении: диабетическая нефропатия (22%), без нозологического диагноза (17%), хроническийгломерулонефрит (14%), гипертоническая нефропатия (11%), ишеми-ческая болезнь почек (7%), поликистозная болезнь почек (6%), другие заболевания (16%) [5]
Критерии диагностики ХБП:
1. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня <60 мл/мин/1,73 мл2, данные показатели должны проявляться у пациента 3 и более месяцев
2. выявление маркеров повреждения почек по УЗИ или биопсии (выявляются структурные изменения почечной ткани); по лабораторным данным (выявляются повышенная альбуминурия/протеину-рия), которые сохраняются на протяжении 3 месяцев и более.
Следовательно, на ХБП указывают СКФ и признаки повреждения почек [10]
(норма у женщин 180-320, у мужчин 200-400 Ед/мкл), снижение альбмин/глобулинового коэффициента (норма 1,2-2,0).
2. ОАМ: при общем анализе у пациента в моче отмечается: эритроциты, лейкоциты и цилиндро-урия, характерно снижение плотности мочи, белки.
3. Биохимия крови: отмечается повышенное содержание щелочной фосфатазы (ЩФ) из-за разрушения костной ткани.
4. Липидограмма: отмечается повышение триглицеридов, общийхолестерол может быть и в норме (ЛПВП), но при этом отмечается высокое содержание (ЛПНП) [6]
Индексация альбуминурии/протеинурии при ХБП
(Использованы рекомендации НОНР)
ное поведение, и возможно, заторможенность. У
Маркеры повреждения почек
СКФ, мл /мин / 1,73 м 2 Есть Нет
Больше 90 ХБП Норма
60-89 ХБП Группа риска
Меньше 60 ХБП ХБП
Индексация, описание и границы, альбумин, мг/креатинин, г
А0 А1 А2 А3 A4
Оптимальная <10 Повышенная 10-29 Высокая 30-299 Очень высокая 300-1999 Нефротическая >2000
Врачу важно иметь в виду, что показатели меняются с возрастом.
Концентрация креатинина в сыворотке крови соотвутствует уровню СКФ 60 мл/мин
Возраст Мужчины Мг/дл/мкмоль/л Женщины Мг/дл/мкмоль/л
30 1,47/129,9 1,13/99,9
40 1,39/122,9 1,08/95,5
50 1,34/118,5 1,03/91,1
60 1,30/114,9 1,00/88,4
70 1,26/111,4 0,97/85,8
80 1,23/108,7 0,95/84,0
Показания к амбулаторной консультации у врача-нефролога:
Показатели, которые выявляются в первый раз и будут подтверждены при следующих исследованиях:
-Гематурия -Протеинурия
-Повышенная альбуминурия -Снижение СКФ (менее 60 мл/ мин / 1,73 м2) -В крови увеличение креатинина или мочевины
-Выявленные нарушения концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никту-рия, полиурия, снижение удельного веса мочи, глю-козурия при нормальных значениях глюкозы в крови)
Организация медицинской помощи на амбулаторном этапе:
План лечения пациентов на этапе первичной медицинской помощи включает постоянное поддержание состояния здоровья, устранение сердечно-сосудистых факторов риска и регулярное наблюдение показателей функции почек [7]
Всем пациентам рекомендуется снизить экскрецию белка, т.к. это приведет к снижению риска прогрессирования заболевания:
1. Контроль цифр АД
2. Ограничить потребления соли, белка с пищей
3. Бросить вредные привычки - переедание, курение, алкоголь
4. Контроль цифр дислипидемии, гипергликемии (у пациентов с сахарным диабетом)
5.Врачам не следует назаначать лекарственных средств с нефротоксическим действием, при отсутствии такой возможности следует скорректировать оптимальную дозу препаратов.
6. Снижение массы тела при избытке ИМТ (рассчитать калорийность рациона и увеличить достаточные физические нагрузки).
Показания к госпитализации, стационарному лечению:
-Олигурия, анурия
-Снижение функции почек (уровень креати-нина крови увеличвается в 2 раза менее чем за 2 месяца)
-Снижение СКФ ниже 30 мл/ мин
-Уровень креатинина крови >250 мкмоль/л
-Нефротический синдром
-Мочевой синдром (протеинурия> 0,5 г в сутки)
Лечение хронической болезни почек
Основное в нефропротективном лечении - блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важно снизить уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой ги-пертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты).Показан кетостерил по 1 таблетке на 5 кг массы тела [9]
«C@yL@qyiym-J®yrMaL»#12í64),2©2© / TECHNICAL SCIENCE
Особенности назначения лекарственных средств больным ХБП
Препараты Рекомендации
Антигипертензивные Кардиологические • Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, антагонисты альдостерона) • Избегать, если есть подозрения на стеноз почечной артерии • Начать принимать с более низких доз при СКФ ниже 45 мл/мин/1,73 м2 • Контролировать уровень СКФ и калия через неделю начала терапии или при увеличении дозы
Дигоксин • Уменьшать дозу с учетом концентрации в плазме
Обезболивающие • НПВП • Не принимать вместе с препаратами лития • Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС • Избегать назначение при СКФ <30 мл/ мин 1,73 м2
Антибиотики • Аминогликозиды • Уменьшить дозу или увеличить интервал между приемами при СКФ <60 мл/ мин 1,73 м2 • Контроль сывороточной концентрации • Избегать приема ототоксичныхпрепаратов (фу-росемид) вместе
• Макролиды • Уменьшать дозу на 50% при СКФ <30 мл/ мин 1,73 м2
• Тетрациклины • Уменьшать дозу при СКФ <45 мл/ мин 1,73 м2 • Может усилить уремию
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензино-вых рецепторов имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Преимущества - 1) эффективные средства лечения артериальной гипер-тензии, сердечной недостаточности, постинфарктного кардиосклероза, диабетической нефропатии, болезней почек с выраженной протеинурией. 2) останавливают прогрессирование атеросклероза 3) снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, летальности от них. 4) уменьшают протениурию.
Chronic kidney disease
I-1-1-
1250 1000 750 Age-standardised
Среди 6 млрд. человек населения всех стран ХБП страдает примерно от 300 до 600 млн. людей. В РФ нет точной статистики по данному заболева-
тем самым сохраняют функциональную деятельность почек. Недостатки - 1) риск осложнений очень высокий у пожилых пациентов, которые имеют в анамнезе заболевания почек, сахарный диабет, т.е. когда имеются показания к их применению. 2) при неправильной подобранной терапии могут вызвать осложнения - повышенный уровень калия, падение артериального давления, значительное снижение СКФ [8]
Cardiovascular diseases and gout
[=■ Gout
EH Peripheral artery
disease 31 Stroke
Ischacmic heart disease
-1-1
1000 1250
100000
нию. Экстраполяция дает цифру 7-14 млн. пациентов с ХБП, живущие в РФ. В Москве примерные числа составляют от 1.5 - 1 млн. человека с разными стадиями ХБП. Необходимо осуществлять
Приложение 1. Заболеваемость ХБП в мире.
регулярные скрининговые исследования с целью выявления ХБП и учитывать все данные в единой статистической сводке для совершенствования медицинской помощи, проводимой пациентам с ХБП. [9]
Список литературы
1. В.И. Маколкин и др.: Внутренние болезни.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011
2. Акимов, А. Г. Лечение хронической сердечной недостаточности. Современные российские и международные рекомендации / А.Г. Акимов, А.Г. Обрезан. - М.: ИнформМед, 2017. - 360 с.
3. Александр, Яковенко Недостаточность питания у больных на хроническом гемодиализе: мо-ногр. / Яковенко Александр, А. Румянцев und А. Кучер. - М.: LAP LambertAcademicPublishing, 2016.
- 116 с.
4. Елисеева, О. И. Лечение хронических и онкологических заболеваний. Часть 2. Провокаторы -простейшие, грибы, глисты / О.И. Елисеева. - М.: ИГ "Весь", 2015. - 224 с.
5. Лечение хронической почечной недостаточности. - М.: Фолиант, 2018. - 448 с
6. Лопаткин, Н. А. Лечение острой и хронической почечной недостаточности: моногр. / Н.А. Лопаткин, И.Н. Кучинский. - М.: Медицина, 2018. -272 с
7. Нефрология. В 2 томах. Том 2. Почечная недостаточность. - М.: СпецЛит, 2017. - 232
8. Нефрология. Том 2. Почечная недостаточность / Коллектив авторов. - М.: СпецЛит, 2018. -317 с.
9. Николаев, А. Ю. Лечение почечной недостаточности / А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов. -М.: Медицинское информационное агентство, 2016. - 368 с.
10. Сторожаков, Г. И. Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин. -М.: Миклош, 2015. - 312 с.
11. Николаев, Алексей Юрьевич Лечение почечной недостаточности. Руководство для врачей / Николаев Алексей Юрьевич. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2016. - 143 с.
12. Голицына П. 28 новейших способов лечения заболеваний почек / П. Голицына. - М.: Рипол Классик, 2013. - 422 с.
13. Даников Н. Заболевания почек и мочевы-водящих путей. Лечение и профилактика / Н. Дани-ков. - Москва: СИНТЕГ, 2009. - 320 с
14. Романова, Е.А. Болезни почек. Эффективные способы лечения / Е.А. Романова. - М.: АСТ, 2011. - 622 с
