CC BY
116
УДК 618.36-006.03 DOI: 10.17816/JOWD663124-134
ХОРИОНАНГИОМЫ ПЛАЦЕНТЫ: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ © Е.В. Шелаева, В.С. Прохорова, С.В. Нагорнева
ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Для цитирования: Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66. - № 3. - С. 124-134. doi: 10.17816/JOWD663124-134
Поступила в редакцию: 14.04.2017 Принята к печати: 17.05.2017
■ В статье представлено описание четырех клинических наблюдений нетрофобластической опухоли плаценты — хорионангиомы. Обсуждается взаимосвязь клинических проявлений с размерами опухоли и гистологическим типом ее структуры (клеточный, ангиобластический и дегенеративный). Небольшие низко васкуляризованные хорионангиомы протекают бессимптомно. Опухоли крупных размеров с признаками гиперваскуляризации могут приводить к формированию патологического сосудистого шунта, нарушению функционального состояния плода и новорожденного (гиперволемия, полицитемия, вентрикуломегалия), развитию острого многоводия, преждевременным родам и другим осложнениям. Обсуждаются аспекты ультразвуковой диагностики хорионангиом и тактики ведения пациенток при данной патологии плаценты.
■ Ключевые слова: хорионангиома; гемангиома плаценты; ультразвуковое исследование; доплерометрия; острое многоводие; амниоцентез; амниоредукция.
РLACENTAL CHORIOANGIOMAS: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT © E.V. Shelaeva, V.S. Prokhorova, S.V.Nagorneva
FSBSI "The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott", Saint Petersburg, Russia
For citation: Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2017;66(3):124-134. doi: 10.17816/JOWD663124-134
Received: 14.04.2017 Accepted: 17.05.2017
■ Four cases of pregnancies with nontrophoblastic placental tumor - chorioangioma are presented in this article. Clinical symptoms depend on tumors size, vascularisation and histological types (angiomatoid, cellular and degenerative). Small tumors with poor vascularisation are essentially asymptomatic. Large ones can act as peripheral arteriovenosus shunts resulting in fetal functional disorders (polycythemia, hypervolemia, ventriculomegaly) associated with acute polyhydramnion, premature labor, maternal and neonatal complications. The role of ultrasound and color Doppler examinations, invasive procedures (amniocentesis) in the diagnosis of chorioangioma and management of such pregnancies are discussed.
■ Keywords: chorioangioma; рlacental hemangioma; ultrasound examination; color Doppler; acute polyhydramnios; amniocentesis; amnioreduction.
Введение
Хорионангиомы, или гемангиомы плаценты, — наиболее распространенные доброкачественные опухоли плаценты, частота которых составляет 0,2-139 случаев на 10000 родов. По данным исследования секционного материала хорионангиомы обнаруживают в 1 % всех плацент, подвергнутых морфологическому исследованию [1, 2]. Большие опухоли (диаметром более 5 см) встречаются реже — в 0,2-4 случаях на 10 000 родов.
Хорионангиомы являются нетрофобласти-ческими опухолями и развиваются из примитивной хориальной мезенхимы приблизительно на второй-третьей неделе беременности и представлены большим количеством новообразованных сосудов капиллярного типа [1, 2].
По данным литературы, сроки первичного обнаружения таких опухолей при ультразвуковом исследовании составляют 19-36 недель беременности. Выявить хорионангиомы в первом триместре беременности, как правило, не удается. Хорионангиомы крупных размеров могут осложнять течение беременности. Так, преждевременные роды в таких случаях наблюдаются в три раза чаще, чем при неосложненной беременности [1, 2]. Кроме того, в литературе есть указания на частое сочетание хорионангиом с многово-дием, кровотечениями при беременности, сердечной недостаточностью, развивающейся на их фоне у плода, а также внутриутробной гибелью плода [1-4]. Однако в большинстве случаев при наличии хориоангиомы плаценты наблюдается неосложненное течение беременности [1, 2].
Ультразвуковое исследование является ведущим методом диагностики опухолей плаценты. Небольшие опухоли, не имеющие клинического значения, при ультразвуковом исследовании во время беременности обычно обнаружить не удается [1, 3-5].
Для иллюстрации возможностей ультразвуковой диагностики при выявлении хорионан-гиом плаценты в статье приводятся несколько самостоятельных клинических наблюдений, а также обсуждается алгоритм тактики ведения пациенток при данной патологии плаценты.
Клинические наблюдения
1. Повторнородящая С., 42 года, обратилась в НИИ АГиР им. Д.О. Отта в 24 недели беременности с диагнозом: «Опухоль плаценты, острое многоводие». В анамнезе у пациентки было двое срочных физиологических родов и 6 искусственных абортов без осложнений. Опухоль плаценты при настоящей беременности впервые была обнаружена в 20 недель при выполнении скринингового ультразвукового исследования.
При ультразвуковом исследовании, осуществленном в 24 недели в НИИ АГиР им. Д.О. Отта, было обнаружено, что на плодовой поверхности плаценты на расстоянии 2 см от места от-хождения пуповины определяется солидное образование однородной эхоструктуры, средней эхогенности (близкой к ткани плаценты) размером 38 х 24 мм (рис. 1). Размеры плода по данным фетометрии соответствовали менструальному сроку. Было обнаружено выраженное многоводие — амниотический индекс составил 320 мм. При доплерометрическом исследовании плацентарный кровоток был не нарушен. Пациентка была госпитализирована в дородовое отделение института для динамического наблюдения.
В дородовой клинике с целью профилактики острого многоводия пациентке была назначена терапия индометацином, проводилась профилактика развития у новорожденного респираторного дистресс-синдрома путем инфузии глюкокортикоидов. С целью оценки функционального состояния плода и динамики роста опухоли и количества околоплодных вод ультразвуковые осмотры и доплерометрию плацентарного кровотока проводили с частотой два раза в неделю.
При ультразвуковом исследовании, выполненном в 25-26 недель, отмечено увеличение количества околоплодных вод; амниотический
индекс составил 470 мм. При доплерометрии плацентарного кровотока нарушений не было. В этих обстоятельствах было решено произвести разгрузочную амниоредукцию, при которой было эвакуировано 3400 мл светлых околоплодных вод.
В дальнейшем было произведено еще 3 разгрузочных амниоцентеза: в 27-28, 31-32 и 33 недели беременности, при которых было удалено 2100, 3000 и 1700 мл амниотической жидкости соответственно. В целом с 25-й по 33-ю неделю беременности было удалено более 10 л амнио-тической жидкости. При этом в амниоцитах методом QF-PCR были исследованы молекулярные маркеры 21, 13 и 18-й хромосомы, что позволило исключить хромосомные заболевания у плода.
При динамическом ультразвуковом наблюдении отмечался рост опухоли: ее размеры увеличились в два раза и в 33-34 недели составили 79 х 54 мм (рис. 2). После 30-й недели беременности по плодовой поверхности опухоли появились множественные тонкостенные сото-подобные полости, заполненные анэхогенным содержимым (рис. 3). Кроме того, при цветном доплеровском картировании (ЦДК) отмечено появление признаков гиперваскуляризации опухоли: в центре и по периферии образования визуализировались сосуды диаметром 5-9 мм, имеющие артериальный и венозный спектр кривых скорости кровотока, с низкой периферической резистентностью (рис. 4).
С 30-й недели беременности у плода появилась умеренная вентрикуломегалия (диаметры задних рогов боковых желудочков составляли до 12 мм). При этом в 33-34 недели беременности по данным ультразвуковой фе-тометрии плод соответствовал 34-35 неделям. Доплерометрические показатели маточно-пла-центарного и плодово-плацентарного кровотоков были в пределах нормы. Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода не превышала физиологическую норму для срока беременности.
В связи с нарастающим многоводием и ростом размеров опухоли пациентка была родо-разрешена досрочно операцией кесарева сечения при сроке беременности 33-34 недели. Родилась живая девочка массой 2580 г, длиной 44 см с оценкой по шкале Апгар 7 баллов.
При визуальном осмотре у новорожденной определялись ярко-розовые кожные покровы, отечность кожных покровов головы и верхней части туловища. В первый день жизни
в крови новорожденной были выявлены признаки полицитемии. Клинический анализ крови: количество лейкоцитов — 26 • 106/л, эритроцитов — 6 • 1012/л, гемоглобин — 235 г/л, гематокрит — 69,5 %. Количество тромбоцитов — в пределах нормы. По данным нейросо-нографии, выполненной на первый день жизни, у новорожденной была выявлена умеренная вентрикулодилатация. В раннем неонатальном периоде состояние новорожденной было удовлетворительным, респираторных нарушений не наблюдалось.
В течение первых дней жизни новорожденной проводилась инфузионная терапия. На фоне дегидратирующей терапии окружность головы ребенка уменьшилась на три сантиметра, диаметр задних рогов боковых желудочков мозга постепенно уменьшался с 18 мм (в первый день) до 11 мм на третий день жизни и до 9 мм на 7-й день жизни. При нейросоно-графическом исследовании, осуществленном через месяц после рождения, признаки вентри-кулодилатации и неврологические нарушения у ребенка отсутствовали. В настоящий момент девочке 5 лет, и она развивается в соответствии с возрастной нормой.
При визуальном осмотре плаценты в краевом ее отделе вблизи места отхождения пуповины на плодовой поверхности обнаружен опухолевый узел размером 7,5 х 6,0 х 5,0 см эластичной консистенции, четко отграниченный от окружающих тканей, на разрезе — серовато-красноватого цвета (рис. 5, 6, 8). На плодовой поверхности образования определялись множественные тонкостенные полости с геморрагическим содержимым (рис. 7). Кроме того, на поверхности образования определялись крупные сосуды, имеющие связь с сосудами пуповины (рис. 9). При разрезе опухоли обнаружена полость с геморрагическим содержимым размером 20 х 10 мм (рис. 8).
При гистологическом исследовании плаценты была отмечена морфологическая картина нетрофобластической доброкачественной опухоли, представленной большим количеством мелких сосудов микроциркуляторного русла, преимущественно капиллярного типа, местами с уплощенной эндотелиальной выстилкой, наличием фокусов некробиотических и некротических изменений ткани, перифокальны-ми зонами выраженного кальциноза и отека. Морфогистологическое заключение — геман-гиома плаценты (хорионангиома).
2. Повторнородящая Л., 32 года, поступила в НИИ АГиР им. Д.О. Отта в 24 недели беременности с диагнозом: «Опухоль плаценты, угрожающие преждевременные роды, много-водие, изосенсибилизация по системе АВО». В анамнезе у пациентки были две беременности: срочные неосложненные роды и неразвивающаяся беременность 5-6 недель, осложнившаяся повторным выскабливанием полости матки в связи с кровотечением. Опухоль плаценты при настоящей беременности впервые была выявлена в 22-23 недели при выполнении скринингового ультразвукового исследования.
При ультразвуковом исследовании, осуществленном в 24 недели в НИИ АГиР им. Д.О. Отта, в верхнем полюсе плаценты в месте вхождения пуповины было обнаружено эхонеоднородное образование с солидным компонентом средней эхогенности (близкой к ткани плаценты) и жидкостными сотоподобными включениями на плодовой поверхности размером 87 х 55 мм (рис. 10, 11). Образование содержало сосуды пуповины, и при ЦДК определялись множественные сосуды с характерным спектром. Размеры плода по данным фетометрии соответствовали менструальному сроку. Было обнаружено выраженное многоводие — амниотический индекс составил 340 мм. При доплерометрическом исследовании плацентарный кровоток был не нарушен. В дородовой клинике с целью профилактики острого многоводия пациентке была назначена терапия индометацином, с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного — глюкокортикоиды. Получала сохраняющую и антибактериальную терапию. От проведения разгрузочного амнио-центеза пациентка отказалась.
При ультразвуковом исследовании, выполненном в 26-27 недель, отмечено увеличение количества околоплодных вод, амнио-тический индекс составил 450 мм. Также отмечен рост опухоли: ее размеры увеличились до 105 х 104 мм (рис. 12). Кроме того, методом ЦДК отмечено появление признаков гиперва-скуляризации опухоли: увеличилось количество сосудов, имеющих характерный для сосудов пуповины артериальный и венозный спектр кровотока. На фоне острого многоводия отмечено усиление симптомов угрозы прерывания беременности.
В 27-28 недель беременности произошли спонтанные преждевременные роды. Родилась живая недоношенная девочка массой 1270 г,
длиной 39 см, в состоянии асфиксии с оценкой по шкале Апгар 3/3 балла. Проводилась респираторная терапия в режиме ИВЛ и вводился ку-росурф. В связи с изосенсибилизацией по АВО со вторых суток после рождения отмечалась желтуха, гипербилирубинемия и гепатомега-лия. В клиническом анализе крови при рождении выявлен лейкоцитоз: количество лейкоцитов — 30 • 10б/л, эритроцитов — 4 • 1012/л, гемоглобин — 179 г/л, гематокрит — 54 %, количество тромбоцитов — в пределах нормы. С четвертых суток развилась внутриутробная пневмония. Проводилась инфузионная, фото-и антибактериальная терапия. С 4-х суток отмечено появление неврологической симптоматики по типу угнетения ЦНС. На 12-й день жизни для дальнейшего лечения ребенок переведен в детскую городскую больницу.
В родах проводилось ручное отделение и выделение плаценты, в связи с чем плацентарная ткань и опухолевая поверхность были значительно повреждены. При визуальном осмотре после родов плаценты в месте отхождения пуповины по плодовой поверхности обнаружен плотный белесый опухолевый узел диаметром до 8-9 см плотной консистенции, четко отграниченный от окружающих тканей (рис. 13). При морфогистологическом исследовании — хорионангиома плаценты с нарушенной целостностью, большим количеством сосудов, выраженным ангиоматозом и наличием дистрофических и некротических изменений.
3. Повторнородящая Ч., 35 лет, в анамнезе одна беременность, закончившаяся плановым оперативным родоразрешением в связи с предлежанием плаценты. При данной беременности в связи с наличием биохимических маркеров хромосомной патологии в 13 недель была проведена инвазивная пре-натальная диагностика — хорионбиопсия. В 31 неделю беременности при выполнении третьего скринингового ультразвукового исследования в НИИ АГиР им. Д.О. Отта были впервые визуализированы опухоли плаценты. В нижних отделах низко расположенной и утолщенной до 45-55 мм плаценты, ближе к хориальной пластинке, на расстоянии 4 см от места отхождения пуповины, обнаружены три солидных образования однородной эхо-структуры и средней эхогенности (близкой к ткани плаценты). Размеры образований составили 20 х 20, 16 х 16 и 27 х 17 мм и не изменялись при наблюдении в динамике. В двух образованиях при цветовом доплеровском
картировании обнаружены сосуды со спектром, характерным для артерии пуповины со средней периферической резистентностью. Третье образование было бессосудистым (рис. 14). Размеры плода по данным фетоме-трии соответствовали менструальному сроку. Было обнаружено умеренное многоводие — амниотический индекс составил 240 мм. При доплерометрическом исследовании маточ-но-плацентарный кровоток был не нарушен. Пациентка госпитализирована в дородовое отделение в НИИ АГиР им. Д.О. Отта в 34-35 недель беременности в связи с появлением симптомов угрожающих преждевременных родов и нарастанием многоводия. В динамике отмечено увеличение количества околоплодных вод (амниотический индекс составил 320 мм).
В 36 недель беременности пациентка была родоразрешена операцией кесарева сечения в связи преждевременным излитием околоплодных вод. Родился живой мальчик массой 2750 г, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. В клиническом анализе крови: количество лейкоцитов — 18 • 106/л, эритроцитов — 5 • 1012/л, гемоглобин — 176 г/л, гематокрит — 50 %. Количество тромбоцитов — в пределах нормы. Ранний неонатальный период осложнился умеренно выраженными респираторными нарушениями и пневмонией.
При визуальном осмотре плаценты в краевом отделе ее плодовой поверхности обнаружены множественные сероватые узлы плотной консистенции, на разрезе — серовато-красноватого цвета диаметром до 25 мм (рис. 15). Морфогистологическое заключение — геман-гиомы плаценты с нарушением питания и ги-алинозом.
4. Повторнородящая Б., 32 года, наблюдалась в НИИ АГиР им. Д.О. Отта с 12 недель беременности. В анамнезе у пациентки двое срочных физиологических родов. Течение настоящей беременности осложнилось гестационным сахарным диабетом. Опухоль плаценты при настоящей беременности впервые была обнаружена в 22 недели при выполнении рутинного ультразвукового исследования. В верхнем полюсе плаценты на плодовой поверхности на расстоянии 2,5 см от места отхождения пуповины обнаружено солидное образование однородной эхо-структуры пониженной эхогенности (несколько ниже эхогенности окружающей ткани плаценты) размером 50 х 25 мм (рис. 16, 17). Размеры плода по данным фетометрии соответствовали менструальному сроку. Околоплодные воды
были в переделах нормы — амниотический индекс составил 120 мм. С 26 недель наблюдалось многоводие, без прогрессирования, амниоти-ческий индекс — 240-250 мм. На протяжении беременности наблюдался умеренный рост опухоли плаценты без изменения ее эхострукту-ры с сохранением умеренной васкуляризации. При сроке беременности 37-38 недель размеры опухоли составили 75 х 45 мм (рис. 18), были выявлены признаки диабетической фетопатии, предполагаемая масса плода составила 4000 г, окружность живота плода была более 90-й про-центили, определялся второй контур головы и живота плода, подкожная жировая клетчатка у плода была утолщена до 6,2 мм. При сроке 38 недель беременности пациентка была родоразрешена операцией кесарева сечения. Родился живой мальчик массой 4000 г, длиной 53 см с оценкой по шкале Апгар 8 баллов с признаками диабетической фетопатии. Ранний нео-натальный период протекал без осложнений. Клинический анализ крови: количество лейкоцитов — 16 • 106/л, эритроцитов — 4,5 • 1012/л, гемоглобин — 140 г/л, гематокрит — 45 %. Количество тромбоцитов — в пределах нормы.
При визуальном осмотре плаценты на ам-ниональной поверхности вблизи места от-хождения пуповины обнаружен белесоватый узел эластичной консистенции, соединенный с пуповиной сосудистой ножкой длиной 3 см. На разрезе — однородный узел темно-красноватого цвета, в тонкой капсуле. Микроскопически: опухоль была представлена кровеносными сосудами, преимущественно капиллярного типа, расположенными в развитой строме. Морфогистологическое заключение — гемангиома плаценты.
Обсуждение
При наличии опухолей в плаценте характер развивающихся на этом фоне осложнений у беременной и плода непосредственно зависит от размеров опухоли и ее гистологического строения. Хорионангиомы, имеющие крупные размеры, обычно вызывают наибольшее количество осложнений беременности.
Ведущим методом диагностики новообразований плаценты является ультразвуковое исследование, при котором, как правило, обнаруживаются одиночные, редко множественные, имеющие четкие границы солидные и/или кистозные образования, расположенные на плодовой поверхности вблизи места отхождения пуповины, окруженные четко выраженной капсулой или псевдокапсулой.
Опухоли могут находиться в толще плацентарной ткани или на плодовых оболочках и иметь сосудистую ножку. Нередко определяется связь их кровоснабжения с сосудами пуповины. Оценить степень васкуляризации и смоделировать структуру сосудистого русла опухоли позволяет цветное доплеровское картирование и доплеромерия кровотока ее сосудов [7, 16, 18].
Ультразвуковые находки при хорионангио-мах плаценты весьма разнообразны. Известно три гистологических типа хорионангиом, которые во многом определяют эхографические признаки опухоли: клеточный, ангиобластиче-ский и дегенеративный [11]. Для первого типа характерно преобладание низкодифференци-рованного клеточного компонента, который обусловливает преимущественно солидную структуру опухоли. Второй тип — ангиобла-стический, наиболее типичный для хорионан-гиомы. В этом случае преобладает сосудистый тип, или выраженный ангиоматоз. При третьем варианте в опухоли преобладают дегенеративные изменения. Однако нередко обнаруживают смешанное гистологическое строение опухолей.
Ангиобластический вариант строения хо-рионангиомы, при котором выявляется разветвленная сеть новообразовавшихся сосудов, как правило, сопровождается максимальным количеством осложнений. При таком типе хо-рионангиомы фетальные потери составляют до 30 %. При этом сосудистое русло опухоли, как правило, формирует артериовенозный шунт. Артериовенозный шунт приводит к неадекватному газообмену в терминальных ворсинах и депонированию крови. Аномальный сосудистый шунт может направлять кровь в обоих направлениях от плода и к плоду, создавая предпосылки для тяжелых гемоди-намических и метаболических нарушений. Следствием таких изменений, при сбросе крови от плода, является развитие у плода анемии, тромбоцитопении, печеночной недостаточности, гипопротеинемии, сердечной недостаточности, также формируется многоводие. Во втором варианте (к плоду) происходит увеличение венозного возврата к сердцу плода; у него наблюдается гиперволемия, полицитемия, сердечная недостаточность, развивается многоводие. Результатом обоих вариантов течения может быть антенатальная гибель плода.
Хорионангиомы дегенеративного типа обычно имеют солидное строение и низкую васку-ляризацию. При ультразвуковом исследовании некротические и дегенеративные изменения
Рис. 1. Наблюдение 1. Беременность 25 недель. Размеры опухоли плаценты 38 х 25 мм Fig. 1. Case 1. Pregnancy 25 weeks. Size of placenta tumor 38 х 25 mm
Рис. 2. Наблюдение 1. Беременность 33-34 недели. Размеры опухоли плаценты 79 х 54 мм Fig. 2. Case 1. Pregnancy 33-34 weeks. Size of placenta tumor 79 х 54 mm
Рис. 3. Наблюдение 1. Тонкостенные кистозные сото-подобные полости с геморрагическим содержимым по плодовой поверхности плаценты Fig. 3. Case 1. Thin-walled cystic cavities with hemorrhagic content on the fetal surface of placenta
в хорионангиоме могут проявляться появлением анэхогенных бессосудистых полостей в центре и/или по периферии опухоли.
Многоводие является патогномоничным симптомом хорионангиомы и развивается в 14-33 % случаев. Существует прямая корреляция между размерами, степенью васкуля-ризации опухоли и выраженностью многово-дия [4, 9, 10]. В свою очередь при выраженном многоводии частым осложнением течения беременности является ее невынашивание. Имеются данные о разрешении многоводия при применении индометацина [11].
Во всех описанных нами случаях отмечалось многоводие, более выраженное при крупных опухолях. В двух случаях острого многоводия терапия индометацином оказалась неэффективной. Пролонгировать беременность и получить жизнеспособного новорожденного, минимизировать постнатальные осложнения при
Рис. 4. Наблюдение 1. ЦДК поверхностных сосудов опухоли плаценты, формирующих артериовенозный шунт
Fig. 4. Case 1. Color Doppler of placenta tumor superficial vessels forming arterial-venous shunt
Рис. 5. Наблюдение 1. Макропрепарат: плодовая поверхность плаценты, общий вид опухоли, расположенной по периферии плаценты рядом с местом от-хождения пуповины
Fig. 5. Case 1. Gross specimen: fetal surface of placenta, common view of the tumor located on placenta periphery near the place of umbilical insertion
Рис. 6. Наблюдение 1. Макропрепарат: материнская поверхность плаценты, общий вид опухоли Fig. 6. Case 1. Gross specimen: maternal surface of placenta, common view of the tumor
Рис. 8. Наблюдение 1. Макропрепарат: солидная часть опухоли плаценты
Fig. 8. Case 1. Gross specimen: solid part of the placenta tumor
Рис. 7. Наблюдение 1. Макропрепарат: тонкостенные кистозные сотоподобные полости с геморрагическим содержимым по плодовой поверхности плаценты Fig. 7. Case 1. Gross specimen: thin-walled cystic honeycomb-like cavities with hemorrhagic content on the fetal surface of placenta
Рис. 9. Наблюдение 1. Макропрепарат: шсуды на поверхности опухоли, формирующие артериовенозный шунт:
1 — хорионангиома, 2 — пуповина, 3 — артерии, 4 — вена Fig. 9. Case 1. Gross specimen: tumor superficial vessels forming arterial-venous shunt. 1 - chorionangioma,
2 - umbilicalcord, 3 - arteries, 4 - vein
Рис. 10. Наблюдение 2. Беременность 24-25 недель. Размеры опухоли плаценты 87 х 55 мм Fig. 10. Case 2. Pregnancy 24-25 weeks. Size of placenta tumor 87 х 55 mm
Рис. 11. Наблюдение 2. Беременность 24-25 недель. ЦДК сосудов пуповины в составе опухоли плаценты Fig. 11. Case 2. Pregnancy 24-25 weeks. Color Doppler of umbilical vessels including in placenta tumor
Рис. 12. Наблюдение 2. Беременность 26-27 недель. Размеры опухоли плаценты 105 х 104 мм Fig. 12. Case 2. Pregnancy 26-27 weeks. Size of placenta tumor 105 х 104 mm
Рис. 14. Наблюдение 3. Беременность 34 недели: Рис. 13. Наблюдение 2. Макропрепарат: солидная солидные образования плаценты однородной эхо-
часть опухоли плаценты
структуры
Fig. 13. Case 2. Gross specimen: solid part of the placenta Fig. 14. Case 3. Pregnancy 34 weeks: solid placental tu-
tumor
mors with homogeneous echostructure
Рис. 15. Наблюдение 3. Макропрепарат: солидные образования плаценты Fig. 15. Case 3. Gross specimen: solid tumors of the placenta
Рис. 16. Наблюдение 4. Беременность 22-23 недели: солидное эхоод-нородное образование пониженной эхогенности размером 50 х 25 мм Fig. 16. Case 4. Pregnancy 22-23 weeks: solid homogeneous tumor with low echogenicity, size of placenta tumor 50 х 25 mm
Рис. 17. Наблюдение 4. Беременность 22-23 недели: 1 — солидное эхооднородное образование пониженной эхогенности, 2 — сосудистая ножка, опухоли, 3 — пуповина Fig. 17. Case 4 Pregnancy 22-23 weeks: 1 - solid homogeneous tumor with low echogenicity, 2 - vessel stem of the tumor, 3 - umbilical cord
Рис. 18. Наблюдение 4. Беременность 36-37 недель: размеры опухоли 76 х 47 мм Fig. 18. Case 4. Pregnancy 36-37 weeks: size of placenta tumor 76 х 47 mm
остром многоводии позволили проведенные нами серийные разгрузочные амниоцентезы.
В первых двух описанных нами случаях данные морфофункционального и гистологического исследований крупных опухолей плаценты свидетельствовали о наличии де-генеративно-ангиобластического типа хори-онангиом. Выраженная внутриопухолевая сосудистая сеть привела в первом случае к формированию артериовенозного шунта и увеличению венозного возврата к сердцу плода. Результатом этого явилась полиците-мия, обнаруженная в крови новорожденного. Появление умеренной вентрикулодилатации, выявленной у плода и новорожденного, быстро разрешившейся в раннем постнаталь-ном периоде, по-видимому, связано с повышенным венозным возвратом к сердцу плода и гиперволемией. Во втором и третьем случаях в гистологической структуре хорионангиом преобладал клеточный компонент с низкой васкуляризацией, что сопровождалось минимальным количеством осложнений и благоприятными перинатальными исходами.
В литературе описаны случаи успешного внутриутробного инвазивного лечения хорионанги-ом. Считают, что при выявлении ультразвуковых признаков тяжелой анемии у плода (повышении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии при наличии или отсутствии у него водянки) показано проведение плоду внутриматочных внутрисосуди-стых гемотрансфузий [12, 13]. Также есть указание на эффективность операций, направленных на деваскуляризацию опухоли: внутриопухоле-вого введения 100 % этилового спирта или эм-болизации сосудов опухоли под ультразвуковым контролем [12]. Кроме того, прекращение вну-триопухолевого кровотока возможно при фето-скопической лазерной или электрокоагуляции сосудов опухоли [14, 15]. Особенно эффективным является сочетание внутриутробных трансфузий и манипуляций, направленных на деваскуляриза-цию опухоли. Успех инвазивных вмешательств, как считают авторы, во многом зависит от исходного функционального состояния плода (наличия или отсутствия признаков сердечной недостаточности и выраженности гемодинамических нарушений у плода) [12-15].
В литературе имеются отдельные наблюдения, описывающие сочетание хорионангиомы плаценты с хромосомной патологией у плода, чаще с болезнью Эдвардса. При этом у таких плодов помимо хорионангиомы определялись
и другие маркеры хромосомной патологии [16]. Таким образом, показания для проведения пре-натальной диагностики хромосомной патологии плода при хорионангиоме обсуждаются с учетом дополнительных рисков.
При планировании способа родоразреше-ния помимо функционального состояния плода следует учитывать и ряд факторов, способных осложнить течение родового акта: в первую очередь это большие размеры и локализация опухоли. Планируя роды, следует учитывать риск травматизации опухоли с развитием кровотечения из ее сосудов. При гиперваскуляр-ных хорионангиомах в четыре раза чаще, чем в популяции, встречаются такие осложнения беременности, как отслойка плаценты (4 %) и преэклампсия (16,8 %) [1-3, 9]. Значительные размеры опухоли, обусловливающие высокий риск кровотечения, прогрессирование признаков ее гиперваскуляризации и формирование множественных жидкостных образований на поверхности опухоли, являются показанием для оперативного родоразрешения, которое с учетом функционального состояния плода может быть выполнено досрочно.
Дифференциальная диагностика
В связи с тем что в плацентарной ткани встречаются различные типы опухолей, выявление в ней объемных образований нередко требует дифференциальной диагностики. Описанные выше ультразвуковые характеристики позволяют отличить хорионангиомы от тератом, метастатических опухолей, опухолей трофобласта (частичный пузырный занос и хорионкарцинома), субмукозных миом матки и ретроплацентарных гематом [1-3, 11, 17, 18].
Тератомы плаценты исключительно редкие опухоли, обычно имеющие смешанное солид-но-кистозное строение со слабой васкуляри-зацией, а в 10-20 % имеют исключительно ки-стозное строение, 40 % плацентарных тератом кальцифицированы.
Источником появления метастатических опухолей в плаценте может быть опухолевый процесс у плода (нейробластома, гигантский пигментный невус, лейкемия) или первичные злокачественные опухоли матери (меланомы, лимфомы, саркомы, опухоли молочных желез и яичников). Более половины меланом мета-стазируют в плаценту — это около 30 % метастазов плаценты. 27 % метастазов проникают в плод, из них 18 % приходится на меланому.
Ультразвуковое изображение в достаточной степени отражает морфологические характеристики двух видов трофобластических опухолей. При частичном пузырном заносе в пределах опухолевого узла наблюдаются гипо- и анэхогенные зоны округлой формы. Для хорионкарциномы характерно наличие узла солидного строения и зоны повышенной васкуляризации в толще миометрия с высокой периферической резистентностью.
Дифференциальный эхографический диагноз следует проводить также с миомой матки, особенно при вторичных изменениях в узле (отек, некроз). Ретроплацентарные гематомы расположены, как правило, ближе к базальной поверхности плаценты и характеризуются отсутствием васкуляризации.
Выводы
Таким образом, ключевым моментом диагностики и определения тактики ведения беременности при хорионангиоме является ультразвуковое исследование. Динамическое ультразвуковое наблюдение с использованием аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет рано выявить опухоль плаценты и сделать предположение о ее гистологическом типе, а также своевременно обнаружить признаки гиперваскуляризации опухоли и предположить формирование патологического сосудистого шунта. Инвазивные вмешательства (амниоцентез и амниоредукция) при хорион-ангиоме являются эффективным методом терапии острого многоводия и позволяют пролонгировать беременность. Крупные размеры гиперваскуляризированной опухоли, имеющей артериовенозный шунт, являются показанием для досрочного оперативного родоразрешения.
Литература
1. Benirschke K, Kaufman P. Pathology of the Human Placenta: Benign Tumors. NY: Springer-Verlag; 1995.
2. Fox H. Pathology of the placenta. Philadelphia: Saun-ders; 1973.
3. Бойкова Ю.В., Демидов А.Н., Стыгар О.А. Возможности ультразвукового выявления хориоангиом плаценты // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - № 4. -С. 279-284. [Bojkova JuV, Demidov AN, Stygar OA. Vozmozhnosti ul'trazvukovogo vyjavlenija horioangiom placenty. Ul'trazvukovaja diagnostika v akusherstve, ginekologii i pediatrii. 2000;(4):279-84. (In Russ.)]
4. D'Ercole C, Cravello L, Boubli L. Large chorioangioma associated with hydrops fetalis: prenatal diagnosis and management. Fetal Diagn Ther. 1996;11:357-60.
5. Алексеева Т.Л., Николаев Л.Т., Рябов И.И. Пре-натальное ультразвуковое наблюдение хори-онангиомы плаценты во II триместре беременности // Эхография. 2002. - № 3. - С. 275-277. [Alekseeva TL, Nikolaev LT, Rjabov II. Prenatal'noe ul'trazvukovoe nabljudenie horionangiomy placenty vo II trimestre beremennosti. Jehografija. 2002;(3):275-7. (In Russ.)]
6. Мальков П.Г., Гриневич В.Н., Морозова М.А., и др. Гигантская плацентарная гемангиома (хорангиома) // Архив патологии. 2009. - № 3. - С. 37-39. [Mal'-kov PG, Grinevich VN, Morozova MA, et al. Gigantskaja placentarnaja gemangioma (horangioma). Arhiv patologii. 2009;(3):37-9. (In Russ.)]
7. Ибрагимов Р.Р. Случай ультразвуковой диагностики хоринангиомы // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2001. - № 2. - С. 139-142. [Ibragimov RR. Sluchaj ul'trazvukovoj diagnostiki horinangiomy. Ul'trazvukovaja diagnostika v akusherstve, ginekologii ipediatrii. 2001;(2):139-42. (In Russ.)]
8. Taori K, Patil P, Attarde V, et al. Chorioangioma of placenta: Sonographic features. J Clin Ultrasound. 2008;36:113-5. doi: 10.1002/jcu.20366.
9. Zalel Y, Weisz B, Gamzu R, et al. Chorioangiomas of the placenta: sonographic and Doppler flow characteristics. J Ultrasound Med. 2002;21:909-13.
10. Kirkpatrick AD, Podberesky DJ, Gray AE, McDer-mott JH. Placental chorioangioma. Radiographics. 2007;27:1187-90. doi: 10.1148/rg.274065207.
11. Kriplani A, Abbi M, Banerjee N, et al. Indomethacin therapy in the treatment of polyhydramnios due to placental chorioangioma. J Obstet Gynaecol Res. 2001;27:245-8.
12. Deren O, Ozyuncu O, Onderoglu LS, Durukan T. Alcohol injection for the intrauterine treatment of cho-rioangioma in a pregnancy with transfusion resistant fetal anemia: a case report. Fetal Diagn Therap. 2007;22:203-5. doi: 10.1159/000098718.
13. Escribano D, Galindo A, Arbues J, et al. Prenatal management of placental chorioangioma: value of the middle cerebral artery peak systolic velocity. Fetal Diagn Ther. 2006;21(6):489-93. doi: 10.1159/ 000095659.
14. Quarello E, Bernard JP, Leroy B, Ville Y. Prenatal laser treatment of a placental chorioangioma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:299-01. doi: 10.1002/ uog.1848.
15. Quintero RA, Reich H, Romero R, et al. In utero en-doscopic devascularization of a large chorioangioma. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:48-52.
16. Волков А.Е. Единственная артерия кистозно-из-мененной пуповины и хорионангиома при синдроме Эдвардса // Ультразвуковая диагностика в аку-
шерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. - № 3. -С. 246-249. [Volkov AE. Edinstvennaja arterija kistozno-izmenennoj pupoviny i horionangioma pri sindrome Jedvardsa. Ul'trazvukovaja diagnostika v akusherstve, ginekologii i pediatrii. 1999;(3):246-9. (In Russ.)]
17. Potter JF, Schoenman M. Metastasis of maternal cancer to the placenta and fetus. Cancer. 1970;25:380-8.
18. Williams VL, Williams RA. Placental teratoma: Prenatal ultrasonographic diagnosis. J Ultrasound Med. 1994;13:587-9. doi: 10.7863/jum.1994.13.7.587.
■ Адреса авторов для переписки (Information about the authors) Елизавета Валерьевна Шелаева — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения УЗД. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург. E-mail: eshelaeva@ yandex.ru.
Виктория Сергеевна Прохорова — канд. мед. наук, заведующая отделением УЗД. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Станислава Владимировна Нагорнева — канд. мед. наук, врач УЗД. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Elizaveta V. Shelaeva — senior scientific researcher of ultrasound department. FSBSI "The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott", Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Victoria S. Prokhorova — head of ultrasound department. FSBSI "The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott", Saint Petersburg, Russia. E-mail: viprokhorova@ yandex.ru.
Stanislava V. Nagorneva — physician of ultrasound department. FSBSI "The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott", Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
