CC BY
438
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Хламидийные инфекции, протекающие с поражением респираторного тракта
О.Л. Тимченко
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Хламидиозы (или хламидийные инфекции) - группа этиологически родственных инфекционных болезней антропонозной и зоонозной природы, вызываемых патогенными облигатными внутриклеточными микроорганизмами родов Chlamydia и Chlamydophila. Все нозологические формы этой группы (урогени-тальный хламидиоз, орнитоз, пневмохламидиоз) характеризуются повсеместным распространением, высокой контагиозностью, первичным поражением цилиндрического эпителия слизистых оболочек глаз, респираторного или мочеполового трактов, полиморфизмом клинической симптоматики, мозаичностью осложнений и исходов. Настоящий обзор посвящен хламидийным инфекциям, протекающим с поражением органов дыхания. Представлены современные сведения об эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении, осложнениях и исходах этих широко распространенных инфекционных болезней.
Ключевые слова:
хламидийные
инфекции, орнитоз,
пневмохламидиоз,
хламидии,
респираторный
тракт,
эпидемиология, клиника, осложнения, исходы,лечение
Chlamydia infection involving the respiratory tract
O.L. Timchenko
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
ChLamydiosis (or Chlamydia infection) is a group of etioLogicaLLy related infectious anthroponotic or zoonotic diseases, caused by pathogenic obligate intracellular bacteria of the genus Chlamydia and Chlamydophila. ALL nosological forms of this group (urogenital Chlamydia infection, psittacosis, pneumochlamidiosis) are characterized by widespread distribution, high contagiousness, primary involving of the columnar epithelium of the mucous membranes of the eyes, respiratory or genitourinary tracts, polymorphism of clinical symptoms, various complications and outcomes. This review is concerned with Chlamydia infection involving the respiratory system. Epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment, complications and outcomes of this common infectious disease are presented.
Keywords:
Chlamydia infection, psittacosis, pneumo-chlamidiosis, Chlamydia, respiratory tract, epidemiology, clinical features, complications, outcomes, treatment
Хламидийные инфекции - этиологически родственные высококонтагиозные инфекционные болезни с множественными путями передачи возбудителя, характеризующиеся первичным поражением цилиндрического эпителия конъюнктив, слизистых оболочек респираторного и мочеполового трактов, протекающие с полиморфизмом клинической симптоматики, многообразием осложнений и исходов [2, 7, 8].
Этиология
Возбудители хламидиозов - патогенные, облигатно вну-триклеточно паразитирующие бактерии родов Chlamydia (виды trachomatis, suis, muridarum) и Chlamydophila (виды
pneumoniae, psittaci, pecorum, abortus, caviae, felis) семейства Chlamydiaceae порядка Chlamydiales. Грамотрицательные, содержат РНК и ДНК, не культивируются на искусственных питательных средах, используют для жизнедеятельности аденозинтрифосфат и ферментные системы клетки-хозяина. Клеточная стенка хламидий представлена двойными, внутренней и наружной, цитоплазматическими мембранами, обеспечивающими ее прочность. Липополисахариды внутренней мембраны содержат родоспецифические, а многочисленные белки наружной мембраны (OMP-1 и OMP-2) -родо-, видо- и сероспецифические эпитопы [2, 8, 12].
В соответствии с уникальным жизненным циклом выделяют 2 формы существования хламидий: элементарные
тельца - метаболически не активная инфекционная форма, обеспечивающая внеклеточное выживание хламидий, и ретикулярные тельца - внутриклеточная вегетативная форма, обладающая высокой метаболической активностью и способностью к размножению. Отличительной особенностью элементарных телец является способность индуцировать эндоцитоз чувствительными клетками и ингибировать слияние фагосом, содержащих хламидии, с лизосомами, что ведет к незавершенному фагоцитозу. Проникшие в клетку путем эндоцитоза элементарные тельца, через промежуточные превращаются в ретикулярные. Последние многократно бинарно делятся и вновь превращаются в тельца элементарные. По мере развития инфекционного процесса пораженные клетки погибают, высвобождая в межклеточное пространство новое поколение хламидий, атакующее следующие чувствительные клетки. Обычно репродуктивный цикл хламидий составляет 48-72 ч [2, 7, 8].
При определенных условиях (гиперреакция иммунной системы, низкий уровень интерферона-у, неадекватная антибактериальная терапия и др.) хламидии могут трансформироваться в L-формы, длительно персистирующие в макрофагах, сохраняя способность к реорганизации в инфекционные формы. Длительная персистенция L-форм в сочетании с незавершенным фагоцитозом создает значительные трудности при диагностике и лечении хламидийных инфекций [2, 7, 12].
Основные виды хламидий малоустойчивы во внешней среде и даже при комнатной температуре погибают через 24-48 ч. Кипячение убивает их в течение 1 мин. Хламидии чувствительны к действию большинства дезинфицирующих средств и ультрафиолетового излучения. Исключение составляет только C. psittaci, которая во внешней среде может существовать от 2 сут (при +37 °C) до 2 (при -70 °С) и даже 10 лет (при лиофилизации), длительно сохраняется в воде, молоке, снеге, экскрементах птиц, пыли, инвентаре птицехо-зяйств. Кипячение убивает ее в течение 5 мин, 5% раствор хлорамина только в течение 3 ч. Все возбудители хламидийных инфекций чувствительны к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Препараты пенициллинового ряда и це-фалоспорины оказывают на них статическое действие, способствуя развитию L-форм хламидий [2, 8].
К хламидийным инфекциям человека, протекающим с поражением органов дыхания, долгое время относили только пневмохламидиоз и орнитоз. В настоящее время к ним относят поражения респираторного тракта, обусловленные уро-генитальными штаммами C. trachomatis, классически вызывающими урогенитальный хламидиоз и офтальмохламидиоз [6, 25, 29, 31].
Описанные случаи заболеваний человека (в том числе с поражением респираторного тракта и глаз), вызванных C. abortus и C. felis, крайне редки, и особого интереса в повседневной практике клинициста не представляют [19, 24].
Пневмохламидиоз
Пневмохламидиоз - антропонозная хламидийная инфекция c аспирационным механизмом передачи возбудителя, протекающая с преимущественным поражением слизи-
стой оболочки респираторного тракта и легких. Клинические проявления варьируют от бессимптомного носительства и легко протекающего острого респираторного заболевания (ОРЗ) до массивного поражения легочной ткани с развитием дыхательной недостаточности [1, 2, 8].
Этиология. Возбудителем пневмохламидиоза является Chlamydophila pneumoniae, по основным биологическим и морфологическим свойствам сходная с другими представителями семейства Chlamydiaceae. Основным отличительным свойством данного возбудителя от других видов хламидий является наличие белка (54 кДа), который играет важную роль в иммунном ответе. Все штаммы C. pneumoniae тропны к эпителию верхних дыхательных путей и эндотелию сосудов.
Эпидемиология. Пневмохламидиоз встречается повсеместно. Выявление антител к C. pneumoniae у жителей развитых стран начинает увеличиваться со школьного возраста. К 30 годам уже более 50% населения этих стран имеют антитела к данному возбудителю. В то же время в странах Азии и Африки антитела к C. pneumoniae обнаруживаются с высокой частотой и у детей до 5 лет [2, 8].
Сведения о заболеваемости пневмохламидиозом в РФ отсутствуют. Все случаи пневмохламидиоза у нас в стране регистрируются под рубриками «ОРЗ» или «пневмония» [2, 11].
Источником инфекции при пневмохламидиозе являются больные люди с манифестными и бессимптомными формами болезни. Механизм передачи инфекции аспирационный, реализующийся воздушно-капельным путем. Во внешнюю среду возбудитель выделяется с отделяемым из носо- и ротоглотки при кашле, чихании, разговоре. Восприимчивость высокая. Характерны осенне-зимние подъемы заболеваемости. В закрытых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах, вузах, военных частях) чаще всего регистрируются вспышки заболевания, характерной особенностью которых является растянутость во времени. Спорадические случаи и семейные вспышки пневмохламидиоза чаще всего протекают под маской ОРЗ и остаются нераспознанными [1, 2, 11]. У переболевших формируется нестерильный иммунитет.
Патогенез. Изучены лишь отдельные механизмы патогенеза пневмохламидиоза. C. pneumoniae проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, путем эндоцитоза внедряясь в эпителиоциты. По окончании первого репродуктивного цикла происходит стаз ворсинок мерцательного эпителия бронхов, что способствует проникновению возбудителя в альвеолоциты и альвеолярные макрофаги. Развивается очаговая продуктивная интер-стициальная пневмония. При проникновении возбудителя через гематоэнцефалический барьер развиваются менингит, энцефалит или менингоэнцефалит. Возможно поражение периферической нервной системы. Длительная персистен-ция C. pneumoniae в организме запускает иммунологические реакции, приводящие к бронхообструкции, а также к инициации или дестабилизации имеющихся атеросклеротических очагов.
Наиболее характерные патоморфологические изменения наблюдаются в легких, где обнаруживают изменение интер-стиция и участки инфильтрации легочной ткани. На участке
слизистой, пораженной хламидиями, отмечается десква-мация эпителия, умеренная лейкоцитарная инфильтрация и лимфоидная экссудация. При проведении иммунофлю-оресцентного анализа через 48-72 ч с момента заражения скопления хламидий в виде светящихся гранул выявляют в цитоплазме клеток поврежденного эпителия, в более поздние сроки колонии элементарных частиц хламидий обнаруживают и в межклеточных пространствах [2, 12].
Клиника. Пневмохламидиоз - острая форма C. pneumoniae-инфекции. При манифестном течении пневмохламидиоз протекает в виде назофарингеальной и пневмонической форм. Кроме того, нередко развивается бессимптомная форма болезни, характеризующаяся носительством возбудителя при отсутствии клинических проявлений [1, 2, 8].
Инкубационный период в среднем составляет 21-30 дней.
Назофарингеальная форма развивается у 10-15% больных пневмохламидиозом и протекает в виде ринита, фарингита, трахеита или трахеобронхита. Течение этой формы, как правило, легкое и характеризуется гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, заложенностью носа и/или ринореей, длительным сухим кашлем.
Пневмоническая форма начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, головной боли, болей в мышцах, суставах. У 25-30% пациентов отмечается увеличение шейных лимфатических узлов. Поражение дыхательных путей (фарингит, ринит, трахеит, трахеобронхит, бронхит) выявляется с первых дней болезни у подавляющего большинства больных. Пневмония, как правило, развивается в первые дни заболевания, но может присоединяться на 7-14-й дни. Одной из основных жалоб больных является сухой приступообразный кашель. Характерен бронхооб-структивный синдром. Возможны боль в груди при дыхании и кашле, одышка, очаговое укорочение перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание, сухие, влажные или кре-питирующие хрипы. У части больных развивается гепатит [1, 2, 8, 11].
Пневмоническая форма в основном характеризуется среднетяжелым течением, возможно тяжелое течение болезни.
В гемограмме при пневмохламидиозе выявляются относительная лейкопения, лимфоцитоз и увеличение скорости осаждения эритроцитов (СОЭ). При развитии гепатита может быть незначительное транзиторное повышение активности аминотрансфераз.
Рентгенологически у 85-90% пациентов определяется инфильтрация легочной ткани. Преобладают интерстици-альная и/или мелкоочаговая пневмония. Вовлечение в процесс плевры не характерно. Характерно изменение структуры корней легких, их рисунок уплотняется и расширяется за счет увеличения перибронхиальных лимфатических узлов. В ряде случаев рентгенологические признаки пневмонии могут выявляться при отсутствии клинических проявлений.
Клинические и физикальные признаки поражения легких сохраняются 7-10 дней, рентгенологические изменения могут сохраняться до 1 мес, астеновегетативные проявления и явления бронхообструкции - до полугода [1, 2, 11].
Такие осложнения пневмохламидиоза, как синусит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, развиваются в разгар
или в периоде ранней реконвалесценции. В более поздние сроки возможно развитие поперечного миелита, синдрома Гийена-Барре, реактивных артритов [15-17].
Исходы пневмохламидиоза многообразны и обусловлены длительной персистенцией возбудителя в организме. Исследования, проводившиеся с начала 1990-х гг., позволили доказать триггерную роль C. pneumoniae в патогенезе таких болезней, как хронические синуситы и отиты, хронический бронхит с астматическим компонентом, бронхиальная астма [13, 26], инфаркт миокарда [22], атеросклероз [9], аневризма аорты [32], реактивные васкулиты и артриты [15, 18, 27], узловатая эритема [28], болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз [20, 23].
Доказана триггерная роль C. pneumoniae в развитии атеросклероза сосудов сердца. Это подтверждается обнаружением диагностически значимого титра антител к возбудителю у больных с инфарктом миокарда, высокой частотой определения хламидий в атеросклеротических бляшках, выявляемых высокоинформативными лабораторными методами (электронно-микроскопическими, цитохимическими, имммуногистологическими, ПЦР), а также эффективностью антибактериальной терапии при ишемической болезни сердца. Основной патогенетический механизм повреждения сосудов сердца и аорты - образование колоний хламидий в стенке эндотелия, повреждающих сосудистую стенку, провоцирующих иммунные реакции высвобождения цитокинов и синтез протромботических факторов, что ведет к дестабилизации атеросклеротической бляшки и/или инициации нового атеросклеротического очага. Перенос хламидий макрофагами в другие бляшки усиливает воспалительную реакцию [9, 32].
C. pneumoniae принимает участие и в развитии таких болезней, как хронический бронхит с астматическим компонентом и бронхиальная астма. C. pneumoniae может быть единственным этиологическим агентом хронической об-структивной болезни легких. Причиной этих состояний являются реакции иммунного воспаления, сопровождающие хроническое течение пневмохламидиоза. Они могут усиливать аллергические реакции и провоцировать приступы астмы. Ключевую роль в регуляции иммунного ответа в этой ситуации играют Т-лимфоциты. Их пролиферация и диффе-ренцировка под действием определенного спектра цитокинов может идти по пути образования Th2, продуцирующих интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-12), ответственных за формирование гуморального иммунитета. ИЛ-4, продуцируемые Th2, могут (обусловлено генетически) переключать В-клетки с синтеза иммуноглобулинов (Ig) IgG на синтез IgE, являющегося маркером сенсибилизации, что и становится причиной возникновения астматического бронхита и астмы у больных с хроническим течением пневмохламидиоза [14].
Острый и хронический процесс, вызванный C. pneumoniae, в 4 раза повышает риск возникновения заболеваний сосудов головного мозга. Серологические признаки этой инфекции относятся к неблагоприятным прогностическим маркерам на раннем этапе атеросклероза сонной артерии и часто выявляются при кровоизлияниях в головной мозг.
Доказана роль C. pneumoniae в развитии рассеянного склероза и болезни Альцгеймера, что подтверждается мето-
дами ПЦР-диагностики, а также электронно-микроскопическими и иммуногистохимическими методами.
Диагностика пневмохламидиоза направлена на выявление антигенов C. pneumoniae в клиническом материале и антител к данному возбудителю в сыворотке крови [20, 30].
Для выявления ДНК C. pneumoniae в крови, мокроте, со-скобах эпителиальных клеток из ротоглотки применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Можно использовать реакцию транскрипционной амплификации (РТА).
Для выявления возбудителя в назофарингеальных мазках применяется реакция иммунофлюоресценции (до 7-10-го дня болезни). Результат считают положительным при обнаружении >1 ретикулярных телец внутриклеточно или >5 элементарных телец внеклеточно в расчете на 50 эпителиальных клеток.
Для выявления антител к C. pneumoniae в сыворотке крови в настоящее время чаще всего используют иммуно-ферментный анализ (ИФА) для выявления антител классов M, A и G. Для определения характера инфекционного процесса рекомендуется определить индекс авидности антител класса G. Процесс считается острым при обнаружении в сыворотке крови антител класса IgM. О недавно_перенесенной инфекции свидетельствует выявление в сыворотке крови только низкоавидных антител класса IgG или в сочетании с антителами классов IgM и/или IgA. Об обострении хронической хламидийной инфекции свидетельствуют высокий титр высокоавидных антител класса IgG в сочетании с нарастанием титра антител класса IgA в парных сыворотках крови и/или с выявлением антител класса IgM.
Выделение возбудителя с использованием куриных эмбрионов или культуры ткани проводится в специализированных лабораториях и в клинической практике используется редко.
Дифференциальную диагностику пневмохламидиоза проводят с гриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, туберкулезом легких, орнитозом, легочным микоплазмозом, легионеллезом, коксиеллезом, коклюшем, грибковыми поражениями легких.
Лечение. В большинстве случаев госпитализация не требуется. Показаниями к госпитализации служат эпидемиологические показания, тяжелое течение болезни и выраженные рентгенологические изменения в легких.
Лечение пневмохламидиоза, как и других хламидийных инфекций, комплексное и включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропную терапию проводят препаратами тетрациклинового ряда (доксициклина гидрохлорид, тетрациклина гидрохлорид), макролидами (эритромицин, азитромицин, джозамицин, рок-ситромицин, кларитромицин) или фторхинолонами (ципроф-локсацин ломефлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) [1, 2, 8, 20, 21]. У беременных и детей применяют макролиды -эритромицин, джозамицин, азитромицин. Антибактериальные препараты назначают на 7-14 дней, при развитии осложнений курс лечения продлевают до 3-4 нед.
В патогенетической терапии используют бронхолитики, муколитики, а также нестероидные противовоспалительные средства. При развитии гепатита показано использование
гепатопротекторов и антиоксидантов. При осложненном течении болезни назначается иммунокорригирующая терапия. Используют препараты интерферона (интерферон, лейкинферон, реаферон, виферон), индукторы интерферона (циклоферон, неовир, амиксин, полудан, ридостин) и имму-номодуляторы (Т-активин, полиоксидоний, имунофан). Важную роль в комплексном лечении пневмохламидиоза играют эубиотическая терапия (бифидумбактерин, бифиформ, линекс, аципол, ацилакт), витамино- (в основном препараты группы В) и энзимотерапия (трипсин, вобэнзим) [1, 2, 8].
Профилактика. Для профилактики заражения пневмох-ламидиозом рекомендуется использовать маски, проветривание, влажную уборку помещений, где находится больной, по возможности УФ-обработку. Методы специфической профилактики не разработаны.
Орнитоз
Орнитоз - зоонозная природно-очаговая хламидийная инфекция с преимущественно аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся фебрильной лихорадкой, выраженной интоксикацией, гепатоспленомегали-ей, специфическим поражением легких и нервной системы [2-5, 8, 10].
Этиология. Возбудитель орнитоза - Chlamydophila psittaci. Имеет 8 сероваров и 2 типа антигенов (группоспецифиче-ские терморезистентные и видоспецифические термолабильные). По основным биологическим и морфологическим свойствам C. psittaci сходна с другими хламидиями.
Эпидемиология. Орнитоз - широко и повсеместно распространенная болезнь, встречающаяся во всех климатических зонах.
В Москве, по данным Роспотребнадзора, показатель заболеваемости орнитозом за последние 10 лет в среднем составил 0,05 на 100 тыс. населения. Болезнь регистрировалась в виде спорадических случаев и групповых семейных вспышек. Последний групповой очаг орнитоза зарегистрирован в ноябре 2014 г. в Троицком и Новомосковском административных округах г. Москвы у 7 человек из 2 семей. В 5 из 7 случаев диагностирована назофарингеальная форма болезни, в 2 случаях - пневмоническая, в том числе 1 случай с летальным исходом. Источником инфекции стал попугай корелла, погибший от орнитоза, лабораторно подтвержденного в Городской ветеринарной лаборатории (методом ПЦР из кишечника попугая выделена ДНК C. psittaci).
Основным резервуаром и источником возбудителя являются более 150 видов домашних, декоративных и диких птиц. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние птицы (куры, индейки, утки), птицы семейства голубиных (сизые голуби, в том числе городские, зараженность которых колеблется в пределах 30-80%), комнатные декоративные птицы (попугаи, канарейки и другие мелкие певчие птицы). У птиц орнитоз протекает в форме острой кишечной инфекции или носительства. Зараженные птицы выделяют возбудителя с носовым секретом и фекалиями. Заражение человека происходит при контакте с птицами, инфицированными предметами ухода за ними и продуктами птицеводства. Чаще орнитозом болеют лица определенных профессий: работни-
ки птицефабрик и птицеперерабатывающих предприятий, голубеводы, продавцы и заводчики певчих и декоративных птиц. Групповые заболевания в птицеводческих хозяйствах обычно регистрируют с мая по сентябрь. Спорадические случаи заболевания возникают в любое время года. Болеют в основном люди среднего и старшего возраста, дети болеют редко. Преобладает аспирационный механизм передачи возбудителя (в 90% случаев), реализующийся воздушно-пылевым и воздушно-капельным путями. В 10% случаев реализуется фекально-оральный механизм передачи инфекции с алиментарным путем заражения, факторами передачи при котором являются продукты птицеводства. Восприимчивость человека к орнитозу высокая. Иммунитет нестойкий.
Патогенез. Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и фиксируется в эпителии бронхов, бронхиол и альвеол, где проходит его репродукция, приводящая к гибели пораженных эпителиальных клеток, освобождению возбудителя и его токсинов. Развиваются бактериемия и токсинемия. C. psittaci поражает бронхи, легкие, печень, селезенку, мышцу сердца, центральную нервную систему (ЦНС). Возбудитель может длительно персистировать в макрофагах, ретикулоэндотелиальных клетках и эпителии дыхательных путей, приводя к затяжному, рецидивирующему и хроническому течению болезни. При алиментарном заражении внедрение возбудителя происходит через энтеро-циты, при этом никаких изменений в органах пищеварения не возникает, отсутствуют и симптомы поражения респираторного тракта - развивается тифоподобная форма болезни.
Патоморфологические изменения при орнитозе сходны с таковыми при пневмохламидиозе.
Клиника. Инкубационный период - от 5 до 30 дней, в среднем 8-12 дней.
Выделяют следующие клинические формы орнитоза:
I. Острая форма:
1. Типичный вариант - пневмонический.
2. Атипичные варианты - гриппоподобный, тифоподоб-ный, менингопневмония, менингит.
II. Затяжная (рецидивирующая) форма.
III. Хроническая форма.
IV. Бессимптомная (субклиническая форма).
На пневмонический и гриппоподобный варианты приходится до 85% всех случаев болезни. При пневмоническом варианте болезнь обычно начинается остро - с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °С, выраженной слабости, головной боли, болей в мышцах и суставах. Лихорадка носит ремиттирующий характер и даже без лечения на 2-4-й неделе болезни температура литически снижается. При тяжелом течении фебрильная температура постоянна. Со 2-3-го дня болезни появляется сухой, иногда приступообразный кашель. Ведущими в этот период являются признаки ларинготрахеита и трахеобронхита. На 5-7-й день болезни выявляются признаки орнитозной пневмонии, для которой характерны отсутствие одышки и непостоянные физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, единичные крепитирую-щие или влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких). У трети больных к концу 1-й недели болезни выявляются признаки сухого плеврита. К концу лихорадочного
периода пневмония разрешается. У части больных в течение многих лет может сохраняться усиление легочного рисунка. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тенденция к брадикардии, умеренной гипотензии и лабильности пульса. При тяжелом течении болезни выявляются приглушение тонов сердца, систолический шум и ЭКГ-признаки токсико-аллергического поражения миокарда. Аппетит снижен, могут быть тошнота, рвота, нередко отмечается задержка стула. Язык обложен. С 3-4-го дня болезни выявляется гепатоспленомегалия. Возможно развитие гепатита. Характерен нейротоксикоз, проявляющийся головной болью, бессонницей, вялостью и адинамией. Обычно пневмонический вариант орнитоза характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением.
Гриппоподобный вариант орнитоза диагностируется только во время вспышек. Для него характерны острое начало, кратковременная (от 2 до 8 дней) лихорадка от 37,5 до 39 °С, признаки интоксикации, першение в горле, сухой кашель. Иногда увеличиваются печень и селезенка. Течение болезни легкое или среднетяжелое.
При менингопневмонии признаки пневмонической формы сочетаются с картиной серозного менингита, развивающегося в конце 1-й - начале 2-й недели болезни (новая волна лихорадки, усиление головной боли, рвота, менинге-альный синдром). При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. Характерны небольшое увеличение содержания белка и умеренный лимфоцитарный цитоз (до 300-500 клеток в 1 мкл). Санация спинномозговой жидкости наступает через 5-6 нед и позже. Резидуальных явлений со стороны ЦНС после перенесенного орнитозного менингита, как правило, не наблюдается.
Для всех форм орнитоза в периоде реконвалесценции характерна длительная (до 2-3 мес и более) астенизация с резким снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью, гипотензией и вегетососудистыми изменениями (зябкость конечностей, акроцианоз, гипергидроз, тремор век и пальцев рук).
В гемограмме выявляется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, значительное увеличение СОЭ (>40-60 мм/ч). При развитии специфического гепатита отмечается повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспепетидазы.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки чаще определяется правосторонняя нижнедолевая пневмония, что связано с особенностями строения правого главного бронха. У половины больных пневмония интерсти-циальная, у остальных - мелкоочаговая, крупноочаговая или лобарная. Для всех типов пневмоний характерно расширение корней легких, усиление бронхососудистого рисунка и увеличение бифуркационных лимфатических узлов. Часто развивается сухой плеврит.
Ранние осложнения орнитоза - миокардит, тромбофлебиты, гепатит, иридоциклит, тиреоидит, панкреатит. Поздними осложнениями могут быть реактивные артриты и узловатая эритема.
Исходы орнитоза. В современных условиях при раннем назначении адекватной антибактериальной терапии летальные исходы редки (в прошлом летальность составля-
ла 20-40%), в то же время возможно развитие рецидивов и хронизации процесса, которая наблюдается у 5-10% больных и сопровождается развитием хронической пневмонии, реже (у лиц, страдающих пороками сердца) - эндокардита. В большинстве случаев хроническая пневмония обусловлена не только C. psittaci, но и кокковой флорой, что необходимо учитывать при лечении.
Диагностика. Основным методом лабораторного подтверждения диагноза является серологическая диагностика - выявление антител методами РСК (диагностические титры 1:16-1:32 и выше) и РТГА (1:128-1:256 и выше). Также используют ИФА, ПЦР, РТА. При остром орнитозе антитела к возбудителю начинают выявляться в сыворотке крови с 14-го дня болезни, при исследовании парных сывороток отмечается 4-кратное и более нарастание их титра. Выделение возбудителя с использованием куриных эмбрионов или культуры ткани проводится в специализированных лабораториях и в клинической практике используется редко.
Дифференциальную диагностику пневмонической формы орнитоза проводят с пневмохламидиозом, коксиел-лезом, легионеллезом, туберкулезом легких, респираторным микоплазмозом, глубокими микозами. Гриппоподобную форму дифференцируют с гриппом, РС-вирусной инфекцией, коклюшем. При развитии менингита требуется исключить серозные менингиты другой этиологии (туберкулезного, эн-теровирусного, герпетического и др.).
Лечение. Все больные орнитозом подлежат обязательной госпитализации. Этиотропная терапия аналогична таковой при пневмохламидиозе. При лечении эндокардита назначают рифампицин в сочетании с макролидами. Положительная динамика при лечении антибиотиками отмечается уже через 24-48 ч после ее начала, однако продолжать лечение антибактериальными средствами следует до 5-7-го дня нормальной температуры тела во избежание обострения и рецидивов. Если сохраняются какие-либо проявления незакончившегося патологического процесса (стойкие клинические изменения в легких, увеличение печени и селезенки, повышенная СОЭ), антибиотикотерапию продлевают до 8-10-го дня нормальной температуры. Проводятся оксигенотерапия увлажненным кислородом, дезин-токсикационная терапия. Назначаются противокашлевые, бронхолитические, отхаркивающие средства, НПВС, гепато-протекторы, витамины. В периоде реконвалесценции показана физиотерапия и лечебная физкультура (дыхательная гимнастика). При угрозе хронизации проводят повторные курсы антибиотикотерапии, применяют иммуномодуляторы. Учитывая длительность приема антибиотиков целесообразно применять биокорректоры.
Реабилитация переболевших орнитозом проводится в течение длительного времени (до 2 лет). Срок диспансеризации - 6 мес, а для работников птицеобрабатывающих предприятий - не менее 12 мес.
Профилактика орнитоза включает комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий в птицеводческих хозяйствах, на птицефабриках, в питомниках, зоопарках. В неблагополучных хозяйствах проводят выявление и ликвидацию больной и подозрительной на заболевание птицы, дезинфекционные
мероприятия. В городах необходимо регулирование численности популяции полудиких голубей и ограничение контакта с ними населения (санитарно-просветительная работа). За людьми, подвергшимися риску заражения, устанавливают медицинское наблюдение в течение 30 дней. Экстренная индивидуальная профилактика проводится в течение 10 дней доксициклином по 0,2 г 1 раз в сутки или тетрациклином по 0,5 г 3 раза в сутки. На каждый случай болезни подается экстренное извещение в ТО Роспотребнадзора. В очагах орнитоза проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Иммунопрофилактика не разработана.
Хламидийные поражения респираторного тракта, обусловленные C. trachomatis
В последние годы стали регистрироваться случаи поражения респираторного тракта (фарингит, ларингит, трахеит, ларинготрахеит, трахеобронхит), обусловленные урогенитальными штаммами C. trachomatis, классически вызывающими урогенитальный хламидиоз и офтальмохлами-диоз. При этом основным путем передачи инфекции становится контактно-бытовой. Как правило, помимо поражения респираторного тракта, отмечается поражение глаз (конъюнктивит, блефарит, увеит). Нередко процесс приобретает хроническое течение.
При антенатальном заражении плода C. trachomatis в патологический процесс могут быть вовлечены все органы новорожденного, при этом поражение органов дыхания проявляется развитием тяжелой внутриутробной пневмонией с выраженными дыхательными расстройствами.
Интранатальное (в родах) заражение ребенка C. trachomatis проявляется респираторным дистресс-синдромом, блефаритом, конъюнктивитом и блефароконъюнктивитом.
Обращает внимание появление семейного хламидиоза, когда поражение C. trachomatis выявляется в двух-трех поколениях [6, 29]. Как правило, у детей и пожилых членов семьи выявляются поражения глаз и органов дыхания.
Диагностика и лечение хламидийных поражений респираторного тракта, обусловленных C. trachomatis, осуществляется как при других хламидиозах.
В заключение нельзя не отметить, что исходом всех описанных хламидийных инфекций могут быть так называемые иммунокомплексные болезни, к которым относят реактивные артриты, болезнь Рейтера, узловатую эритему [11, 15, 18, 20, 27, 28, 33].
Следует обратить внимание и на такое свойственное тяжелому течению хламидийных инфекций явление, как дисбактериоз. Существенно уменьшается, вплоть до исчезновения, количество основных бактериальных симбионтов кишечника: бактероидов, кишечной палочки, бифидо- и лак-тобактерий. Даже у лиц, не получавших антибактериальной терапии, отмечаются увеличение количества и активация сопутствующей микрофлоры: энтерококков, стафилококков, клостридий, дрожжеподобного грибка, протея. У больных, леченных антибиотиками, дисбактериоз выражен еще больше, и микрофлора кишечника может приобретать патогенные и инвазивные свойства [2, 8].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Тимченко Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериальные болезни : учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 с.
2. Гранитов В.М. Хламидиозы. М. : Мед. книга, 2002. 192 с.
3. Ильинский Ю.А. Орнитоз. Клиника, диагностика, лечение. М. : Медицина, 1974. 174 с.
4. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
5. Казанцев А.П. Орнитоз. Л. : Медицина, 1973. 216 с.
6. Капустина Т.А, Маркина А.Н., Парилова О.В., Кин Т.И. Внутрисемейное хламидийное инфицирование верхних дыхательных путей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 1(83). С. 23-25.
7. Лекции по инфекционным болезням / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : Медицина, 2007. 1030 с.
8. Лобзин Ю.В., Поздняк А.Л., Сидорчук С.Н. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация : руководство для врачей. СПб. : Фолиант, 2010. 488 с.
9. Сумароков А.В., Лякишев А.А. Хламидийная инфекция, вызванная Chi. pneumoniae, и атеросклероз // Клин. мед. 1999. № 7. С. 4-10.
10. Терских И.И. Орнитоз и другие хламидийные инфекции. М. : Медицина, 1979. 224 с.
11. Тимченко О.Л. Клинико-лабораторные особенности острых респираторных заболеваний и пневмоний, обусловленных хла-мидофилой пневмонии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
12. Эйдельштейн И.А. Фундаментальные изменения в классификации хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chl.amydial.es // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 1999. Т. 1, № 1. С. 5-11.
13. Asner S.A., Jaton K., Kyprianidou S. et al. Chlamydia pneumoniae: possible association with asthma in children // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 58. P. 1198-1199.
14. Bermudez-Fajardo A., Stark A.K., EL-Kadri R. et al. The effect of ChLamydophiLa pneumoniae MOMP on macrophage and T cellmediated immune responses // ImmunobioLogy. 2011. Vol. 216, N 1-2. P. 152-163.
15. Contini C., GriLLi A., Badia L. et al. Detection of ChLamydophiLa pneumoniae in patients with arthritis: significance and diagnostic value // Rheumatol. Int. 2011. VoL. 31. P. 1307-1313.
16. Contini C., Seraceni S., CuLtrera R. et aL. ChLamydophiLa pneumoniae infection and its roLe in neuroLogicaL disorders // Interdiscip. Perspect. Infect. Dis. 2010. ArticLe ID 273573.
17. ELargoubi A., Verhoeven P.O., Grattard F. et aL. Acute encephaLitis associated to a respiratory infection due to ChLamydophiLa pneumoniae // Med. MaL. Infect. 2013. VoL. 43. P. 345-349.
18. Fabris M., De Vita S., Pasini E. et aL. ChLamydophiLa psittaci subcLinicaL infection in chronic poLyarthritis // CLin. Exp. RheumatoL. 2011. VoL. 29. P. 977-982.
19. Hartley J.C., Stevenson S., Robinson A.J. et al. Conjunctivitis due to ChLamydophiLa felis (Chlamydia psittaci feline pneumonitis agent) acquired from a cat: case report with molecular characterization of isolates from the patient and cat // J. Infect. 2001. VoL. 43, N 1. P. 7-11.
20. Jama-Kmiecik A., Frej-Madrzak M., Sarowska J., Chorosky-KroL I. Selected aspects of ChLamydophiLa pneumoniae infections // Postepy Hig. Med. Dosw. (onLine). 2015. VoL. 69. P. 612-623.
21. KohLhoff S.A., HammerschLag M.R. Treatment of ChLamydiaL infections: 2014 update // Expert Opin. Pharmacother. 2015. VoL. 16. P. 205-212.
22. Lima-Neto L.G., Hirata R.D., Luchessi A.D. et aL. ChLamydophiLa pneumoniae and increased TLR4 gene expression in Leukocytes are associated with acute myocardiaL infarction // J. BioL. ReguL. Homeost. Agents. 2014. VoL. 28. P. 449-460.
23. Maheshwari P., EsLick G.D. BacteriaL infection and ALzheimer's disease: a meta-anaLysis // J. ALzheimers. Dis. 2015. VoL. 43. P. 957966.
24. Meijer A., Brandenburg A., de Vries J. et aL. ChLamydophiLa abortus infection in a pregnant woman associated with indirect contact with infected goats // Eur. J. CLin. MicrobioL. Infect. Dis. 2004. VoL. 23, N 6. P. 487-490.
25. Mishra K.N., Bhardwaj P., Mishra A., Kaushik A. Acute ChLamydia trachomatis respiratory infection in infants // J. GLob. Infect. Dis. 2011. VoL. 3. P. 216-220.
26. PateL K.K., Vicencio A.G., Du Z. et aL. Infectious ChLamydia pneumoniae is associated with eLevated interLeukin-8 and airway neutrophiLia in chiLdren with refractory asthma // Pediatr. Infect. Dis. J. 2010. VoL. 29. P. 1093-1098.
27. Rizzo A., Domenico M.D., CarrateLLi C.R., PaoLiLLo R. The roLe of ChLamydia and ChLamydophiLa infections in reactive arthritis // Intern. Med. 2012. VoL. 51. P. 113-117.
28. Sawada T., Suehiro M. Erythema muLtiforme associated with ChLamydophiLa pneumoniae infection: a report of two cases and mini-Literature review // J. DermatoL. 2015. VoL. 42. P. 336-337.
29. Souza E.L., Girao R.S., Simoes J.M. et aL. ChLamydia trachomatis: a major agent of respiratory infections in infants from Low-income famiLies // J. Pediatr. (Rio J.). 2012. VoL. 88. P. 423-429.
30. ViLLegas E., SorLozano A., Gutierrez J. SeroLogicaL diagnosis of ChLamydia pneumoniae infection: Limitations and perspectives // J. Med. MicrobioL. 2010. VoL. 59. P. 1267-1274.
31. WebLey W.C., TiLahun Y., Lay K. et aL. Occurrence of ChLamydia trachomatis and ChLamydia pneumonia in respiratory infections // Eur. Respir. J. 2009. VoL. 33. P. 360-367.
32. Xiong F., Zhao J.C. Quantification and Location of ChLamydia pneumoniae-specific antigen in the waLLs of abdominaL aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. 2011. VoL. 25. P. 256-263.
33. ZeidLer H., Hudson A.P. New insights into ChLamydia and arthritis. Promise of a cure? // Ann. Rheum. Dis. 2014. VoL. 73. P. 637-644.
REFERENCES
1. Bacterial diseases: Textbook / Ed. by N.D. Yushchuk. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 976 p. (in Russian)
2. Granitov V.M. Chlamydial infections. Moscow : Med. kniga, 2002: 192 p. (in Russian)
3. Il'inskiy Yu.A. Ornithosis. Clinic, diagnosis, treatment. Moscow: Meditsina, 1974: 174 p. (in Russian)
4. Infectious diseases: national guideline / ed. by N.D. Yushchuk, U.Ya. Vengerov. Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 1056 p. (in Russian)
5. Kazantsev A.P. Ornithosis. Leningrad: Meditsina, 1973: 216 p. (in Russian)
6. Kapustina T.A, Markina A.N., Parilova O.V., Kin T.I. Iintrafamilial chlamydial infection contamination of upper respiratory tract. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy Akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the East Siberian Scientific Center SBRAMS]. 2012; N 1(83): 23-25. (in Russian)
7. Lectures on infectious diseases. / ed. by N.D. Yushchuk, Yu.Ya. Vengerov. Leningrad: Meditsina, 2007: 1030 p. (in Russian)
8. Lobzin Yu.V., Pozdnyak A.L., Sidorchuk S.N. Chlamydial infections. Diagnosis, clinic, treatment, rehabilitation: guideline for doctors. St. Petersburg: Foliant, 2010: 488 p. (in Russian)
9. Sumarokov A.V., Lyakishev A.A. Chlamydia infection that is caused by Chl. pneumoniae, and atherosclerosis. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 1999; N 7: 4-10. (in Russian)
10. Terskikh I.I. Ornithosis and other chlamydial infections. Moscow: Meditsina, 1979: 224 p. (in Russian)
11. Timchenko O.L. Clinical and laboratory features of acute respiratory infections and pneumonia caused by pneumonia hlamidofila: au-toabstract of dissertation of the candidate of medical sciences Moscow, 2004. (in Russian)
12. Eydel'shteyn I.A. Fundamental changes in the classification of chlamydia and related microorganisms like Chlamydiales 6. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 1999; Vol. 1 (1): 5-11. (in Russian)
13. Asner S.A., Jaton K., Kyprianidou S. et al. Chlamydia pneumoniae: possible association with asthma in children. Clin Infect Dis. 2014; Vol. 58: 1198-9.
14. Bermudez-Fajardo A., Stark A.K., El-Kadri R. et al. The effect of Chlamydophila pneumoniae MOMP on macrophage and T cell-mediated immune responses. Immunobiology. 2011; Vol. 216 (1-2): 152-63.
15. Contini C., Grilli A., Badia L. et al. Detection of Chlamydophila pneumoniae in patients with arthritis: significance and diagnostic value. Rheumatol Int. 2011; Vol. 31: 1307-13.
16. Contini C., Seraceni S., Cultrera R. et al. Chlamydophila pneu-moniae infection and its role in neurological disorders. Interdiscip Per-spect Infect Dis. 2010; Article ID 273573.
17. Elargoubi A., Verhoeven P.O., Grattard F. et al. Acute encephalitis associated to a respiratory infection due to Chlamydophila pneumoniae. Med Mal Infect. 2013; Vol. 43: 345-9.
18. Fabris M., De Vita S., Pasini E. et al. Chlamydophila psittaci subclinical infection in chronic polyarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2011; Vol. 29: 977-82.
19. Hartley J.C., Stevenson S., Robinson A.J. et al. Conjunctivitis due to Chlamydophila felis (Chlamydia psittaci feline pneumonitis agent) acquired from a cat: case report with molecular characterization of isolates from the patient and cat. J Infect. 2001; Vol. 43 (1): 7-11.
20. Jama-Kmiecik A., Frej-Madrzak M., Sarowska J., Chorosky-Krol I. Selected aspects of Chlamydophila pneumoniae infections. Postepy Hig Med Dosw (online). 2015; Vol. 69: 612-23.
21. Kohlhoff S.A., Hammerschlag M.R. Treatment of Chlamydial infections: 2014 update. Expert Opin Pharmacother. 2015; Vol. 16: 205-12.
22. Lima-Neto L.G., Hirata R.D., Luchessi A.D. et al. Chlamydophila pneumoniae and increased TLR4 gene expression in leukocytes are associated with acute myocardial infarction. J Biol Regul Homeost Agents. 2014; Vol. 28: 449-60.
23. Maheshwari P., Eslick G.D. Bacterial infection and Alzheimer's disease: a meta-analysis // J. Alzheimers. Dis. 2015. Vol. 43. P. 957-966.
24. Meijer A., Brandenburg A., de Vries J. et al. Chlamydophila abortus infection in a pregnant woman associated with indirect contact with infected goats. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; Vol. 23 (6): 487-90.
25. Mishra K.N., Bhardwaj P., Mishra A., Kaushik A. Acute Chlamydia trachomatis respiratory infection in infants. J Glob Infect Dis. 2011; Vol. 3: 216-20.
26. Patel K.K., Vicencio A.G., Du Z. et al. Infectious Chlamydia pneumoniae is associated with elevated interleukin-8 and airway neutrophilia in children with refractory asthma. Pediatr Infect Dis J. 2010; Vol. 29: 1093-8.
27. Rizzo A., Domenico M.D., Carratelli C.R., Paolillo R. The role of Chlamydia and Chlamydophila infections in reactive arthritis. Intern Med. 2012; Vol. 51: 113-7.
28. Sawada T., Suehiro M. Erythema multiforme associated with Chlamydophila pneumoniae infection: a report of two cases and mini-literature review. J Dermatol. 2015; Vol. 42: 336-7.
29. Souza E.L., Girao R.S., Simoes J.M. et al. Chlamydia trachomatis: a major agent of respiratory infections in infants from low-income families. J Pediatr. (Rio J.). 2012; Vol. 88: 423-9.
30. Villegas E., Sorlozano A., Gutierrez J. Serological diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection: limitations and perspectives. J Med Microbiol. 2010; Vol. 59: 1267-74.
31. Webley W.C., Tilahun Y., Lay K. et al. Occurrence of Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumonia in respiratory infections. Eur Respir J. 2009; Vol. 33: 360-7.
32. Xiong F., Zhao J.C. Quantification and location of Chlamydia pneumoniae-specific antigen in the walls of abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 2011; Vol. 25: 256-63.
33. Zeidler H., Hudson A.P. New insights into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? Ann Rheum Dis. 2014; Vol. 73: 637-44.
