CC BY
98
ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ
М.Д. Алымова, Б.Р. Рейимкулиев
Центральный дерматовенерологический госпиталь ул. О. Аннаева, 79, 744000 Ашгабат, Туркменистан, п. Чоганлы
В настоящее время инфекции, передаваемые половым путем, сохраняют выраженную тенденцию к значительному росту уровня заболеваемости. Длительное, хроническое, малосимптомное течение урогенитальных инфекций предрасполагает к развитию многочисленных тяжелых осложнений: восходящей инфекции в виде ВЗОМТ, воспалительных послеоперационных, послеродовых и постабортных заболеваний матки и придатков, невынашиванию беременности, преждевременным родам, инфицированию плода и новорожденного, а также к развитию самого грозного осложнения - бесплодия. Значительную роль в развитии как воспалительных процессов в УГТ, так и их осложнений играет хламидийная инфекция.
Ключевые слова: хламидийная инфекция, инфекции, передаваемые половым путем.
В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем, особенно в возрастной группе до 35 лет. На сегодняшний день отмечается рост числа женщин, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем: в 4 раза, по сравнению с их матерями [8]. По данным C.M. Cooksey et al. (2010) [13], хламидийная инфекция является одной из основных инфекций, передаваемых половым путем, в США. C.L. Hag-gerty et al. (2010) [15] показали, что у 2-5% нелеченых женщин с хламидий-ной инфекцией в течение первых двух недель после реализации заболевания развиваются воспалительные заболевания органов малого таза, более чем у 18% формируется бесплодие. Кроме того, по данным авторов, риск данных осложнений многократно возрастает при повторном инфицировании.
A.J. Carey, K.W. Beagley (2010) [12] показали, что 50-70% хламидийной инфекции протекает бессимптомно, а по данным M.A. Martinez (2009) [20] в Испании бессимптомное течение наблюдается свыше 80% случаев.
Сравнительная оценка частоты хламидийной инфекции у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, поступивших в клиники Финляндии на медикаментозный аборт за период 2000-2004 гг., показала, что у подростков хламидийная инфекция встречается достоверно чаще - 5,7 против 3,7% у женщин репродуктивного возраста [23].
Основная причина воспалительных заболеваний малого таза и, как следствие бесплодие трубно-перитонеального генеза, - это инфекции, пере-
даваемые половым путем (ИППП), в структуре которых лидирующие позиции занимают гонорея, хламидийная инфекция и микоплазма гениталиум [17; 27; 28].
По данным А.Л. Тихомирова, С.И. Сарсания (2009) [6], в 60-70% случаев причиной воспалительных заболеваний органов малого таза являются ИППП: Clamidia trachomatis - 30%; N. §опоггЬеае - 40-50%; Trichomonas vaginalis (частота выявления трихомониаза значительно варьирует в связи с особенностями диагностики в разных странах); микоуреаплазменная инфекция - 12-20%.
Хламидийная инфекция чаще протекает в подострой форме с нерезко выраженной клинической симптоматикой, иногда бессимптомно, и в ряде случаев может быть диагностирована только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия. Эта форма заболевания выявляется при лапароскопии и гистологическом исследовании ткани маточных труб. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточных труб, не соответствующее клинической картине заболевания [1].
M. Revonta et al. (2010) [24], изучив стиль жизни, репродуктивное поведение бесплодных пар, показал, что наряду с употреблением алкоголя, приверженностью к низкоэффективным методам контрацепции в анамнезе хла-мидийная инфекция является причиной бесплодия.
J. Seda et al. (2011) [25] показали, что цервикальная неоплазия высоко коррелирует с хламидийной инфекцией.
Существуют и другие исследования, согласно которым хламидийная инфекция не приводит к выраженным нарушениям репродуктивного здоровья как у женщин, так и у мужчин. Так, B. Andersen et al. (2011) [11], изучив состояние репродуктивного здоровья на протяжении 9 лет после пролеченной хламидийной инфекции, установили отсутствие статистически значимых различий в развитии таких осложнений, как воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, эктопическая беременность, а также эпидидимита у мужчин по сравнению с мужчинами и женщинами без хла-мидийной инфекции в анамнезе.
ИППП являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах, послеродовом периоде. К типичным осложнениям гестационного периода и родов, связанным с хламидийной инфекцией, относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, неразвивающуюся беременность [9; 26], преждевременные роды, хорионамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела или признаками внутриутробной инфекции, в послеродовом периоде - раневую инфекцию родовых путей, эндометрит [19]. Однако не менее важным представляются с современных позиций истощение местной иммунной защиты вследствие постоянного антигенного раздражения, хронизация аутоиммунных процессов и эндометритов вирус-
но-бактериальной этиологии, персистенция mixt-инфекции (гонорея, трихо-мониаз, хламидийная инфекция, кишечная палочка, стрептококки группы В), на фоне которых развивается неполноценная беременность.
Медико-социальную значимость этого заболевания подчеркивает тот факт, что с 1994 г. хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету. В целом, по данным литературы, частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23-40% [14; 16]. По результатам исследования V.R. Nair, S.Baguley (2010) [22], хламидийная инфекция протекает обычно бессимптомно.
В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, рneumoniae, psitacci, trachomatis. Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека, а серотипы D-K Chlamydia trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробным путем. Интерес к этиологии заболевания возник достаточно давно: впервые внутриклеточные включения хламидий наблюдали в пораженных клетках при трахоме глаз Halberstadter и Prowazek в 1907 г., а морфологию и цикл внутриклеточного развития описали S. Bed-son и J. Bland в 1932 г.; в 1953 г. А. А. Авакяну удалось обнаружить хлами-дийные тельца не только внутри клеток, но и в межклеточных пространствах, несколько позже было установлено, что развитие тельца-включения занимает 48 ч. Хламидии являются неподвижными бактериями, существующими как внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках, так как не способны самостоятельно синтезировать АТФ, ГТФ и не имеют ряда ферментных систем, получая необходимое из клеток хозяина. Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной - ретикулярные тельца и внеклеточной - элементарные тельца. Последние в большей степени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами. Для практического врача понимание особенностей морфологии и цикла развития возбудителя представляется важным, потому что с этими вопросами связан характер течения заболевания, клиники и, безусловно, лечебная тактика: определение ассоциированности с другими ИППП, выбор препаратов, длительность курса лечения, контроль излеченности.
V. Akande et al. (2010) [10] установили, что хламидийная инфекция может длительно персистировать в нижних отделах урогенитальной системы, при этом механизмы реализации хламидийной инфекции до конца неизвестны.
Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточной репликации хламидий, а также воспалительной реакцией организма хозяина в ответ на C. trachomatis и разрушенные в процессе их размножения собственные клетки. В основе повреждающего воздействия на ткани могут быть также иммунные реакции, которые возникают при хронической или повторной ин-
фекции, вызванной C. trachomatis [2]. Выделен хламидийный белок с молекулярной массой 60 кй, относящийся к классу белков теплового шока, который экспрессируется всеми бактериями и другими живыми клетками. В настоящее время основной теорией, описывающей патогенез хламидийной инфекции, является развитие реакции замедленного типа на специфический хламидийный белок теплового шока hsp60 C. trachomatis. Это позволило предполагать, что хламидийный процесс, хотя бы частично, определяется как аутоиммунная реакция.
Хламидийная инфекция у беременных, по данным А.М. Савичевой и соавт. (2002) [5], встречается с частотой 10-12%, причем при частоте передачи инфекции плоду 50-70% у плода ожидаемая вероятность инфицирования 6-8%. То есть в целом риск реализации инфекции не очень высок, а предпринимавшееся абдоминальное родоразрешение смысла не имело, так как хламидии обнаружены и в синцитиокапиллярных мембранах плаценты.
L. Meints, N. Chescheir (2010) [21] проводили скрининговые исследования на ИППП среди беременных эмигранток в США. Было выявлено, что достоверное большинство женщин из Африки и Азии были серопозитивны к гепатиту В, а также ВИЧ-инфекции. Авторами не было выявлено статистически значимых различий в частоте диагностированной хламидийной инфекции при сравнении эмигрантов и жителей США.
Л.И. Мальцева и соавт. (2000) [3] при сравнительном анализе течения беременности и родов у женщин с хламидийной инфекцией установили, что наиболее часто выявляемым соматическим заболеванием явилась анемия (92%), у 19% диагностирован латентный или рецидивирующий пиелонефрит, в то время как в моче хламидии обнаруживались в 56,7%. Интересной особенностью явилось обнаружение расширения чашечно-лоханочной системы плода в 14,3%, что позволило им расценивать данную находку как врожденный пиелонефрит.
Сроки обследования и качество лабораторной диагностики имеет решающее значение при оценке эффективности проведенного лечения [7].
Подчеркивая важность комплексной патогенетической терапии хлами-дийной инфекции, необходимо отметить, что основой этиотропной терапии являются антибактериальные препараты, действующие на инфект. Особенность возбудителя инфекции - Chlamydia trachomatis - состоит во внутриклеточном паразитировании и уникальном цикле развития. Поэтому еще раз необходимо подчеркнуть важность обнаружения трихомонад как резервуара хламидий. Цикл развития хламидий включает две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма: ретикулярное тельце - внутриклеточная форма, обеспечивающая репродукцию возбудителя, и элементарное тельце - высокоинфекционная форма, адаптированная к существованию вне клетки. В связи с этим антибактериальные средства должны отвечать следующим требованиям:
- обладать высокой активностью в отношении хламидий;
- достаточно легко проникать внутрь клетки, в которой локализуются хламидии;
- создавать в клетке концентрацию, подавляющую размножение возбудителя;
- длительно сохранять эффективную концентрацию в тканях, так как цикл размножения хламидий длится около 48 ч, а чувствительностью к антибиотикам обладают только ретикулярные тельца;
- иметь низкую токсичность и минимальные побочные реакции.
Как показывает практика, не обязательным, но желательным требованием к антибактериальному препарату является более широкий спектр действия, т.е. возможность лечения больных не только с хламидийной инфекцией, но и использование одного антибиотика при лечении смешанных урогени-тальных инфекций (хламидийная инфекция+трихомониаз, хламидийная ин-фекция+микоплазменная инфекция, хламидийная инфекция + гонорея) [4]. Наибольшее значение в этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции имеют антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхи-нолоны [18].
ЛИТЕРАТУРА
[1] Воропаева С.Д. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Инфекции и антимикробная терапия. -2007. - № 1.
[2] КисинаВ.И., КолиеваГ.Л. Урогенитальный хламидиоз // Гинекология. - 2003. - Т. 5. -№ 2.
[3] Мальцева Л.И., Зефирова Т.П., Чернова О.А. и др. Особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с урогенитальной ми-коплазменной, хламидийной и смешанной инфекциями // Вестн. Рос. ас-соц.акушеров-гинекологов. - 2000. - № 1. - С. 82-86.
[4] Никонов А.П., Чилова Р.А., Остроумова М.В.и др. Применение азитромицина при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин // Гинекология. - 2009. -Т. 11. - № 3.
[5] Савичева А.М., Башмакова М.А., Аржанова О.Н. и др. Инфекции у беременных // Журналъ акушерства и женскихъ болъзней - 2002. - Вып. 2. - Т. LI. - С.71-77.
[6] Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Тактика выбора антибиотика для терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Гинекология. - 2009. - Т. 11. - № 5.
[7] Терехова Ю.Б., Миронов А.Ю. Принципы лечения наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем // Дерматология. - 2009. - № 2.
[8] Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек подросткового возраста // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. -2003. - Т. 48. - № 5. - С. 8-9.
[9] Al-Hindi A., Al-Helou T., Al-Helou Y. Seroprevalence of Toxoplasma gondii, cytomegalovirus, rubella virus and Chlamydia trachomatis among infertile women attending in vitro fertilization center, Gaza strip, Palestine // J. Egypt Soc. Parasitol. - 2010. - Vol. 40. -№ 2. - Р. 451-458.
[10] Akande V., Turner C., Horner P. et al. Impact of Chlamydia trachomatis in the reproductive setting: British Fertility Society Guidelines for practice // Hum. Fertil. (Camb.). -2010. - Vol. 13. - № 3. - Р. 115-125.
[11] Andersen B., van ValkengoedI., Sokolowski I. et al. Impact of intensified testing for urogenital Chlamydia trachomatis infections: a randomised study with 9-year follow-up // Sex Transm. Infect. - 2011. - Vol. 87. - № 2. - Р. 156-161.
[12] Carey A.J., Beagley K. W. Chlamydia trachomatis, a hidden epidemic: effects on female reproduction and options for treatment // Am. J. Reprod Immunol. - 2010. - Vol. 63. -№ 6. - Р. 576-586.
[13] Cooksey C.M., Berggren E.K., Lee J. Chlamydia trachomatis Infection in minority adolescent women: a public health challenge // Obstet Gynecol. Surv. - 2010. - Vol. 65. -№ 11. - Р. 729-735.
[14] Douvier S., Sainte-Barbe C., Oudot c. et all. L'infection a Chlamydia trachomatis: facteurs de risques // Contracept Fertil Sex. - 1996. - Vol. 24. - № 5. - Р. 391-398.
[15] Haggerty C.L., Gottlieb S.L., Taylor B.D. et al. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women // J. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 15. - № 201. -Suppl. 2. - Р. 134-155.
[16] Han Y., Coles F.B., Hipp S. Screening criteria for Chlamydia trachomatis in family planning clinics: accounting for prevalence and clients characteristics // Fam. Plan. Perspect. -1997. - Vol. 29. - № 4. - Р. 163-166.
[17] Jaiyeoba O., Lazenby G., Soper D.E. Recommendations and rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease // Expert. Rev. Antiinfect. Ther. - 2011. - Vol. 9. - № 1. -Р. 61-70.
[18] Judlin P., Liao Q., Liu Z. et al. Efficacy and safety of moxifloxacin in uncomplicated pelvic inflammatory disease: the MONALISA study // BJOG. - 2010. - Vol. 117. -№ 12. - Р. 1475-1484.
[19] MahmudN.U., Hossain M.A., Nahar K. et al. Seroprevalence of genital Chlamydia tra-
chomatis infection in women of reproductive age // Mymensingh Med. J. - 2011. -Vol. 20. - № 2. - Р. 187-191.
[20] Martinez M.A. Microbiological diagnosis of sexually transmitted infections (STI). -
Part 1: Non-viral STI // Rev. Chilena Infectol. - 2009. - Vol. 26. - № 6. - Р. 529-539.
[21] Meints L., Chescheir N. Screening for infectious diseases in pregnant, foreign-born women from multiple global areas // J. Reprod Med. - 2010. - Vol. 55. - № 9-10. -Р. 382-386.
[22] Nair V.R., Baguley S. Tracking down chlamydia infection in primary care // Practitioner. -
2010. - Vol. 254. - № 1732. - Р. 24-26.
[23] Niinimiki M., Suhonen S., Mentula M. et al. Comparison of rates of adverse events in adolescent and adult women undergoing medical abortion: population register based study // BMJ. - 2011 // V/19;342:d2111.doi:10.1136/bmj.d2111.
[24] Revonta M., Raitanen J., Sihvo S. et al. Health and life style among infertile men and women // Sex Reprod Healthc. - 2010. - Vol. 1. - № 3. - Р. 91-98.
[25] Seda J., Avellanet Y., Roca F.J. et al. Risk factors for abnormal cervical cytology in pregnant women attending the high-risk obstetrics clinic at the University Hospital in San Juan, Puerto Rico // P. R. Health Sci. J. - 2011. - Vol. 30. - № 1. - Р. 14-17.
CHLAMYDIAL INFECTION: MYTHS AND REALITY M.D. Alymova, B.R. Reyimkuliev
Central dermatovenerologic hospital
O. Annaeva House Str., 79, 744000 Ashgabat, Turkmenistan, p. Choganly
At present, infections, sexually transmitted diseases remain a significant trend towards a significant increase in morbidity. Long-term, chronic, oligosymptomatic for urogenital infections predisposes to the development of many serious complications: an ascending infection in the form of PID, post-operative inflammation, postnatal and post-procedural disorders of the uterus and appendages, miscarriage, premature delivery, infection of the fetus and newborn, as well as the development of the formidable complications - infertility. Significant role in the development of inflammatory processes in ATM and its complications is chlamydial infection.
Key words: chlamydial infection, infections, sexually transmitted diseases.
