CC BY
32
УДК 616.41-089.87:616.155.18/294
С.А. Усов. А.М. Цигельник, А.Д. Мозес
ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ - ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Кузбасский филиал ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Кемерово) Кемеровская государственная медицинская академия (Кемерово) Кемеровская областная клиническая больница (Кемерово)
Цель данного ретроспективного исследования состояла в сравнительном изучении двух групп больных с иммунными заболеваниями, системы, крови, которым, выполнены, конвенциональная. (КСЭ) и лапароскопическая, спленэктомия (ЛСЭ) в Кемеровской областной клинической больнице. Изучены результаты, лечения 72 больных после КСЭ и. 28 пациентов после ЛСЭ. Сравнение проводилось по следующим, параметрам: длительность операции, интраоперационная кровопотеря, интраопера-ционные и послеоперационные осложнения, летальность, гематологические результаты.. Ближайшие и. отдаленные гематологические результаты. КСЭ и. ЛСЭ были, идентичны.. Применение ЛСЭ, несмотря, на большую продолжительность операции, позволило достоверно уменьшить количество осложнений и. избежать летальных исходов.
Ключевые слова: заболевания крови, спленэктомия, лапароскопия
THE SURGERY OF HEMATOLOGICAL DISEASES: OPPORTUNITIES OF MODERN LOW INVASIVE TECHNOLOGIES
S.A. Usov, A.M. Tsigelnik, A.D. Mozes
Kuzbass Branch of SC RRS ESSC SB RAMS, Kemerovo Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo
The aim of this study was to compare two cohorts of patients with hematological diseases, who underwent open splenectomy (OS) and laparoscopic splenectomy (LS) in a single institution. The medical records of the 28 patients who underwent LS were reviewed, and compared, with a control group of 72 patients who underwent OS. Data were collected regarding operative time, blood loss, complications, mortality, hematological outcomes. No differences were observed, in early and long-term, hematological results of OS and. LS. Compared. with OS, LS required more operative time but it is superior in blood loss and. complication rates.
Key words: hematological diseases, splenectomy, laparoscopy
Спленэктомия — хирургическая составляющая в арсенале способов диагностики и лечения заболеваний системы крови (ЗСК). Она является методом выбора в лечении наследственных гемолитических анемий (НГА), эффективна при иммунных заболеваниях системы крови (ИЗСК), входит в комплекс лечения апластических анемий (АА), играет роль циторедуктивного вмешательства при гемобластозах [1, 3, 5, 10]. Своевременно выполненная операция спленэктомии позволяет избежать серьезных осложнений кортикостероидной и химиотерапии и значительно снижает суммарные расходы на лечение [1, 2, 6, 12]. Иногда только гистологическое исследование удаленной селезенки позволяет верифицировать диагноз и определить рациональную лечебную тактику.
В то же время сама спленэктомия, выполняемая больным с ЗСК, чревата высоким риском развития тяжелых и даже фатальных интра- и субоперационных осложнений. Этот риск мог бы быть существенно уменьшен путем применения современной малоинвазивной хирургической технологии — лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) [7,
8, 11]. Однако, на сегодняшний день узость «клу-
ба» научных и лечебных учреждений нашей страны, в которых выполняется ЛСЭ, и малое число наблюдений в каждом из них не позволяют объективно оценить результаты применения ЛСЭ в лечении пациентов с ЗСК [4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клиническую и гематологическую эффективность ЛСЭ в лечении больных с ЗСК.
МЕТОДИКА
В исследование были включены 100 пациентов, перенесших спленэктомию по поводу ЗСК. Показаниями к операции являлись: НГА — у 9 больных; гормонорезистентные и непрерывно рецидивирующие гормонозависимые формы ИЗСК — у 88; тяжелые формы АА — у 3.
В зависимости от методики выполнения спленэктомии больные были разделены на две группы. В группу клинического контроля (группа 1) вошли 72 пациента, которым была выполнена конвенциональная спленэктомия (КСЭ) через верхне-срединную лапаротомию (13 мужчин и 60 женщин в возрасте от 16 до 62 лет — средний возраст
37,02 ± 2,6 года). Основную группу (группа 2) составили 28 больных (11 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 72 лет — средний возраст 39,1 ±4,4 года), перенесших ЛСЭ.
При выполнении ЛСЭ обработка кровеносных сосудов производилась клипированием (селезеночные артерия и вена) и биполярной диатермокоагуляцией (короткие сосуды желудка и сосуды связок селезенки). Показания к операции у пациентов рассматриваемых групп представлены в таблице 1.
Больные не отличались по виду и степени компенсации сопутствующих заболеваний, способам предоперационной подготовки и послеоперационной терапии основного заболевания с учетом характера ЗСК.
Изучали ближайшие и отдаленные клинические и гематологические результаты операций:
1) ближайшие: продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, интрао-перационные осложнения, ранние (в срок до 1 месяца после операции) послеоперационные осложнения, первичный гематологический ответ при ИЗСК и АА, летальность;
2) отдаленные: поздние послеоперационные осложнения, гематологические результаты.
Отдаленные гематологические результаты спленэктомии оценивали следующим образом:
1. Для иммунной тромбоцитопении (ИТП):
а) полная ремиссия (отсутствие проявлений заболевания при стойком уровне тромбоцитов свыше 150 х 109/л);
б) хороший результат (отсутствие клинических проявлений при уровне тромбоцитов от 100 до 150 х 109/л);
в) удовлетворительный результат (незначительный геморрагический синдром при уровне тромбоцитов от 50 до 100 х 109/л, не требующий проведения терапии глюкокортикоидами или требующий проведения ее короткими курсами);
г) отсутствие эффекта (сохраняющийся геморрагический синдром на фоне стойкой глубокой тромбоцитопении, при уровне тромбоцитов менее 50 х 109/л).
2. Для аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА):
а) полная ремиссия (отсутствие клинических и гематологических проявлений заболевания с отрицательной пробой Кумбса);
б) хороший результат (отсутствие клинических проявлений заболевания с минимальными признаками иммуноопосредованного гемолиза — гемоглобин >120 г/л, ретикулоцитоз < 20 %, положительная прямая проба Кумбса);
в) удовлетворительный результат (умеренные проявления анемического синдрома — гемоглобин <120 г/л, ретикулоцитоз > 20 % — не требующие специального лечения или требующие краткой курсовой терапии глюкокортикоидами или цитостатиками);
г) отсутствие эффекта — сохранение клинических и лабораторных проявлений заболевания, имевшихся до операции.
3. Для НГА — наличие или отсутствие явлений желтушного и анемического синдромов.
4. Для АА — положительным результатом операции считали улучшение гематологических показателей и снижение потребности в заместительной гемокомпонентной терапии, отрицательным — отсутствие эффекта от выполненной операции.
Полученные данные анализировали методами математической статистики с использованием критерия Стьюдента для параметрических показателей и критериев Манна-Уитни и Уилкинсона
— для непараметрических.
Значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные о ближайших результатах операций представлены в таблице 2. Как следует из них, продолжительность операций и их гематологическая эффективность достоверно не различались в основной группе и группе клинического контроля. Осложнения в обеих группах также были схожими. В то же время в группе 1 достоверно выше были: объем интраоперационной кровопотери, количество интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода, летальность. Особенно опасными для жизни пациентов были послеоперационные кровотечения, два из которых потребовали релапаротомии, а одно привело к летальному исходу. Развившийся в 2 наблюдениях панкреатит в одном случае привел к инфицированному панкреонекрозу с последующим летальным исходом от сепсиса. В целом гнойно-септические послеоперационные осложнения развились у 7 пациентов группы 1, в то время, как в группе 2 они не встречались.
Таблица 1
Показания к операции спленэктомии
Показания к операции Группа 1 (п = 72) Группа 2 (п = 28) Всего (100)
ИЗСК в том числе: 65 23 88
ИТП 52 15 67
АИГА 13 8 21
НГА 7 2 9
АА - 3 3
Всего 72 28 100
Таблица 2
Ближайшие результаты КСЭ и ЛСЭ
Показатель Группа 1 (п = 72) Группа 2 (п = 28)
Длительность операции 73,3 ±16,9 мин 89,2 ± 21,4 мин
Интраоперационная кровопотеря 516,2 ± 69,8 мл* 295,0 ± 62,4 мл*
Интраоперационные осложнения в т.ч.: 5 (6,9 %)* 0 (0 %)*
кровотечение 2 0
повреждение диафрагмы 2 0
повреждение ПЖЖ 1 0
Осложнения раннего п/о периода в т.ч.: 13 (18,1 %)* 2 (7,1 %)*
кровотечение 4 1
панкреатит 2 0
эвентрация 1 0
раневая инфекция 4 0
пневмония 2 0
жидкостное скопление в ложе селезенки 0 1
Летальные исходы 2 (2,7 %)* 0 (0 %)*
Первичный гематологический ответ
ИЗСК 65 (100 %) 23 (100 %)
АА 0 2 (66,6 %)
Примечание: ПЖЖ - поджелудочная железа; * - различия статистически достоверны.
Таблица 3
Отдаленные результаты КСЭ и ЛСЭ
Показатель Группа 1 (п = 49) Группа 2 (п = 23)
Поздние хирургические осложнения в т.ч.: 7 (14,3 %)* 0 (0 %)*
послеоперационная грыжа 3 0
лигатурный свищ 3 0
лигатурная гранулема 1 0
Гематологические результаты:
ремиссия 39(79,6 %) 20(87,0 %)
хороший эффект 1(2,0 %) 0
удовлетворительный 6(12,3 %) 2(8,7 %)
неудовлетворительный 3(6,1 %) 1(4,3 %)
Летальность от основного заболевания 3(6,1 %) 1(4,3 %)
Примечание: * - различия статистически достоверны; в группе 1 больные умерли от геморрагических осложнений ИТП, в группе 2 умерла больная с АА от сепсиса.
Жидкостное скопление в ложе селезенки у пациента основной группы было ликвидировано дренированием под ультрасонографическим контролем.
Изучение отдаленных гематологических результатов конвенционального и лапароскопического вмешательства, представленных в таблице 3, продемонстрировало высокую клиническую эффективность обоих вариантов спленэктомии. Поздние хирургические осложнения встречались только в группе клинического контроля. Все они были обусловлены видом операционного доступа
(лапаротомия) и возникали в результате инфекции в области оперативного вмешательства. Использованный в основной группе лапароскопический вариант операции позволил избежать подобных осложнений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Опыт клиник, выполняющих ЛСЭ [4, 7, 8, 11] и собственные наблюдения позволяют говорить об ощутимых преимуществах этого метода с точки зрения безопасности хирургического вмешательства. Относительно большая продолжительность
ЛСЭ по сравнению с КСЭ, по нашему мнению, компенсируется достоверно меньшим объемом интраоперационной кровопотери и существенным снижением числа осложнений, прежде всего инфекционных. Малоинвазивность и прецизионность ЛСЭ обеспечивает значительно большую безопасность вмешательства у больных с ИЗСК и АА, риск геморрагических и инфекционных осложнений у которых особенно высок [4, 7].
Проведенное нами исследование продемонстрировало, что использование ЛСЭ открывает новые перспективы лечения больных с ЗСК. Так, ЛСЭ у 3 пациентов с АА, оперированных в нашей клинике, прошли без осложнений и летальных исходов. В то же время, относительно малое количество ЛСЭ в немногочисленных клиниках, занимающихся хирургическим лечением больных с ЗСК, до настоящего времени не позволяет оценить техническую выполнимость и безопасность данной операции при спленомегалии, а сравнительно небольшие сроки наблюдения за больными создают препятствия для окончательной оценки клинической эффективности операции [13]. Для решения этих вопросов необходимо проведение специальных исследований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопическая спленэктомия — высокоэффективная технология, по своим результатам соответствующая конвенциональной спленэкто-мии, но значительно более безопасная. В данной методике заложен значительный потенциал, позволяющий рекомендовать ее к более широкому применению при хирургической коррекции заболеваний системы крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокарев И.Н. // Клиническая медицина. — 1999. - № 7. - С. 56-59.
2. Диагностика и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: рекомендации американского общества гематологов // Международный журнал медицинской практики. — 1997.
- № 6. - С. 60-68.
3. Пугина С.А., Евдокимова Н.М., Расторгуев Г.Г. и др. // Терапевтический архив. - 1999. -№ 8. - С. 50-54.
4. Пучков К.В., Мартынов М.М., Гусман Б.Я. и др. // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1.
- С. 16-19.
5. Савченко В.Г., Ильин Г.П., Идельсон Л.И. / / Терапевтический архив. - 1983. - № 8. -С. 105-109.
6. Цветаева Н., Колодей С., Никулина О. и др. // Врач. - 2003. - № 2. - С. 32-34.
7. Brodsky J.A., Brody F.J., Walsh R.M. et al. // Surg. Endosc. - 2002. - № 16 (5). - Р. 851 -854.
8. Chand B., Walsh R.M., Ponsky J., Brody F. // Surg. Endosc. - 2001. - № 15 (11). - Р. 1273-1276.
9. ChirlettiP., Cardi M., Barillari P. et al. // World J. Surg. - 1992. - № 16 (5). - Р. 1001 -1004.
10. Dan K., Gomi S., Kuramoto A. et al. // Int. J. Hematol. - 1992. - № 55 (3). - Р. 287-292.
11. Franciosi C., Caprotti R., Romano F. et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2000. -Oct. № 10 (5). - Р. 291 -295.
12. LawC., Marcaccio M., Tam P. et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - № 21. - Р. 1494-1498.
13. Rosen M., Brody F., Walsh R.M. et al. // Surg. Endosc. - 2000. - № 16 (2). - Р. 272-279.
