CC BY
26
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КУЗБАССА |
С.Г. Кокорин, А.В. Нохрин
Кемеровский кардиологический диспансер
ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В КУЗБАССЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Врожденные пороки сердца (ВПС) — актуальная проблема кардиологии и кардиохирургии. ВПС стоят на третьем месте среди всех врожденных аномалий после пороков развития опорно-двигательного аппарата и ЦНС [1, 2]. Естественное течение врожденных аномалий развития сердца сопровождается высокой летальностью, уровень которой зависит от периода жизни больного, адаптивных возможностей организма, а также от тяжести самого порока. В структуре смертности, связанной с пороками развития, они находятся на первом месте.
Рождаемость детей с ВПС составляет 0,7-1,7 % новорожденных [2, 3]. В последние годы отмечается увеличение этого показателя, что связано с применением более совершенных методов функциональной диагностики и возросшим интересом к проблеме ВПС со стороны врачей других специальностей. В США ежегодно рождаются до 3035 тыс. детей с ВПС, в России — 20-22 тыс. детей [4, 5]. При этом абсолютное большинство составляют больные с принципиально корректируемыми пороками: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, коарктация аорты. Если этих детей не оперировать, то к 6-летнему возрасту умирают около 47 %, а к 15 годам — 90 %. Больные, дожившие до 6 летнего возраста, приблизительно в 30 % случаев становятся неоперабельными из-за развития у них тяжелых осложнений. Вместе с тем известно, что после адекватной хирургической коррекции пороков дети становятся практически здоровыми. Ежегодно в европейских странах выполняют, в среднем, около 50 операций при ВПС на 1 миллион населения в год, в США — 92 операции на 1 млн.
В Кемеровской области остро стоит вопрос об обеспечении специализированной медицинской помощью больных с врожденными пороками сердца. Ежегодно в Кузбассе рождаются 240-280 детей с врожденными пороками сердца. Расчет показывает, что в Кузбассе ежегодно в хирургической помощи по поводу ВПС нуждаются, в среднем, 180200 больных.
Лечение большинства врожденных сердечных аномалий возможно только хирургическим путем. Благодаря успехам кардиохирургии, стали воз-
можны сложные реконструктивные операции при ранее неоперабельных ВПС. В этих условиях основной задачей в организации помощи детям с ВПС является своевременная диагностика и оказание квалифицированной помощи в хирургической клинике. У нас в Кузбассе такой специализированной клиникой является Кемеровский кардиологический диспансер (ККД).
На базе ККД оказывается консультативная помощь детям при любых ВПС. Ведется ежедневный прием кардиолога-педиатра и кардиохирурга. Возможности отдела функциональной диагностики позволяют комплексно обследовать ребенка с ВПС: выполнить ЭХО-КГ, чреспищеводную ЭХО-КГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование, рентгенографию органов грудной клетки в стандартных проекциях с контрастированием пищевода. В 2003 году получено новое оборудование, позволяющее расширить диагностические и лечебные возможности. Для проведения ультразвукового исследования, в настоящее время используется современный аппарат «АЛ0КА-7000» с цветной допплерографией и датчиками всех диапазонов.
Отделение рентгенхирургии и лучевой диагностики оказывает следующие виды лечебно-диагностической помощи:
- зондирование полостей сердца и ангиокардиография;
- эндоваскулярная боталлоокклюзия;
- баллонная вальвулодилатация при клапанной патологии и коарктации аорты;
- имплантация электрокардиостимулятора (однокамерного, двухкамерного), радиочастотная аблация аритмогенных зон.
С 2002 года внедрена методика эндоваскулярно-го закрытия открытого артериального протока. В настоящее время имеется достаточный опыт ботал-лоокклюзий при различных анатомических типах открытых артериальных протоков.
Отделение кардиохирургии располагает 60-ко-ечным фондом, и является высокоспециализированным отделением, оказывающим хирургическую помощь больным с приобретенными и врожденными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма и проводимости, опухолями сердца, с патологией аорты и периферических артерий, заболеваниями венозной системы.
■ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В КУЗБАССЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Ежегодно увеличивается количество операций на «открытом сердце». Так, в 2003 году выполнено 260 операций в условиях искусственного кровообращения, из них, 53 операции у детей при врожденных пороках сердца. В том же году получен наркозно-дыхательный аппарат последнего поколения «Клоп» одной из ведущих фирм-производителей медицинского оборудования, позволяющий проводить анестезиологическое пособие детям всех возрастов, включая новорожденных. На средства федерального бюджета приобретен самый современный аппарат искусственного кровообращения, обеспечивающий различные режимы искусственного кровообращения. Реанимационное отделение полностью укомплектовано необходимым оборудованием.
В настоящее время накопленный клинический опыт коррекции разнообразных ВПС, специализация врачей в ведущих центрах России и за рубежом, наличие современного оборудования позволили внедрить в повседневную хирургическую практику новые технологии коррекции ВПС. Совместно с департаментом здравоохранения, разработан перечень нозологических форм ВПС, с учетом антропометрических данных пациентов детского возраста, при которых возможно проведение хирургического лечения в Кузбассе на базе кардиохирургического отделения. В перечень вошли 13 основных видов врожденных пороков сердца, с указанием возраста и веса детей. Единственными ограничениями для проведения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения, в силу объективных причин, в настоящее время являются вес ребенка (менее 12,5 кг) и анатомические особенности при некоторых формах ВПС.
Перечень нозологических форм ВПС, с учетом антропометрических данных пациентов детского возраста, при которых возможно проведение хирургического лечения на базе клиники ККЦ: I. Изолированные врожденные пороки сердца
1. Открытый артериальный проток:
- перевязка ОАП в условиях нормотермии (диаметр протока более 5 мм, возраст детей от 6 месяцев);
- альтернативная технология — эндоваскуляр-ное закрытие боталлоокклюдером в условиях рентгеноперационной (диаметр протока менее 5 мм и соответствующий анатомический вариант, дети в возрасте от 3 лет).
2. Все анатомические варианты дефектов межпред сердной перегородки — закрытие ДМПП заплатой, либо ушивание ДМПП (при малом диаметре дефекта).
3. Все анатомические варианты дефектов межжелудочковой перегородки — закрытие ДМЖП заплатой, либо ушивание ДМЖП (при малом диаметре дефекта).
4. Все анатомические варианты открытого атрио-вентрикулярного канала (ОАВК) — радикальная коррекция порока.
5. Все анатомические варианты стеноза легочной артерии:
- эндоваскулярная баллонная вальвулопластика (операция в условиях рентген-операционной, дети от 5 лет и старше, фиброзное кольцо клапана легочной артерии более 10 мм);
- открытая комиссуротомия клапана легочной артерии, инфундибулэктомия.
6. Тетрада Фалло (ТФ):
- паллиативное хирургическое лечение при гипоплазии сосудов малого круга и гипоплазии левого желудочка — наложение подключично-легочного анастомоза (операция в условиях нормотермии, возраст ребенка — от 6 месяцев);
- радикальная коррекция тетрады Фалло — закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, реконструкция клапана легочной артерии, инфундибулэктомия, расширение выходного отдела правого желудочка заплатой.
7. Частичный аномальный дренаж легочных вен в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки — перемещение аномально дренирующихся легочных вен в левое предсердие.
8. Все анатомические варианты аномалии Эбштей-на — протезирование трикуспидального клапана с одновременной пликацией атриализованной части правого желудочка.
9. Врожденная недостаточность митрального клапана — замена митрального клапана протезом.
10. Коарктация аорты — резекция суженного участка аорты, с наложением косого анастомоза по типу «конец в конец», или протезирование резецированного участка аорты; выбор метода коррекции зависит от анатомических особенностей и возраста (операция в условиях нормотермии, вес ребенка более 12 кг).
11. Врожденные аномалии аортального клапана (аортальный стеноз, аортальная недостаточность, субаортальная мембрана), при размерах фиброзного кольца аортального клапана 20 мм и более:
- аортальный стеноз — открытая трансаортальная комиссуротомия; при невозможности сохранения аортального клапана — протезирование аортального клапана;
- аортальная недостаточность — при фиброзном кольце 20 мм и больше — операция в условиях искусственного кровообращения, протезирование аортального клапана;
- субаортальная мембрана — иссечение мембраны.
12. Врожденные аномалии сино-тубулярного отдела аорты (аневризмы и фистулы синусов Вальсаль-вы, аневризмы восходящего отдела аорты при синдроме Марфана и других соединительнотканных дисплазиях).
13. Внутрисердечные опухоли — удаление внутри-сердечной опухоли.
14. Нарушение проводимости — имплантация электрокардиостимулятора, при весе свыше 20 кг;
№1(16) 2004 с/^тьи^ггяв^^бассе
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КУЗБАССА |
операция проводится в условиях рентгенопера-ционной.
15. Нарушение ритма у детей подросткового возраста — радиочастотная абляция аритмогенных зон; операция проводится в условиях рентген-операционной.
II. Комбинированные врожденные пороки сердца
1. ОАП в сочетании с ДМПП, ДМЖП, тетрадой Фалло, стенозом легочной артерии, аномалией Эбштейна — одномоментная операция в условиях И К, с лигированием открытого артериального протока и устранением соответствующей внутрисердечной аномалии (вес и возраст детей соответствуют изолированным ДМПП, ДМЖП, аномалии Эбштейна).
2. Коарктация аорты в сочетании с ДМПП, ДМЖП, стенозом легочной артерии:
- первый этап — резекция суженного участка аорты, с наложением «косого» анастомоза по типу «конец в конец»;
- через 6 месяцев — операция в условиях ИК, с устранением соответствующей внутрисердеч-ной аномалии (вес и возраст ребенка соответствуют изолированным ДМПП, ДМЖП, стенозу легочной артерии).
3. Все анатомические варианты дефектов межжелудочковой перегородки в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки — закрытие ДМЖП и ДМПП заплатой, или ушивание ДМЖП и ДМПП при малом диаметре дефекта.
4. Все анатомические варианты дефектов межжелудочковой перегородки в сочетании со стенозом выходного отдела правого желудочка, либо клапанным стенозом легочной артерии — закрытие ДМЖП заплатой (ушивание ДМЖП при малом диаметре дефекта) и устранение нарушения пути оттока из правого желудочка.
5. Все анатомические варианты дефектов меж-предсердной перегородки в сочетании со стенозом выходного отдела правого желудочка, либо клапанным стенозом легочной артерии — закрытие ДМПП заплатой (ушивание ДМПП при малом диаметре дефекта) и устранение нарушения пути оттока из правого желудочка.
ВПС — это преимущественно комбинированные пороки: в 64 % случаев имеется сочетание изолированного ВПС с другими сердечными дефектами [6]. Дополнительные сердечные аномалии обнаруживаются более чем у 1/3 пациентов с ТФ, ОАВК, ДМЖП, ДМПП. Операции при комбинированных ВПС также выполняются на базе кардиохирурги-ческой клиники.
В перспективе развития детской кардиохирургии в Кузбассе планируется:
- увеличение общего количества операций при ВПС до 200 в год;
- широкое внедрение паллиативных операций при цианотических ВПС;
- коррекция врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у детей с малым весом (от 10 кг);
- расширение спектра оперативных вмешательств при сложных врожденных пороках сердца;
- внедрение новых эндоваскулярных технологий при септальных дефектах: закрытие дефектов межпредсердной перегородки специальными устройствами типа «Амплатцер» и «Сидерис».
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белоконь, Н.А. Врожденные пороки сердца /Белоконь Н.А., Под-золков В.П. - М., 1991.
2. Врожденные пороки сердца //Сердечно-сосудистая хирургия /Под ред. Бураковского В.И. и Бокерия Л.А. - М., 1996. -С. 760-768.
3. Allen, H.D. Congenital heart disease: untreated and operated /Allen H.D., Franklin W. //Heart disease in infants, children and adolescents. - 1995. - Vol. 1. - P. 657-665.
4. Мутафьян, О.А. Частота встречаемости и структура ВПС среди больных детей Санкт-Петербурга /Мутафьян О.А., Воробьев А.С., Макушкина Т.А.//Вестник аритмологии. - 2000. -№ 18. - С. 110-115.
5. Орлова, Н.В. Кардиоревматология детского возраста /Орлова Н.В., Парийская Т.В., Гикавый В.И. - Кишинев, 1998. - С. 290-292.
6. Банкл, Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов у детей /Банкл Г. - М.,1980. - С. 350.
Борьба со СПИДом
Эпидемия СПИДа на сегодняшний день угрожает не только здоровью многих наций, но и экономике всей планеты. Между тем, в отдельных странах, например, в Бразилии, профилактическими мерами удалось добиться значительного снижения заболеваемости. Наряду с профилактикой, важным способом борьбы со СПИДом является применение комплекса противовирусных лекарств. ВОЗ даже одобрила полузаконный выпуск таких препаратов без лицензии, чтобы сделать их доступными для небогатых государств. Согласно планам ВОЗ, такое лечение к 2005 году получат 3 миллиона африканцев. Однако все понимают, что этого недостаточно.
(из Отчета ВОЗ о здоровье человечества за 2003 год)
