CC BY
85
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21 -1-204-207
ХИРУРГИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ - ПОКАЗАНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
© О.Л. Фабрикантов, С.И. Нико. laiiiiiii, Е.С. Пирогова
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием разных способов дренирования передней камеры и количеством полученных осложнений. Выявлено: 1) выбор техники хирургического вмешательства зависит от исходного состояния глаза, величины угла передней камеры и ее глубины, наличия рубеоза радужки и угла передней камеры; 2) осложнения после операции зависят от исходного состояния глаза, способа дренирования передней камеры и возможностей хирурга в использовании специальных дренажных систем; 3) использование дренажных систем дает возможность компенсировать повышенное внутриглазное давление (ВГД) более эффективно и безопасно, чем без них. Ключевые слова: рефрактерная глаукома; угол передней камеры; дренажные системы.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Рефрактерная глаукома представляет собой сложную медико-социальную проблему из-за многообразия клинических форм, характеризующихся выраженной фиб-ропластической активностью тканей глаза, приводящей к быстрому рубцеванию и облитерации вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы всегда отличалось большой сложностью из-за низкого гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. На современном этапе наблюдаются три основных направления в лечении рефрактерной глаукомы: циклодеструк-тивные вмешательства, использование цитостатиков и имплантация дренажей [1].
Наибольшее распространение при рефрактерной глаукоме в настоящее время получили шунтирующие дренажи.
Шунтирующие системы отличаются простотой имплантации, отсутствием травматизации радужки и возможностью дозированного отведения внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры. Их можно разделить на два вида.
1. Имплантируемые под наружный склеральный лоскут - Ex press шунт, лейкосапфировый трубчатый дренаж производства Санкт-Петербурга.
2. Шунтирующие системы, состоящие из отводящей трубки и базы дренажного устройства, в которое поступает ВГЖ и которое имплантируется в области экватора глаза. К ним относятся как бесклапанные (Molteno, Baerveldt, Schocket), так и клапанные экс-плантодренажи (Krupin, Ahmed).
Преимущества шунтирующих систем:
- дозированный отток;
- атравматичность;
- нет необходимости формирования базальной иридэктомии, т. е. отсутствие травматизации радужки.
Преимущества шунтирующих систем с базовым устройством:
- отведение ВГЖ ближе к экватору глаза, что увеличивает емкость фильтрационной зоны;
- наличие клапанных устройств, тормозящих измельчение передней камеры;
- максимальный уход от краевой петлистой сосудистой сети.
Дренаж Ахмеда (Ahmed) имеет наиболее сложное устройство и состоит из силиконовой трубки с полипропиленовым корпусом - резервуаром, содержащим в себе клапанную систему. Его имплантацию рекомендуют при тяжелой рефрактерной глаукоме, терминальной болящей глаукоме, афакичной глаукоме, глаукоме на глазах с кератопротезом и после кератопластики, врожденной и юношеской глаукоме, увеальной глаукоме, неоваскулярной и вторичной глаукоме [2-9].
Цель работы: провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием разных способов дренирования передней камеры и количеством полученных осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического вмешательства у 104 (100 %) пациентов с рефрактерной глаукомой. Все пациенты были распределены на три группы по способу отведения ВГЖ. В I группе произведено ретроспективное исследование 34 (32,7 %) пациентов с глаукомой, где была выполнена трабеку-лэктомия в виде глубокой склерэктомии, II группа включала 53 (51 %) пациента, которым был имплантирован клапан Ахмеда, и III группа состояла из 17 (16,3 %) пациентов, которым был имплантирован шунт с фильтрацией под наружный склеральный лоскут. Использовались 17 Ex-press шунтов, которые имеют длину 2,64 мм и внешний диаметр 400 микрон, а внутренний диаметр 50 микрон. Оценку офтальмологического статуса проводили по следующим параметрам: визо-метрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, периметрия, офтальмоскопия до операции, через 5 дней и через 6 месяцев после операции.
Острота зрения до операции в I группе составила 0,3 ± 0,05, во второй группе - 0,04 ± 0,01 на видящих
2016. Т. 21, вып. 1. Медицина
глазах, в третьей - 0,25 ± 0,04. ВГД до операции в
1 группе составило 31 ± 2,0 мм рт. ст., во второй группе - 36 ± 2,8 мм рт. ст., в третьей - 32 ± 2,1 мм рт. ст. У пациентов I группы II стадия глаукомы наблюдалась у 16 пациентов (15,4 %), III стадия - у 18 пациентов (17,3 %). У пациентов II группы III стадия наблюдалась у 10 пациентов (9,6 %), IV стадия - у 43 пациентов (41,3 %). В III группе пациентов II стадия глаукомы наблюдалась у 4 пациентов (3,8 %), III стадия - у 6 пациентов (5,9 %), IV стадия - у 7 пациентов (6,7 %). При гониоскопии в I группе угол передней камеры был открыт у 19 пациентов, узкий и закрыт у 15 пациентов, во второй группе УПК был закрыт у 46 пациентов, открыт у 7 пациентов, в третьей группе -угол передней камеры у всех пациентов был открыт.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Кровотечение из радужки во время операции у пациентов I группы наблюдалась у 4 пациентов, во II группе - у 1 пациента, в III группе кровотечение не наблюдалось.
В послеоперационном периоде в I группе у всех пациентов ВГД при выписке было компенсировано и составляло в среднем 17,6 ± 0,72 мм рт. ст. Острота зрения составила 0,25 ± 0,04.
Болевой синдром в послеоперационном периоде у пациентов II группы был купирован в 100 % случаев. Острота зрения на видящих глазах после операции составляла 0,02 ± 0,01. При выписке внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло в среднем 18,4 ± 0,83 мм рт. ст.
Внутриглазное давление у пациентов III группы было компенсировано и составило 18,9 ± 0,87 мм рт. ст. Острота зрения после операции составила 0,3 ± 0,06.
В послеоперационном периоде в первой группе ги-фема наблюдалась у 3 пациентов, ЦХО наблюдалось в 5 глазах, из них хирургического вмешательства потребовали 4 глаза. В 2 глазах в течение полугода произведена повторная операция - имплантация клапана Ахмеда. Всего осложнения в данной группе составили 9,6 % от общего числа прооперированных пациентов (29,4 % от числа оперированных пациентов I группы).
Во II группе в послеоперационном периоде у 12 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, которая была купирована хирургически.
Гифема наблюдалась в 4 случаях, ее вымывание проводилось в 2 глазах, в остальных случаях она рассосалась под действием консервативной терапии. Про-трузия трубки клапана через 2 месяца после операции наблюдалась у одного пациента и была устранена ее покрытием твердой мозговой оболочкой и затем конъюнктивой.
Общее количество осложнений в данной группе составило 16,3 % от общего числа прооперированных пациентов (32,2 % от числа оперированных пациентов II группы).
В III группе в послеоперационном периоде у 4 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, у
2 из них она была купирована хирургически. Гифема в послеоперационном периоде наблюдалась в 1 глазу, произведено ее вымывание. В трех случаях из-за повышения ВГД произведена ревизия фильтрационной подушки. Всего осложнения составили 7,7 % от общего числа прооперированных пациентов (47 % от числа оперированных пациентов III группы).
В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года у пациентов I группы ВГД повысилось у 6 пациентов (5,8 %). У 2 пациентов ВГД было купировано консервативной терапией, 4 была проведена повторная операции - ГСЭ.
Во второй группе в послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года ВГД повысилось у 24 (23,1 %) пациентов. У 1 пациента произведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области тела клапана, после чего давление нормализовалось. Одному пациенту произведена операция циклофотокоагуляция, после чего ВГД было купировано. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией.
В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года у пациентов III группы ВГД повысилось у 3 пациентов (2,9 %). У 2 пациентов ВГД было купировано консервативной терапией, 1 была проведена повторная операция - ревизия шунта с иссечением фиб-розно измененного склерального лоскута.
ОБСУЖДЕНИЕ
Недостатки трабекулэктомии
1. Техника трабекулэктомии включает в себя ба-зальную иридэктомию, что повышает опасность операционных и послеоперационных осложнений.
2. Трабекулэктомия четко привязана к месту проникновения в переднюю камеру, что выражено даже в ее названии. При неоваскулярной глаукоме, когда радужка закрывает угол передней камеры, выполнение трабекулэктомии обязательно сопровождается иридэк-томией на покрытой новообразованными сосудами радужке, что приводит к увеличению операционных осложнений. Если же корнеоэктомия выполняется выше зоны трабекулы, то поверхностный склеральный лоскут за счет своего перегиба блокирует фильтрационное отверстие даже при проведенной иридэктомии, что ведет к уменьшению времени функционирования вновь созданной искусственной системы оттока.
Достоинства трабекулэктомии
1. Трабекулэктомия до сих пор считается золотым стандартом хирургии глаукомы за счет четкой, отработанной техники операции.
2. При выполнении операции не требуется дополнительных, часто дорогостоящих устройств, которые значительно удорожают операцию и являются по отношению к глазу дополнительными инородными телами.
Имплантация клапана Ахмеда в нашей стране применяется в наиболее тяжелых случаях рефрактерной глаукомы и даже в терминальной стадии глаукомы с органосохранной целью.
Недостатки клапанной системы Ахмеда
1. Большая базовая платформа, помещенная между прямыми мышцам, что может вызвать частичный парез прилегающих глазодвигательных мышц.
2. При выраженной инъекции глазного яблока на фоне высокого ВГД и болевого синдрома возможна инкапсуляция базы клапана и нарушение оттока и утилизации ВГД.
3. При высоком исходном ВГД возможна быстрая потеря передней камеры с развитием высокой цилио-хориоидальной отслойки (ЦХО), что требует замены ВГЖ в передней камере на вискоэластик и не гарантирует отсутствия осложнений.
4. Стоимость клапанной системы.
Достоинства клапанной системы Ахмеда
1. Трубка клапана не привязана к месту проникновения в переднюю камеру и может быть имплантирована в любом месте за счет ее гибкости. То есть, если радужка закрыла УПК, трубку можно имплантировать и выше, над радужкой, в бессосудистой зоне роговицы.
2. При имплантации трубки клапана не травмируется радужка.
3. Отведение ВГЖ происходит в преэкваториаль-ную зону, что исключает возникновение кистозных фильтрационных подушек в области лимба.
4. Диаметр трубки клапана в сочетании с клапанной системой позволяет регулировать отток ВГЖ из передней камеры.
ШУНТИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ
Недостатки использования шунтов
1. Шунт строго привязан к месту имплантации. (Имплантируется строго в области заднего пограничного кольца Швальбе.) Может использоваться только при открытоугольной глаукоме.
2. Отток ВГЖ наблюдается под поверхностный склеральный лоскут, что может привести к возникновению кистозной фильтрационной подушки в области лимба.
3. Стоимость шунта.
4. Не исключена возможность блокады и облитерации искусственных путей оттока.
Достоинства шунтирующих систем
1. Дозированность оттока ВГЖ за счет калиброванного диаметра шунта.
2. При имплантации шунта не травмируется радужка.
Планируя хирургическое вмешательство на глау-комном глазу, неизбежно приходишь к вопросу: а какой вариант хирургического вмешательства лучше?
При какой тактике хирургического вмешательства осложнений будет меньше?
Анализируя результаты наших вмешательств, можно сделать традиционный вывод: тактика хирургического вмешательства зависит от исходного состояния глаза.
Выстраивается следующий алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы:
1) при узкоугольной и закрытоугольной глаукоме без рубеоза радужки вариантом выбора хирургического вмешательства является трабекулэктомия, или имплантация клапана Ахмеда;
2) при неоваскулярной глаукоме, т. е. при наличии рубеоза радужки и угла передней камеры вариантом
выбора хирургического вмешательства является имплантация клапана Ахмеда при наличии достаточной глубины передней камеры для имплантации трубки клапана;
3) при открытоугольной глаукоме и отсутствии рубеоза в углу передней камеры наиболее целесообразным будет имплантация шунта.
При использовании вышеперечисленной тактики хирургия рефрактерной глаукомы наиболее эффективна и имеет наименьшее количество осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Выбор техники хирургического вмешательства зависит от исходного состояния глаза, величины угла передней камеры и ее глубины, наличия рубеоза радужки и угла передней камеры.
2. Осложнения после операции зависят от исходного состояния глаза, способа дренирования передней камеры и возможностей хирурга в использовании специальных дренажных систем.
3. Использование дренажных систем дает возможность компенсировать повышенное ВГД более эффективно и безопасно, чем без них.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клиническая офтальмология. 2006. Т. 7. № 1. С. 25-27.
2. Лоскутов И.А. Моделирование фильтрационных подушек // Глаукома. 2010. № 2. С. 30-37.
3. Поздеева Н.А., Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П. Эффективность клапанных устройств при вторичной глаукоме у пациентов с искусственной иридохрусталиковой диафрагмой // Вестник офтальмологии. 2011. Т. 127. № 4. С. 41-45.
4. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. 1995. V. 120. № 1. P. 23-31.
5. Englert J.A., Freedman Sh.F., Cox T.A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1999. V. 127. № 1. P. 34-42.
6. Hamush N.G., Coleman A.L., Wilson M.R. Ahmed glaucoma valve implant for management of glaucoma in Sturge-Weber syndrome // Am. J. Ophthalmol. 1999. V. 128. № 6. P. 367-372.
7. Hille K., Ruprecht K. W. Die Ahmed glaucoma valve. Ein neues implantat zur operativen drucksenkung // Ophthalmologe. 1999. Bd. 96. № 10. S. 653-657.
8. Huang M.C., Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-tern clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. Ophthalmol. 1999. V. 127. № 1. P. 27-33.
9. Lai J.S.M., Poon A.S.Y., Chua J.KK et al. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 2000. V. 84. № 4. P. 718-721.
Поступила в редакцию 29 июня 2015 г.
Фабрикантов Олег Львович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, директор; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. кафедрой глазных и нервных болезней, е-mail: [email protected]
Николашин Сергей Иванович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, зав. научным отделом, e-mail: [email protected]
Пирогова Елена Сергеевна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, ординатор по специальности «Офтальмология» медицинского института, е-mail: [email protected]
2016. T. 21, Bhm. 1. Meg^HHa
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21 -1-204-207
THE REFRACTORY GLAUCOMA SURGERY - THE INDICATIONS, COMPLICATIONS, OUTCOMES
© O.L. Fabrikantov, S.I. Nikolashin, E.S. Pirogova
The comparative analysis of the refractory glaucoma surgical treatment results using different ways of anterior chamber drainage and the amount of the obtained complications was performed. We detected that:
1) the choice of surgical technique depended on the initial ocular status, the value of the anterior chamber angle and the anterior chamber depth, the presence of the iris and the anterior chamber angle rubeosis;
2) the post-operative complications depended on the initial ocular status, the anterior chamber drainage technique and the surgeon's abilities to use the special drainage syst ems; 3) the drainage systems application gave the opportunity to compensate high IOP more effectively and safely.
Key words: refractory glaucoma; anterior chamber angle; drainage systems.
REFERENCES
1. Astakhov Y.S., Egorov E.A., Astakhov S.Y., Brezel Y.A. Khirurgicheskoe lechenie «refraktemoy» glaukomy. Klinicheskaya oftalmolo-giya, 2006. vol. 7, no. 1, pp. 25-27.
2. Loskutov I.A. Modelirovanie filtratsionnykh podushek. Glaukoma, 2010, no. 2, pp. 30-37.
3. Pozdeeva N.A., Gorbunova N.Yu., Pashtaev N.P. Effektivnost klapannykh ustroystv pri vtorichnoy glaukome u patsientov s iskusstven-noy iridokhrustalikovoy diafragmoy. Vestnikoftalmologii, 2011, vol. 127, no. 4, pp. 41-45.
4. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am. J. Ophthalmol., 1995, vol. 120, no. 1, pp. 23-31.
5. Englert J.A., Freedman Sh.F., Cox T.A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma. Am. J. Ophthalmol., 1999, vol. 127, no. 1, pp. 34-42.
6. Hamush N.G., Coleman A.L., Wilson M.R. Ahmed glaucoma valve implant for management of glaucoma in Sturge-Weber syndrome. Am. J. Ophthalmol., 1999, vol. 128, no. 6, pp. 367-372.
7. Hille K., Ruprecht K.W. Die Ahmed glaucoma valve. Ein neues implantat zur operativen drucksenkung. Ophthalmologe, 1999, Bd. 96, no. 10, pp. 653-657.
8. Huang M.C., Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-tern clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am. Ophthalmol., 1999, vol. 127, no. 1, pp. 27-33.
9. Lai J.S.M., Poon A.S.Y., Chua J.K.N. et al. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma. Br. J. Ophthalmol., 2000, vol. 84, no. 4, pp. 718-721.
Received 29 June 2015
Fabrikantov Oleg Lvovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Director; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Head of Eye and Nervous Diseases Department, e-mail: [email protected]
Nikolashin Sergey Ivanovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Head of Scientific Department, e-mail: [email protected]
Pirogova Elena Sergeevna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Attending Physician of "Ophthalmology" Specialty of Medical Institute, e-mail: [email protected]
