CC BY
27
УДК:616.12.007-089
,4
ХИРУРГИЯ ПОРОКОВ И МЕТОДЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО СЕРДЦА (сорокалетний опыт)
Обухов В.Н., Караськов А.М.
Несмотря на почти полувековой период разработки операций на сердце, до настоящего времени еще нет единого подхода на выбор метода обеспечения открытого сердца. Искусственное кровообращение -(ИК) или' гипотермия, гипотер-мическая перфузионная или гипотермическая бес-перфузионная защита: умеренная, углубленная или глубокая гипотермия — вот проблемы, которые до настоящего времени являются актуальными, а в последнее время становятся еще более острыми из-за ухудшения медицинского обеспечения кардиохирургических центров.
В клиниках страны накоплен значительный опыт хирургического лечения пороков и различных методов обеспечения открытого сердца, который требует самого тщательного изучения. При анализе развития кардиохирургии и методов обеспечения открытого сердца в нашей стране можно выделить несколько периодов.
Первый (шестидесятые годы) — период освоения методов обеспечения операций на открытом сердце. Он характеризовался тем, что выбор метода обеспечения зависел от профессионального уровня подготовки кардиохирурга, опыта ведущего хирурга, анестезиологов и коллектива; оснащенностью клиник аппаратурой, необходимой для проведения подобных операций и, в частности, аппаратурой для проведения ИК.
Однако, в клиниках еще не было надежных аппаратов для проведения ИК, отечественные аппараты были несовершенны, методика ИК не отработана, часто само по себе искусственное кровообращение приводило к неблагоприятным исходам, несмотря на безупречную хирургическую технику коррекции пороков сердца. Поэтому параллельно отрабатывалась методика бесперфузи-онной гипотермической защиты.
В это время появляются первые сообщения об операциях на открытом сердце: в 1956 году Е.Н. Мешалкин выполнил операцию на открытом
сердце в условиях умеренной гипотермии; П.А. Куприянов и А.А. Вишневский — с, искусственным кровообращением.
Второй период (семидесятые годы) — время развития, совершенствования и накопления опыта операций как с ИК, так и с бесперфузионной гипотермией. Главным недостатком
бесперфузионной гипотермий в этот период — малый лимит времени выключения сердца из кровообращения. Велись, поиски оптимальных режимов перфузии и способов продления времени выключения сердца из кровообращения. Главным направлением поисков было применение гипотермии как перфузионной, так и бесперфузионной при коррекции пороков сердца.
Третий период (восьмидесятые годы) — период преобладания гипотермической защиты как перфузионной, так и бесперфузионной, особенность которых, наряду с применением фармакологических средств защиты,— снижение температуры охлаждения, разработка вначале глубокой гипотермии, затем углубленной.
При разработке глубокой бесперфузионной гипотермии были встречены серьезные трудности и осложнения, поэтому постепенно интерес к ней ослабевает. В то время как перфузия при ИК успешно проводится при температуре ниже 20°С, бесперфузионная глубокая гипотермическая защита при этой температуре приводит к серьезным осложнениям (Я.В. Волколаков). Однако и перфузионная гипотермическая защита имеет ряд серьезных недостатков, бесперфузионная же (при правильном применении) обладает рядом веских преимуществ: простотой, надежностью и меньшим неблагоприятным воздействием на организм.
С уменьшением давлеющего фактора лимита времени (при углубленной гипотермии) взоры хирургов вновь устремляются к бесперфузионной гипотермической защите (БГЗ). Используются положительные качества умеренной гипотермии:
простота, надежность, малое воздействие на организм и положительные качества глубокой гипотермии — увеличение времени выключения сердца из кровообращения путем снижения температуры до средних величин между умеренной и углубленной гипотермией до 24-25°С и надежной фармакологической защитой. Так была разработана гипотермическая защита (УГЗ) без перфузии, благодаря которой этот жесткий, вседавлеющий, сдерживающий фактор — лимит времени — был устранен и продлен до 90 мин. Время, достаточное, чтобы проводить сложные реконструктивные операции на сердце.
УГЗ стала применяться на равных с ИК при коррекции ряда сложных пороков сердца, а при простых — конкурирующей методикой, методом выбора при большинстве широко распространенных пороках сердца.
БГЗ как умеренная, так и углубленная, прочно вошла в арсенал хирургов и анестезиологов и во многих клиниках стала основным методом обеспечения открытого сердца для коррекции пороков.'Появилась возможность широко применять и сравнивать указанные методики, так как каждая из них при правильном применении давала хорошие результаты.
Так начался четвертый (девяностые! годы) период рационального дифференцированного подхода к различным методикам обеспечения открытого сердца, используя положительные качества каждой из них.
Надо назвать и коллективы, разработавшие эти методики. Искусственное кровообращение развивалось коллективами, возглавляемыми А.А. Вишневским, Б.В. Петровским, Н.М. Амосовым, А.М. Марцинкявичусом, В.И. Бураковским и др.
Развитие бесперфузионной гипотермической защиты в той ее клинической форме, которая дошла до настоящего времени, принадлежит коллективу Е.Н. Мешалкина. Основной вклад в развитие умеренной гипотермии внесли Е.Н. Мешал-кин, И.П. Верещагин и другие; в развитие углубленной гипотермической защиты — Е.Е. Литасо-ва, В.Н. Ломиворотов и др., что освещено в монографиях Е.Е. Литасовой (1983), Е.Н. Мешалкина и И.П. Верещагина (1985), Е.Е. Литасовой, В.Н. Ломиворотова, В.Г. Постнова (1988). Разумеется, в развитии хирургического лечения пороков сердца и методов обеспечения приняли участие большие коллективы клиник.
Следует выделить два коллектива клиник, руководимых Н.М. Амосовым, А.М. Марцинкявичусом, которые никогда не применяли БГЗ при коррекции пороков сердца, и один коллектив, возглавляемый Б.А. Королевым, который всегда взвешенно относился к обоим методам и достиг существенных успехов в каждом из них, результатом чего явилось снижение послеоперационной летальности.
В других кардиохирургических центрах чаще всего использовались оба метода обеспечения открытого сердца — перфузионная и бесперфузи-онная гипотермическая защита в разумных соотношениях. Чаще всего именно эти коллективы и достигли наилучших результатов.
Главным критерием применения тех или иных методик служили безопасность их и обеспечиваемые ими сроки выключения сердца из кровообращения.
Е.Н. Мешалкин (1971) сообщает, что до 1965 года безопасный срок выключения сердца из кровообращения не превышал 5 мин. В 1965 году он был продлен до 10 мин, в 1972 г. — до 12 мин, в 1977 г. — более 15 мин, в 1979 г. — более 25 мин, в 1980 г.— более 35 мин, при охлаждении больного до 28-30°С, то есть, при неглубокой гипотермической защите.
В 80-х годах разрабатывается новый вид гипотермической защиты — углубленная гипотермическая защита с новым анестезиологическим и фармакологическим обеспечением и снижением температуры тела до 25-24°С, что дало возможность безопасно выключать сердце из кровообращения на срок до 90 мин (Е.Е. Лйтасова, Е.Н. Ломиворотов). Это явилось, несомненно, самым крупным достижением последних лет кардиохирургии и анестезиологии в мировой практике.
Для изучения частоты применения различных методов обеспечения открытого сердца и результатов операций- в нашем Институте, в других кардиохирургических центрах мы провели анализ оперативного лечения пороков за 40-летний период работы, а в других кардиохирургических центрах — за 15 лет. При анализе клинического материала использованы данные годовых отчетов института, предоставленные к.м.н. Ю.В. Ермиловым, из которых выведены другие приводимые ниже таблицы. Общая характеристика операций за весь период работы института представлена в табл.1. 1
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ
Годы Оперировано Умерло Процент летальности
1957-1959 780 105 13,4
1960-1969 6172 708 11,5
1970-1979 6785 825 12,1
1980-1989 , 12209 1386 п,з
1990-1996 7087 650 9,1
Всего: 33033 3674 11,1
При анализе табл. 1 можно отметить, что общая летальность за весь период составляла 11,1%, что не превышает средних цифр летальности крупных кардиохирургических центров, которым приходиться выполнять операции при пороках сердца у наиболее тяжелых больных. В 1957-1959 гг., когда начиналось освоение первых операций на сердце,, летальность в нашей клинике составила всего 13,4%, в то время как в эти годы в других клиниках она достигала 30-50%.
Следует также отметить, что, несмотря на увеличение сложности оперативных вмешательств, летальность с каждым годом снижалась. Если в 1957-1959 гг. она составляла 13,4%, то уже в 60-х годах, в период освоения новых операций и методов обеспечения открытого сердца, она снизилась до 11,5%.
Некоторое увеличение летальности отмечалось в 70-х годах (0,6%). Это объясняется тем, что в
этот период начинается новый этап в кардиохирургии — освоение сложных оперативных вмешательств как при ИК, так и в условиях неглубокой пшотермической защиты, таких, как протезирование клапанов сердца, радикальная коррекция дефектов перегородок сердца с различными сочетаниями. Время выключения сердца из кровообращения к этому времени достигло30-36 мин.
После разработки и внедрения мётодики УГЗ, несмотря на увеличившуюся сложность операций, летальность снизилась вначале до 11,3% (в 80-х годах), затем до 9,1% (в 90-х годах), до 4% в 1996 году. Это свидетельствует об эффективности разработанной в эти годы УГЗ, которая практически вытеснила другие виды бесперфузионной гипотермии. Представляет интерес анализ анестезиологического обеспечения при других операциях, в частности, при нормотермии, которые приводятся более подробно в табл.2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НОРМОТЕРМИИ
Таблица 2
Годы Оперировано Умерло Процент летальности Процент снижения
1957-1959 780 105 13,4 —
1960-1969 4985 454 9,1 4,3
1970-4979 3921 284 7,2 1,9
1980-1989 4605 218 4,8 2,4
1990-1996 2309 96 4,2 0,9
Всего: 16600 1157 6,9 5,4
Анализ хирургической деятельности Института целесообразно провести по десятилетиям, выделив из них начальный период и современный период, тогда яснее будет видна картина развитии сердечной хирургии в Институте. Вследствие этого мы выделяем:
I — начальный период (1957-1959 гг.) — период разработки и освоения операций на сердце и магистральных сосудах;
II — шестидесятые годы — период разработки операций на открытом сердце и методов обеспечения искусственного кровообращения и умеренной гипотермии;
III — семидесятые годы — период совершенствования хирургической техники и методов обеспечения открытого сердца, разработки новых методик;
IV, — восьмидесятые годы — период разработки' углубленной гипотермической защиты и хирургической технологии сложных реконструктивных операций при ней;
V,— девяностые годы — совершенствование хирургической технологии и методов обеспечения
открытого сердца.
Сразу же, в первое десят#етие (1960-1969 гг.) с появлением методик БГЗ и ИК летальность при операциях с нормотермией снижается более чем на 4% (до 9,1%). Это объясняется совершенствованием хирургической техники у этой группы больных и тем, что наиболее тяжелые больные стали оперироваться в условиях БГЗ и Ж. Тенденция снижения летальности на 2-3% сохраняется и в последующие десятилетия (7,2,— 4,7-4,1), доходя до крайне низких цифр (3,6 — 1996 г.) при всей сложности оперированных под нормотермией больных — приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, включая незаросший артериальный проток, осложненный высокой легочной гипертензией, межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло, коарктации аор-ты и др.
Начиная с 1960 года, когда появилась возможность оперировать больных со сложными пороками сердца, стали регулярными операции на открытом сердце, общее количество и результаты которых представлены в табл.З.
Таблица. 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Годы Оперировано Умерло Процент .летальности Процент снижения
1960-1969 1187 254 21,4 -
1970-1979 2864 541 18,8 2,6
1980-1989 7604 1168 15,3 3,5
1990-1996 4778 554 11,6 3,7
Всего: 16433 2517 15,3 6,1
В табл. 3 указано количество оперированных больных на открытом сердце как в условиях бес-перфузионной гипотермической защиты, так с искусственным кровообращением. Отмечается значительный рост операций на открытом сердце в каждом десятилетии. В 70-х годах — на 41,5% по сравнению с 60-ми годами, в 80-х — на 37,2%, за семь последних лет оперировано больше больных, чем за 1960-1969 гг. (в 6,5 раз) и в 1,6 раза больше, чем за 10 лет 70-х годов.
Следует также отметить, что снизилась летальность при операциях на открытом сердце
(на 2,5 — 3,5 — 3,7%, всего на 6,1%) по сравнению с 60-ми годами, хотя сложность оперативных вмешательств все время возрастала за счет радикальных реконструктивных операций у группы больных крайней тяжести, что свидетельствует о совершенствовании как; хирургической техники, так и методов обеспечения открытого сердца и ведения послеоперационного периода.
Остановимся на характеристике частоты применений отдельных видов обеспечения операций на открытом сердце (табл.4).
ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО СЕРДЦА
Виды обеспечения операций Оперировано Умерло Процент летальности Процент ко всем методам обеспеч.
Искусственное кровообращение 2438 729 29,9 14,8
Бесперфузионная гипотермическая 13995 1788 12,7 85,2
защита
— неглубокая гйпотермия 6298 947 15,0 38,3
— кранио-церебральная гипотермия 1206 175 14,5 7,3
— углубленная гипотермия 6491 666 10,2 39,6
Всего: 16433 2517 15,3 —
Половина операций в клинике выполнена на открытом сердце (49,7%), из них с ИК — 14,8% (2438 больных), 85,2% оперировано в условиях гипотермической защиты, то есть 13995 операций выполнено без ИК, при различных методах бес-перфузионной защиты.
Из перфузионных гипотермий чаще всего применялась углубленная ГЗ (39,6%), затем неглубокая 38,3%, реже КЦГ — 7,3%. Следует отме-
тить, что УГЗ, несмотря на более позднее развитие, вытеснила другие виды гипотермической защиты* так как является более эффективной методикой обеспечения операций, с лучшими исходами, летальностью 10,2% против 15,0% при неглубокой ГЗ и 14,5% при НЦГ, не говоря уже об операциях с ИК (29,9%).
Частота применения неглубокой гипотер-мичесной защиты приводится в табл. 5.
Таблица 5
НЕГЛУБОКАЯ ГИПОТЕРМИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА
Годы Оперировано Умерло Процент летальности Процент к другим видам гипотермии
1960-1969 1060 200 18,8 100
1970-1979 1708 239 14,0 68,6
1980-1989 3457 502 14,5 48,7
1990-1996 73 6 8,2 2,2
Всего: 6298 947 15,0 —
Более 30 лет в клинике Института применяется неглубокая гипотермическая защита (30-28°С). С каждым десятилетнем количество операций в условиях НГЗ увеличивалось: в 70-е годы на 37,4% против 60-х и на 51,8% в 80-х годах против 70-х.
В последние годы НГЗ применяется редко из-за выявленных преимуществ УГЗ, но еще сохраняется, так как имеет свои показания, например,
при коротких окклюзиях и при устранении коарк-тации аорты, для защиты внутренних органов от гипоксии.
Начиная с 70-х годов, в течение 20 лет в клинике применялась разновидность бесперфузион-ной гипотермии — кранио-церебральная гипотермия, частота применения которой представлена в табл.6. Этот вид гипотермической защиты имеет
преимущества перед другими возможностью применения в экстренных случаях во время возникновения операционных осложнений, ког'да возникает необходимость проведения операции на открытом сердце, в результате непредвиденных осложнений, например, при возникновении травма-
тической митральной недостаточности (протезирование1 клапана или’ ушивание створки) или расширении операции при выявлении дополнительной патологии, изменении плана и характера оперативного вмешательства во время операций. *
КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ
Таблица 6
Годы Оперировано Умерло Процент летальности.
1970-1979 780 118 15,1
1980-1989 426 57 13,4
Всего: ' 1206 175 14,5
При хорошо отработанной методике этот вид гипотермии является важным методом обеспечения открытого сердца, необходимым в. экстренных случаях, если можно обойтись без ИК.
В 70-х годах летальность после операций с КЦГ составила 15,1%, в 80-х — снизилась до 13,4%, хотя характер оперативного вмешательства усложнился, стали выполняться с этим методом обеспечения такие сложные операции, как протезирование клапанов сердца. Пожалуй, это самый большой опыт применения КЦГ в мировой практике, особенно при таких сложных операциях, как протезирование клапанов сердца и клапаносохраняющих операциях. ,
Наиболее эффективной гипотермической защитой явилась углубленная гипотермия. Эффективная фармакологическая защита позволила предупреждать нарушения ритма сердца и охлаждать больного до 25-24°С, что дало возможность выключать сердце из кровообращения на длительный срок — до 90 мин и более. Это по-
зволило резко увеличить диапазон операций в условиях БГЗ и проводить самые сложные реконструктивные операции на сердце, о которых даже не могли думать ранее кардиохирурги, такие, как плановые операции радиальной коррекции межжелудочковых дефектов, тетрады Фал-ло, многих форм атрио-вентрикулярной коммуникации, транспозиции магистральных сосудов, болезни Эбштейна, протезирования клапанов сердца и даже двух— и трехклапанное протезирование. Так, например, протезирование трех клапанов, сердца (митрального, аортального и трехстворчатого) было успешно выполнено за 59 мин в условиях УГЗ без ИК, оставался еще резерв времени 30 мин. Несомненно, разработка и успешное применение УГЗ является самым значительным ^достижением в методах обеспечения открытого сердца в современной кар-диохиургии.
Результаты применения УГЗ в клинике приводятся в табл.7.
УГЛУБЛЕННАЯ ГИПОТЕРМИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА
Таблица 7
Годы Оперировано Умерло Процент летальности
1980-1989 3210 418 13,0
1990-1996 3281 248 7,5
Всего: 6491 666 10,2
При анализе табл.7 можно отметить прежде всего годовое увеличение применения методики УГЗ, Если в 80-х годах в год, в среднем, производилось 321 операция с УГЗ, то, в последние годы 468, то есть в, 1,5 раза больше, при .одновременном снижении летальных исходов (с 13,0% в 80-х годах до 10,2% — в 90-х), а в 1996 — еще ниже (до 4,0%). Это объясняется прежде всего совер-
шенствование^ методики УГЗ, выработкой более четких показаний к ней и проведения более тяжелых операций в условиях ИК.
Для сравнения проведен анализ операций с ИК. Однако,, следует отметить, что в этой группе оперировались несомненно самые тяжелые больные, как правило, с крайней степенью риска, поэтому и летальность в этой группе значительно выше (табл.8).
Таблица 8
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Годы Оперировано Умерло Процент летальности
1970-1969 127 54 42,5
1970-1979 376 184 48,9
1980-1989 512 191 37,3
1990-1996 1423 300 21,1
В с е г о: 2438 729 29,9
. В клинике, где такие операции, как межпред-сердные, межжелудочковые дефекты, клапанные стенозы легочной артерии, открытая митральная комиссуротомия, протезирование клапанов, тетрада Фалло, болезнь Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов и многие другие, делаются в условиях БГЗ,' для операций с ИК остаются сложные пороки сердца, повторные операции с поздними стадиями порока и осложнениями, в том числе септический эндокардитом.
Несмотря на это, летальность после операций с ИК в последние годы снизилась: в 80-х годах на 11,6%, в 90-х — на 27,8% по сравнению с 70-ми годами, когда в клинике осваивались первые ра-
дикальные операции сложных пороков сердца, многоклапанное протезирование, уточнялись показания и особенно противопоказания к* коррекции пороков: В последние годы летальность после операций с ИК снизилась и составила 17,1% (в 1994 г.), что является невысокой для этой группы больных.
Какова же частота применения различных методов обеспечения открытого сердца в клинике? В первое десятилетие (1960-1969* гг.) в условиях нормотернии выполнено 4985'операций (76,2%), на открытом Сердце — 1187 операций' (23,8%). В последующие годы количество операций на открытом сердце увеличивается (табл.9).
Таблица 9
СООТНОШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ И ЗАКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НОРМОТЕРМИИ
Нормотермия Открытое сердце
Годы Всего операций оперировано- % всего операций %
1957-1959 780 780 100 — —
1960-1969 6-172 4985 80,8 1187 19,2
1970-1979 6785 3921 57,8 2864 42,2
1980-1989 12209 4605 37,7 7604 62,3
1990-1996 7087 2309 32,6 4778 67,4
Всего: 33033 16600 50,3 16433 49,7
В 70-е годы 42.2%, в 80-е — 62,3% и в 90-е
— до 67,0% при общем количестве 49,7 всех операций в клинике на открытом ‘сердце, что является большим достижением в кардиохирургии.
При анализе соотношения методов обеспечения открытого сердца установлено, что большинство операций произведено в условиях бес-перфузионной гипотермической защиты (85,2%), в условиях ИК только 14,8% (табл. 10).
ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Таблица 10
Годы
НГЗ
КЦГ
УГЗ
%
%
кол-во
%
Всего
%
ИК
%
Всего
опе-
раций
1960-
1969
1970-
1979
1980-
1989
1990-
1996
1060 | 89,3 1708
3457
73
59,6 780
45,5 425
27,2
5,6
1,5
1060
— I 2488
3210 42,2
3281 68,6
7185
3355
89.3 86,8
93.3 70,2
127
10,7 1187
376 13,2 2864
512
1423
6,7 7694
29,8 4778
Всего. Л 6298
38,3 1206 ! 7,3 6491 1 39,6
13995 85,2
2438 14,8 16433
При анализе частоты применения различных методов БГЗ установлено, что частота того или иного вида гипотермии по годам зависела от времени развития этих-методик в Институте. В 60-е годы во всех случаях применялась неглубокая гипотермическая защита, так как другие ме-. тоды не былнеще разработаны. В 70-е годы разработана методика кранио-церебральной гипотермии, было выполнено 780 операций на открытом сердце (31,5%) с применением этой методики. В 80-е годы применяются все виды БГЗ: неглубокая — у 41,4% больных, КЦГ — у 5,9% и углубленная у 44,7%, ИК — у 6,7% всех операций на открытом сердце.
С развитием УГЗ проявляются ее преимущества, вследствие чего частота других видов гипо-термического обеспечения сокращается: НГЗ до 45,4%, КЦГ до 5,6%.
В 90-е годЫ еще более выявились преимущества УГЗ, вследствие чего она стала применяться почти во всех -случаях операций на открытом сердце. НГЗ применялась только у 1,5% больных. Как, уже отмечалось, в 1996 году была самая низкая летальность при УГЗ, которая равнялась 4,0%, чте еще раз подтверждает ее преимущества.
Однако с накоплением опыта применения УГЗ, наряду с ее преимуществами, стали выявляться и ее особенности, такие, как:
1) временной фактор — для достижения более низкой температуры охлаждения и согревания больного требуется более длительное время, по: этому больные с большой' массой тела стали оперироваться с ИК;
2) влияние на организм — при более низкой температуре увеличивается воздействие холода на организм, что отражается в первую очередь на деятельности сердечно-сосудистой системы: проявляющиеся в нарушениях ритма, фибрилляции, остановке сердца, ослаблении сократительной способности миокарда, ухудшением восстановления сердечной деятельности после окклюзии.
Накопленный в клинике опыт операций на открытом сердце при сложных пороках, устраняемых практически при всех методах обеспечения открытого сердца (включая нормотермию), позволяет сделать вывод, что необходим дифференцированный подход к каждому из них' на чем мы остановимся после анализа результатов применения различных методов обеспечения в других кардиохирургических центрах страны.
Анализ опыта применения методов обеспечения открытого сердца при коррекции пороков, в различных кардиохирургических центрах за 15 лет (1975-1989 гг.)
Большое количество проведенных операций в применения различных методов обеспечения, их КЦХ позволяет составить представление о частоте эффективности (табл. 11).
Таблица 1 /
ЧАСТОТА ОПЕРАЦИЙ И МЕТОДОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ В НЕКОТОРЫХ КАРДИОЦЕНТРАХ СТРАНЫ
Процент Процент копе- Частота методов
Оперировано Умерло летальное™ рированным на обеспсчения %
открытом сердце
Всего операций на открытом сердце 33805 5493 16,2 100 21,5
Искусственное кровообращение 16029 3507 21,8 47,7 10,2
Г ипотермия 17776 1986 11,1 52,6 11,3
Операции при нормо-терапии 123399 3137 2,5 78,5
Всего операций 157204 8630 5,4 - 100
-, > . ■
За анализируемый период времени во всех
кардиоцентрах выполнено 157204 операции (в среднем 10480 операций в год) — достаточное количество, чтобы составить представление о деятельности КХЦ (кроме столичных). При нормо-термии выполнено 123399 операций (78,5%), на открытом сердце — 33806 (21,5%), с общей летальностью 5,4%, при нормотермии 2,5%, при операциях на открытом сердце ,16,2%.
При анализе операций на открытом сердце установлено, что ИК применялось у 16029 больных (10,2%), летальность составила 21,8%; БГЗ у 17776 (11,3%) больных, летальность 11,0%. Как видно, из приведенных данных, летальность у больных, оперированных в условиях БГЗ практически вдвое ниже, чем при операциях с ИК.
Бесперфузионная гипотермия при операциях на открытом сердце применялась чаще, чем ИК (52,6 и 47,4% соответственно), поэтому этот факт, что БГЗ применяется чаще, чем ИК, с
меньшей смертностью, обойти никак нельзя, хотя при операциях с ИК производилась коррекция более сложных пороков сердца у более тяжелых больных, но для этого методика ИК и предназначается.
По отчетам, представленным в Институт, имеется возможность ознакомиться с деятельностью отдельных КХЦ за 1975-1990 гг. Анализируется работа 25 центров, которые перечислены в табл. 12. Работа периферийных КХЦ (хотя деление условно) имеет свои особенности. Это прежде всего худшее обеспечение и оснащение аппаратурой, меньший опыт рабощ. Вследствие этого в КХЦ оперируются менее сложные пороки, для более сложных операций больные направляются в центральные КХЦ, вследствие чего в периферийных КХЦ летальность после операций ниже, а в центральных — выше, так как в них проводятся боле сложные операции у больных крайней тяжести, которые получили название "операции отчаяния".
ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ В КХЦ
КХЦ Всего оперировано БГЗ ик Соотношение в %
кол-во операц. % лет. Опери- ровано % лет. Опери- ровано % лет. БГЗ ИК
МОНИКИ (г. Москва) 1303 16,7 566 3,8 737 26,5 43,4 56,6
Московский городской 431 22,0 3 0 428 22,2 0,7 99,3
Санкт-Петербург 953 13,1 39 7,7 914 13,3 4,1 95,9
Ростов 621 9,5 68 7,3 553 9,7 10,9 89,1
Воронеж 821 11,7 88 1,1 733 12,9 10,7 89,3
Саратов 846 15,8 265 4,9 581 20,8 31,3 68,7
Нижний Новгород 5028 14,7 1378 1,6 3650 19,7 27,4 72,6
Иваново 409 16,4 106 6,6 303 19,8 25,9 74,1
Самара . 1281 16,8 693 9,5 588 25,5 54,1 45,9
Казань 764 16,9 516 7,9 248 35,4 67,5 32,5
Уфа 969 20,6 867 18,2 102 40,5 89,4 10,6
Челябинск 3894 19,7 666 9,3 3228 21,9 17,1 82,9
Екатеринбург 2088 12,4 495 2,6 1593 15,5 23,7 76,3
Тюмень 1196 18,5 631 8,7 565 29,6 52,7 47,3
Пятигорск 1734 11,1 1728 10,8, 6 66,7 99,6 0,4
Пенза 221 9,5 221 9,5 - ■ - 100 -
Томск 291 7,9 177 5,1 114 12,2 60,8 39,2
Красноярск 599 16,8 588 16,6 И 27,3 98,1 1,9
Кемерово 931 23,6 24 8,3 907 24,0 2,5 97,5
Иркутск 887 23,2 146 8,9 75 25,9 16,2 83,8
Благовещенск 1047 15,2 46 23,9 1001 14,7 4,3 95,7
Хабаровск 552 16,3 516 13,1 36 61,1 93,4 6,6
Ижевск , 8 0 8 0 - - - -
Мурманск 20 0 20 0 - - - -
Калининград 339 18,8 16 0 323 19,9 95,3 4,7
Итого: 27243 16,2 9871 8,9 17372 20,3 36,2 63,8
Результаты операций, несомненно, зависят от накопленного опыта коллективом КХЦ. Поэтому нами проведен анализ работы КХЦ по этому пока*
зателю. Все КХЦ условно разделены на три группы: центры, в которых произведено до 500 операций, до 1000 и свыше 1000 (табл.13).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ПРОИЗВЕДЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ
. Количество операций :/ Все операции Г ипотермия
количество центров процент летальности количество КХЦ процент летальности
до 500 7 10,6 (14,8) 15 5,7
до 1000 9 16,3 8 10,9
больше 1000 9 16,2 2 6,2
Установлено, что летальность при всех видах Если же продолжать анализ летальности по
обеспечения была ниже в КХЦ первой группы, где КХЦ (см.табл.12), то можно установить, что в
операции осваивались, она составила 10,6%. И двух десяти КХЦ летальность после операций с гипо-
из этих центров, где сделаны только первые опера- термией на 3016 операций (30,5%) составила
ции (Мурманск— 20, Ижевск —8), летальности не меньше 5%, а в четырех из них летальности не
было, по-видимому, потому, что хирурги брали было совсем. Это свидетельствует о высокой эф-
более легких больных, делали более легкие опера- фективности БГЗ при правильном определении
ции. Если же эти два центра исключить, то леталь- показаний к ее применению и при отработанной
ность составит 14,8%, что почти соответствует об- технике ее проведения. Подтверждением этого
щей смертности в остальных группах, где она была может служить опыт Нижнегородского КХЦ, где
16,3 и 16,2% соответственно. Таким образом, мож- работает высокопрофессиональный коллектив с
но сделать вывод, что с накоплением опыта в КХЦ большим опытом работы, производится не только
выполнялись более сложные операции у более тя- эффективная коррекция пороков, но и проводится
желых больных, что подтверждается и опытом на- оптимальный выбор методов обеспечения откры-
шего Института, где выполнялись за этот же пери- того сердца. Наиболее тяжелые больные в этом
од самые сложные операции у больных крайней КХЦ оперируются в условиях ИК (3650'больных,
тяжести. На 9987 операций летальность составила летальность 19,7%) при соотношении 27,4% гипо-
15,6% — даже ниже, чем в других КХЦ с высокой термин и 72,6% ИК.
хирургической активностью. По-видимому, здесь Только в четырех центрах летальность после
вступает в действие фактор накопленного опыта, операции с гипотермией была выше 11% на 2017
выработанного профессионализма. оперированных больных (Уфа 18,2%, Красноярск
Это подтверждается анализом второй группы 16,6%, Благовещенск 23,9%, Хабаровск 13,1%).
кардиоцентров, операций в условиях БГЗ, где в Известно, что в этих КХЦ не выполнялись сложные
первой группе летальность составила 5,7% (вдвое реконструктивные операции на сердце в условиях
меньше общей летальности), затем отмечается по- БГЗ, следовательно, коллективы этих КХЦ на то
вышение летальности до 10,9% (фактор повышения время еще недостаточно освоили комплекс требо-
сложности оперативных вмешательств у более тя- ваний и техники оперативных вмешательств при
желых больных) и снижение Летальности до 6,2% в этом виде обеспечения открытого сердца,
группе, где выполнено более 1000 операций. Здесь При расширении показаний гипотермической
вступает фактор накопления опыта, не-только хи- защиты для коррекции более сложных пороков
рургической техники, но в хирургической тактике увеличивается процент летальных исходов, одна-
определения показаний и, пожалуй, еще более важ- ко он остается ниже, чем при выполнении этих же
но — противопоказаний к тем или иным видам типов операций у больных такой же группы тяже-
оперативных вмешательств, методов обеспечения и сти, выполняемых с ИК. Примером может слу-
выделение группы неоперабельных больных, без жить наш Институт, где в условиях БГЗ выполня-
чего снижение летальности Невозможно и при не- ются самые сложные реконструктивные операции
дифференцированном подходе может свести на нет при самых сложных пороках сердца (радикальные
самые высокие достижения оперативной техники. операции при межжелудочковых дефектах, тетра-
де Фалло, транспозиции магистральных сосудов, болезни Эбпггейна, одно— и многоклапанное протезирование и др.); летальность на 9150 операций составила 13,5%, в то время как при ИК — 38,3%, хотя, несомненно, следует учитывать, что последняя группа больных имела еще более сложный статус — практически все операции относились к группе "операции отчаяния".
I Общая летальность при БГЗ по всем КХЦ почти на 10 тыс. операций составила 8,9%, а при ИК на 17372 операции 20.3%, то сеть в 2,3 раза больше. Если же суммировать операции нашего института, то на 19071 операцию, выполненную в
условиях БГЗ, летальность составила 11,2%, в то время как на 18209 операций с ИК — 21,6%, то есть она была в 2 раза выше.
Был проведен анализ результатов хирургического лечения в Зависимости от частоты применения различных методов обеспечения: ИК и БГЗ. Все КХЦ по частоте применения методов обеспечения были разделены на три группы: I — обе методики применялись приблизительно одинаково часто, II — БГЗ применялась реже ИК; III
— БГЗ применялась чаще ИК. Получены следующие результаты (табл. 14).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСХОДОВ ОПЕРАЦИЙ ПО КХЦ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧАСТОТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО СЕРДЦА
Таблица 14
Частота применения методик Количество центров Количество операций Летальность
*4 при БГЗ при ИК при БГЗ реже ИК в раз
БГЗ равно ИК , ■, -3 3780 7,3 17,3 2,3 ,
БГЗ реже ИК 13 18305 7,1 14,8 2,1
БГЗ чаще ИК 10 15145 8,1 11,7 1,4
Анализ проведен по всем КХЦ; включая НИ-ИПК М3 РФ (всего 37239 операций). В центрах, где БГЗ применялась примерно одинаково часто, летальность после операций с БГЗ составила 7,3%, с ИК 17,3%, то есть в 2,3 ^Йз#летальность с ИК была выше, чем с БГЗ; в группе, где БГЗ применялась реже, чем ИК, летальность составила 7,1%,'в то время как при ИК 2,1% (в 2,1 раза ниже) и в третьей, где БГЗ применялась чаще ИК, она’'составила 8,1%, при ИК 11,7% — это в 1,4 раза ниже, чем при операциях с ИК.
Из приведенных данных следует, что наиболее информативными показателями являются сравнение летальности после операции с различными методами обеспечения внутри видовых групп — различно летальности в количество раз. В I группе, где ИК проводилось одинаково часто, более сложные больные оперировались с ИК, менее сложные — в условиях БГЗ. В группе, где БГЗ применялась реже ИК, по-видимому, хирургическая тактика была та же. В последней же группе летальность отличается в меньшее количество раз, в этой группе расширены показания
операций при УГЗ, что подтверждается по цифрам летальности в группах с ИК больных, оперированных с ИК: летальность в 1П группе с ИК в 1,5 раза ниже, чем в III группе и равняется 17,3% и 11,7% соответственно.
На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что БГЗ прочно вошла в арсенал кардиохирургов, что подтверждается цифровыми данными: из 37230 операций на открытом сердце предпочтение гипотермии было отдано в 19021 случае (51,1%), искусственному кровообращению у 18209 (48,9%) больных, то есть большая часть больных оперировалась в условиях БГЗ с лучшими исходами почти в 2 раза (11,2 и 21,6% соответственно), не. говоря уже о том, что сохранены средства на оксигенаторы и обеспечение ИК, что сейчас приобретает особо важное значение.
Большой интерес представляет также диапазон применения и результаты хирургического лечения различных пороков сердца при использовании БГЗ. Эти данные трудно сопоставлять, поэтому нами будут использованы как собственные, так и литературные данные.
