CC BY
43
© а.е. симонович, 2019
© a.e. simonovich, 2019
хирургия грыж грудных межпозвонковых дисков: систематический обзор англоязычной литературы
А.Е. Симонович
Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирск, Россия
В представленном обзоре научных публикаций из баз данных Medline (PubMed) и Scopus рассмотрены современные хирургические доступы, применяемые для удаления межпозвонковых грыж в грудном отделе позвоночника. Проанализированы достоинства и недостатки передних и задних доступов. Выявлено, что передние доступы, обеспечивая хорошую возможность для удаления грыжи, сопряжены с риском серьезных осложнений, в том числе легочных, и нередко приводят к формированию постторакотомического синдрома. Мини-торакотомия и перкутанная торакоскопия менее инвазивны, но не исключают развития осложнений, присущих обычной торакотомии. Современные задние доступы малотравматичны и позволяют при минимальном контакте со спинным мозгом успешно удалять не только мягкотканные, но и оссифицированные грыжи диска. Выбор оптимального способа дискэктомии остается нерешенной проблемой и обусловлен практическими навыками, опытом и предпочтениями хирурга. Для объективной и достоверной оценки эффективности хирургических технологий и определения оптимальных показаний к каждой из них необходимо проведение проспективного мультицентрового исследования.
Ключевые слова: грудной отдел позвоночника, межпозвонковая грыжа, хирургические доступы.
Для цитирования: Симонович А.Е. Хирургия грыж грудных межпозвонковых дисков: систематический обзор англоязычной литературы // Хирургия
позвоночника. 2019. Т. 16. № 1. С. 70-80.
DOI: http://dx.doi.Org/10.14531/ss2019.1.70-80.
SURGERY OF THORACIC DISC HERNIATION: A SYSTEMATIC REVIEW OF ENGLISH-LANGUAGE LITERATURE
A.E. Simonovich
Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk, Russia
The presented review of scientific publications from the Medline (PubMed) and Scopus databases considers modern surgical approaches used to remove intervertebral hernias in the thoracic spine. The advantages and disadvantages of anterior and posterior approaches are analyzed. It has been revealed that the anterior approaches, providing a good opportunity to remove a hernia, are associated with the risk of serious complications, including pulmonary ones, and often lead to the formation of a post-thoracotomy pain syndrome. Mini-thora-cotomy and percutaneous thoracoscopy, although less invasive, do not exclude the development of complications inherent in conventional thoracotomy. Modern posterior approaches are less traumatic and allow, with minimal contact with the spinal cord, to successfully remove not only soft tissue, but also ossified disc herniation. The choice of the optimal method of discectomy remains an unsolved problem and depends on practical skills, experience and preferences of the surgeon. For an objective and reliable assessment of the efficiency of surgical technologies and the determination of optimal indications for each of them, a prospective multicenter study is necessary. Key Words: thoracic spine, intervertebral hernia, surgical approaches.
Please cite this paper as: Simonovich AE. Surgery of thoracic disc herniation: a systematic review of English-language literature. Hir. Pozvonoc.
2019;16(1):70-80. In Russian.
DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2019.1.70-80.
Грыжи грудных межпозвонковых дисков составляют от 0,25 до 0,75 % от числа грыж всех локализаций [1]. Ежегодная заболеваемость грыжей грудного межпозвонкового диска составляет около 1 случая на 1 000 000 населения, при этом почти 75 % симптоматических грыж
располагаются в нижнегрудном отделе (от Т^-Т^ до ТЦрТЪ^) с преобладанием на уровне ТЬц-Ш^ [1, 2]. Несмотря на редкость патологии, различные аспекты ее хирургического лечения и, в первую очередь, разработка эффективных и безопасных хирургических
70
доступов являются актуальной проблемой, порождающей немало споров между вертебрологами.
Цель исследования - оценка эффективности современных способов хирургического лечения межпозвонковых грыж грудного отдела позвоночника.
Материал и методы
Поиск научных публикаций проведен в базах данных Medline (PubMed) и Scopus по ключевым словам: «thoracic disc», «herniation», «surgery», «approach».
Временной интервал поиска ограничили сроками с 01.01.2008 г. по 31.12.2018 г., что обусловлено целью отразить современное состояние проблемы, хотя в некоторые публикации вошли результаты операций, выполненных до 2008 г. Отобрано 898 статей на английском языке, опубликованных в рецензируемых журналах.
В связи с малым количеством рандомизированных контролируемых исследований в обзор включены исследования как ретроспективные, так и проспективные. Публикации должны были отражать результаты хирургического лечения пациентов с грыжами грудных межпозвонковых дисков и содержать данные до- и послеоперационного обследования. Выбирали статьи, содержащие клинические сведения (боль, дееспособность и/или оценка качества жизни), индивидуальные характеристики пациентов (пол, возраст и пр.), анатомические данные (уровни и количество пораженных дисков), информацию о выполненном хирургическом вмешательстве (виде операции и хирургической технике, фиксации позвоночного сегмента и ее способе, длительности операции, кровопотере, осложнениях).
Критерии исключения: количество наблюдений 10 и менее (с учетом сравнительно редкого характера патологии и малого количества таких операций), травматический генез грыжи, сочетание грыжи со сколиозом. Также были исключены статьи, не сфокусированные на лечении грыж грудных межпозвонковых дисков, анатомические исследования и исследования на животных.
Полные тексты потенциально пригодных 119 публикаций были проанализированы, 23 из них, с учетом полноты факторов включения, отобраны для обзора (рис.).
Результаты и их обсуждение
Показания к операции. В публикациях не выявлено принципиальных различий в формулировках показаний для удаления симптоматических грыж грудных межпозвонковых дисков. Основные показания к операции -миелопатия и радикулопатия, диско-генный генез которых подтвержден результатами МРТ и СКТ. Изолированная радикулопатия являлась показанием для операции при наличии выраженного хронического болевого синдрома, толерантного к консервативной терапии, однако оптимальные сроки ее проведения не определены [3-5].
Виды хирургических вмешательств и выбор хирургического доступа. Выбор оптимальной методики оперативного лечения представляет собой непростую задачу для хирурга. Требования к хирургическому доступу определены и четко сформулированы: доступ должен обеспечить удаление грыжи и, что чрезвычайно важно, минимизировать контакт со спинным мозгом [6-9]. Целью оперативных вмешательств в иссле-
дованиях являлась декомпрессия спинного мозга, а при изолированной радикулопатии - скомпрометированного спинно-мозгового корешка. При выборе оптимального способа все авторы учитывали расположение грыжи по отношению к средней линии (медиальное, латеральное), ее размеры (малые, средние, большие, гигантские), а также ее морфологические особенности (мягкотканная, оссифицирован-ная грыжа).
В настоящее время разработано множество методик хирургического лечения грыж межпозвонковых грудных дисков, используются мало-инвазивные микрохирургические и эндоскопические технологии. Авторы включенных в обзор публикаций для удаления грыж применяли тора-котомию [6, 10-12], мини-торакото-мию [9, 13, 14], ретроплевральный трансторакальный [15], перкутанный торакоскопический доступ [4, 5, 16], а также различные виды задних хирургических доступов [7-9, 12, 17-26]. Торакотомия обеспечивала хороший обзор и контроль зоны хирургических манипуляций, широкий доступ к межпозвонковому диску, передним отде-
71
лам дурального мешка без его трак-ции, снижая тем самым возможность конфликта со спинным мозгом [10, 11]. Открытый трансторакальный доступ был предпочтителен для удаления гигантских, медиальных и оссифици-рованных грыж. Вместе с тем тора-котомия травматична и сопряжена с риском развития легочных осложнений (гемоторакс, пневмоторакс, пневмония, плеврит, реактивная плевральная транссудация), а при повреждении твердой мозговой оболочки - лик-ворно-плевральной фистулы, также нередки случаи послеоперационной межреберной невралгии и дизестезии [10-12]. Мини-торакотомия с использованием специальных дилятаторов и микрохирургического оснащения менее травматична, но не избавляет от возможности тех же осложнений, что и при обычной торакотомии. Так, Roelz et al. [13] сообщили об одном случае ликворной фистулы и об одном случае реактивной плевральной транссудации после выполнения 17 мини-торакотомий. Strom et al. [14], используя тубулярный мини-доступ, отметили послеоперационную межреберную невралгию у одного пациента из 13 оперированных. Arts et al. [9] сообщили о 10 случаях послеоперационной пневмонии и/или реактивной плевральной транссудации и двух случаях повреждения твердой мозговой оболочки при выполнении 56 удалений грыжи из трансторакального мини-доступа; у двух пациентов в послеоперационном периоде нарастал неврологический дефицит. Moran et al. [15] для удаления грыж грудных межпозвонковых дисков применили трансторакальный ретроплевральный доступ, считая его преимуществом отсутствие необходимости дренирования плевральной полости. В пяти наблюдениях из 17 плевра была повреждена при доступе, что в одном случае потребовало плеврального дренирования, в другом привело к формированию плевральной ликворной гигромы; у двух пациентов возникло временное ухудшение неврологического статуса, у одного развилась тяжелая пнев-
мония на стороне, противоположной вмешательству.
Перкутанный торакоскопический (эндоскопический) доступ менее травматичен по сравнению с открытой торакотомией [4, 5, 16]. В публикациях, включенных в исследование, тора-коскопическую дискэктомию выполняли как при мягкотканных, так и при оссифицированных и центрально расположенных грыжах диска. Однако и эти малоинвазивные технологии с минимальной травматизацией мягких тканей не избавляли пациентов от развития осложнений, свойственных другим хирургическим доступам. В наблюдениях Wait et al. [16] крово-потеря при торакоскопических дис-кэктомиях составила в среднем 311 мл, тогда как при торакотомических -1440 мл. При этом повреждение твердой мозговой оболочки при выполнении торакоскопических операций имелось в 1,7 % случаев, в послеоперационном периоде у 5,8 % пациентов отмечена межреберная невралгия, у 5,0 % - плевральная транссудация. По данным Brauge et al. [4], после торакоскопических операций в пяти из 53 случаев сформировалась плевральная ликворная гигрома. По данным Quint et al. [5], из 167 пациентов, оперированных эндоскопически, послеоперационная межреберная невралгия была в 5,4 % случаев; легочные осложнения, в том числе пневмоторакс и плевральная транссудация, развились у 3,6 % оперированных, а в 1,2 % наблюдений интраопера-ционно была повреждена твердая мозговая оболочка. Авторы считают, что торакоскопические операции при оссифицированных грыжах большого размера сопряжены с высоким риском осложнений и предпочтительны для удаления мягкотканных и латерально расположенных грыж, тогда как, по мнению Brauge et al. [4], они являются приемлемым способом хирургического лечения гигантских и оссифицированных грыж. Единого мнения об ограничениях торако-скопической методики в отношении грыж различной локализации и их структуры не существует.
Задние хирургические доступы, применяемые для удаления грыж грудных межпозвонковых дисков, имеют ряд технических вариантов: трансфасеточный, транспедикулярный, трансфораминальный. Они не связаны с развитием постторакотоми-ческого синдрома и, по сравнению с торакотомией, менее травматичны. Выполняемая в различных вариантах задних доступов резекция фасеточных суставов, корней дужек позвонков, поперечных отростков и медиальной части ребер обеспечивает доступ к заднелатеральным отделам межпозвонкового диска в стороне от дурально-го мешка, минимизируя тем самым контакт со спинным мозгом. Единое мнение об оптимальных показаниях к использованию задних доступов для дискэк-томии в грудном отделе позвоночника отсутствует. Arts et al. [9], Kapoor et al. [12], Yuce et al. [18] удаляли из заднего доступа парамедианные неоссифицирован-ные грыжи, тогда как другие авторы [7, 8, 20-23, 25] применяли задний доступ и при удалении срединных оссифицированных грыж. Pei et al. [8] начинали удаление оссифицированных медианных грыж с резекции подлежащей костной ткани, в результате чего наружная часть грыжи, прилежащая к твердой мозговой оболочке, истончалась и, подобно яичной скорлупе, легко удалялась. Smith et al. [24], Choi et al [26] применяли задний фораминоскопический доступ для удаления латеральных мягкоткан-ных грыж.
В зависимости от вида и особенностей декомпрессионного этапа вмешательства авторы исследований в ряде случаев выполняли фиксацию оперированных сегментов. С этой целью использовали инструментарий для наружной и внутренней фиксации, кейджи, аллокость, однако четких показаний для проведения стабилизации в рассмотренных публикациях не сформулировано. При частичной резекции тел позвонков, обычно сопутствовавшей удалению оссифици-рованных грыж, выполняли стабилизацию сегмента, если размеры удаленной замыкательной пластинки превы-
72
Таблица 1 Оценка авторами публикаций результатов лечения пациентов при различных хирургических доступах
Авторы Количество Оценочные Результаты хирургического лечения, n (%)
пациентов, n шкалы улучшение без изменений ухудшение
Торакотомия
Auhan et al. [10] 27 ASIA 12 13 2
Zhao et al. [11] 15 JOA 13 2 0
Kapoor et al. [12]** 22 Frankel 11 8 3
Quraishi et al. [6] 13 Frankel 10 3 0
ИТОГО 77 46 (60) 26 (34) 5 (6)
Мини-торакотомия
Roelz et al. [13] 17 JOA 14 1 2
Strom et al. [14] 13 ASIA, Nurik Данные несопоставимы
Arts et al. [9] 56 ASIA 28 25 3
ИТОГО 73* 42 (58) 26 (36) 5 (6)
Ретроплевральный трансторакальный
Moran et al. [15] 17 Frankel, 36-ISF, ODI 13 (76) 3 (18) 1 (6)
Перкутанная торакоскопия
Brauge et al. [4] 53 Frankel 44 7 2
Wait et al. [16] 68 Frankel, VAS 50 18 0
Quint et al. [5] 167 VAS Данные несопоставимы
ИТОГО 121* 94 (77) 25 (21) 2 (2)
Задние и заднебоковые доступы
Khoo et al. [17] 13 Frankel 9 4 0
Kapoor et al. [12]** 11 Frankel 4 7 0
Yuce et al. [18] 23 VAS, ODI Данные несопоставимы
Arts et al. [9] 44 ASIA Данные несопоставимы
Bransford et al. [7] 18 ASIA, Nurik, Motor Score Данные несопоставимы
Carr et al. [19] 51 ASIA 19 32 0
Chi et al. [20] 11 Prolo 7 4 0
Coppes et al. [21] 13 Frankel 6 7 0
Pei et al. [8] 26 ASIA 24 2 0
Yang et al. [22] 25 JOA 23 2 0
Sivakumaran et al. [23] 24 Frankel 13 11 0
Smith et al. [24] 16 McNab 13 1 2
Zhuang et al. [25] 27/24 Frankel/JOA 26/23 1/1 0/0
Choi et al. [26] 14 VAS, ODI 14 0 0
ИТОГО 231* 158 (68) 71(31) 2 (1)
*в итог не вошли данные, несопоставимые внутри исследований; **пациенты оперированы из переднего и заднего доступов.
шали 25 % [9] или, по мнению Вга^е et а1. [4], 50 % ее площади.
Результаты хирургического лечения (табл. 1). Попытка получить доказательно сравнимые статистические данные об эффективности различных видов хирургических вмешательств не увенчалась успехом. Публикации разнородны по полноте описания клинических данных, срокам после-
операционного наблюдения (от 6 мес. до 4 и более лет), в них используются разные шкалы для оценки состояния пациентов и их различная трактовка. В рассмотренных публикациях не приводят дифференцированных сведений о результатах оперативного лечения в зависимости от локализации и структуры грыжи диска, фиксации позвоночных сегментов. С подоб-
73
ной проблемой несопоставимости результатов исследований в отдельных публикациях и отсутствием возможности их обобщения столкнулись и Steiger et al. [27] в систематическом анализе научной литературы, посвященной дегенеративному спондило-листезу: экспертиза методологического качества публикаций и риска их предвзятости по критерию Downs
и Black дала низкую оценку многим исследованиям, отобранным для обзора. Следует отметить, что наш обзор проведен в основном на базе ретроспективных исследований, включавших небольшие количества пациентов, что вполне объяснимо относительно редкой распространенностью этой патологии. По указанным выше объективным обстоятельствам статистика результатов лечения, представленная в табл. 1, не может быть использована для доказательного сравнительного анализа. Тем не менее эти результаты могут дать общее представление об эффективности различных видов оперативных вмешательств и показаниях к их выполнению.
В рассматриваемых публикациях результаты операций распределены на три группы: улучшение, без изменений и ухудшение. Миелопатия далеко не всегда обратима, а восстановление функций спинного мозга после его декомпрессии зависит не всегда и не только от качества выполненной операции, но и от обратимости изменений в мозговой ткани. Поэтому удаление грыжи диска имеет целью как восстановление функций спинного мозга, так и предотвращение их дальнейшего ухудшения [3]. Следовательно, в случае успешного удаления грыжи с полноценной декомпрессией спинного мозга и стабилизацией неврологического статуса результат операции правомерно расценивать как благоприятный.
Трансторакальные доступы обеспечивают лучшие условия для удаления центрально расположенных и осси-фицированных грыж, однако их применение ассоциируется с развитием таких осложнений, как межреберная невралгия, пневмония, реактивная плевральная транссудация, эмпиема, ликворно-плевральная фистула [28]. Ayhan et al. [10], Zhao et al. [11], Kapoor et al. [12], Quraishi et al. [6] выполняли дискэктомию из трансторакальных доступов при медиально/парамеди-ально расположенных оссифициро-ванных грыжах диска. В публикации Ayhan et al. [10] приводятся сведения об успешном удалении медиальных оссифицированных грыж и достиг-
нутых в большинстве случаев благоприятных результатах: ухудшение после операции отмечено лишь у двух пациентов. При этом у шести из 27 оперированных больных развились серьезные осложнения, в том числе у двух из них - напряженный пневмоторакс, у одного - тромбоз глубоких вен, у трех - осложнения обусловлены техническими дефектами инструментации. Zhao et al. [11] сообщают о 15 пациентах с дискоген-ной миелопатией, которым из трансторакального доступа были успешно удалены гигантские (более 40 % диаметра позвоночного канала) осси-фицированные грыжи. В девяти случаях наступил частичный регресс неврологической симптоматики, в трех изменений не наступило, но эти пациенты были удовлетворены результатами операции, поскольку неврологический дефицит более не нарастал. Ни у кого из оперированных осложнений не возникло. Kapoor et al. [12], сравнивая возможности и результаты выполненных из разных хирургических доступов дис-кэктомий на грудном уровне, пришли к заключению, что для удаления гигантских грыж предпочтителен трансторакальный доступ. После удаления таких грыж из торакотомиче-ского доступа благоприятные результаты операций достигнуты в 19 из 22 случаев. Вместе с тем отмечена травма-тичность доступа и вероятность развития осложнений при его использовании. У пяти пациентов возникла межреберная невралгия, у одного - реактивный выпот в плевральную полость, у одного - ликворно-плевральная фистула, у одного - отсроченно нарос нижний парапарез из-за неполного удаления грыжи. Вместе с тем Kapoor et al. [12] отмечают, что вероятность этих специфичных осложнений известна и ожидаема, а поэтому может быть контролируема. Несмотря на недостатки переднего доступа, мнение о торакотомии как наиболее подходящем доступе для удаления гигантских грыж грудных межпозвонковых дисков поддерживают и авторы более ранних исследований, не вошедших в наш анализ [2, 29].
В наше исследование включены результаты малоинвазивных передних доступов для удаления грыж межпозвонкового диска в грудном отделе позвоночника, целью которых является снижение травматичности операций по сравнению с обычной тора-котомией [9, 13, 14]. Roelz et al. [13], используя специальные ретракторы и микрохирургическое оборудование, выполнили из мини-доступа 17 операций по удалению гигантских, в том числе 14 оссифицированных, грыж грудных межпозвонковых дисков, 6 из которых внедрялись интрадураль-но. Во всех случаях грыжи успешно удалены. В послеоперационном периоде в двух случаях отмечено тран-зиторное нарастание парапареза и в двух - развитие транзиторной параплегии с последующим регрессом в течение 3-6 мес. В итоге в 15 наблюдениях отмечены благоприятные результаты операций, в двух -ухудшение состояния. Использование мини-доступа не предотвратило развития торакотомического синдрома: в 5 наблюдениях из 17 в послеоперационном периоде развилась межреберная невралгия. Кроме того, у одного пациента возник реактивный асептический плеврит, еще у одного - ликворно-плевральная фистула. Strom et al. [14] после 13 дискэкто-мий, выполненных из мини-доступа с использованием тубулярного ретрак-тора, отметили возникновение межреберной невралгии лишь в одном случае при отсутствии каких-либо других осложнений. Arts et al. [9] наблюдали 10 случаев пневмонии, 10 случаев истечения ликвора и 3 случая нарастания неврологического дефицита после 56 выполненных мини-торакотомий. В целом благоприятные результаты операции достигнуты в 68 наблюдениях из 73. Из представленных результатов видно, что мини-торакотомия обеспечила возможность успешного удаления гигантских оссифицирован-ных грыж грудных межпозвонковых дисков, но не исключила возможности развития постторакотомического синдрома. Это мнение разделяют авторы более ранних исследований [2, 30].
74
В последние годы все более широкое распространение в хирургии приобретают эндоскопические методики. Вместе с тем теоретические преимущества этих методик для хирургии межпозвонковых дисков не получили убедительных подтверждений на практике.
Кроме того, освоение техники эндоскопических операций требует длительной и сложной подготовки, регулярной практики их выполнения, и, поскольку грыжа грудных межпозвонковых дисков является редкой патологией, внедрение эндоскопической дискэктомии в медицинские учреждения является нереалистичным. Quint et al. [5] общую частоту интра- и послеоперационных осложнений после торакоскопических дискэктомий, выполненных по поводу дискогенной миелопатии, оценивают в 15,6 % случаев, в том числе межреберная невралгия встречалась в 5,4 % случаев, легочные осложнения - в 3,6 %, парез конечностей - в 1,2 %, гипестезия - в 0,6 %, повреждение твердой мозговой оболочки, в том числе с истечением лик-вора, - в 1,6 %. При изучении отдаленных результатов операции через 2 года отмечено хорошее и отличное восстановление движений у 52 из 61 обследованного пациента, у двух изменений не выявлено, у пяти наросла слабость в ногах. Сравнивая торакоскопию и торакотомию по количеству послеоперационных осложнений, авторы выявили значительно меньшую частоту возникновения межреберной невралгии при торакоскопии (5,4 % против 23,1 %), почти вдвое меньшие сроки пребывания в стационаре, меньшую кровопотерю. Однако по частоте легочных и сердечно-сосудистых осложнений, интраопераци-онных повреждений твердой мозговой оболочки разницы не выявлено. По данным Wait et al. [16], частота межреберной невралгии после тора-коскопических операций составила 5,8 %, а после торакотомии - 23,1 %. По частоте легочных и сердечно-сосудистых нарушений разницы между торакоскопическими и торакотоми-ческими операциями авторы не выявили. Brauge et al. [4] опубликовали
результаты торакоскопического удаления гигантских оссифицированных грыж грудных межпозвонковых дисков у 53 пациентов. В послеоперационном периоде у восьми пациентов отмечено нарастание неврологического дефицита, который в последующем регрессировал. У двух больных после операции появились новые неврологические нарушения, в том числе в одном случае параплегия. Интра-операционно в пяти случаях повреждена твердая мозговая оболочка, что привело к формированию внутри-плевральных гигром, в одном случае развился реактивный асептический плеврит, подтвердив возможность выполнения таких операций не только открытым способом, но и перку-танным эндоскопическим. В отдаленном периоде улучшение по шкале Frankel отмечено у 44 пациентов, отсутствие изменений - у 7, ухудшение - у 2. Результаты исследования позволяют рассматривать торакоско-пическую дискэктомию на грудном уровне как возможную альтернативу открытой трансторакальной.
Авторы большинства публикаций использовали задние доступы для удаления центральных и парацентраль-ных, мягкотканных и оссифицирован-ных грыж дисков. Мини-инвазивные трансфораминальные доступы позволяли удалить лишь расположенные вблизи межпозвонкового отверстия латеральные грыжи [24, 26]. Smith et al. [24], используя методику минималь-но-инвазивной торакальной дискэкто-мии, получили положительные результаты в 13 из 16 случаев, а Choi et al. [26] - у всех 14 оперированных этим способом пациентов при отсутствии осложнений. Задние и заднебоковые доступы заметно отличаются от передних меньшими частотой и тяжестью осложнений. По мнению Kapoor et al. [12], заднебоковая костотрансвер-зэктомия для удаления грудных межпозвонковых грыж по эффективности не уступает трансторакальному доступу, а по профилю осложнений выгодно отличается от него.
Авторы публикаций, посвященных заднему доступу, видят его преиму-
75
щество не только в меньшей частоте осложнений, но и в лучшей возможности контролировать эпидуральное пространство, его венозные сосуды и состояние твердой мозговой оболочки [7, 19, 22]. Разнообразие задних доступов расширяет возможности их применения и позволяет удалять не только мягкотканные лате-рально расположенные, но и медиальные оссифицированные грыжи диска [7, 8, 20, 21, 22, 25]. Coppes et al. [21], удалив 13 грыж из заднего трансдурального доступа, получили благоприятные результаты во всех наблюдениях. Из осложнений отмечены в одном наблюдении ликворея, в одном - транзиторная корешковая боль и в одном - поверхностная раневая инфекция. Yang et al. [22] удалили 25 медиально расположенных осси-фицированных грыж способом яичной скорлупы. В двух случаях была повреждена твердая мозговая оболочка и образовалась субдуральная гематома. При использовании задних доступов стойкие послеоперационные неврологические осложнения отмечены лишь Smith et al. [24] и Zhuang et al. [25] у трех пациентов суммарно, что вполне сопоставимо с результатами операций, выполнявшихся из передних доступов.
В табл. 2 представлены выводы авторов публикаций, отобранных для обзора, по результатам проведенных ими исследований.
Заключение
Анализ литературы не выявил неоспоримых преимуществ какого-либо из хирургических доступов, применявшихся для удаления грыж межпозвонковых дисков в грудном отделе позвоночника. Как передние, так и задние доступы успешно использованы разными авторами для удаления грыж различной локализации и разной морфологической структуры. Вместе с тем при передних доступах, в том числе малоинвазивных, в отличие от задних, развивались серьезные легочные осложнения. По мнению ряда авторов, передние доступы дают
Таблица 2
Выводы авторов публикаций, включенных в обзор
Авторы, включенные в обзор Название статьи Пациенты, n Выводы авторов
Ayhan et al. [10] Thoracic disc herniations presenting with myelopathy a 5-year institutional experience 27 При центрально расположенных грыжах грудных дисков то-ракотомия обеспечивает улучшение или стабилизацию миело-патических симптомов у большинства пациентов с приемлемой частотой осложнений. У большинства пациентов (75,0 %) со снижением силы в последующем произошло ее нарастание. Ни у одного из пациентов с сохранной силой не возникло ее снижения, только у двух (7,4 %) после операции вновь отмечалось развитие слабости
Khoo et al. [17] Minimally invasive extracavitary approach for thoracic discectomy and interbody fusion: 1-year clinical and radiographic outcomes in patients compared with a cohort of traditional anterior transthoracic approaches 13 По сравнению с трансторакальной, минимально-инвазивная дискэктомия из внеполостного доступа к грудному отделу и меж-теловой спондилодез обеспечили эффективную декомпрессию позвоночного канала, через 1 год получены рентгенологические и клинические результаты, идентичные результатам в контрольной группе, и отличные клинические показатели в промежуточном периоде
Moran et al. [15] Mini-open retropleural transthoracic approach for the treatment of giant thoracic disc herniation 17 Мини-торакотомия с ретроплевральным доступом к грудному отделу позвоночника в сочетании с ограниченной резекцией кости, окружающей гигантскую грыжу, без корпэктомии и инстру-ментации, представляет собой эффективный, безопасный и целесообразный метод резекции гигантских грыж грудных дисков
Quraishi et al. [6] Calcified giant thoracic disc hernia-tions: considerations and treatment strategies 13 Кальцинированная гигантская грыжа грудного диска остается хирургическим вызовом. Передняя декомпрессия с торакотоми-ей и различной степени резекцией позвонка, с его реконструкцией или без нее, позволила безопасно удалять кальцинированный фрагмент
Roelz et al. [13] Giant central thoracic disc herniations: surgical outcome in 17 consecutive patients treated by mini-thoracotomy 17 Очевидные преимущества торакотомии (оптимальное переднее обнажение и использование обычных микрохирургических навыков) перевешивают потенциальные достоинства мини-ин-вазивных подходов, например торакоскопии и заднебоковых доступов
Strom et al. [14] Technical modifications and decision-making to reduce morbidity in thoracic disc surgery: An institutional experience and treatment algorithm 64 Некоторые стратегии могут снизить негативные последствия операций: тщательный выбор доступа, предоперационная маркировка уровня, использование трубчатого ретрактора с тора-коскопическим контролем, резекция ребра в месте мини-тора-котомии, рутинное плевральное дренирование и подключение поясничного дренажа в случае разрыва твердой мозговой оболочки. Для оценки эффективности этих методов необходимы проспективные сравнительные исследования
Zhao et al. [11] Transthoracic approach for the treatment of calcified giant herniated thoracic discs 15 Трансторакальная декомпрессия в сочетании с реконструкцией, спондилодезом и фиксацией является эффективным методом лечения и связана с низкой частотой осложнений и неврологических нарушений
Yuce et al. [18] Midterm outcome of thoracic disc her-niations that were treated by microdis-cectomy with bilateral decompression via unilateral approach 23 Микродискэктомия с двусторонней декомпрессией из одностороннего доступа по поводу грыж грудных дисков приводит к значительному ослаблению симптомов и снижению инвалидности
76
Продолжение таблицы 2
Bransford et al. [7] Early experience treating thoracic disc herniations using a modified transfacet pedicle-sparing decompression and fusion 18 Модифицированный трансфасетный доступ с сохранением корня дужки в сочетании со спондилодезом безопасен для одновременной декомпрессии и сегментарной стабилизации и является вариантом для некоторых подтипов грыжи грудного диска. Хотя шести пациентам потребовалась дополнительная операция по поводу послеоперационных осложнений, во всех случаях наблюдалось улучшение по сравнению с дооперационным статусом
Carr et al. [19] Management of thoracic disc herniations via posterior unilateral modified transfacet pedicle—sparing decompression with segmental instrumentation and interbody fusion 51 Задний односторонний модифицированный доступ, сочетающий трансфасетную декомпрессию с сохранением корня дужки, и спондилодез с инструментацией в грудном отделе позвоночника являются безопасными и воспроизводимыми процедурами лечения грыж грудных дисков
Chi et al. [20] The mini-open transpedicular thoracic discectomy: surgical technique and assessment 11 Минимально открытая транспедикулярная дискэктомия обеспечивает лучшие результаты по модифицированной шкале Рго1о в раннем послеоперационном периоде и меньшую интра-операционную кровопотерю, нежели открытая заднебоковая дискэктомия
Coppes et al. [21] Posterior transdural discectomy: a new approach for the removal of a central thoracic disc herniation 13 Представленная серия пока еще невелика, но задний трансду-ральный доступ представляется интересной и многообещающей методикой удаления центральной грыжи грудного диска
Pei et al. [8] Circumferential decompression via a modi ed costotransversectomy approach for the treatment of single level hard herniated disc between T10—L1 26 Доступ позволяет получить достаточную прямую визуализацию для выполнения круговой декомпрессии спинного мозга из заднего доступа методом костотрансверзэктомии с контролем кровотечения и без ущерба для мышц. Это целесообразный альтернативный вариант лечения грудной миелопатии, вызванной кальцинированной грыжей одного грудного диска на уровне Т10-Ч
Yang et al. [22] Modified eggshell procedure via posterior approach for sclerosing thoracic disc herniation: a preliminary study 25 Модифицированная технология по типу яичной скорлупы из заднего доступа является безопасным и эффективным хирургическим методом лечения склерозированной грыжи грудного диска
Sivakumaran et al. [23] Posterolateral-only approach to thoracic disc herniation. 24 Грыжи грудных дисков, в том числе большие центральные кальцинированные, могут быть безопасно удалены из заднего транс-фасетного или транспедикулярного доступа с меньшими негативными последствиями по сравнению с более инвазивными передними доступами. Для успешного удаления грыжи из заднего доступа важны микрохирургическая техника и специальный инструментарий
Smith et al. [24] Minimally invasive thoracic microendo-scopic diskectomy: surgical technique and case series 16 Микроэндоскопическая дискэктомия в грудном отделе представляет собой безопасный и эффективный минимально-инва-зивный заднебоковой способ лечения грыж, который не имеет недостатков, присущих традиционным подходам
Zhuang et al. [25] Surgical treatment for central calcified thoracic disk herniation 27 Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения заднего доступа с использованием специального Ь-образного остеотома для удаления центральной кальцинированной грыжи грудного диска и адекватной декомпрессии без каких-либо серьезных осложнений
77
Окончание таблицы 2
Brauge et al. [4] Management of giant thoracic disc herniation by thoracoscopic approach: experience of 53 cases 53 Сохранение неврологической функции является основной целью функциональной хирургии. Следует рассматривать вариант субтотальной или неполной резекции грыжи как достаточный, если высок риск неврологического осложнения и достигнута полноценная декомпрессия. Результаты показывают, что тора-коскопический доступ является обоснованным терапевтическим вариантом при гигантских симптоматических грыжах грудных дисков
Choi et al. [26] Percutaneous endoscopic thoracic dis-cectomy; transforaminal approach 14 Метод чрескожной эндоскопической грудной дискэктомии применим в ограниченных случаях симптоматической мягкой грыжи грудного диска. Это минимально-инвазивный безопасный и эффективный способ, который обеспечивает прямой доступ к пораженному диску под местной анестезией
Quint et al. [5] Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases 167 Торакоскопическая микродискэктомия по поводу одноуровневой симптоматической грыжи диска является высокоэффективным и надежным методом, который можно безопасно применять с низкой частотой осложнений
Wait et al. [16] Thoracoscopic resection of symptomatic herniated thoracic discs. dinical results in 121 patients 121 Торакоскопическая резекция грыжи грудного диска обеспечивала более короткое пребывание пациентов в стационаре, меньшую продолжительность плеврального дренирования, меньшую кровопотерю и меньший риск межреберной невралгии, чем торакотомия
Arts et al. [9] Anterior or posterior approach of thoracic disc herniation? A comparative cohort of mini-transthoracic versus transpedicular discectomies 100 Выбор доступа зависит от локализации, величины и консистенции грыжи грудного диска. Медиально расположенные большие кальцинированные грыжи следует оперировать из переднего доступа, а некальцинированные или латеральные грыжи межпозвонковых дисков можно удалять и из заднего доступа. Для оптимального лечения этой редкой формы грыжи операции следует проводить в специализированных центрах
Kapoor et al. [12] Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre 33 Хирургический доступ следует выбирать в соответствии с индивидуальными характеристиками диска. У пациентов, перенесших торакотомию, следует ожидать серьезных осложнений, связанных с этим доступом. Авторы поддерживают применение костотрансверзэктомии для парацентральных грыж с невыраженным стенозом канала, которая, хотя и дает лишь ограниченный обзор, обеспечивает лучший профиль осложнений по сравнению с торакотомией
более широкие возможности для удаления гигантских оссифицированных грыж. Торакоскопические операции менее травматичны и в определенных случаях могут быть альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам, выполняемым из открытого переднего доступа. Удаление грыжи грудного межпозвонкового диска из задних и заднелатеральных доступов имеет широкие возможности, менее травматично, не сопряжено с риском развития тяжелых легочных
осложнений и постторакотомическо-го синдрома. Есть основания полагать, что выбор хирургами методики операции во многом обусловлен личными предпочтениями, практическими навыками и владением хирургическими технологиями.
Рассмотренные в обзоре публикации содержат в основном небольшие группы пациентов, а отсутствие во многих из них плохих результатов может объясняться недостаточным количеством наблюдений и не вызы-
вает вопросов. Однако малое количество плохих исходов при обобщении результатов всех групп приводит к убеждению, что для объективной и достоверной оценки эффективности хирургических технологий и определения оптимальных показаний к каждой из них необходимо проведение проспективного мультицентрового исследования.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
78
Литература/References
1. Baker JK, Reardon PR, Reardon MJ, Heggeness MH. Vascular injury in anterior lumbar spine surgery. Spine. 1993;18:2227-2230.
2. Hott JS, Feiz-Erfan I, Kenny K, Dickman CA. Surgical management of giant herniated thoracic discs: analysis of 20 cases. J Neurosurg Spine. 2005;3:191-197. DOI: 10.3171/spi.2005.3.3.0191.
3. Yuce I, Kahyaoglu O, Cavusoglu HA, Cavusoglu H, Ayd n Y. Midterm outcome of thoracic disc herniations that were treated by microdiscectomy with bilateral decompression via unilateral approach. J Clin Neurosci. 2018;58:94-99. DOI: 10.1016/j. jocn.2018.09.033.
4. Brauge D, Horodyckid C, Arrighi M, Reina V, Eap C, Mireau E, Bertrand B, Aldea S, Gaillard S. Management of giant thoracic disc herniation by thoracoscope approach: experience of 53 cases. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018;0ct 17. DOI: 10.1093/ons/opy250. In print.
5. Quint U, Bordon G, Preissl I, Sanner C, Rosenthal D. Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases. Eur Spine J. 2012;21:637-645. DOI: 10.1007/ s00586-011-2103-0.
6. Quraishi NA, Khurana A, Tsegaye MM, Boszczyk BM, Mehdian SM. Calcified giant thoracic disc herniations: considerations and treatment strategies. Eur Spine J. 2014;23.Suppl 1:S76-S83. DOI: 10.1007/s00586-014-3210-5.
7. Bransford R, Zhang F, Bellabarba C, Konodi M, Chapman JR. Early experience treating thoracic disc herniations using a modified transfacet pedicle-sparing decompression and fusion. J Neurosurg Spine. 2010;12:221-231. DOI: 10.3171/2009.9.SPINE09476.
8. Pei B, Sun C, Xue R, Xue Y, Zhao Y, Zong YQ, Lin W, Wang P. Circumferential decompression via a modi ed costotransversectomy approach for the treatment of single level hard herniated disc between T10-L1. Orthop Surg. 2016;8:34-43. DOI: 10.1111/os.12223.
9. Arts MP, Bartels RH. Anterior or posterior approach of thoracic disc herniation? A comparative cohort of mini-transthoracic versus transpedicular discectomies. Spine J. 2014;14:1654-1662. DOI: 10.1016/j.spinee.2013.09.053.
10. Ayhan S, Nelson C, Gok B, Petteys RJ, Wolinsky JP, Witham TF, Bydon A, Gokaslan ZL, Sciubba DM. Transthoracic surgical treatment for centrally located thoracic disc herniations presenting with myelopathy: a 5-year institutional experience. J Spinal Disord Tech. 2010;23:79-88. DOI: 10.1097/BSD.0b013e318198cd4d.
11. Zhao Y, Wang Y, Xiao S, Zhang Y, Liu Z, Liu B. Transthoracic approach for the treatment of calci ed giant herniated thoracic discs. Eur Spine J. 2013;22:2466-2473. DOI: 10.1007/s00586-013-2775-8.
12. Kapoor S, Amarouche M, Al-Obeidi F, U-King-Im JM, Thomas N, Bell D. Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre. Eur Spine J. 2018;27:1555-1566. DOI: 10.1007/s00586-017-5192-6.
13. Roelz R, Scholz C, Klingler JH, Scheiwe C, Sircar R, Hubbe U. Giant central thoracic disc herniations: surgical outcome in 17 consecutive patients treated by mini-thoracotomy. Eur Spine J. 2016;25:1443-1451. DOI: 10.1007/s00586-016-4380-0.
14. Strom RG, Mathur V, Givans H, Kondziolka DS, Perin NI. Technical modifications and decision-making to reduce morbidity in thoracic disc surgery: An institutional experience and treatment algorithm. Clin Neurol Neurosurg. 2015;133:75-82. DOI: 10.1016/j.clineuro.2015.03.014.
15. Moran C, Ali Z, McEvoy L, Bolger C. Mini-open retropleural transthoracic approach for the treatment of giant thoracic disc herniation. Spine. 2012;37:E1079-E1084. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182574657.
16. Wait SD, Fox DJ Jr, Kenny KJ, Dickman CA. Thoracoscopic resection of symptomatic herniated thoracic discs: clinical results in 121 patients. Spine. 2012;37:35-40. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182147b68.
17. Khoo LT, Smith ZA, Asgarzadie F, Barlas Y, Armin SS, Tashjian V, Zarate B.
Minimally invasive extracavitary approach for thoracic discectomy and interbody fusion: 1-year clinical and radiographic outcomes in 13 patients compared with a cohort of traditional anterior transthoracic approaches. J Neurosurg Spine. 2011;14:250-260. DOI: 10.3171/2010.10.SPINE09456.
18. Yuce I, Kahyaoglu O, Cavusoglu HA, Cavusoglu H, Aydin Y. Midterm outcome of thoracic disc herniations that were treated by microdiscectomy with bilateral decompression via unilateral approach. J Clin Neurosci. 2018;58:94-99. DOI: 10.1016/j. jocn.2018.09.033.
19. Carr DA, Volkov AA, Rhoiney DL, Setty P, Barrett RJ, Claybrooks R, Bono PL, Tong D, Soo TM. Management of thoracic disc herniations via posterior unilateral modified transfacet pedicle-sparing decompression with segmental instrumentation and interbody fusion. Global Spine J. 2017;(6):506-513. DOI: 10.1177/2192568217694140.
20. Chi JH, Dhall SS, Kanter AS, Mummaneni PV. The Mini-Open transpedicular thoracic discectomy: surgical technique and assessment. Neurosurg Focus. 2008;25:E5. DOI: 10.3171/FOC/2008/25/8/E5.
21. Coppes MH, Bakker NA, Metzemaekers JD, Groen RJ. Posterior transdural discec-tomy: a new approach for the removal of a central thoracic disc herniation. Eur Spine J. 2012;21:623-628. DOI: 10.1007/s00586-011-1990-4.
22. Yang SD, Chen Q, Ning SH, Ding WY, Yang DL. Modified eggshell procedure via posterior approach for sclerosing thoracic disc herniation: a preliminary study. J Orthop Surg Res. 2016;11:102. DOI: 10.1186/s13018-016-0438-2.
23. Sivakumaran R, Uschold TD, Brown MT, Patel NR. Transfacet and transpedicular posterior approaches to thoracic disc herniations: consecutive case series of 24 patients. World Neurosurg. 2018;120:e921-e931. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.08.191.
24. Smith JS, Eichholz KM, Shafizadeh S, Ogden AT, O'Toole JE, Fessler RG. Minimally invasive thoracic microendoscopic diskectomy: surgical technique and case series. World Neurosurg. 2013;80:421-427. DOI: 10.1016/j.wneu.2012.05.031.
25. Zhuang QS, Lun DX, Xu ZW, Dai WH, Liu DY. Surgical treatment for central calcified thoracic disk herniation: a novel L-shaped osteotome. Orthopedics. 2015;8:e794-e798. DOI: 10.3928/01477447-20150902-57.
26. Choi KY, Eun SS, Lee SH, Lee HY. Percutaneous endoscopic thoracic discectomy; transforaminal approach. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53:25-28. DOI: 10.1055/s-0029-1246159.
27. Steiger F, Besker H-D, Standaert CJ, Balague F, Vader J-P, Porchet F, Mannion AF. Surgery in lumbar degenerativ spondylolisthesis: indications, outcomes and complications. A sistematic rewiew. Eur Spine J. 2014;23:945-973. DOI: 10.1007/ s00586-013-3144-3.
28. Stillerman CB, Chen TC, Couldwell WT, Zhang W, Weiss MH. Experience in the surgical management of 82 symptomatic herniated thoracic discs and review of the literature. J Neurosurg. 1998;88:623-633. DOI: 10.3171/jns.1998.88.4.0623.
29. Barbanera A, Serchi E, Fiorenza, Nina P, Andreoli A. Giant calcifi ed thoracic herniated disc: considerations aiming a proper surgical strategy. J Neurosurg Sci. 2009;53:19-26.
30. Bartels RHMA, Peul WC. Mini-thoracotomy or thoracoscopic treatment for medially located thoracic herniated disc? Spine. 2007;32:E581-E584. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e31814b84e1.
79
хирургия позвоночника 2019. т. 16. № 1. с. 70-80 | hirurgia pozvonochnika (spine surgery) 2019;16(1):70-80
а.е. симонович. хирургия грыж грудных межпозвонковых дисков a.e. simonovich. surgery of thoracic disc herniation: a systematic review of english-language literature
Адрес для переписки:
Симонович Александр Евгеньевич 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, alsimonovich@yandex.ru
Address correspondence to:
Simonovich Alexandr Evgenyevich Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091, Russia, alsimonovich@yandex.ru
Рецензирование пройдено25.02.2019 Подписано в печать 28.02.2019
Статья поступила в редакцию 11.02.2019
Received 11.02.2019 Review completed25.02.2019 Passed for printing 28.012.2019
Александр Евгеньевич Симонович, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела организации научных исследований, Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Россия, 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, alsimonovich@yandex. ru.
Alexandr Evgenyevich Simonovich, DMSc, Prof., chief researcher of the Department of research organizing, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Frunze str., 17, Novosibirsk, 630091, Russia, alsimonovich@yandex.ru.
80
