CC BY
15навыки», «память», «речь». Результат МоСА-теста при сочетании геморрагического ушиба с суб- и эпидуральной гематомой, а также внутримозговой гематомой был достоверно ниже, чем в других группах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Ананенко В.А. Неврологические аспекты отдаленных последствий травматических внутричерепных гематом: Дис. ... канд. мед. наук. Благовещенск, 2001. - 138 с.
2. Берснев В.П., Иванова Н.Е., Касумов Р.Д., Курбанзаде Р.К. Клинический прогноз и трудовая адаптация в отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом // Укр. нейрохирург. журн. - 2007. - № 3 (39). - С. 43 - 47.
3. Курилина Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 5. - С214 - 220.
4. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы: клиническое пособие для нейрохирургов, неврологов, травматологов. М.:Медицина, 2009. - 386 с.
5. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. М.:Ме-дицина, 1996. - 162 с.
6. Hendam, H., Taha, A. Surgical Outcome of Traumatic Intracranial Hematoma // Open Journal of Modern Neurosurgery. - 2020. - Volume 10. - p. 5162.
7. U.Yeole, M. Krishnakumar, K. Nanjundaiah Gopalakrishna, A. Sekar, N. Sadashiva, D. Shukla Surgical outcomes in traumatic brain injuries with bilateral mass occupying lesions. Analysis of prognostic factors // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2020. - Volume 196. - p. 106017.
8. www.mocatest.org
SURGICAL TREATMENT OF THE CONSEQUENCES OF HEMATOGENIC OSTEOMYELITIS OF THE ANKLE JOINT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
Skvortsov A.
Doctor of medical Sciences, chief Researcher, State Institution "RKB MH RT", Kazan
Andreev P.
PhD, leading Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
Kuznetsova R.
Senior Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕНЕСЕННОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Скворцов А.П.
Д.м.н., главный научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Андреев П.С.
К.м.н., ведущий научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Кузнецова Р.Г.
Старший научный сотрудник Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Abstract
The consequences of hematogenic osteomyelitis of the bones forming the ankle joint were observed in the form of asymmetric growth of the shin bones with the development of both axial deformities and shortening of the segment. Indications for surgical treatment were a deviation of the articular gap in the frontal plane of 1650 or less. To compensate for the shortening and correction of deformity, patients underwent supra-ankle corrective osteotomy of the tibia and oblique osteotomy of the fibula.
Аннотация
Последствия гематогенного остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав наблюдались в виде асимметричного роста костей голени с развитием как осевых деформаций, так и укорочений сегмента. Показаниями к оперативному лечению являлось отклонение суставной щели во фронтальной плоскости 1650 и меньше. Больным с целью компенсации укорочения и коррекции деформации производилась надло-дыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости и косая остеотомия малоберцовой кости.
Keywords: Hematogenic osteomyelitis, corrective osteotomy, ankle joint, deformity.
Ключевые слова: Гематогенный остеомиелит, коррегирующая остеотомия, голеностопный сустав, деформация.
Введение
При последствиях гематогенного остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав (дистальный метаэпифиз большеберцовой и малоберцовой костей, таранной кости), после перенесенного гематогенного остеомиелита у детей и подростков встречается достаточно редко и наблюдается, в основном, в виде асимметричного роста костей голени с развитием разноплоскостных деформаций. Как и в случаях локализации патологического процесса в тазобедренном и коленном суставах, выраженность изменений в голеностопном суставе находится в тесной зависимости от возраста, в котором возникло заболевание, а также от локализации процесса и длительности течения. Иначе говоря, чем меньше возраст ребенка, чем ближе к метаэпифизарной части кости локализован гнойный очаг и чем продолжительнее процесс, тем тяжелее исходы заболевания.
По мнению большинства авторов, основной причиной формирования деформации голеностопного сустава является как торможение роста одной из костей, так и ускорение. К сожалению, работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе, посвященных деформации голеностопного сустава после ОГМЭО, чрезвычайно мало. Наиболее полно эта проблема освещена в исследовании [8, с. 7]. Хотя последствия ОГМЭО в области крупных суставов характеризуются большим разнообразием клинических проявлений заболевания, Ю.В. Куроч-кин создал удобную классификацию ортопедических последствий ОГМЭО области голеностопного сустава, применяемую и в настоящее время.
Она включает следующие три основные группы:
- частичная деструкция суставных концов без значительной деформации голеностопного сустава;
- анатомические изменения, связанные с повреждением метаэпифизарного хряща костей голени с последующим асимметричным ростом и деформацией голеностопного сустава;
- выраженные анатомические изменения с резким нарушением формы и функции голеностопного сустава.
Актуальность хирургического лечения поражения костей, образующих голеностопный сустав при последствиях ОГМЭО этой области, определяется сложностью и полиморфизмом заболевания.
Обоснование способа хирургического лечения у детей с последствиями ОГМЭО в голеностопном суставе
Показания к оперативному лечению уточнены [8, с. 8] на основании обследования 17 больных с деформациями голеностопного сустава.
Ими являются:
- отклонение суставной щели во фронтальной плоскости 1650 и меньше;
- анкилоз в прочном положении - эквинус 1200 и более;
- пяточная деформация 850 и меньше.
Основные методы оперативного лечения больных с последствиями ОГМЭО области голеностопного сустава можно условно разделить на следующие виды:
1) вмешательства, направленные на угнетение нормально функционирующей части зоны роста (предотвращение асимметричного роста);
2) корригирующие остеотомии или дистракци-онные эпифизиолизы большеберцовой кости;
3) стабилизирующие (артродезирующие) операции.
Предотвращение асимметричного роста костей голени производят путем эпифизиодеза здоровой части зоны роста. Однако такое вмешательство, проведенное в раннем возрасте, приводит к значительному укорочению конечности.
Корригирующие остеотомии или дистракци-онные эпифизиолизы большеберцовой кости являются основным способом устранения деформаций, обусловленных асимметричным ростом или частичным разрушением суставных концов, в настоящее время. Возможно проведение сочетанной остеотомии костей голени и стопы при коррекции деформации [6, с. 79]. При отсутствии сопутствующего укорочения конечности предлагаются многочисленные виды надлодыжечных остеотомий костей голени (поперечная, косая, углообразная, шарнирная и др.), суть этих вмешательств сводится к одномоментному внесуставному устранению деформации [1, с. 279], [2, с. 184], [4, с. 184] или динамическому устранению деформации в аппарате Илизарова [7, с. 117], [9, с. 155]. При наличии сопутствующего укорочения применение компресси-онно-дистракционного метода общепринято. Это максимально сокращает сроки консолидации и реабилитации, даёт возможность устранять многоплоскостную деформацию, проводить удлинение, устранять сопутствующие нарушения в смежных суставах и сегментах, например, при сочетании деформаций коленного и голеностопного суставов [3, с. 1033], [10, с. 122]. Стабилизирующие (артродези-рующие) операции в настоящее время в детской практике не применяются. Но, учитывая то, что артропластические операции не дают ожидаемых результатов при анкилозе голеностопного сустава в прочном положении, обусловленном разрушением суставных концов, все-таки используются для выведения стопы в функционально выгодное положение.
Можно отметить, что, несмотря на достигнутые успехи в вопросе лечения последствий острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита крупных суставов у детей и подростков, эта проблема требует дальнейшей доработки и совершенствования. Дальнейшая разработка способов рекон-структивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе должна быть направлена на восстановление углов проксимального отдела бедра и использование сохранившихся ростковых зон проксимального отдела бедра и костей таза в целях пластики отсутствующих элементов сустава. Сохранение естественных мест прикрепления
мышц вертельной группы и восстановление дефицита краеобразующих контуров вертлужной впадины позволят в более зрелом возрасте без подготовительных оперативных вмешательств, при необходимости, произвести тотальное эндопротезирование сустава.
Методы коррекции околосуставных деформаций должны включать в себя устранение всех компонентов деформации (фронтальная, сагиттальная, торсионная) с коррекцией биомеханической оси конечности и компенсацию укорочения конечности с достижением равномерной нагрузки на суставные поверхности. Преимущество следует оставлять за билокальным остеосинтезом для профилактики послеоперационных осложнений. Профилактика рецидивов деформаций включает в себя разработку индивидуальных алгоритмов по лечению имеющейся деформации и сопутствующего укорочения.
Общая характеристика наблюдаемых больных с последствиями острого гематогенного остеомиелита в области голеностопного сустава
При последствиях гематогенного остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав
Таблица 1
Распределение больных по видам ортопедических последствий перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита в области голеностопного сустава в зависимости от пола и
локализации осложнения
(дистальный мета-эпифиз большеберцовой и малоберцовой костей, таранной кости), часто наблюдается асимметричный рост костей голени с развитием осевых деформаций. Как и в случаях локализации патологического процесса в тазобедренном и коленном суставах, выраженность изменений в голеностопном суставе находится в тесной зависимости от возраста, в котором возникло заболевание, от локализации процесса и от длительности течения. Иначе говоря, чем раньше ребенок, чем ближе к ме-таэпифизарной части кости локализован патологический очаг и чем продолжительнее процесс, тем не благоприятнее исход заболевания. В отделении детской ортопедии пролечено 17 больных, имеющих анатомические изменения (таблица 1), связанные с повреждением метаэпифизарного хряща костей голени с последующим асимметричным ростом и деформацией голеностопного сустава (15 больных - 76,47±0,1%) или имеющие выраженные анатомические изменения с резким нарушением формы и функции голеностопного сустава (2 больных - 11,76±0,08%).
Локализация первичного процесса и вид ортопедического осложнения Пол Сторона поражения Всего
мальчики девочки левосторонняя правосторонняя двусторонняя
Дистальный метаэпифиз боль-шеберцовой кости*
Укорочение при отсутствии выраженных угловых деформаций 1 1 2 - - 2
Вальгусная деформация (от 150 и более) 8 1* 4 5 - 9
Варусная деформация от 150 и более в сочетании с укорочением 2 2 1 3 1 4
Анкилоз голеностопного сустава в порочном положении 2 - 1 1 - 2
Всего больных (суставов) 17 больных (суставов)
* - достоверное отличие количества мальчиков от количества девочек с надежностью вывода Р<0.01
Среди наблюдавшихся в этой группе девочки составили 23,53±0,1%, мальчики - 76,47±0,1% (Р<0.05). Левосторонняя патология встретилась в 47,05±0,1% случаев, правосторонняя - в 52,94±0,2%. Укорочения без деформации сустава наблюдались в 11,76±0,07% случаев, а в сочетании с деформациями у 76,48±0,1% пациентов. Анкилозы сустава составили 11,76±0,07% осложнений ОГМЭО.
Показаниями к оперативному лечению явились отклонение суставной щели во фронтальной плоскости на 1650 и меньше, анкилоз в прочном положении - эквинус 1200 и более или пяточная деформация 850 и меньше.
Основным способом устранения деформаций, обусловленных асимметричным ростом или ча-
стичным разрушением суставных концов, в настоящее время является остеотомия костей голени или стопы или их сочетание. Несмотря на многочисленность видов остеотомий костей голени (поперечная, косая, углообразная, шарнирная и др.), суть этих вмешательств сводится к внесуставному устранению деформации. Таким образом, ортопедические последствия суставов нижних конечностей распределены следующим образом: всего пораженных суставов после перенесенного ОГМЭО нижних конечностей - 271, что составило поражений тазобедренного сустава 52,76±0,03%, в области коленного сустава осложнения выявлены в 40,95±0,04% случаев, а на долю голеностопного сустава пришлось 6,27±0,06% случаев.
Таблица 2
Распределение больных с ортопедическими осложнениями после перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита в области голеностопного сустава в зависимости от пола, _возраста и локализации осложнения_
Возраст (лет) Пол Локализация процесса Всего
мальчики девочки двусторонний односторонний
До 1года - - - - 0
1-3 года - - - - 0
4-6 лет 3 1 4 4
7-9 лет 5 3 8 8
10-14 лет 3 2 5 5
Старше 14 лет - - - - 0
Всего 17 больных (17 суставов)
У трех наблюдаемых больных ортопедические осложнения ОГМЭО в области суставов нижних конечностей сопровождались последствиями ОГМЭО в области верхних конечностей (проксимальный метаэпифиз плечевой кости), что составило 1,1±0,006% всех больных.
Клинико-рентгенологическая хар актери-стика больных с последствиями гематогенного остеомиелита области голеностопного сустава
Под нашим наблюдением находилось 17 больных в возрасте от 4 до 14 лет с последствиями ОГМЭО голеностопного сустава. В контрольную группу вошли 5 больных, которые лечились различными традиционными способами. 12 больных основной группы прооперированы компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова с применением к нему разработанных нами компоновок и приставок.
У 3 больных ОГМЭО был диагностирован в возрасте до 1 года, у остальных - в возрасте старше 1 года, 15 детей имели изолированное поражение области голеностопного сустава, у двух детей поражение голеностопного сустава сопровождалось изменением проксимального метаэпифиза и диафиза большеберцовой кости. Все больные получали хирургическое лечение в стационарах по месту жительства. Хирургическое лечение, направленное на вскрытие и дренирование параооссальных флегмон, получали 7 пациентов. 4 пациентам проводилась артротомия сустава с последующим дренированием. У 13 пациентов при сборе анамнеза удалось выявить применение гипсовой иммобилизации в функционально выгодном положении. При клиническом обследовании все больные жаловались на раннюю усталость при ходьбе. Боли при умеренной нагрузке отмечены у 14 больных школьного возраста. Анатомическое укорочение пораженной конечности составляло от 2,5 до 6,5 см, различие между функциональным и анатомическим укорочением - в среднем 2,9 см.
Укорочение костей голени более 3 см без видимых угловых деформаций в голеностопном суставе наблюдалось у 2 больных. У 9 детей отмечена вальгусная деформация, у 4 - х варусная деформация области голеностопного сустава. Следует отметить, что хотя на долю дистальных метаэпифизов костей голени приходится всего лишь около 30 %
роста всей конечности в длину, у всех больных с деформациями голеностопного сустава мы наблюдали сопутствующее укорочение конечности. Оно составляло от 1,5 до 5,5 см.
Другой особенностью фронтальных деформаций в голеностопном суставе было то, что у всех больных с отклонением оси сегмента во фронтальной плоскости наблюдалась деформация сустава в саггитальной. У одного пациента наблюдаемой группы видимой деформации голеностопного сустава не определялось, хотя имелось анатомическое укорочение наряду с эквинусной установкой стопы.
Анкилозов голеностопного сустава в основной группе больных не было (двое больных с анкилозом голеностопного сустава наблюдались в контрольной группе). В зависимости от величины укорочения у больных данной группы обращала на себя внимание эквинусная установка стоп той или иной степени выраженности. Амплитуда движений в голеностопном суставе (в сагиттальной плоскости) зависела от степени деформации на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости (varus/valgus) и составляла: при деформации до 150 незначительную величину (практически полный объём движений). У части этих больных наблюдалась эквинусная позиция стопы различной выраженности. При деформациях от 150до 30° сгиба-тельно-разгибательные движения составляли меньше 10°, у всех этих больных эквинусная позиция стопы составляла от 95° до 120°.
При рентгенологическом исследовании оценивались анатомические соотношения не только в голеностопном, но и в тесно функционально связанном с ним подтаранном суставе. Учитывались анатомическое состояние дистальных метаэпифизов большеберцовой и малоберцовой костей, состояние их зон роста, состояние таранной и пяточной костей, суставной щели, межберцового синдесмоза.
Было обнаружено, что поражение большебер-цовой кости имело место у всех 17 больных. У 11 -изолированное, у 6 - в сочетании с поражением сочленяющихся в суставе костей. Следует подчеркнуть, что изолированное поражение дистального метаэпифиза большеберцовой кости всегда сочеталось с различными осевыми деформациями малоберцовой кости на уровне метадиафиза, что расценивалось нами как вторичная деформация, связанная с асимметричным ростом обеих костей голени. В пользу такого утверждения говорит тот факт, что
в указанных наблюдениях не были выявлены признаки деструкции и нарушения функции зоны роста малоберцовой кости.
Анализ состояния эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей выявил следующие изменения: полной деструкции эпифиза большеберцовой кости у больных основной группы не наблюдали. У 2 пациентов наблюдалась частичная (до 1/2 вертикального размера) деструкция эпифиза большебер-цовой кости, у 12 - нарушение роста и у 3- нарушение оссификации. Нормальные форма и размер эпифиза малоберцовой кости наблюдались у 12 больных, у 5 имело место нарушение роста. Что касается изменений в метафизарной части больше-берцовой кости, то у 15 из 17 наблюдавшихся нами больных обнаружен ее асимметричный рост.
Отклонение суставной щели во фронтальной плоскости на величину от 150 до 350 имело место у 13 больных. У 2 больных, несмотря на деформацию суставных концов, отклонений во фронтальной плоскости не было. У 2 детей (в контрольной группе) наблюдался анкилоз в порочном положении стопы (вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава под углом 70-80°).
Изучение анатомического соотношения в голеностопном суставе, проведенное у 17 больных, обнаружило у 2 из них подвывих, у 15 выраженные изменения отсутствовали. Что касается анатомического соотношения в подтаранном суставе, изученного также у 17 больных, то здесь в 15 случаях соотношение было нормальным, а у 12 детей наблюдалась либо супинация пяточной кости (при варусном отклонении во фронтальной плоскости), либо её пронация (при вальгусном отклонении), в
одном случае вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава компенсировалось супинацией в подтаранном суставе.
Хирургическое лечение последствий гематогенного остеомиелита в области голеностопного сустава В отделении детской ортопедии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» под наблюдением находились 17 пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита в области голеностопного сустава. Эти последствия гематогенного остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав (дистальный мета-эпифиз большеберцовой и малоберцовой костей, таранной кости), наблюдались в виде асимметричного роста костей голени с развитием как осевых деформаций, так и укорочений сегмента. Показаниями к оперативному лечению являлось отклонение суставной щели во фронтальной плоскости 1650 и меньше. Пациентов с анкилозами в порочном положении (эк-винус 1200 и более или пяточная деформация 850 и меньше) в основной группе больных не было. Анатомическое укорочение сегмента у наблюдаемых больных было от 2 до 5 см. Всем этим больным был произведен чрескостный остеосинтез аппаратом Г.А. Илизарова со спице-стержневой системой фиксации. Больным с целью компенсации укорочения и коррекции деформации производилась надло-дыжечная корригирующая остеотомия большебер-цовой кости и косая остеотомия малоберцовой кости. Клинический пример: больной Г-в, 10 лет (и/б №1451), поступил с диагнозом: варусная деформация костей правой голени на уровне голеностопного сустава с укорочением костей правой голени на 5 см после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (рис. 1а, б).
а б
Рис.1. (а) Вид больного Г-ва, 10 лет (и/б №1451); (б) рентгенограмма костей голени и стопы до оперативного лечения.
Больному произведен чрескостный остеосин-тез костей правой голени и пяточной кости аппаратом Илизарова Г.А. со спице-стержневой системой
фиксации и выполнена надлодыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости и косая остеотомия малоберцовой кости.
Рентгенограмма костей голени с наложенным аппаратом Илизарова в процессе коррекции деформации и удлинения костей голени представлена на рис. 2а, б. Через 2 месяца аппарат переведен в режим стабилизации, опора с пяточной кости демонтирована. На рис. 3б представлена функция коленного и голеностопного суставов в аппарате в режиме стабилизации аппарата.
Через 3 месяца аппарат демонтирован, больному назначен курс физиомеханопроцедур. На рис. 3 а - рентгенограмма костей голени того же больного после проведенной коррекции деформации и удлинения костей голени.
На рис. 3б, в, г - общий вид больного, оперированной конечности после демонтажа аппарата и назначения физиомеханопроцедур.
б
Рис. 3. (а) Рентгенограмма, (б) внешний вид больного Г-ва, 11 лет (и/б №1451) с наложенным аппаратом внешней фиксации.
б в г
Рис. 3. (а) Рентгенограмма костей голени, (б, в, г) внешний вид больного Г-ва, 11 лет (и/б №1451) по
окончании лечения
а
Таким образом:
- среди всех ортопедических последствий ОГМЭО у детей среди суставов нижних конечностей на долю поражений голеностопного сустава приходится всего лишь 6,27% случаев;
- все наблюдаемые больные имели многоплоскостную деформацию области голеностопного сустава;
- несмотря на то, что дистальная метаэпифи-зарная зона роста влияет на рост костей голени лишь на 30%, у всех больных наблюдалось анатомическое укорочение сегмента;
- основным способом устранения деформаций, обусловленных асимметричным ростом или частичным разрушением дистальных суставных концов костей голени, является внесуставное устранение деформации, выполняемое за счет кортикото-мий и применения аппарата Илизарова.
Результаты хирургического лечения последствий гематогенного остеомиелита области голеностопного сустава у детей и подростков
Под нашим наблюдением находились 17 больных (17 суставов), прооперированных в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу различных форм последствий ОГМЭО области голеностопного сустава. В контрольную группу вошли 5 больных, которые лечились различными традиционными способами. Две-надать больных основной группы прооперированы компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова с применением к нему разработанных нами компоновок и приставок.
Укорочения без деформации сустава наблюдались в 11,76% случаев, а в сочетании с деформациями - у 76,48% пациентов. Анкилозы сустава составили 11,76 % от всех осложнений ОГМЭО.
Показаниями к оперативному лечению являлось отклонение суставной щели во фронтальной плоскости 1650 и меньше, анкилоз в прочном положении - эквинус 1200 и более или пяточная деформация 850 и меньше.
Основным способом устранения деформаций, обусловленных асимметричным ростом или частичным разрушением суставных концов, в настоящее время является остеотомия костей голени или стопы либо их сочетание. Несмотря на многочисленность видов остеотомий костей голени (поперечная, косая, углообразная, шарнирная и др.), суть этих вмешательств сводится к внесуставному
устранению деформации. Сроки наблюдения 17 больных составили от года до десяти лет в основной группе, в контрольной группе от двух до пятнадцати лет.
Основной срок лечения проходил в стационаре. Контрольное обследование больных производилось в поликлинике травмцентра ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» каждые 6 месяцев первые три года после оперативного лечения и один раз в год до 14-15-летнего возраста. Виды примененных оперативных вмешательств представлены в таблице 3.
Оценка результатов лечения больных с различными формами осложнений ОГМЭО в области голеностопного сустава проводилась по трёхбалльной схеме [5, с. 37].
Укорочение голени при отсутствии выраженных угловых деформаций наблюдалось у 2 больных (1 пациент в основной группе). У этих больных видимой деформации голеностопного сустава не определялось, хотя имелось анатомическое укорочение наряду с эквинусной установкой стопы различной выраженности. Коррекция укорочения проводилась с использованием аппарата Илизарова - за счет дистракционного эпифизиолиза в контрольной группе, в основной - за счет выполнения кортико-мий берцовых костей. Кортикотомии проводились на уровне верхней трети большеберцовой и нижней трети малоберцовых костей. Особенность компоновок аппарата - перекрытие голеностопного сустава с наложением опоры на задний и средний отделы для выведения стопы из эквинусного положения. Последнее производилось постепенно, одновременно с формированием дистракционного регенерата, без удлинения ахиллова сухожилия. В обеих группах наблюдаемых больных получены положительные результаты лечения.
Таблица 3
Виды примененных оперативных вмешательств
Вид оперативного вмешательства Группа Наименование осложнения
контрольная основная
Чрескостный остеосинтез,остеотомия Укорочение при отсутствии выраженных угловых деформаций (2)
Чрескостный остеосинтез, кортикото-мия 1
Дистракционный эпифизиолиз 1
Одномоментная корригирующая остеотомия, фиксация спицами Вальгусная деформации от 150 и более в сочетании с укорочением сег-мента(9)
Одномоментная корригирующая остеотомия, чрескостный остеосинтез 2
Чрескостный остеосинтез, кортикото-мия, клиновидный регенерат 7
Дистракционный эпифизиолиз
Одномоментная корригирующая остеотомия, фиксация спицами 2 Варусная деформации от 150 и более в сочетании с укорочением сегмента (4)
Одномоментная корригирующая остеотомия, чрескостный остеосинтез
Чрескостный остеосинтез, кортикото-мия, клиновидный регенерат 2
Дистракционный эпифизиолиз
Чрескостный остеосинтез, остеотомия 2 Анкилоз (2)
Итого: 5 12 17
При коррекции фронтальных деформаций голеностопного сустава обращали на себя внимание следующие особенности. Так, у всех больных с фронтальными деформациями имелось сопутствующее анатомическое укорочение. Другой особенностью фронтальных деформаций в голеностопном суставе было то, что у всех больных с отклонением оси сегмента во фронтальной плоскости наблюдалась деформация сустава в саггитальной, то есть деформации всегда носили многоплоскостной характер. В зависимости от величины укорочения у больных данной группы обращала на себя внимание эквинусная установка стоп той или иной степени выраженности. У больных контрольной группы применялись одномоментные коррекции деформаций за счет выполнения различного рода корригирующих остеотомий - в частности по Репке (1 больной), шарнирной остеотомии (1 больной), с фиксацией фрагментов спицами и гипсовой повязкой, которые не только не приводили к устранению укорочения, но и вызывали компрессию в голеностопном суставе после одномоментной коррекции, что привело к ухудшению функционального результата лечения у одного пациента по сравнению с доопе-рационными показателями. Положительные результаты лечения получены у 80% больных контрольной группы.
При коррекции деформаций у больных основной группы основным методом оперативного лечения был компрессионно-дистракционный остео-синтез с формированием многоплоскостного дис-тракционного регенерата с использованием разработанных нами приставок к аппарату Илиза-рова.
При сопутствующем укорочении сегмента конечности, не превышающем 10-15% (а большего
укорочения не наблюдалось), коррекция деформации и устранение сопутствующего укорочения голени производились за счет монолокальной компоновки аппарата с разгрузкой смежного кортикото-мии сустава. Компоновка аппарата выполнялась с перекрытием голеностопного сустава с наложением опоры на задний и средний отделы. Положительные результаты лечения получены у всех больных основной группы с данным видом осложнения.
Больных с анкилозами голеностопного сустава в основной группе больных не было (2 больных с анкилозом голеностопного сустава наблюдались в контрольной группе).
Целью оперативных методик, направленных на лечение анкилозов голеностопного сустава в порочном положении, являлось выведение стопы в функционально выгодное положение. У всех больных наблюдался костный анкилоз. Во всех случаях использовался компрессионно-дистракционный метод Г.А. Илизарова. Наряду с выведением стопы из порочного положения одновременно производилось удлинение конечности по монолокальной методике. Положительные результаты лечения достигнуты у всех больных.
При выполнении как вновь разработанных, так и традиционных способов лечения больных с различными последствиями ОГМЭО области голеностопного сустава имели место некоторые послеоперационные осложнения, которые были описаны выше.
Таким образом, положительные результаты лечения у больных с последствиями ОГМЭО в области голеностопного сустава получены в 80% в контрольной группе, тогда как в основной группе у всех больных (таблица 4).
Таблица 4
Виды осложнения острых гематогенных метафизарных остеомиелитов
Вид осложнения острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита Результаты оперативного лечения Всего
Группа больных
контрольная (п=5) основная(п=12)
Хор. Удовл. Плох. хор. Удо-влет. плохие
Укорочение при отсутствии выраженных угловых деформаций - 1 - 1 - - 2
Вальгусная деформация от 150 и более в сочетании с укорочением сегмента - - - 6 3 - 9
Варусная деформация от 150 и более в сочетании с укорочением сегмента - 1 1 1 1 - 4
Анкилоз - 2 - - - - 2
Всего: 4 1 8 4 - 17
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Баиров Г.А. Последствия эпифизарного остеомиелита у детей / Г.А. Баиров //Сб. научн. трудов: Костнопластические операции у детей. - Киев: Здоровье, 1974. -С. 279-293.
2. Баубинас П.А. Исправление деформаций и удлинение конечностей у детей аппаратом внешней фиксации / П.А. Баубинас, В.А. Иодене //Материалы XI съезда травматологов-ортопедов Украины. -Харьков, 2001. - С.184-185.
3. Белокрылов Н.М. Хирургическое лечение при тяжелых последствиях остеомиелита проксимального отдела бедра / Н.М. Белокрылов // Тез.до-клада VIII съезда травматологов- ортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века.-Самара, 2006. - С. 1033.
4. Бережной А.П. Коррекция деформаций костей у детей стержневыми аппаратами внешней фиксации / А.П. Бережной, А.С. Самков, В.В. Бана-ков //Материалы XI съезда травматологов-ортопедов Украины. - Харьков, 2003. - С.184.
5. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей / Х.З. Гафаров. - Казань: Тат. книж. изд-во, 1995. - 382 а
6. Даниелян О.А. Лечение поражений коленного сустава после перенесенного гематогенного остеомиелита / О.А. Даниелян // Материалы научно-практ. конференции детских ортопедов-травматологов: Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - С-Петер-бург-Казань, 2003. - Ч. 1. - С.79-81.
7. Зырянов С.Я. Критерии оценки результатов лечения больных с множественными деформациями нижних конечностей при одновременной коррекции оси аппаратом Илизарова / С.Я. Зырянов, Л.А. Попова // Гений ортопедии. - 2005. - №2.
- С. 117-118.
8. Курочкин Ю.В. Деформации голеностопного сустава у детей после остеомиелита /Курочкин Ю.В., 1970.-16 с.
9. Поздеев А.П. Восстановительное лечение детей с ортопедическими осложнениями после перенесенного острого гематогенного остеомиелита / А.П. Поздеев, О.А. Даниелян, Е.Г. Сосненко // Сб. научн. трудов: Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической и ортопедо-невро-логиче-ской патологией на этапах медицинской помощи. -С-Петербург, 2005. - С.155-157.
10. Самков А.С. Тактика лечения множественных деформаций после гематогенного остеомиелита у детей /А.С. Самков //Сб. научн. трудов: Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. - Л., 2003. - C.122-123.
POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Fasakhov R.
Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2 Gaizatullin R.
Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ
Фасахов Р.Р.
младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, врач травматолог-ортопед отделения травматология №2 Гайзатуллин Р.Р.
младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, врач травматолог-ортопед отделения травматология №2
Abstract
This article presents a review of the literature on postoperative rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. The aim of the study is to study the problem of rehabilitation treatment of patients with rheumatoid arthritis. The review covers the analysis of 24 sources of domestic and foreign literature. Аннотация
В данной статье представлен обзор литературы на тему послеоперационная реабилитация больных с ревматоидным артритом. Цель исследования состоит в изучении проблемы реабилитационного лечения пациентов с ревматоидным артритом. В обзоре освещен анализ 24 источников отечественной и зарубежной литературы.
Keywords: rheumatoid arthritis, rehabilitation methods. Ключевые слова: ревматоидный артрит, методы реабилитации.
Реабилитационное лечение больных имеющих воспалительные поражения суставов является актуальной проблемой. Наиболее распространённым из них является ревматоидный артрит. Заболеваемость населения составляет от 0.5 до 2.0%. По статистике в 2005 году выявлено 250 тысяч больных, у которых достоверно выявлен ревматоидный артрит [1,2,3].
Классификация ревматоидного артрита.
Классификация ревматоидного артрита была разработана в конце 70х годов. Однако официально утвердилась только в октябре 1980 года и пересмотрена в 1990 году [4]. Связано это с введением в Рос-
сии нового пересмотра Международной классификации болезней (МКБ - 10) и эволюцией восприятия оценки активности и тактики лечения ревматоидного артрита. Новый вариант классификации был предложен и опубликован в конце 2001 года и вносился на обсуждение в конгрессе ревматологов в мае 2003 года [5]. Данная классификация учитывает клинические формы заболевая и значимые синдромы в соответсвии с МКБ - 10. В следствие этого появилась отечественная рабочая классификация ревматоидного артрита в 2003 году. Являющаяся дополненной версией классификации 1990 года [6].
