CC BY
110
УДК 617.7-007.681
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ ПО ДАННЫМ ГБУЗ «ПЕНЗЕНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
© С.Л. Кузнецов, Н.Б. Шурупова, Р.С. Галеев, Е.Е. Бражалович, П.Ю. Татарченко, Д.В. Логунов, О.В. Шалдыбина, И.А. Болдырева, К.Е. Гостева
Ключевые слова: вторичная глаукома; хирургия глаукомы.
Ретроспективно проанализированы частота и методы хирургии вторичной глаукомы в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» за 2008-2012 гг. на материале 212 историй болезни, что составляет в среднем 7,24 % всех операций по поводу глаукомы. В нозологии вторичной глаукомы преобладают факогенные (47,64 %) и сосудистая глаукома (27,36 %). Среди методов хирургического лечения на первом месте - патогенетическая хирургия катаракты (47,17 %), в 37,26 % случаев выполнялись антиглаукомные операции и у 12,74 % больных - комбинированные.
Вторичная глаукома (ВГ) отличается большим разнообразием этиологических и патогенетических факторов и клинических проявлений [1-3]. Возможность повышения остроты зрения при некоторых формах ВГ либо сохранения зрительных функций определяется прежде всего правильностью тактики хирургического лечения и своевременностью его выполнения. Данных об удельном весе ВГ в хирургическом лечении среди всех форм глаукомы в доступной нам литературе обнаружено не было. В связи с этим нам представляется актуальным изучение данного вопроса с учетом частоты видов, а также структуры оперативных вмешательств при ВГ.
Цель: проанализировать частоту и нозологию ВГ, а также виды хирургических вмешательств у данной категории больных по данным ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» (ГБУЗ ПООБ) за 5 лет (2008-2012 гг.).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективно изучены истории болезни всех больных (2927 человек), прооперированных по поводу первичной и вторичной глаукомы за период 2008-2012 гг. в ГБУЗ ПООБ [4]. Число больных, прооперированных по поводу ВГ, составило 212 человек (7,24 % от всех операций по поводу глаукомы за данный период). Мужчин было 128 человек, женщин - 84, средний возраст пациентов составил 62,24 ± 13,18 лет. Все больные были обследованы в объеме, предусмотренном федеральными стандартами, и имели показания к хирургическому лечению ВГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Структура ВГ представлена в табл. 1. Количество ежегодно производимых оперативных вмешательств по
Таблица 1
Нозология и частота больных с вторичной глаукомой, прооперированных в 2008-2012 гг.
Нозология 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. Итого
Факогенные глаукомы Число 19 24 20 13 25 101
% 42,22 48,98 50,00 41,94 53,19 47,64
Сосудистые глаукомы Число 13 12 11 10 12 58
% 28,89 24,49 27,50 32,26 25,53 27,36
Увеальные глаукомы Число 5 5 2 2 5 19
% 11,11 10,20 5,00 6,45 10,64 8,96
Посттравматические глаукомы Число 8 7 6 6 5 32
% 17,78 14,29 15,00 19,35 10,64 15,09
Неопластические глаукомы Число - 1 1 - - 2
% - 2,04 2,50 - - 0,94
Всего Число 45 49 40 31 47 212
% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
годам было примерно одинаковым и составило от 31 (6,72 % от всех операций по поводу глаукомы) до 49 (7,44 %).
В общей структуре нозологии ВГ преобладали больные с факогенной глаукомой - 101 человек, 47,64 % (рис. 1), причем данная форма преобладала ежегодно (табл. 2) и составила от 41,94 до 53,19 %. Это были больные с факотопической (22 человека, 20,99 %), фа-коморфической (67 человек, 66,34 %) и факолитиче-ской (12 человек, 11,89 %) глаукомой.
Полученные данные говорят о том, что больные катарактой не всегда своевременно обращаются за хирургической помощью, причем распределение пациентов с факогенной глаукомой по годам (табл. 2) демонстрирует отсутствие положительной динамики в данной проблеме.
Сосудистая глаукома имела место у 58 больных (27,36 %). В данной группе преобладали больные с неоваскулярной глаукомой - 56 человек (96,55 %), из них с посттромботической глаукомой - 24 пациента (42,85 %), вследствие сахарного диабета (СД) - 32 боль-
ных (57,14 %). С флебогипертензивной глаукомой прооперировано всего 2 пациента (3,45 %).
Хирургические операции по поводу посттравматической глаукомы выполнены 32 больным (15,09 %). У 17 человек (53,13 %) этиопатогенез глаукомы был факогенной природы: сублюксация и люксация хрусталика в переднюю камеру и стекловидное тело, набухающая посттравматическая катаракта, набухание хруста-ликовых масс в передней камере после ранения капсулы хрусталика; у 15 больных (46,87 %) повышение внутриглазного давления (ВГД) было обусловлено другими посттравматическими изменениями.
Увеальная глаукома встретилась у 19 больных (8,96 %), преимущественно с анкилозирующими заболеваниями позвоночника и суставов нижних конечностей (16 человек, 84,21 %) и у 3 больных (15,79 %) с вялотекущим увеитом, длительно протекающим в домашних условиях при позднем обращении за медицинской помощью.
В табл. 3 представлены виды оперативных вмешательств у больных с ВГ.
Рис. 1. Общая нозология и структура больных с вторичной глаукомой
Таблица 2
Характер больных с факогенной глаукомой, прооперированных в 2008-2012 гг.
Нозология 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. Итого
Факотопическая глаукома Число 4 4 5 3 6 22
% 21,05 16,67 25,00 23,08 24,00 21,78
Факоморфическая глаукома Число 12 16 12 9 18 67
% 63,16 66,67 60,00 69,23 72,00 66,34
Факолитическая глаукома Число 3 4 3 1 1 12
% 15,79 16,67 15,00 7,69 4,00 11,88
Всего Число 19 24 20 13 25 101
Таблица 3
Состав операций у больных с вторичной глаукомой, выполненных в 2008-2012 гг.
Операция Факогенные Сосудистые Увеальные Посттравматиче- Неопластические Всего
глаукомы глаукомы глаукомы ские глаукомы глаукомы
ФЭК (ЭЭК) + ИОЛ 54 — — 17 — 71
ИЭК + ИОЛ + витрэктомия 8 — — — — 8
ИЭК + ИОЛ + витрэктомия 1 1
с дренированием
ВСК + ФЭК + ИОЛ 20 — — — — 20
ВСК + СТЭ + ФЭК + ИОЛ 7 — — — — 7
ВСК + СТЭ + ФЭК + ИОЛ 3 3
с дренированием
СТЭ + ФЭК + ИОЛ 8 — 9 — — 17
СТЭ — 14 — 2 — 16
ГСЭ — 10 2 6 — 18
СТЭ с дренированием — 32 6 3 — 41
Имплантация шунта — 2 — 2 — 4
Энуклеация — — 2 2 2 6
Итого 101 58 19 32 2 212
Больным с факоморфической глаукомой в 59 случаях из 67 (88,06 %) производилась хирургия катаракты: экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в 7 случаях (10,45 %), факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ - у 47 больных (70,15 %), ФЭК с имплантацией ИОЛ и введением внутрикапсульного стабилизирующего кольца (ВСК) - у 5 пациентов (7,46 %). Восьми больным (11,94 %) была выполнена комбинированная операция - синустрабекулоэктомия (СТЭ), ФЭК и имплантация ИОЛ. Тактика в отношении пациентов с факотопической глаукомой (22 глаза) была основана на степени сублюксации хрусталика: у 13 больных с I—II степенью сублюксации (59,09 %) была произведена операция ФЭК с введением ВСК и имплантацией ИОЛ, у 9 пациентов с более выраженным смещением хрусталика (40,91 %) - операция интракап-сулярной экстракции катаракты (ИЭК) с имплантацией ИОЛ и витрэктомией, в т. ч. в одном случае (4,55 %) дополненная интрасклеральным дренированием. У 10 из 12 пациентов (83,33 %) с факолитической глаукомой выполнялась комбинированная операция - ФЭК с введением ВСК, имплантацией ИОЛ и СТЭ, причем у троих из них (25,00 %) — с имплантацией дренажа. Еще двоим больным (16,67 %) была выполнена операция ФЭК с имплантацией ИОЛ и введением ВСК.
Больным с сосудистой глаукомой были произведены операции: у пациентов с посттромботической глаукомой — операции СТЭ (14 больных, 25,00 %) и глубокой склерэктомии (ГСЭ) (10 больных, 17,86 %), а у 32 человек с глаукомой вследствие СД (57,14 %) — СТЭ с использованием дренажей, в т. ч. клапан Ahmed, «Ал-лоплант для переднего губчатого дренирования», ДКА «Ксенопласт», шунт Ex-Press (Alcon), «Аллоплант для пластики конъюнктивы», Glautex. В т. ч. пяти больным (8,93 %) с неоваскулярной глаукомой вследствие СД была выполнена лазеркоагуляция новообразованных сосудов, а затем хирургическая операция проникающего типа с введением дренажа. Двум пациентам (3,57 %) перед проникающей операцией был введен в переднюю камеру луцентис в дозе 1,25 мг. Гипотензивное вмешательство выполнялось на 3—5 день после инъекции.
Следует подчеркнуть, что после лазеркоагуляции новообразованных сосудов в зоне оперативного вмешательства или после введения луцентиса в переднюю камеру операции протекали легче, без выраженных геморрагических осложнений.
Результат операций показал гипотензивный эффект преимущественно у больных с посттромботической неоваскулярной глаукомой даже без использования дренажей (12 человек, 50,0 %); у 5 человек (20,83 % случаев) компенсация ВГД после антиглаукоматозной операции была достигнута с дополнительным применением гипотензивных капель; у 7 человек (29,17 %), несмотря на дополнительные инстилляции гипотензивных препаратов, ВГД оставалось на цифрах субкомпенсации. Из 32 больных СД с неоваскулярной глаукомой после антиглаукоматозной операции ВГД имело тенденцию к повышению через месяц у 18 человек (56,25 %). 14 пациентов (43,75 %) в течение 6 месяцев наблюдения имели ВГД, не превышающее 21 мм рт. ст.
Флебогипертензивная глаукома была прооперирована у 2 больных с синдромом Стюрдж—Вебера — СТЭ с использованием шунта Ex-Press. У одного пациента гипотензивный эффект сохраняется в течение 4 лет без гипотензивных капель, у второго пациента — ВГД в пределах 20—23 мм рт. ст. с дополнительными инстил-ляциями простагландина.
Девяти больным с увеальной глаукомой (47,37 %) выполнены комбинированные операции — СТЭ и ФЭК с имплантацией ИОЛ, 6 больным (31,58 %) — СТЭ с введением в переднюю камеру дренажа Ahmed, «Ал-лоплант для переднего губчатого дренирования», Glautex, 2 больным (10,53 %) — ГСЭ. После операции положительные результаты по нормализации ВГД достигнуты у 17 больных (89,47 %), из них у 5 пациентов (29,41 %) — на фоне гипотензивных капель. Двум больным (10,53 %) выполнена энуклеация в связи со вторичной увеальной терминальной болящей глаукомой.
Из 17 больных с посттравматической глаукомой факогенной природы после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ офтальмотонус был нормализован у 16 больных (94,12 %). У одного больного через три месяца после травмы удаление люксированного в
Имплантация шунта 1,89 %
Энуклеация ,2,83 %
СТЭ с дренированием 19,34 %
ГСЭ 8,49 %
СТЭ 7,55 %
СТЭ + ФЭК + ИОЛ 8,02 %
ФЭК (ЭЭК, ИЭК) + ИОЛ 33,49 %
ИЭК + ИОЛ + витрэктомия
3,77 % ИЭК + ИОЛ + витрэктомия с дренированием 0,47 %
ВСК + ФЭК + ИОЛ 9,43 %
ВСК + СТЭ + ФЭК + ИОЛ с дренированием 1,42 %
ВСК + СТЭ + ФЭК + ИОЛ 3,30 %
Рис. 2. Виды хирургических вмешательств у больных вторичной глаукомой
стекловидное тело хрусталика не привело к нормализации офтальмотонуса. У двух больных с посттравматической глаукомой (6,25 %) оперативное вмешательство заключалось во введении шунта Ex-Press (Alcon) в переднюю камеру через 3 месяца после ожога роговицы 3 степени, после чего ВГД было нормализовано с дополнительным применением гипотензивных капель. 11 больных с посттравматической глаукомой (40,63 %) получили хирургическое лечение проникающего типа: модифицированная СТЭ, СТЭ с введением дренажа в переднюю камеру и ГСЭ, в результате которых ВГД было нормализовано у 8 пациентов (61,54 %). Двум пациентам (6,25 %) с терминальной болящей посттравматической глаукомой была выполнена энуклеация.
Неопластическая глаукома (2 случая, 0,94 %) являлась результатом обширной меланомы хориоидеи. Данным больным была выполнена энуклеация.
Из данных табл. 3 и рис. 2 в целом видно, что у пациентов с вторичной глаукомой в 100 случаях (47,17 %) выполнялась хирургия катаракты в качестве патогенетического лечения (что согласуется с данными о структуре вторичной глаукомы - из 212 больных 101 пациент был с факогенной глаукомой и еще 17 - с посттравматической, связанной с травмой хрусталика, что составляет 55,66 %), еще у 27 человек (12,74 %) - комбинированная операция удаления хрусталика с анти-глаукомным компонентом и в 79 случаях (37,26 %) -антиглаукомные операции различных видов. В 6 случаях (2,83 %) была выполнена энуклеация. Предпочтительным методом хирургии глаукомы являлась СТЭ (88 из 106 операций, содержащих антиглаукомный компонент, или 83,02 %). Операции с введением различного типа дренажей производились в 49 случаях (23,11 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным ГБУЗ ПООБ установлено, что за год проводится хирургическое лечение вторичной глаукомы 31-49 пациентам, что составляет от 6,72 до 7,44 % всех операций по поводу глаукомы (в среднем 7,24 %). В нозологии оперированной вторичной глаукомы преобладают факогенные глаукомы (47,64 %) и сосудистая глаукома (27,36 %). Среди методов хирургического лечения на первом месте - патогенетическая хирургия катаракты (47,17 %), в 37,26 % случаев выполнялись антиглаукомные операции, среди которых набольшую частоту (19,34 % всех операций) имела СТЭ с дренированием, и у 12,74 % больных были сделаны комбинированные операции - хирургия катаракты с анитглау-комным компонентом. За пять лет вследствие вторичной глаукомы выполнено 6 энуклеаций (2,83 %) по поводу болящей увеальной, посттравматической при отсутствии светоощущения и неопластической глаукомы с обширной меланомой хориоидеи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нестеров А.П. Глаукома. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 179 с.
2. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 50 с.
3. Руководство по клинической офтальмологии / под ред. А.Ф. Бров-киной, Ю.С. Астахова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014. 685 с.
4. Кузнецов СЛ., Шурупова Н.Б., Галеев Р.С. и др. Динамика хирургического лечения больных первичной глаукомой по данным ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 4. С. 1170-1172.
Поступила в редакцию 9 февраля 2015 г.
Kuznetsov S.L., Shurupova N.B., Galeev R.S., Brazhalo-vich E.E., Tatarchenko P.Y., Logunov D.V., Shaldybina O.V., Boldyreva I.A., Gosteva K.E. SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY GLAUCOMA ACCORDING TO DATA OF STATE BUDGETARY INSTITUTION OF PUBLIC HEATH PENZA REGIONAL EYE HOSPITAL
Frequency and the spectrum of methods of secondary glaucoma surgery in the State Budgetary Institution of Public Heath Penza Regional Eye Hospital in 2008-2012 were retrospectively
analyzed on the material of 212 patients, that is an average of 7.24 % of all surgery for glaucoma. Phacogenic (47.64 %) and vascular glaucoma (27.36 %) dominated in the nosology of secondary glaucoma. Among the methods of surgical treatment pathogenetic cataract surgery (47.17 %) was in the first place, glaucoma surgery performed in 37.26 % of all cases, and combi-nedsurgery performed in 12.74 % of the patients.
Key words: secondary glaucoma; glaucoma surgery.
Кузнецов Сергей Леонидович, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой офтальмологии, заслуженный врач РФ, е-mail: slkclinic@gmail.com
Kuznetsov Sergey Leonidovich, Penza Institute of Doctors Perfection, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Ophthalmology Department, Honored Doctor of Russian Federation, е-mail: slkclinic@gmail.com
Шурупова Надежда Борисовна, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, е-mail: nadbor7@mail.ru
Shurupova Nadezhda Borisovna, Penza Institute of Doctors Perfection, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor of Ophthalmology Department, е-mail: nadbor7@mail.ru
Галеев Рашид Сагитович, Пензенская областная офтальмологическая больница, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, главный врач, заслуженный врач РФ, е-mail: semash@e-pen.ru
Galeev Rashid Sagitovich, Penza Regional Ophthalmological Hospital, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Head Doctor, Honored Doctor of Russian Federation, е-mail: semash@e-pen.ru
Бражалович Елена Евгеньевна, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, старший лаборант кафедры офтальмологии, е-mail: alena29216@mail.ru
Brazhalovich Elena Evgenievna, Penza Institute of Doctors Perfection, Penza, Russian Federation, Senior Laboratory Assistant of Ophthalmology Department, е-mail: alena29216@mail.ru
Татарченко Прасковья Юрьевна, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, е-mail: tatarchenko1936@yandex.ru
Tatarchenko Praskovya Yurievna, Penza Institute of Doctors Perfection, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Assistant of Ophthalmology Department, е-mail: tatarchenko1936@yandex.ru
Логунов Дмитрий Владимирович, Пензенский институт усовершенствования врачей, г. Пенза, Российская Федерация, ассистент кафедры офтальмологии, е-mail: alena29216@mail.ru
Logurnv Dmitry Vladimirovich, Penza Institute of Doctors Perfection, Penza, Russian Federation, Assistant of Ophthalmology Department, е-mail: alena29216@mail.ru
Шалдыбина Ольга Викторовна, Пензенская областная офтальмологическая больница, г. Пенза, Российская Федерация, заместитель главного врача по лечебной работе, е-mail: semash@e-pen.ru
Shaldybina Olga Viktorovna, Penza Regional Ophthalmological Hospital, Penza, Russian Federation, Deputy Head Doctor for Treatment Work, е-mail: semash@e-pen.ru
Болдырева Ирина Александровна, Пензенская областная офтальмологическая больница, г. Пенза, Российская Федерация, врач-офтальмолог амбулаторно-травматологического офтальмологического отделения, е-mail: ir.boldyre-wa@yandex.ru
Boldyreva Irina Aleksandrovna, Penza Regional Ophthalmological Hospital, Penza, Russian Federation, Ophthalmologist of Trauma Outpatient Ophthalmology Department, е-mail: ir.boldyrewa@yandex.ru
Гостева Ксения Евгеньевна, Пензенская областная офтальмологическая больница, г. Пенза, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения лазерной микрохирургии глаза, e-mail: semash@e-pen.ru
Gosteva Ksenia Evgenievna, Penza Regional Ophthalmological Hospital, Penza, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Eye Microsurgery Department, e-mail: semash@e-pen.ru
