CC BY
23
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
The results of treatment of 26 patients of the age from 42 to 90 years with big concrements (size from 1,5 to 3 cm) of choledoch are examined by the metod extracorporal shock-wave lithotripsy after previous endoscopic papillosphincterotomy and external drainage of choledoch were studied. It was demonstrated, that in complex treatment of cholelithiasis the extracorporal shock-wave lithotripsy was effective and nontraumatic method, which had no complications even in patients with serious concomitant pathology.
УДК 616.36 - 004 -089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРСПЛЕНИЗМА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Береснев А.В., Гузь А.Г., Менкус Б.В.
Харьковский национальный медицинский университет
В статье представлены результаты хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии и вторичным гиперспленизмом. Показана эффективность операции перевязки левой желудочной артерии и вены, селезеночной артерии как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции.
Ключевые слова: цирроз печени, вторичный гилерслленизм, перевязка левой желудочной артерии и вены, селезеночной артерии.
Цирроз печени (ЦП) является хроническим полиэтиологическим прогрессирующим заболеванием, которое протекает с повреждением паренхиматозной и интерстициальной частей органа с некрозом и дистрофией гепатоцитов, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием различной степени печеночной недостаточности [1]. Серьезным осложнением портальной гипертензии при ЦП является синдром вторичного гиперспленизма, определяемый сочетанием спленомегалии и панцитопении периферической крови при наличии нормальной или повышенной активности костного мозга [2]. Для коррекции этого осложнения цирроза предложены различные варианты оперативных вмешательств начиная от спленэктомии, заканчивая эндоваскулярными технологиями, однако, проблема лечения этого осложнения ЦП и на сегодняшний день является актуальной [3].
Целью нашей работы явилось изучение клинических последствий операции перевязки левой желудочной артерии и вены, селезеночной артерии (ПЛЖАВ, СА) у больных ЦП со вторичным гиперспленизмом
Материалы и методы исследования.
В настоящее исследование включены 18 больных ЦП, которым была выполнена операция ПЛЖАВ, СА. Показанием к данной операции служило обнаружение у больных ВРВ гастроэзофагальной зоны 11-111 степени в сочетании со спленомегалией и гиперспленизмом.
По полу больные распределились следующим образом: 14 (77,8%) мужчин и 4 (22,2%) женщин. Возраст больных колебался от 9 до 66 лет. Средний возраст больных составил 42,5 года. ЦП чаще всего встречался у лиц
трудоспособного возраста от 31 до 60 лет - 16 (88, 9%) больных.
Этиологический фактор заболевания устанавливался на основе анамнестических данных. У 9 (50,0%) наблюдаемых больных была установлена вирусная этиология цирроза, исходя из наличия в анамнезе перенесенной желтушной формы ОВГ, 8 (44,4%) больных в течение от 2 до 15 лет злоупотребляли алкоголем, у 1 (5,6%) больного не удалось выявить этиологический фактор, вызвавший заболевание: в анамнезе отсутствовали указания на перенесенные в прошлом острый вирусный гепатит, хронический алкоголизм, малярию, контакт с гепатотропными ядами.
При обследовании больных при поступлении в стационар и в послеоперационном периоде использовали кпинико-лабораторные, биохимические, инструментальные методы исследования.
Общеклиническое обследование больных включало клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени свертывания крови по Ли-Уайту, клинический анализ мочи, анализ мочи по Зимницко-му, определение группы крови, резус-фактора, электрокардиографию в стандартных и грудных отведениях, функция внешнего дыхания. Кроме того, измерялись суточный диурез, количество принятой жидкости, окружность живота. Проведено изучение функциональных проб печени, характеризующих белковый, пигментный, углеводный обмен. Определялась активность секреторных, индикаторных и экскреторных ферментов, факторов свертывания крови, мочевины, креатинина крови.
Для исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта на предмет обнаружения ВРВ гастроэзофагальной зоны нами призводилась
фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом о
Актуальт проблеми сучасно! медицини
степени ВРВ пищевода судили по диаметру сосуда при эндоскопическом исследовании в соответствии с классификацией А.Г.Шерцингера [2].
Для оценки состояния сосудов и органов гепа-тобилиарной системы наряду с УЗИ органов брюшной полости использовали определение портального кровотока методом ультразвуковой допплерофлоуметрии.. Изучали форму, размеры, эхоструктуру печени и селезенки, констатировали наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости, а также длину, форму и размер просвета воротной и селезеночной вен. Определение кровотока в портальной системе проводили методом ультразвуковой допплерофлоуметрии. Определяли линейную скорость кровотока (ЛСК) в воротной и селезеночной венах, объемный кровоток (ОК) в воротной и селезеночной венах, индекс портального застоя (ИПЗ) по методу Moriyasu et al. [4].
Статистический анализ материала проводился с использованием параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, Пирсона -Хи-квадрат), многофакторного корреляционно -регрессионного анализа на персональном компьютере с использованием программ "Microsoft Excel 2000" и "SPSS 10.0 for Windows".
Результаты исследования и их обсуждение. Функциональное состояние печени в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные (от 1 до 10 лет) сроки после операции было изучено у 16 (88,9%) больных ЦП. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 (11,1%) больных. Причиной смерти явилась печеночная недостаточность (кома), причем у 1 больного пусковым моментом развития гепатаргии послужило раннее внутрибрюшное кровотечение, возникшее на 2 сутки после операции. Эти случаи были включены в группу с плохими результатам, полученным непосредственно после операции.
Показатели гомеостаза в предоперационном, раннем nocí
В течение первых пяти лет после операции выжили 87,5% больных, а свыше 5 лет - 75% больных. В отдаленном периоде от осложнений ЦП умерли 4 (25%) больных - 2 больных от кровотечения из ВРВ пищевода, двое больных - от острой печеночной недостаточности.
Изменения протеинограммы и коагулограммы изученные в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после ПЛЖАВ, СА, показали, что уровень общего белка в отдаленные сроки увеличился по сравнению сданными, полученными в раннем послеоперационном периоде и находился в пределах нормы, однако был ниже, чем до операции (таблица 1).
Уровень альбумина в отдаленные сроки достоверно увеличился как по сравнению с доопе-рационными показателями, так и с показателями раннего послеоперационного периода и находился в границах нормы. А/Г коэффициент держался стабильно на нормальных цифрах, но в отдаленные сроки отмечалось его достоверное увеличение по сравнению сданными, полученными у больных перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
Изучение показателей коагулограммы выявило только достоверное уменьшение концентрации фибриногена в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями и его достоверное увеличение в отдаленные сроки по сравнению с пред- и ранним послеоперационным периодами (см. табл. 1).
Гипербилирубинемия сохранялась и в раннем послеоперационном и в отдаленные сроки после операции. Причем, в раннем послеоперационном периоде отмечалось увеличение уровня билирубина в сыворотке крови по сравнению с дооперационными значениями, то в отдаленные сроки этот показатель был ниже, чем до операции и непосредственно после операции, но выше верхней границы нормы (см. табл.1).
Таблица 1.
рационном и отдаленном периодах после операции ПЛЖАВ,
СА у больных ЦП со спленомегалией и гиперспленизмом.
Показатели При поступлении При выписке В отдаленном периоде
Общий белок, г/л 69,13 + 2,15 62,0 + 2,0 * 64,58 + 0,83
Альбумин, г/л 51,3 + 0,94 51,16 + 0,75 54,99 + 0,71 *,**
А/Г коэффициент 1,05 + 0,04 1,04 + 0,03 1,22 + 0,03 *,**
Фибриноген, г/л 2,84 + 0,14 2,71 + 0,09 * 3,57 + 0,09 *,**
Общий билирубин, мкмоль/л 42,71 + 6,08 43,79 + 5,2 31,08 + 4,4
Прямой билирубин, мкмоль/л 23,61 + 3,5 20,11 + 2,3 15,82 + 2,54
Непрямой билирубин, мкмоль/л 19,1 + 2,91 21,99 + 3,2 15,53 + 2,0
АсАТ, ммоль/ч.л 0,91 + 0,05 0,91 + 0,05 0,6 + 0,04 *,**
АпАТ, ммоль/ч.л 1,19 + 0,09 0,6 + 0,05* 0,81 + 0,07 *,**
ЩФ, ед. 296,64 + 11,65 125,3 + 14,1* 91,09 + 1,36 *,**
Эритроциты, 10|2/л 3,62 + 0,07 3,75 + 0,07 3,86 + 0,046 *
Лейкоциты, 107л 3,69 + 0,38 7,26 + 0,67 * 6, 5 + 0,588*, **
Лимфоциты, % 24,26 + 1,52 17,46 + 1,68* 20,83 + 1,19
Тромбоциты, 107л 139,73 + 9,39 194,16 + 2,2* 192,72 + 2,27*
Диаметр воротной вены,см 1,3 + 0,05 1,25 + 0,03 1,24 + 0,05
Диаметр селезеночной вены, см 1,05 + 0,05 0,95 + 0,28 0,97 + 0,3
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
ЛСК в воротной вене, см/с 8,47 + 0,98 16,16 + 0,6* 16,12 + 0,5*
ОК в воротной вене, мл/мин 620,28 + 66,73 1085,18 + 38,2* 1072,15 + 35,2*
ИПЗ, см х с 0,19 + 0,019 0,07 + 0,007* 0,08 + 0,007*
Размеры селезенки (1 ось), см 19,7+2,3 16,8+1,9 14,4+1,1*
Размеры селезенки (1 ось), см 9,8 + 0,8 7,4 +0,9* 7,2 +0,9*
ЛСК в селезеночной вене, см/с 9,24 + 0,98 7,26 + 0,6* 7,12 + 0,5*
ОКв селезеночной вене, мл/мин 780,34 + 56,73 640,18 + 38,2* 580,1 + 35,2*
Достоверность различий: *- по сравнению с дооперационными значениями; **- по сравнению с послеоперационными значениями.
У больных после ПЛЖАВ, СА в раннем послеоперационном и отдаленном периоде наблюдалось снижение активности
аминотрансфераз и ЩФ по сравнению с дооперациоными значениями (см. табл. 1). Уровень АсАТ в отдаленные сроки нормализовался, АлАТ - достовернно увеличился по сравнению с показателями раннего послеоперационного периода и был выше нормы. Уровень ЩФ снизился более чем в 3 раза по сравнению с дооперационными значениями. Сравнение показателей щелочной фосфатазы перед выпиской из клиники и в отдаленном периоде выявило их достоверное различие.
Изучение показателей гемограммы выявило достоверное увеличение содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови больных в как непосредственно после, так и в отдаленные сроки после операции (см. табл. 1). Причем, в отдаленном периоде содержание лейкоцитов и тромбоцитов не отличалось от нормальных значений, что говорило об эффекте операции. Процентное содержание лимфоцитов в отдаленные сроки после операции уменьшилось по сравнению с дооперационными значениями, но было в пределах нормы, содержание лейкоцитов в отдаленные сроки также было ниже послеоперационных значений, но не выходило за пределы нормы.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, проведенном у больных в отдаленные сроки после операции ПЛЖАВ, СА, было установлено, что у части больных сохранились признаки портальной гипертензии, что проявлялось увеличением диаметра воротной и селезеночной вен, однако их выраженность была меньше, чем до операции.
ЛСК в воротной вене, как и ОК в ней, в раннем предоперационном периоде и в отдаленные сроки увеличились, а ИПЗ снизился. Учитывая то, что диаметр сосудов портальной системы не имел тенденции к увеличению, возрастание ОК можно объяснить только увеличением ЛСК в воротной вене, что свидетельствует о снижении проявления портальной гипертензии.
Увеличение ЛСК и ОК в воротной вене, происходившие параллельно с уменьшение диаметра сосудов портальной системы, снижением ИПЗ свидетельствовали об улучшении функционального состояния печени под влиянием данного вида оперативного лечения.
Размеры селезенки как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периодах достоверно уменьшались, что объясняется эффектом операции, однако, не достигли нормальных значений, что может быть связано с наличием выраженного коллатерального кровоснабжения селезенки.
ЛСК в селезеночной вене, как и ОК в ней, в раннем предоперационном периоде и в отдаленные сроки достоверно снизились по сравнению с дооперационными показателями, однако не достигли нормальных значений. Причем снижение ОК в селезеночной вене происходило за счет ЛСК в ней, так как диаметр селезеночной вены достоверно не уменьшился.
Таким образом, было установлено, что операция ПЛЖАВ, СА является эффективной у 75% больных ЦП со спленомегалией и гиперспле-низмом. Данный вид оперативного вмешательства способствует снижению выраженности явлений ПГ у больных ЦП и вторичной коррекции гиперспленизма. Свидетельством этому служит нормализация в отдаленном периоде основных функциональных проб печени, показателей гемограммы, уменьшением размеров селезенки, диаметра воротной и селезеночной вен, увеличением кровотока в воротной вене, снижением кровотока в селезеночной вене, отсутствием у больных асцита и кровотечений из ВРВ пищевода в отдаленные сроки после операции.
Выводы
1. Операция ПЛЖАВ, СА является эффективным методом профилактики кровотечений из ВРВ гастроэзофагальной зоны и коррекции вторичного гиперспленизма у 75% больных ЦП.
2. В отдаленные сроки после данной операции улучшается функциональное состояние печени, что проявляется нормализацией показателей белкового, пигментного обмена, снижением уровня цитолитических ферментов, уменьшением диаметра воротной вены, увеличением ЛСК и ОК в ней, уменьшением ИПЗ.
3. Клиническими последствиями ПЛЖАВ, СА являются нормализация показателей гемограммы, уменьшение размеров селезенки, диаметра селезеночной вены, ЛСК и ОК в ней, что является признаками снижения выраженности вторичного гиперспленизма.
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
Л1тература
1. Декомпенсований цироз печ1нки /Русин B.I., Сипливий В.О., Русин А.В., Береснев О.В., Румянцев K.G.- Ужгород : ВЕТА-Закарпаття, 2006.-232 с.
2. Декомпенсированный цирроз печени /Буланов К.И., Чук-лин С.Н.- Львов, 1999.-192 с.
3. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени / Борисов
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ВТОРИННОГО Г1ПЕРСПЛЕН13МУУХВОРИХ НА ЦИРРОЗ ПЕЧ1НКИ Сипливий В.О., Петюжн О.Г., Береснев О.В., Гузь А.Г., Менкус Б.В.
Ключов1 слова: цироз печшки, вторинний пперсплеызм, перев'язка л1во!' шлунково!' артерпта вени, селез1нково!' apTepiï.
В статп представлен! результати xipypri4Horo лкування хворих на цироз печшки з синдромом портально!' ппертензп' та вторинним пперсплеызмом. Показана ефективнють операцп' перев'язки л1во!' шлунково!' apTepiï та вени, селез1нково!' apTepiï як в ранньому пюляоперацмному nepiofli, так i в вщдтеы терм1ни теля операцп'.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY HYPERSPLENISM IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS. Syplyviy V.O., Petiunin A.G., Beresnev O.V., Gooz A.G., Menkus B.V.
Key words: liver cirrhosis, secondary hypersplenism, ligation of left gastric artery and vein, splenic artery
In the article the results of surgical treatment in liver cirrhotic patients with portal hypertension and secondary hypersplenism were represented. It has shown the effectiveness of the operation ligation of left gastric artery and vein, splenic artery both in early postoperative period and in remote time after surgery.
A.E., Андреев Г.H., Земляной В.П., Борисова Н.А., Кащенко В.А. .- СПб.: Политехника, 2000.- 222 с.
4. Moriyasu F., Nishida O., Ban N., Nakamura T, Miura K., Sa-kai M., Miyake L. Uchino H. Measurement of portal vascular resistance in patients with portal hypertension // Gastroen-terology.- 1986.- Vol. 90, №3.- P.710-717.
УДК 616.36 - 004 -089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ. Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Береснев A.B., Петренко Г.Д., Менкус Б.В.
Харьковский национальный медицинский университет
В статье представлены результаты хирургического лечения больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом. Показана эффективность операции экстраперитонизации правой доли печени с интраоперационным лазерным облучением как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции.
Ключевые слова: цирроз печени, асцит, экстраперитонизация правой доли печени с интраоперационным лазерным облучением.
Цирроз печени (ЦП) в стадии паренхиматоз- [1,2,4,7,8]. Тактика лечения больных ЦП в ста-ной декомпенсации характеризуется наличием у дии паренхиматозной декомпенсации и сегодня
больных такого осложнения как асцит, развивающегося в поздней стадии заболевания у 7080% больных и приводящего к прогрессирова-нию нарушений деятельности сердечнососудистой, дыхательной систем, почечно-печеночной недостаточности [1,2,8]. Асцит - неблагоприятный прогностический признак: 50% больных с этим осложнением погибают в течение первого года и лишь 20% живут более 2 лет [1,2,8]. Консервативная терапия, включая лапа-роцентез, при прогрессирующем асците дает лишь временный эффект, в результате снижения внутрибрюшного давления и усугубления гипопротеинемии (вследствие потери протеинов с транссудатом) при удалении асцитической жидкости процесс транссудации в брюшную полость нарастает, что ведет к прогрессированию гиповолемии с исходом в печеночную кому
не унифицирована - применяются различные оперативные вмешательства, иногда диаметрально противоположные по механизму действия, поэтому поиск эффективных методов оперативного лечения больных ЦП с асцитом остается актуальным для современной хирургической гепатологии. [1-8].
Целью данного исследования явилось изучение эффективности, и клинических последствий операции экстраперитонизации правой доли печени с интраоперационным лазерным облучением (ЭПДП с ЛО) у больных ЦП в стадии паренхиматозной декомпенсации.
Материалы и методы исследования.
В настоящее исследование включены 26 больных ЦП, которым была выполнена операция ЭПДП с ЛО. . Показанием к операции ЭПДП с ЛО у больных ЦП были наличие симптомов
