CC BY
398
УДК 61(091):616.12-089 ББК 78.36
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
БЕЛОВА Ю.К., ДЖАВАДОВА П.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Детская кардиохирургия, как и в целом хирургия, неуклонно развивается. Из года в год можно наблюдать, как разрабатывается и внедряется все больше новых процедур и методик лечения. Благодаря такому стремительному прогрессу количество благоприятных исходов при хирургическом лечении детей ежегодно возрастает. Статистика показывает, что из 1000 детей с врожденными пороками сердца рождается 8-10, большинству из них необходимо оказание квалифицированной хирургической помощи.
Ключевые слова: хирургия, врожденный порок сердца, ВПС, дети, лечение.
Актуальность. Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из самых распространенных аномалий развития у детей и занимают третье место в структуре внутриутробных заболеваний после патологий опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Ежегодно в России регистрируется около 10 тысяч случаев рождения детей с ВПС, многим из которых требуется хирургическое вмешательство [8]. Сердечно-сосудистая хирургия - это динамично развивающаяся область медицины, поэтому постоянно разрабатываются новые или совершенствуются уже имеющиеся методы лечения, благодаря чему за последнее десятилетие достигнуты выдающиеся результаты в оказании помощи детям даже с самыми сложными пороками сердца [4].
Врожденные пороки сердца - групповое понятие, объединяющее аномалии положения и морфологической структуры сердца и крупных сосудов. Они формируют патологические условия внутрисердечной и общей гемодинамики [7].
Наиболее распространенными пороками сердца являются: дефект межжелудочковой перегородки (15-23%), транспозиция магистральных сосудов (9-20%), тетрада Фалло (8-14%), коарктация аорты (6-15%), открытый артериальный проток (6-18%), дефект межпредсердной перегородки (2,5-16%), стеноз устья аорты (2-7%), стеноз лёгочной артерии (6,8-9%) [8].
В настоящее время хирурги стремятся проводить коррекцию ВПС в период
новорожденности или раннего детского возраста, с целью минимизации отдаленных неблагоприятных последствий, однако при этом необходимо учитывать основной принцип в хирургии детей - операции должны быть выполнены с учетом последующего роста ребенка [4]. Для лечения врожденных пороков сердца, а также другой сердечно-сосудистой патологии, в рамках национального проекта "Здоровье", было построено семь федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии [1].
Открытый артериальный проток (ОАП) - это сообщение между аортой и легочной артерией, относится к порокам "бледного" типа. В норме проток функционирует внутриутробно у плода и функционально закрывается в первые сутки жизни. Данный врожденный порок сердца наблюдается у недоношенных детей и может сочетаться и с другими пороками - чаще с дефектом межжелудочковой или
межпредсердной перегородки. У таких больных сначала принимается попытка
фармакологического закрытия протока внутривенным введением индометацина. При отсутствии эффекта ОАП закрывают хирургическим путем [8]. В настоящее время практически любой ОАП возможно закрыть эндоваскулярно. Противопоказанием является лишь ранний детский возраст и малый вес ребенка [2]. В таких случаях показаны хирургические процедуры - перевязка или клипирование протока. Хирургическая коррекция выполняется доступом через левую торакотомию и наложением двух лигатур или клипированием титановыми скобами или
видеоторакоскопически путем наложения металлических клипс [8].
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - постоянное сообщение между предсердиями. Показанием к закрытию ДМПП являются симптомы сердечной недостаточности на фоне регулярной медикаментозной терапии. Хирургическое закрытие ДМПП
осуществляется доступом через правое предсердие и при небольшом размере дефекта он ушивается. Если дефект большого диаметра он закрывается ауто- или ксеноперикардом или синтетической заплатой. Развитие технологий чрескожного транскатетерного закрытия дает возможность лечения данного порока без широкого рассечения тканей, с помощью устройства типа Amplatzer. Процедура не проводится у детей раннего возраста, а также при дефекте венозного синуса и первичном ДМПП [8].
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - постоянное сообщение между желудочками сердца. Существует несколько типов данного ВПС: первый - субартериальный
- находится в выходящем тракте правого желудочка; второй - перимембранозный (наиболее частый - 80%) - находится в мембранозной перегородке и прилежит к септальной створке трехстворчатого клапана, которая может сращиваться с дефектом и привести к частичному или полному закрытию дефекта; третий - приточный ДМЖП находится в приточной части правого желудочка и прилежит к трехстворчатому клапану; четвертый - мышечный - обычно располагается в центре, апикально или на границе перегородки и свободной стенки правого желудочка [2, 5]. Основная операция по поводу ДМЖП как и при ДМПП включает ушивание его или закрытие заплатой из биологического или синтетического материала, при этом доступ в большинстве случаев проводится через правое предсердие [5]. Также может проводится и эндоваскулярное закрытие дефекта. Процедура показана при расположении дефекта на достаточном расстоянии от трехстворчатого и аортального клапанов [8].
Транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
- врожденный порок сердца, при котором аорта отходит от анатомически правого желудочка, а легочный ствол - от анатомически левого желудочка, относится к порокам "синего" типа. В зависимости от сочетания с сопутствующими аномалиями развития выделяют три основных
типа данного порока: ТМС с интактной межжелудочковой перегородкой, ТМС с ДМЖП, ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии [2]. Наличие транспозиции магистральных артерий у ребенка является абсолютным показанием к операции, так как у таких детей существует два разобщенных круга кровообращения, причем по большому циркулирует венозная кровь, а по малому -артериальная. Такая ситуация может быть совместима с жизнью только при наличии сообщения между кругами кровообращения на уровне предсердий, желудочков или экстракардиально через ОАП. При невозможности выполнения коррекции порока сразу можно выполнить паллиативную эндоваскулярную процедуру Рашкинда, суть которой заключается в расширении овального отверстия с помощью баллона -атриосептостомия [8]. Для этого через бедренную вену вводят катетер с баллоном, проводят его до правого предсердия, а затем через овальное окно в левое предсердие, после чего баллон раздувают и возвращают в правое предсердие. При этом происходит отрыв заслонки овального отверстия, благодаря чему формируется стабильное сообщение между кругами кровообращения [3]. "Золотым стандартом" при лечении новорожденных с ТМА и интактной межжелудчоковой перегородкой является выполнение операции артериального переключения в первые 2 недели жизни [6]. Для этого пересекают ствол аорты и легочной артерии, выделяют устья коронарных артерий и имплантируют в стенку бывшей легочной артерии. Ствол легочной артерии перемещают кпереди от аорты и производят реконструкцию сосудов.
Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение аорты, располагающееся в области ее перешейка. Лечение направлено на восстановление полной проходимости нисходящего отдела грудной аорты, чего невозможно достичь лекарственными препаратами. В настоящее время существует два основных метода для устранения данного порока: хирургическая операция и эндоваскулярная коррекция. " Золотым стандартом" является операция по резецированию суженного участка аорты и наложения анастомоза " конец в конец", либо ее протезирование с использованием
синтетического сосудистого протеза. В настоящее время у детей старше 1 месяца
процедурой выбора в лечении коарктации аорты является рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика, а хирургическое лечение проводится при неудачных попытках баллонирования. Этот метод применяется также для устранения повторного сужения аорты и может сочетаться с последующим стентированием. Баллонная ангиопластика предполагает пункцию бедренной артерии, через которую проводят катетер с баллоном на конце в суженный участок аорты и раздувают его, ликвидируя тем самым коарктацию. У детей перового года жизни использование бедренной артерии для пункции невозможно из-за ее малого диаметра, поэтому у них катетер
проводят через левую подлопаточную артерию. Противопоказаниями к эндоваскулярной процедуре является гипоплазия дуги аорты и протяженная коарктация [3].
Таким образом, можно заметить, что в настоящее время коррекция наиболее встречающихся ВПС у детей может проводится двумя основными методами: хирургическая операция и эндоваскулярные процедуры. Выбор той или иной методики зависит от характера самого порока, наличия сопутствующих патологий, возраста пациента, выраженности клинических проявлений, а также опыта оперирующего хирурга.
Список литературы
1. Белова С.А. Особенности организации оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в челябинской области / С.А. Белова, М.Г. Москвичева, Е.В. Варнавская и др. //В сборнике: Актуальные вопросы хирургии сборник научно-практических работ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Региональная дирекция медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Челябинск, 2014. - с. 304-307
2. Бокерия Л.А. Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца / Л.А. Бокерия. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014. - с. 342
3. Бокерия Л.А. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, В.П. Подзолкова. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - с. 280
4. Джонас Р.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца /Р.А. Джонас. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - с. 736
5. Кривощеков Е.В. Врожденные пороки сердца: справочник для врачей /Е.В. Кривощеков, И.А. Ковалев, В.М. Шипулин. - Томск: SST, 2010. - с. 288
6. Островский Ю.П. Хирургия сердца /Ю.П. Островский. - М.: Мед. лит., 2007. - с. 576
7. Савельев В.С. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах. Том 3 /В.С. Савельев, А.И. Кириенко. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - с. 846
8. Чепурных Е.Е. Врожденные пороки сердца / Е.Е. Чепурных, Е.Г. Григорьев // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - №3. - 2014. - с. 121-127
SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL HEART DISEASES IN CHILDREN AT THE
PRESENT STAGE*
BELOVA Y.K., DZHAVADOVA P.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
Pediatric cardiac surgery, as well as in general surgery is developing steadily. From year to year it can be seen as developing and introducing more new procedures and methods of treatment. Due to this rapid progress of the number of favorable outcomes in the surgical treatment of children is increasing annually. Statistics show that out of 1000 children with congenital heart defects 8-10 are born, most of them need the provision of qualified surgical care.
Keywords: surgery, congenital heart disease, CHD, children, treatment.
* Научные руководители: асс. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В.
