CC BY
16
Статья поступила в редакцию 11.08.2011 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ВЗРОСЛЫХ АППАРАТОМ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
SURGICAL TREATMENT OF THE CONGENITAL CLUBFOOT IN ADULTS BY EXTERNAL FIXATION DEVICE
Мухамадеев А.А. Норкин И.А. Петрова К.А. Балаян В.Д.
Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия
Цель: Предложить способ двухэтапной реконструкции деформации стопы, который позволяет получить хороший анатомический и функциональный результат при данной патологии, улучшающий также качество жизни данных пациентов.
Материалы и методы: С 1991 по 2004 гг. в отделении ортопедии подростков и взрослых Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии находились на лечении 55 больных с врождённой косолапостью - 29 мужчин и 26 женщин. В возрасте от 16 до 30 лет было 50 больных, свыше 30 лет - 5. У 24 пациентов была двухсторонняя косолапость, у 31 - односторонняя, в том числе у 19 - правосторонняя, у 12
- левосторонняя. Все больные с врождённой косолапостью подвергались клиническому, рентгенологическому, неврологическому, биомеханическому и физиологическому методам исследования.
Результаты: Отдалённые результаты изучены у 45 больных путем осмотра (оценивался клинический исход по шкале Харольда-Китаока, 2006), опроса (по В. Оберст, 2002), рентгенографии стоп в 2-х проекциях, функционального состояния стопы по А.Н. Беловой и О.Н. Ананьевой (2002). Некоторые больные подвергались повторным осмотрам через определённые промежутки времени. Сроки наблюдения составляли от 3-х до 10 лет. Хороший результат получен у 29 больных (63,4 %), удовлетворительный
- у 16 (29 %), неудовлетворительных результатов не было. По нашим данным, удовлетворительные результаты были связаны с недостаточной радикальностью оперативного вмешательства и неполноценностью послеоперационного лечения и реабилитации. Все обследованные больные работали, инвалидов нет. Больные, имевшие до операции инвалидность, были признаны неинвалидами и трудоустроены. Все пациенты довольны выполненной реконструктивной операцией, формой и функцией стопы, а также выполняемой по специальности работой и семейной жизнью. Выводы: При резко выраженной форме врождённой косолапости хорошие результаты даёт 2-х этапное оперативное лечение по методике СарНИИТО.
Ключевые слова: деформация стопы; косолапость; хирургическое лечение; реабилитация; результаты.
Mukhamadeev А.А. Norkin I.A. Petrova K.A. Balayan V.D.
Saratov Research Studies Institute of the Traumatology and Orthopedics,
Saratov, Russia
Objective: To suggest a method of the two-stage reconstruction of talipes which allows a good anatomic and functional result in this pathology improving quality of life of the patients.
Materials and methods: 55 patients (29 men and 26 women) with congenital clubfoot underwent a course of treatment in the Department of Orthopedics of Adolescents and Adults of Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopedics from 1991 to 2004. There were 50 patients aged from 16 to 30 years and 5 patients aged over 30. Double-type clubfoot was detected in 24 patients, there was a unilateral one in 31 patients, including right-side in 9 ones, left-side in 12. All patients with congenital clubfoot underwent clinical, radiological, neurologic, biomechanical and physiological research methods' treatment.
Results: 45 patients were followed-up. The clinical outcome was assessed according to the Harold Kitaoka's scale, 2006. There were survey (according to V.Oberst, 2002), 2 projections of the foot radiography. Functional state of the foot was verified according to A.H. Belova and O.N. Ananieva (2002). Some patients underwent to the repeated examinations later. Follow-up periods lasted from 3 to 10 years. A good result was achieved in 29 patients (63,4 %), a satisfactory one - in 16 (29 %), poor results were not detected. According to our data the reason for the satisfactory results was a low efficacy of the operative intervention and inferiority of post-surgical treatment and rehabilitation. All patients worked, there were no disabled persons, the patients who were disabled before the operation were not recognized as disabled persons and they worked. All patients were satisfied with the executed reconstructive operation, the form and function of the foot, and work carried out according to a specialty and family life as well.
Conclusions: in the acute significant form of the congenital clubfoot two-stage surgical treatment according to SRITO technique lets to achieve a good results.
Key words: talipes; clubfoot; surgical treatment; rehabilitation; results.
Врожденная косолапость является одним из наиболее распространенных пороков развития опорно-двигательного аппарата у детей и составляет 35,5 %. По данным литературы последних лет, врожденная косолапость у взрослых больных составляет
3-5 %. Несмотря на успехи ортопедии, лечение больных с врожденной косолапостью до настоящего времени является одной из наиболее сложных проблем. Нередко приходится встречаться с запущенными, недостаточно или неправильно лечеными случаями
данной деформации. Проведенные исследования показывают, что лечение больных с врожденной косолапостью сопровождаются большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов — от 41 до 70 % наблюдений. Особые трудности возникают при
[Pi ■ ■
№ 4 [декабрь] 2011
лечении взрослых пациентов (Ис-майлов Г.Р., 2000).
Диагностика врожденной косолапости не представляет затруднений, но определение степени тяжести деформации, а отсюда и выбор метода хирургического лечения, тактика хирурга в послеоперационном периоде не всегда обоснованы, иногда ошибочны, прогноз не ясен и профилактика рецидива деформации не всегда обеспечена. В связи с рецидивами, неудовлетворительными отдаленными результатами лечения больных возникает необходимость в критическом анализе тактики хирурга-ортопеда с целью ее совершенствования. Перед врачом-ортопедом стоит задача: устранить деформацию косолапой стопы, обеспечить ее нормальный рост, формирование, функцию, опоро-способность, выносливость исправленной стопы.
Лечение врожденной косолапости необходимо заканчивать на протяжении первого, минимум второго года жизни ребенка консервативным, а при неуспехе — оперативным путем. Но, к сожалению, в ортопедические отделения поступают подростки и взрослые (16 лет и старше) с неизлеченной своевременно врожденной косолапостью.
До настоящего времени не существует эффективных способов и технических средств их реализации, которые обеспечивают одноэтапное устранение всего патологического симптомокомплекса при различных видах поражения костного остова стопы, обладают малой травматичностью и позволяют проводить полноценную реабилитацию пациентов в минимально короткие сроки.
Так, наиболее распространенные оперативные вмешательства, как правило, направлены только на устранение грубых деформаций путем резекции части костных сегментов, что, к сожалению, сохраняет обезображенный вид стопы и усиливает ее укорочение. Кроме того, после оперативных вмешательств в большинстве случаев используется гипсовая иммобилизация, приводящая к развитию контрактур и ограничению амплитуды движений в суставах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 1991 по 2004 гг. в отделении ортопедии подростков и взрослых Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии находились на лечении 55 больных с врожденной косолапостью — 29 мужчин и 26 женщин. В возрасте от 16 до 30 лет было 50 больных, свыше 30 лет — 5. У 24 пациентов была двухсторонняя косолапость, у 31 — односторонняя, в том числе у 19 — правосторонняя, у 12 — левосторонняя.
У 36 больных причиной, обусловившей переход косолапости в «застарелые» формы, было позднее обращение за врачебной помощью. Немаловажную в этом роль играет недостаточная осведомленность о возможности излечения врожденных деформаций. У 19 больных причиной «застарелости» был рецидив косолапости вследствие незаконченного лечения. Все больные с врожденной косолапостью подвергались клиническому, рентгенологическому, неврологическому, биомеханическому и физиологическому методам исследования.
В клинико-анатомической картине врожденной косолапости у взрослых имеется ряд особенностей:
1. Усиливаются и фиксируются все компоненты косолапости. У взрослых даже первоначально мягкотканная форма превращается в костную. Эквинусная установка стопы у двух третей больных достигала 140-150°. Супинация пятки у 49 больных доходила до 140-110°, а приведение — 90-80°. Из-за большой степени аддукции и перегиба по линии таранно-ладьевидного сустава происходит резкое сморщивание подошвенного апоневроза, что приводило к значительному углублению внутреннего продольного свода стопы (экскавация). В силу перенесения опорной поверхности стопы на тыльно-наружный край ее, на последнем, обычно книзу и вперед от латеральной лодыжки, над головкой таранной кости, под передним отростком пяточной кости, формируется натоптыш со слизистой сумкой. Из-за наличия трещин на ороговевшей коже у части больных
может наступить инфицирование натоптыша с образованием в последующем длительно не заживающих язв. Такие язвы отмечены нами у 2 больных. У 5 больных были также натопты-ши величиной со сливу в области ^^ плюснефаланговых сочленений.
2.У всех больных вследствие недостаточной функции стопы наступает значительное отставание в росте, достигающее иногда 45 см, а также выраженная атрофия мышц бедра и, особенно резко, голени. Последняя принимает палкообразную форму.
3.Голень ротируется наружу, в коленных суставах, особенно при двухсторонней косолапости, развивается более или менее выраженный вальгус, а в части случаев и рекурвация. Вследствие перенесения центра тяжести компенсаторно увеличивается поясничный лордоз. Из-за усиления нагрузки на здоровую конечность на ней может развиваться плоскостопие.
4.Сила мышц значительно ослаблена, особенно перерастянутых малоберцовых.
5.3начительно нарушается функция суставов стопы. В голеностопном суставе как активные, так и пассивные движения возможны по дуге 10-15°. Большие изменения, которые наступают в костях стопы, общеизвестны. Изменения величины, формы и взаиморасположения костей приводят к быстрому развитию (уже к 20 годам) деформирующих изменений в суставах стопы, что проявляется возникновением болей в стопе, еще больше ограничивающих уже нарушенную функциональную способность деформированной стопы.
Сложные анатомические изменения как мягкотканного, так и костного аппарата стопы при врожденной косолапости у взрослых требуют и иного подхода к лечению ее по сравнению с детским возрастом. Если у детей основным методом лечения врожденной косолапости является консервативный, а оперативное вмешательство лишь дополняет его в части случаев, то у взрослых в преобладающем боль-
^ 30
ПОЛИТРАВМА
шинстве основным следует считать оперативное лечение, а консервативное (редрессации с наложением этапных гипсовых повязок) является вспомогательным, дающим возможность уменьшить величину резецируемого участка костей.
Вследствие тяжести врожденной косолапости у бывших под нашим наблюдением больных, у большинства из которых попытка редрессации не давала эффекта, а также для сокращения времени лечения, мы, не прибегая к редрессации, сразу приступали к оперативному лечению. Метод оперативного лечения должен, с нашей точки зрения, отвечать следующим требованиям: давать возможность максимально устранить имеющуюся деформацию; приводить к минимальному укорочению уже укороченной из-за отставания в росте стопы; сводить к минимуму возможность рецидива после операции.
Технология оперативного лечения
Перед операцией кожа на протяжении 1-1,5 недель подготовлялась гигиеническими ванночками и парафинотерапией. Операция выполнялась под спинномозговой анестезией. При наличии показаний производилась закрытая фасциотомия подошвенного апоневроза (произведена у 29 больных). Удлинялось ахиллово сухожилие по Байеру, с отсечением внутренней половины от пяточного бугра. Доступом по Кохеру вскрывались таранно-ла-дьевидный, пяточно-кубовидный и таранно-пяточный суставы, при этом рассекался капсульно-связоч-ный аппарат. Костная ткань не резецировалась (с целью профилактики укорочения стопы), только снимался хрящевой покров с этих суставов. Убедившись, что все вышеописанные суставы вскрыты и хрящи удалены, производилось послойное сшивание раны. Вслед за этим выполнялось наложение аппарата внешней фиксации. При остео-синтезе костей голени и стоп по две перекрещивающиеся спицы проводят в ее средней и нижней трети, где одна спица идет через обе кости. При этом перед проведением спиц в нижней трети максимально устраняют эквинус и приведение стопы, а мягкие ткани по задней
№ 4 [декабрь]
полуокружности сегмента смещают в сторону пяточного бугра. Все спицы в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями (штангами).
Создав запас мягких тканей по внутреннему краю стопы и в экви-нусном положении стопы, проводят две параллельные спицы через диафизы плюсневых костей (с 1-го по 5-й), ближе к плюснефаланго-вым суставам. Далее проводят две перекрещивающиеся спицы через пяточную кость, которые с натяжением фиксируют к двум полукольцам в проекции переднего и заднего отделов стопы. При этом опору, установленную в проекции переднего отдела стопы, соединяют с дистальной базой системы аппарата на голени и с опорой, установленной в проекции пяточного отдела. Для дозированного разворота стопы используют шарнирные узлы, обеспечивающие разноплосткостное перемещение опор относительно друг друга так, чтобы ось вращения соответствовала биомеханической оси вращения в голеностопном суставе.
На завершающем этапе операции опоры аппарата и соответствующие шарнирные узлы стабилизируют, на места входа и выхода спиц накладывают асептические повязки.
В послеоперационном периоде, с 6-7 дня, начинают постепенно устранять все виды деформации стопы одновременно: приведение стопы, эквинус стопы, супинацию пятки с варусом стопы. Швы снимают на 13-15 сутки. К моменту снятия швов все виды деформации стопы уже устранялись.
Спустя 2 недели больному проводился рентгеновский контроль, где определялись ширина и форма суставов, которые будут подвергаться анкилозированию, и в каком объеме необходим аутотрансплан-тат. У 48 из 55 больных это было выявлено в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах. На 2-м этапе операции под спинномозговой анестезией выполнялся разрез по ходу старого послеоперационного рубца в проекции таранно-ладьевидного, таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов. Выполняется перемонтаж аппарата
—I Й
внешней фиксации для выполнения другой цели. В связи с анатомическим строением и формой таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов, наличием «свободного» пространства в этих суставах и невозможностью полноценной компрессии, возникает необходимость в заполнении этих пространств ау-тотрансплантатом для формирования полноценного анкилоза. После соответствующего расчета производится забор аутокости из крыла подвздошной кости. После пломбировки аутокостью «свободного» пространства и полной адаптации в этих суставах производилась компрессия в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах в аппарате внешней фиксации и послойное сшивание ран.
В раннем послеоперационном периоде перевязки производились через день, конечности придавали возвышенное положение в постели для предотвращения развития отека. С третьего дня больные активизировались путем ходьбы на костылях. Больным в раннем послеоперационном периоде назначались анальгетики и наркотические препараты в зависимости от интенсивности болевого синдрома, в течение 7-10 дней проводились антибактериальная терапия, УВЧ и УФО-терапия, ЛФК для смежных суставов. На 13-15 сутки снимались швы. Больному проводился курс электрофореза с кальцием и фосфором через сегментарные зоны. После этого больной выписывался на 1 месяц с рекомендациями. Рентгеновский контроль осуществлялся через 2 месяца. Длительность консолидации в 3-х суставах в аппарате внешней фиксации продолжалась в среднем 3-3,5 месяца. При полной консолидации в трех суставах аппарат внешней фиксации демонтировался. После заживления ран от спиц и отсутствия отека тыла стопы больному заказывалась ортопедическая обувь и накладывался гипсовый «сапожок» до верхней трети голени с «каблуком» для ходьбы с опорой на оперированную стопу на период изготовления ортопедической обуви (2-3 недели). В ортопедической обуви больной ходит в течение 1 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Трем пациентам для улучшения адаптации в таранно-пяточном суставе вынуждены были выполнить медиальный релиз стопы. Несращение по линии таранно-ладьевидного сустава отмечено нами у трех больных, двум из которых пришлось прибегнуть к повторному вмешательству из-за болей. Была выполнена повторная операция — костная аутопластика таранно-ладьевидного сустава с компрессионным артро-дезом аппаратом внешней фиксации. Рецидива косолапости у наших больных не было. Форма стоп у всех больных была вполне удовлетворительной, но походка слегка теряла свою эластичность при ходьбе длинными шагами, при ходьбе средними и мелкими шагами особенностей походки не было. Движения в голеностопном суставе достигали амплитуды в 20-50°. Отдаленные результаты изучены у 45 больных путем осмотра (оценивался клинический исход по шкале Харольда-Китаока, 2006), опроса (по В. Оберст, 2002), рентгенографии стоп в 2-х проекциях, функционального состояния стопы по А.Н. Беловой и О.Н. Ананьевой (2002). Некоторые больные подвергались повторным осмотрам через определенные промежутки времени. Сроки наблюдения составляли от 3-х до 10 лет.
Результат считался хорошим, если были устранены все элементы косолапости: стопа по форме приближалась к нормальной, при ходьбе больной полностью наступал на подошвенную поверхность стопы, пятка располагалась в среднем положении, сгибание и разгибание в голеностопном суставе осуществлялось в пределах 25-35° и больше.
Литература:
Результат рассматривался как удовлетворительный, когда имелось легкое приведение дисталь-ного отдела стопы, закругленность наружного края; пятка находилась в положении легкой супинации; опорная функция стопы была восстановлена полностью; при ходьбе больной делал упор больше на наружный край стопы, иногда не доставал пяткой до пола; активные движения в голеностопном суставе совершались в объеме 15-25°.
Удовлетворительным считался и такой результат, когда оставались незначительные элементы косолапости, так как по мере нагрузки больные преодолевали поворот стопы внутрь, приведение и даже подошвенное сгибание.
При неудовлетворительном результате полностью сохранялся прежний вид косолапой стопы или все элементы косолапости были выражены в той или иной степени. Неудовлетворительный результат — это рецидив косолапости.
Хороший результат получен у 29 больных (63,4 %), удовлетворительный — у 16 (29 %), неудовлетворительных результатов не было. По нашим данным, удовлетворительные результаты были связаны с недостаточной радикальностью оперативного вмешательства и неполноценностью послеоперационного лечения и реабилитации. Все обследованные больные работали, инвалидов нет. Больные, имевшие до операции инвалидность, были признаны не инвалидами и трудоустроены. Все пациенты довольны выполненной реконструктивной операцией, формой и функцией стопы, а также выполняемой по специальности работой и семейной жизнью.
При односторонней косолапости в течение некоторого времени после операции оперированная стопа была короче здоровой в среднем на 0,5-1,0 см. Из литературных данных известно, что косолапая стопа обычно короче здоровой на 1,0-1,5 см. При двухсторонней косолапости длина стоп была одинаковая. От операции «удлинение укороченной стопы» все больные отказались. Опорная функция и перекат стопы после операции были вполне достаточные.
Таким образом, применение методики двухэтапного оперативного лечения врожденной косолапости у взрослых СарНИИТО в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки оценивали положительно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. При резко выраженной форме врожденной косолапости хорошие результаты дает 2-х этапное оперативное лечение по методике СарНИИТО. 2.Основная цель применяемой нами методики на I этапе — удаление хрящей из таранно-ладьевидного, таранно-пяточного и пяточно-ку-бовидного суставов, устранение деформации аппаратом внешней фиксации; на II этапе — перемонтаж аппарата внешней фиксации, аутопластика данных суставов с компрессионным артродезом с целью формирования полноценного анкилоза. 3.Выполнение операции по методике СарНИИТО дает полноценную реконструкцию стопы, хороший функциональный результат, полноценную опороспособность стопы и улучшает качество жизни больных.
1. Баталов, О.А. Лечение тяжёлых форм косолапости аппаратом Илизарова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук /О.А. Баталов. - М., 1998. - 12 с.
2. Вавилов, М.А. Хирургическое лечение тяжёлой косолапости у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /М.А. Вавилов. - М., 2003. - 24 с.
3. Шевцов, В.И. Хирургия стопы /В.И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов. -Курган, 2005. - 250 с.
ПОЛИТРАВМА
4. Macnicol, M.F. Evaluation of the deformity in clubfoot by somatosensory evoked potentials /M.F. Macnicol, R.D. Nadeem //J. Bone Joint Surg. - 2000. - Vol. 82B. - P. 731-735.
5. Ponseti, I.V. Treatment of congenital club foot /I.V. Ponseti //J. Bone Jt. Surg. - 2000. - Vol. 74A. - P. 448-454.
6. Turco, V.J. Resistant congenital club foot one-stage posteromedial release internal fixation. A follow-up report of fifteen-year experience /V.J. Turco //J. Bone Joint Surg. - 1999. - Vol. 61A. - P. 805-814.
Сведения об авторах:
Мухамадеев А.А., к.м.н., научный сотрудник, Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Норкин И.А., д.м.н., профессор, директор, Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Петрова К.А., ординатор, Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Балаян В.Д., травматолог-ортопед, Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Россия.
Information about authors:
Mukhamadeev A.A., MD, researcher, the Saratov Research Studies Institute of the Traumatology and Orthopedics, Saratov, Rus-
Norkin I.A., PhD, Professor, Director of the Saratov Research Studies Institute of the Traumatology and Orthopedics, Saratov, Rus-
Petrova K.A., resident, the Saratov Research Studies Institute of the Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia.
Ba^an V.D., traumatic surgeon-orthopedist, the Saratov Research Studies Institute of the Traumatology and Orthopedics, Saratov, Russia.
Адрес для переписки:
Петрова К.А., ул. Чернышевского, 148, г. Саратов, 410002, Россия.
Тел: 8 (8452) 23-44-19
Электронная почта: sarniito@yandex.ru
Address for correspondence:
Petrova K.A., Chernyshevsky Street, 148, Saratov, 410002, Russia. Tel: 8 (845-2) 23-44-19 E-mail: sarniito@yandex.ru
■
№ 4 [декабрь] 2011
