CC BY
69УДК 617;616.8;616-053.2
БЕРДИЕВ Р.Н., САЪДИЕВ Р.З.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ
Кафедра нейрохирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Проведена оценка эффективности новых методов хирургического лечения врожденных спинномозговых грыж у 56 детей в условиях детского нейрохирургического отделения при Национальном медицинском центре РТ «Шифобахш» с 2015 по 2017 гг.
При больших (от 5 до 7см) и гигантских (больше 7 см) спинномозговых грыжах для закрытия дефекта мягких тканей необходимо использование смещаемых лоскутов или лоскутов на питающей ножке, взятых из соседних участков раны. При спинномозговых грыжах в сочетании с гидроцефалией необходимо проведение одномоментной операции грыжесечения с установкой люмбо-перитонеального шунта или двухэтапной ликворошунтирующей операции.
Ключевые слова: врожденная спинномозговая грыжа, менингорадикулоцеле, люмбо-перитонеальный ^шунт.
BERDIEV R.N., SADIEV R.Z.
SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL SPINALMALE HERNIAS IN CHILDREN
Department of Neurosurgery of the Avicenna Tajik State Medical University
r
Conducted the evaluation of effectiveness of new methods of the surgical treatment of congenital spinalmale hernias in 56 children, in a children's neurosurgical department at the National Medical Center of the Republic of Tajikistan "Shifobakhsh" from 2015 to 2017.
At large (from 5 to 7 cm) and giant (more than 7 cm) spinalmale hernias in order to close the defect of soft tissues, it is necessary to use displaceable flaps or flaps on the feeding stem, taken from adjacent wound sites. At spinalmale hernias in combination with hydrocephalus, it is necessary to perform a one-stage hernia operation with the installation of a lumbo-peritoneal shunt or a two-stage liquor-shunting operation.
Key words: congenital spinalmale hernia, meningoradiculocele, lumbo-peritoneal shunt.
Актуальность. Врожденные спинномозговые грыжи являются широко распространенными пороками развития центральной нервной системы. По данным разных авторов, спинномозговые грыжи шейной локализации отмечаются в 7,5%, грудной - в 10%, поясничной - в 60%, крестцовой - в 22,5% случаев [1].
В большинстве случаев при врожденных спинномозговых грыжах удается устранить дефект
Бердиев Р.Н. - зав. кафедрой нейрохирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н.; 734003 пр-т. Рудаки 139; тел: +(992)-918-81-32-82; е-тай: [email protected]
кожных покровов, образовавшийся после иссечения грыж. Однако, при больших и гигантских спинномозговых грыжах, нейрохирурги сталкиваются с большими техническими трудностями на этапе кожной пластики. В послеоперационном периоде нередко могут наблюдаться трофические изменения кожных покровов, расхождение краев послеоперационной раны вследствие чрезмерного натяжения мягких тканей, что приводит к инфицированию длительному заживлению раны
[2, 3].
Особого внимания заслуживают проблемы ликворной гипертензии и раневой ликвореи при
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №4, 2017
хирургическом лечении врожденных спинномозговых грыж [4].
Вышеизложенное является актуальной задачей современной детской нейрохирургии.
Цель исследования. Оценить эффективность новых методов хирургического лечения врожденных спинномозговых грыж у детей.
Материал и методы исследования. Данная работа основана на анализе обследования и лечения 56 детей, которым были проведены операции по поводу врожденных спинномозговых грыж в условиях детского нейрохирургического отделения при Национальном медицинском центре РТ «Шифобахш» с 2015 по 2017 гг.
В возрастном аспекте дети распределились следующим образом: новорожденные - 2 (3,6%), от 1 до 3 месяцев - 3 (5,4%), от 3 до 6 месяцев -33 (58,9%), от 6 месяцев до 1 года - 10 (17,8%), от 1 до 3 лет - 5 (8,9%) и старше 3 лет - 3 (5,4%).
Начиная с 2012 года, в клинике внедрен способ профилактики послеоперационной раневой ликвореи при признаках ликворной гипертен-зии - установка люмбо-перитонеального шунта (рис. 1).
Рис. 1. Установка проксимального конца люмбо-перитонеального шунта
Больным проводились комплексные исследования, включающие клинико-неврологический осмотр, измерение размеров грыжевого мешка, спондилографию, компьютерную томографию (КТ) позвоночника и головного мозга, ликворо-логические исследования.
Результаты и их обсуждение. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли стандартных данных по кожной пластике при врожденных спинномозговых грыжах, в связи с чем мы разработали некоторые методы устранения дефектов кожных покровов, образовавшихся после иссечения больших и гигантских спинномозговых грыжах (рис. 2).
Среди анатомических форм пороков развития при спинномозговых грыжах преобладали осложненные формы - менингорадикулоцеле, что наблюдалось у 47 (83,9%) пациентов. В неврологическом статусе у этих детей выявлялись грубые двига-
тельные, чувствительные выпадения и нарушение функции тазовых органов.
б
Рис. 2. а) большая;б) гигантская спинномозговая грыжа
Среди анатомических форм пороков развития при спинномозговых грыжах преобладали осложненные формы - менингорадикулоцеле, что наблюдалось у 47 (83,9%) пациентов. В неврологическом статусе у этих детей выявлялись грубые двигательные, чувствительные выпадения и нарушение функции тазовых органов.
У 16 (28,6%) детей наблюдалось сочетание спинномозговой грыжи с гидроцефалией в различных клинических стадиях. При решении вопроса о проведении ликворошунтирующей операции у детей мы опирались на размеры желудочков мозга по данным КТ-головного мозга и скорости увеличения размеров головы в первые месяцы их жизни. В 4 (25%) случаях из-за выраженности гидроцефалии произведены ликворошунтирующие операции (первый этап) и в последующем через один месяц - грыжесечение (второй этап). В остальных 12 (75%) случаях больным проводили одномоментное грыжесечение с установкой люмбо-перитоне-ального шунта.
Сущность метода установки люмбо-пери-тонеального шунта, разработанного в клинике, заключается в том, что интраоперационно при хирургическом лечении спинномозговой грыжи в краниальном направлении на длину 3-4 см в спинномозговой канал устанавливается по-
лихлорвиниловая трубка и фиксируется. Затем трубка подкожно ведется к передней стенке живота и вставляется в брюшную полость длиной до 10 см.
Разработанный метод дает возможность снизить и контролировать внутричерепное давление, предотвращать гипертензионно-ги-дроцефальные кризы и предупреждать раневую ликворею, что благоприятно влияет на исходы заболевания.
Операция была произведена всем 56 пациентам. Особые проблемы возникают при операциях по поводу больших и гигантских спинномозговых грыж из-за больших размеров грыжевых ворот и дефектов мягких тканей, что требует усовершенствования способов пластических операций. По нашим данным, у 36 (64,3%) больных имели место большие и гигантские спинномозговые грыжи. Всем им применяли различные методы пластики закрытия дефектов. В остальных случаях дефект закрывали путем мобилизации кожи и подкожной клетчатки по периметру раны.
При пластике дефектов мягких тканей мы использовали различные местнопластические операции путем выполнения дополнительных разрезов кожи с учетом размера дефекта и эластичности кожи. При интраоперационных дефектах мягких тканей (в диаметре 3-5 см) применяли 2-образную пластику путем формирования односторонних или двухсторонних кожных лоскутов и окружающих тканей (рис. 3). Этим способом прооперированы 23 (63,9%) больных, у одного из них отмечен краевой некроз кожи в послеоперационном периоде, выписан с вторичным заживлением раны.
У 9 (25%) больных (гигантские дефекты более 7 см) использовали метод образования кожно-под-кожного лоскута из соседнего участка раны с его ротацией (транспозицией) в область дефекта (рис. 4). В данной группе у одного (11,1%) из пациентов был отмечен краевой некроз кожи в послеоперационном периоде, он был выписан с вторичным заживлением раны. Оставшиеся 7 (77,8%) больных выписаны с первичным заживлением раны. Причиной одного (11,1%) летального исхода явился прогрессирующий парез кишечника, ДВС-синдром.
Рис. 3. Послеоперационный рубец: Z-образная пластика кожного дефекта
Для пластического закрытия четырехугольных дефектов (размер дефекта 5-7 см) применяли прямоугольные смещаемые лоскуты. Этим способом прооперированы 4 (11,1%) больных. Краевого некроза и расхождение раны не наблюдалось.
Рис. 4. Состояние после пластики односторонним смещаемым лоскутом
Из 20 больных, которым проводились различные местнопластические операции, у 2 (10%) отмечены осложнения в виде несостоятельности швов из-за некроза краев лоскута на ножке. Эти больные в последующем с вторичным заживлением раны выписаны в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде улучшение неврологической симптоматики наблюдалось у 15 (26,8%) из 56 пациентов с менингорадикулоцеле.
Заключение. Таким образом, врожденные спинномозговые грыжи относятся к тяжелым порокам развития ЦНС. Среди них наиболее часто наблюдаются осложненные формы с грубым неврологическим дефицитом. При больших (от 5 до 7 см) и гигантских (больше 7 см) спинномозговых грыжах для закрытия дефекта мягких тканей необходимо использование смещаемых лоскутов или лоскутов на питающей ножке, взятых из соседних участков раны. При спинномозговых грыжах в сочетании с гидроцефалией необходимо проведение одномоментного грыжесечения с установкой люмбо-перитонеального шунта или двухэтапной ликворошунтирующей операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №4, 2017
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиндурашвили А.Г., Иванов С.В., Кенис В.М. Подвывих и вывих бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. -2013. - № 4 (70). - С. 97-102.
2. Виссарионов С.В., Дроздецкий А.П., Крутелев Н.А. Хирургическое лечение пациента с сочетанной патологией позвоночника и спинного мозга // Хирургия позвоночника. -
^БЕРДИЕВ Р.Н., САЪДИЕВ Р.З.
2011. - № 2. - С. 23-26.
3. Ваккасов Н.Й., Ахмедиев М.М. Роль алгоритма диагностики при лечение детей с врожденными спинномозговыми грыжами // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2015. - № 2. - С. 55-60.
4. Еликбаев Г.М., Хачатрян В.А., Карабеков А.К. Врожденные спинальные патологии у детей: уч.-метод. пособие.- Шым-кент, 2008. - С. 24-25.
Л
ТАБОБАТИ ЧДРРОХДИ ЧУРРАХРИ МОДАРЗОДИИ ХДРОММАГЗ ДАР КУДАКОН
Кафедраи чарро^ии асаби ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калима^ои калидй: чурраи модарзодии ^ароммагз, менингорадикулоселе, шунти люмбоперитонеалй.
Ба%огузории манфиатнокии усущои нави табобати царро%ии чурра%ои модарзодии щроммагз дар 56 кудак дар шароити шуъбаи царро%ии асаби кудаконаи назди Маркази миллии тиббии Ч,Т "Шифобахш" аз соли 2015 то 2017 гузаронида шуд.
Хангоми чурра%ои калон%ацм (аз 5 то 7см) ва азимцуссаи (зиёда аз 7 см) уарроммазз барои махкам кардани боф-та%ои мулоим боя порча%ои уащудуд ё порча%ое, ки аз цисмат%ои дар наздикй царордоштаи захм истифода бурд, ки сарчашмаи хунтаъминкунанда дошта бошад. Дар мавриди цой доштани чурра%ои %арроммаззй дар якцоягй бо гидросефалия бояд амалиёти царро%ии якдавравй бо гузоштани шунти люмбоперитонеалй ё амалиёти дудавравии шунтикунонии ликвор гузаронида шавад.
