CC BY
39
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ УШНЫХ РАКОВИН
УДК 616. 288.6
3.1.2 — челюстно-лицевая хирургия Поступила 3.04.2023
Т.З. Чкадуа, Т.Д. Чолокава, М.Г. Мальсагова, Н.В. Верещагина
ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ, Москва
Цель исследования — сравнение эффективности и показаний трех основных методов реконструкции ушной раковины (одноэтапная отопластика с использованием силиконового имплантата, двухэтапная отопластика с применением реберного хряща, эктопротезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты).
Материалы и методы. В ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ РФ с 2004 по 2023 г. выполнено более 500 реконструкций ушной раковины тремя хирургическими методами. Одноэтапная методика у 134 пациентов с применением унифицированного силиконового имплантата, кровоснабжаемого лоскута поверхностной височно-теменной фасции и расщепленными аутодермотрансплантатами выполнялась в период с 2004 по 2014 г. С 2004 по 2023 г. 326 пациентам сделана двухэтапная реконструкция ушной раковины с применением аутологичного трехком-понентного хрящевого реберного каркаса и карвинг-техники. Эктопротезирование ушных раковин с опорой на внутрикостные имплантаты выполнено 101 пациенту в период с 2015 по 2023 г. На основании анализа результатов мультиспиральной компьютерной томографии черепа и органов грудной клетки, ультразвукового дуплексного сканирования, лазерной допплеровской флоуметрии мягких тканей и сосудов сосцевидной и височно-теменной области удалось определить показания к каждому способу реконструкции. Также проанализированы количество осложнений и их степень для каждого способа реконструкции.
Результаты. После одноэтапной отопластики 60,3% пациентов оценили результат операции как хороший, а процент осложнений в отдаленном послеоперационном периоде достиг 18. После двухэтапной отопластики с применением хрящевого реберного аутотрансплантата количество осложнений было 12%, а удовлетворенность результатом достигла 87,5%. У пациентов после эктопротезирования ушной раковины не наблюдалось осложнений, при этом 94% пациентов довольны результатом.
Заключение. Необходимость воссоздать опорный жесткий каркас ушной раковины с покрывающими его мягкими тканями, соблюсти баланс между рельефом всех элементов и сохранением кровоснабжения этой зоны является сложной задачей для хирурга, занимающегося реконструкцией ушной раковины. Таким образом, все три способа реконструкции при врожденных и приобретенных дефектах являются методом выбора с целью достижения высокого эстетического результата.
Ключевые слова: микротия; отопластика; хрящевой реберный аутотрансплантат; карвинг-техника; силиконовый имплантат; эктопротезирование.
SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL AND ACQUIRED DEFECTS OF THE AURICLES
T.Z. Chkadua, T.D. Cholokava, M.G. Malsagova, N.V. Vereshchagina
Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Moscow
The aim of the study was to compare the efficacy and indications of the three main methods of auricle reconstruction (one-stage otoplasty using a silicone implant, two-stage otoplasty using costal cartilage, & ear ectoprosthesis supported by intraosseous implants).
Materials and methods. From 2004 to 2023, more than 500 auricle reconstructions were performed at the Federal State Budgetary Institution NMIC of the Ministry of Health of the Russian Federation using three surgical methods. A one-stage technique in 134 patients using a unified silicone implant, a blood-supplied flap of the superficial temporoparietal fascia, and split autodermal grafts was performed from 2004 to 2014. From 2004 to 2023, 326 patients underwent a two-stage reconstruction of the auricle using autologous three-component cartilage of the left rib cage and carving techniques. Ectoprosthesis of auricles based on intraosseous implants was performed in 101 patients in the period from 2015 to 2023. Based on the analysis of the results of multi-slice computed tomography of the skull and chest organs, ultrasound duplex scanning, laser Doppler flowmetry of soft tissues and vessels of the mastoid and temporo-parietal region, it was possible to determine the indications for each method of reconstruction. The number of complications and their degree for each reconstruction method were also analyzed.
Results. After one-stage otoplasty, 60.3% of patients rated the result of the operation as good, and the percentage of complications in the late postoperative period reached 18. After two-stage otoplasty using a cartilage rib autograft, the number of complications was 12%, and satisfaction with the result reached 87.5%. There were no complications in patients after ectoprosthesis of the auricle, while 94% of patients were satisfied with the result.
Conclusion. The need to recreate the supporting rigid frame of the auricle, considering the soft tissues covering it, as well as maintaining a balance between the relief of all elements and the preservation of the blood supply to this zone is a difficult task for the surgeon performing the reconstruction of the auricle. Thus, all three reconstruction methods for congenital and acquired defects are viable methods of choice for achieving a high aesthetic result.
Key words: microtia; otoplasty; cartilage rib autograft; carving technique; silicone implant; ectoprosthesis.
ВВЕДЕНИЕ
Приобретенные дефекты ушных раковин по частоте не уступают врожденным дефектам [1]. С увеличением бытового и производственного травматизма обращаемость пациентов с различными видами дефектов ушной раковины возросла до 42% от всей травмы челюстно-лицевой области [2]. Несмотря на то, что ушная раковина не является первым компонентом в эстетической оценке структуры лица, но ее отсутствие или деформация могут вызвать серьезную психологическую дезадаптацию у пациентов, заставить отказаться от короткой стрижки и избегать близких социальных контактов [3, 4].
Реконструкция ушной раковины признана одной из самых сложных в челюстно-лицевой хирургии, так как необходимо воссоздать множество трехмерных элементов. Выбор метода реконструкции не может быть стандартизирован и должен быть направлен не только на снижение послеоперационных осложнений, но и на уменьшение количества хирургических этапов [5, 6].
Цель исследования — сравнить эффективность методов реконструкции ушной раковины, таких как
одноэтапная отопластика с использованием силиконового имплантата, двухэтапная отопластика с применением реберного хряща, эктопротезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплан-таты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ РФ с 2004 по 2023 г. сделано более 500 реконструкций ушной раковины тремя хирургическими методами. В период с 2004 по 2014 г. 134 пациентам выполнена одноэтапная отопластика с применением унифицированного силиконового имплантата, кровоснабжаемого лоскута поверхностной височно-теменной фасции и расщепленными аутодермотрансплантатами. Распределение пациентов относительно этиологии вы можете видеть в таблице 1.
Для стандартизации методики устранения дефектов ушных раковин был разработан унифицированный набор силиконовых имплантатов ушных раковин — 3 пары различных размеров: 6,5х4,5; 6,0х4,0; 5,5х3,5 см, ушно-головной угол 30°, расстояние от завитка до основания имплантата 2,2 см (рис. 1).
Таблица 1
Этиологическое распределение пациентов с дефектами ушных раковин, которым выполнена одноэтапная отопластика
Этиология Количество человек, абс. число (%)
Врожденные дефекты 87 (64,9)
Микротия II 19 (22,4)
Микротия III 61 (69,5)
Микротия IV 7 (8,1)
Приобретенные дефекты 47 (35,1)
Травматическая ампутация 42 (89,7)
Ампутация вследствие термического ожога 5 (10,9)
Рис. 1. Восковое моделирование и силиконовый имплантат ушной раковины
С помощью ультразвукового исследования общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), поверхностной височной артерии (ПВА), лобной и теменной ветвей поверхностной височной артерии исследовали характер кровотока, оценивали диаметр сосуда, пиковую систолическую скорость кровотока, индекс резистентности.
С 2004 по 2023 г. 326 пациентам выполнена двух-этапная реконструкция ушной раковины с применением хрящевого реберного аутотрансплантата (табл. 2).
На первом этапе, после забора хрящевой части VI, VII и VIII ребер формируется трехкомпонентный каркас ушной раковины с помощью карвинг-техники (техники вырезания хрящевого каркаса), который позиционируется под кожу в сосцевидной и височной областях (рис. 2). С помощью мультиспиральной компьютерной томографии черепа и грудной клетки мы проводили виртуальное предоперационное планирование необходимых размеров донорского ре-
берного хряща в соответствии с размерами дефекта ушной раковины.
Через 6 мес приступали ко второму этапу отопла-стики, который заключался в элевации ушной раковины и формировании заушной складки с применением хрящевого реберного аутотрансплантата и расщепленных аутодермотрансплантатов. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) мы изучали толщину кожи реципиентной области, чтобы определить возможность использования кожи сосцевидной области, и изменение толщины кожи сформированной ушной раковины до и после оперативного вмешательства.
Эктопротезирование ушных раковин с опорой на внутрикостные имплантаты выполнено 101 пациенту в период с 2015 по 2023 г. Из них у 89 (88,1%) ампутация ушных раковин возникла в результате травмы (бытовой, термического или химического ожога), у 12 (11,9%) взрослых пациентов с врожденным отсутствием ушной раковины — после ряда попыток
Таблица 2
Этиологическое распределение пациентов с дефектами ушных раковин, которым выполнена двухэтапная отопластика
Этиология Количество человек, абс. число (%)
Врожденные дефекты 273 (83,7)
Микротия II 45 (18,5)
Микротия III 161 (57,0)
Микротия IV 67 (24,5)
Приобретенные дефекты 53 (16,3)
Травматическая ампутация 38 (71,7)
Ампутация вследствие термического ожога 15 (28,3)
реконструктивных операций. Данный метод реконструкции включает в себя хирургический этап — непосредственную внутрикостную имплантацию в область сосцевидного отростка височной кости и установку формирователей, а также ортопедический этап — изготовление эктопротеза ушной раковины с балочной или магнитной системой фиксации. Время между этапами 1,5-2 мес. На основании мульти-спиральной компьютерной томографии мы применяли метод обратного планирования, согласно которому выполняли поиск наиболее физиологически правильного положения эктопротеза ушной раковины, проводили моделирование интраоперационно-го стереолитографического шаблона.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У пациентов с врожденным недоразвитием ушной раковины на основании ультразвукового исследования был выявлен ряд аномалий строения артерий:
аплазия артерий (8,6%), гипоплазия артерий с уменьшением диаметра просвета сосудов системы ПВА (91,4%) на 0,30±0,25 мм (20%), с уменьшением скорости кровотока в зависимости от уровня НСА и ПВА на 7,0±1,5 см/с (10%). Аномалии расположения (аномалии отхождения и впадения артерий) у 13% пациентов по данным УЗДС достоверно выражались в виде изменения диаметра сосудов на 0,20±0,15 мм с изменением показателей индекса резистентности на 0,040±0,005.
Уменьшение в размерах ПВА и ее ветвей на 50% и снижение параметров кровотока более чем на 30% — относительное противопоказание для пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин для оперативного вмешательства с использованием височно-теменного фасциального лоскута. Полученные с помощью УЗДС результаты позволяют корригировать ход операции на этапе выделения и формирования височно-теменного фасциального лоскута, что повышает его жизнеспособность.
Таблица 3
Результаты одноэтапной отопластики
Результаты Количество человек, абс. число (%)
Хорошие 80 (60,3)
Удовлетворительные 42 (31,1)
Неудовлетворительные 12 (8,6)
Таблица 4
Анализ послеоперационных осложнений в отдаленном периоде у пациентов после одноэтапной отопластики
Послеоперационные осложнения Количество человек, абс. число (%)
Дефекты кожных покровов с последующим воспалением и потерей имплантата 9 (37,5)
Дефекты кожных покровов без потери имплантата 5(20,8)
Гематомы с последующими дефектами и потерей имплантата 5(20,8)
Гематомы с последующим консервативным лечением и сохранением имплантата 4 (16,7)
Тотальный отрыв имплантата вследствие травмы 1 (4,2)
Длительность хирургического лечения составляла от 3 до 4,5 ч, а длительность реабилитации в послеоперационном периоде — от 10 до 14 дней.
Результаты хирургического лечения пациентов после одноэтапной отопластики мы оценивали через 6 мес как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 3). Хорошим результатом мы считали состоятельный каркас ушной раковины, видимый рельеф всех элементов ушных раковин, соот-
ветствие размеров и угла элевации ушных раковин, отсутствие нарушения микроциркуляции покровных тканей, равномерный цвет ушной раковины (рис. 3).
К удовлетворительным мы относили результаты, где рельеф элементов ушной раковины недостаточно был выражен, угол элевации недостаточен в отношении противоположной ушной раковины, имелось несоответствие цвета ушной раковины и окружающих покровных тканей. Неудовлетвори-
Рис. 4. Ушная раковина, сформированная с помощью хрящевого реберного аутотрансплантата
Таблица 5
Результаты двухэтапной отопластики
Результаты Количество человек, абс. число (%)
Хорошие 285 (87,5)
Удовлетворительные 25 (7,5)
Неудовлетворительные 16 (5,0)
тельны — результаты, где были проблемы с кровоснабжением сформированной ушной раковины, отсутствие рельефа элементов, несоответствие цвета, алопеция теменно-височной области, отсутствие ушно-головного угла вследствие приведения каркаса к голове и необходимости реопераций.
Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде наблюдались у 24 пациентов данной группы (18%) (табл. 4).
Разработанное виртуальное прецизионное моделирование аутореберного хрящевого каркаса при помощи мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки позволило заранее понимать состояние и размеры хрящевой части VI, VII, VIII и IX ребер, их соотношение с необходимыми частями каркаса формируемой ушной раковины. Моделирование заключается в разделении виртуальной модели ушной раковины на отдельные анатомические элементы (основание ушной раковины, завиток, противозавиток, козелково-противокозелковый комплекс) с определением конфигурации и размеров как отдельных элементов каркаса ушной раковины, так и всего каркаса в целом. Таким образом, метод
предоперационного виртуального планирования позволил выполнить реконструкцию ушной раковины из аутологичных тканей с высоким эстетическим результатом.
Анализ результатов ЛДФ до и после операции позволил выявить, что у пациентов с микротией (без операции) все параметры микрогемодинамики были снижены по сравнению со здоровой ушной раковиной: уровень тканевого кровотока был ниже на 13,96%, его интенсивность ниже на 15,13%, вазомоторная активность микрососудов ниже на 3,39%. Через 6 мес после операции показатели достигали значений контрольной стороны.
У пациентов с микротией после перенесенных реконструктивных операций реципиентная зона представлена рубцово-измененным кожным покровом сосцевидной области. Как следствие, исходный уровень кровотока был снижен на 8,32%, его интенсивность — на 22,27%, вазомоторная активность микрососудов — на 20,31% по сравнению со значениями на здоровой стороне, что свидетельствовало о весомом снижении уровня микроциркуляции. Через полгода после операции интенсивность тканевого кро-
Таблица 6
Анализ послеоперационных осложнений в отдаленном периоде у пациентов после двухэтапной отопластики
Рис. 5. Эктопротезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты
Послеоперационные осложнения Количество человек, абс. число (%)
Дефекты кожных покровов с последующим воспалением и частичным лизисом хрящевого аутотрансплантата 14 (35,9)
Нагноившаяся атерома, гематома и консервативная терапия с положительным эффектом 9 (23,1)
Нагноившаяся атерома, гематома с необходимостью ревизии 16 (41,0)
Таблица 7
Результаты эктопротезирования ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты
Результаты Количество человек, абс. число (%)
Хорошие 95 (94,0)
Удовлетворительные 6(6,0)
вотока имела тенденцию роста, но оставалась ниже уровня здоровой стороны, при этом вазомоторная активность микрососудов приближалась к уровню здоровой стороны, что свидетельствовало об улучшении перфузии тканей кровью.
У пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями ушных раковин реципиентная зона представлена в основном неизмененной кожей сосцевидной области, с линейными рубцами в области отсутствующей ушной раковины, показатели микроциркуляции (уровень тканевого кровотока и его интенсивность) были снижены на 20,75 и на 14,71% со-
ответственно. При этом через 6 мес на фоне повышения уровня тканевого кровотока в реципиентной зоне на 27% его интенсивность и вазомоторная активность микрососудов были снижены по сравнению с исходными значениями и относительно здоровой стороны, что свидетельствовало о венозном застое в тканях. Таким образом, процент успеха и получения высокого эстетического результата у пациентов с посттравматическими деформациями после двухэ-тапной реконструкции крайне низкий.
Результаты после двухэтапной отопластики представлены в таблице 5. Результаты оценивались как
хорошие в случае сохранения всех хрящевых элементов каркаса, сохранения рельефа элементов, отсутствия процессов нарушения микроциркуляции кожи ушной раковины, соответствия формы, размеров и степени элевации ушных раковин (рис. 4).
В случае необходимости корригирующих этапов для достижения высокого эстетического результата мы оценивали этот результат как удовлетворительный. При рассасывании элементов каркаса, сглаженном рельефе всех элементов, отсутствии уш-но-головного угла, возникновении некрозов кожных покровов ушной раковины мы оценивали результат как неудовлетворительный.
Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось у 39 пациентов данной группы (12%) (табл. 6). Следует отметить, что во всех случаях удалось сохранить каркас ушной раковины при помощи местнопластических операций.
У пациентов, подвергнутых эктопротезированию ушной раковины, в ходе МСКТ выявлены различия в толщине костной ткани сосцевидного отростка височной кости. Средние значения у пациентов с врожденной этиологией составили 4,8 мм в верхней и 3,4 мм в нижних точках позиционирования внутрикостных имплантатов. При приобретенной этиологии толщина кости была равна 5,6 мм в верхней и 4,1 мм в нижних точках. Всем пациентам после оперативного вмешательства проводили контрольную томографию черепа, где анализировали фактическое отклонение положения имплантатов от планируемого, которое было равно 0,8 мм, что являлось несущественным отклонением для достижения оптимального результата лечения. Результаты лечения мы оценивали как хорошие при соблюдении положения позиционирования, формы, рельефа, цвета эктопротеза, отсутствии воспаления чрезкожных структур вокруг имплантата и как удовлетворительные при возникновении данного воспаления вследствие неудовлетворительной гигиены (табл. 7) (рис. 5). Через 3 года и более может потребоваться замена отдельных элементов эктопроте-за, при этом отдаленных послеоперационных осложнений у данной группы пациентов не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день реабилитация пациентов с дефектами ушных раковин — один из наиболее сложных разделов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, что обусловлено сложной анатомической структурой органа наружного уха. Ожидания результата от операции у пациентов с посттравматическими дефектами, в отличие от пациентов с микротией, завышены, и чем меньше срок травмы, тем выше эти ожидания. Основным аспектом в восстановлении ушной раковины является воссоздание
ее анатомических элементов, а именно — хрящевого каркаса и покровных тканей. У пациентов с посттравматическими деформациями порой не только отсутствует хрящевой остов, но и скомпрометированы мягкие ткани, которые не могут полноценно служить для восстановления передней поверхности ушной раковины. Даже если кровоснабжение этих тканей позволяет их использовать, то зачастую эстетический результат не может в полной мере устроить хирурга и пациента.
Таким образом, показания к выбору того или иного способа реконструкции четко определяются критериями состояния окружающих ушную раковину тканей. При отсутствии таковых альтернативой становится эктопротезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты — такой способ не несет донорского ущерба, характеризуется кратчайшими сроками послеоперационной реабилитации, подходит для пациентов старше 50 лет. Однако специалисты с навыками прецизионного компьютерного планирования, а также оснащенность клиник необходимыми компонентами для выполнения как хирургического, так и ортопедического этапов есть не везде. Также этот метод реконструкции нельзя назвать предпочтительным для пациентов детского возраста в связи со съемным механизмом.
Напротив, одноэтапный способ реконструкции ушной раковины может подойти для пациентов всех возрастов и позволяет в одну госпитализацию восстановить утраченные структуры. В этом случае нет необходимости в дополнительных хирургических этапах, а силиконовый имплантат обладает похожими с интактной ушной раковиной свойствами упругости. Индивидуальное моделирование силиконового имплантата позволяет с высокой эстетической точностью изготовить каркас ушной раковины.
Однако при небольшой травме покровных тканей над имплантатом с последующим воспалением крайне высок риск его удаления с последующим эк-топротезированием. Чего нельзя сказать о двухэтап-ной методике с применением аутологичного реберного хряща, где воспаление можно купировать, а утраченные элементы восполнить и скорректировать при необходимости. При соблюдении карвинг-техники, высоте каркаса не более 1,2 см можно достичь высокого эстетического результата на долгие годы. При этом жесткий хрящевой каркас не обладает упругостью силиконового имплантата, а хрящевой реберный трансплантат не пригоден у пациентов старше 55 лет за счет его хрупкости и младше 8 лет за счет его избыточной эластичности, что в обоих случаях может привести к лизису аутотранс-плантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на причину возникновения дефекта,
врожденную или приобретенную этиологию, суть оперативного лечения не меняется. В данной проблеме не существует стандартизированного подхода, а способы реконструкции совершенствуются каждый день. Каждая клиническая картина зачастую уникальна, требует тщательного предоперационного обследования, а принимать решение о методике операции необходимо совместно с пациентом, объяснив все плюсы и минусы той или иной методики.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Cubitt J.J., Chang L.Y., Liang D., Vandervord J., Marucci D.D. Auricular reconstruction. J Paediatr Child Health 2019; 55(5): 512-517, https://doi.org/10.1111/jpc.14444.
2. Humphries S., Joshi A., Webb W.R., Kanegaonkar R. Auricular reconstruction: where are we now? A critical literature review. Eur Arch Otorhi-nolaryngol 2022; 279(2): 541-556, https://doi.org/10.1007/s00405-021-06903-5.
3. Cuccolo N.G., Zwierstra M.J., Ibrahim A.M.S., Peymani A., Af-shar S., Lin S.J. Reconstruction of congenital microtia and anotia: analysis of practitioner epidemiology and postoperative outcomes. Plast Reconstr Surg Glob Open 2019; 7(6): e2318, https://doi.org/10.1097/ G0X.0000000000002318.
4. Sirin S., Abaci F., Selcuk A., Findik O.B., Yildirim A. Psychosocial effects of otoplasty in adult patients: a prospective cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019; 276(5): 1533-1539, https://doi.org/10.1007/s00405-019-05391-y.
5. Chen X., Zhang R., Zhang 0., Xu Z., Xu F., Li D., Li Y. Auricular reconstruction in microtia for soft tissue coverage: flap pocket method versus expansion method. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2022; 152: 110987, https://doi.org/10.10Wj.ijporl.2021.110987.
6. Kolodzynski M.N., Kon M., Egger S., Breugem C.C. Mechanisms of ear trauma and reconstructive techniques in 105 consecutive patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274(2): 723-728, https://doi. org/10.1007/s00405-016-4299-4.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Т.З. Чкадуа, д.м.н., заведующий отделением реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва;
Т.Д. Чолокава, к.м.н., врач челюстно-лицевой хирург ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва;
М. Г. Мальсагова, врач челюстно-лицевой хирург ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва;
Н.В. Верещагина, врач челюстно-лицевой хирург ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва.
Для контактов: Верещагина Наталья Владимировна, е-mail: doc.nataly.vereshagina@mail.ru
