CC BY
51
Статья поступила в редакцию 22.04.2016 г.
хирургическое лечение врожденной воронкообразной деформации
VJ VJ
грудной клетки у детей и подростков
в кузбасском регионе
SURGICAL TREATMENT OF INBORN PECTUS EXCAVATUM IN NON-ADULTS OF KUZBASS REGION
Синица Н.С. Sinitsa N.S.
Корнев А.Н. Kornev A.N.
Обухов С.Ю. Obukhov S.Yu.
Довгаль Д.А. Dovgal D.A.
Крейдун Е.С. Kreydun E.S.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Regional Clinical Center
Кемеровской области «Областной клинический центр of Miners' Health Protection,
охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Частота врожденной воронкообразной деформации грудной клетки среди детского населения колеблется от 0,2 до 1,4 %, по данным разных авторов [1, 2, 4, 7]. В настоящее время воронкообразная грудная клетка в большинстве случаев связана с дисхондроплазией. Цель - оценить результаты хирургической мобилизации грудинно-ре-берного комплекса с загрудинной фиксацией металлической пластиной из титана при оперативном лечении детей с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки.
Материалы и методы. За период с 1993 по 2015 год на базе детского отделения травматологии и ортопедии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Куз-нецкого произведена торакопластика с использованием загрудинной фиксации металлической пластиной 58 детям в возрасте от 3 до 17 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки. Среди оперированных нами больных было 37 мальчиков (63,8 %) и 21 девочка (36,2 %). Средний возраст 12,4 лет.
Результаты и обсуждения. Интраоперационная коррекция грубой деформации грудной клетки была достигнута у всех детей. Из осложнений раннего послеоперационного периода отмечено развитие пневмоторакса - 5 (8 %) больных, подкожная гематома отмечена у 6 (10,3 %) больных, краевой некроз кожи у 4 (6,8 %) детей.
Из отдаленных осложнений частичный рецидив наблюдался у 2 детей, что составило 3,4 %.
Отдаленные результаты лечения изучены у 44 детей в сроки от 1 до 19 лет.
Хорошие результаты получены у 47 детей (81,8 %), удовлетворительные - у 9 (14,7 %), неудовлетворительные - у 2 (3,4 %) детей. Выводы. Мобилизация грудино-реберного комплекса при воронкообразной деформации грудной клетки позволяет моделировать грудную клетку при грубых деформациях и снизить риск развития рецидивов и количество осложнений до минимума. Загрудинная фиксация пластиной при хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков дает хорошие клинические и косметические результаты.
Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки; торакопластика; грудино-реберный комплекс.
According to the data from various authors, the rate of inborn pectus excavatum varies from 0.2 to 1.4 % in pediatric population [1, 2, 4, 7]. Currently, pectus excavatum is mainly associated with dyschondro-plasia.
Objective - to estimate the results of surgical mobilization of the sternocostal complex with retrosternal fixation with titanium metal plate in surgical treatment of children with inborn pectus excavatum.
Materials and methods. Thoracic plastic surgery with retrosternal fixation with the metal plate was conducted for 58 patients (age of 3-17) who received their treatment in Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, in 1993-2015. There were 37 boys (63.8 %) and 21 girls (36.2 %). The mean age was 12.4.
Results and discussion. Intrasurgical correction of rough deformation of the chest was achieved in all children. The early postsurgical complications included development of pneumothorax in 5 (8 %), subcutaneous hematoma in 6 (10.3 %) and marginal necrosis of the skin in 4 patients (6.8 %).
As for long term complications, partial recurrence was identified in 2 children (3.4 %).
The long term results of treatment were investigated in 44 children within the period of 1-19 years. The good outcomes were in 47 (81.8 %), satisfactory ones in 9 (14.7 %) and unsatisfactory ones in 2 children (3.4 %).
Conclusion. Mobilization of the sternocostal complex in pectus excavatum allows modelling the chest with rough deformations, decreasing the risk of recurrent states and minimizing the amount of complications. Retrosternal plate fixation for surgical correction of pectus excavatum in non-adults gives good clinical and cosmetic outcomes.
Key words: pectus excavatum; thoracoplasty; sternocostal complex.
Частота врожденной воронкообразной деформации грудной клетки среди детского населения
колеблется от 0,2 до 1,4 %, по данным разных авторов [2, 3, 8-10]. В настоящее время воронкообразная
55
грудная клетка в большинстве случаев связана с дисхондроплазией. На ранних стадиях формирова-
№ 2 [июнь] 2016
ния плода задерживается развитие хрящевых клеток ребер и грудины. Вследствие этого к моменту рождения ребенка сохраняется эмбриональный хрящ, характеризующийся непрочностью из-за избыточного развития мягкотканных структур и количественного недостатка хрящевых клеток. Основным фактором формирования и про-грессирования деформации грудной клетки считают дисгистогенез гиалиновой хрящевой ткани, приводящий к неравномерному развитию элементов грудной клетки за счет опережающего роста ребер с последующим нарушением кровообращения и биомеханики дыхания [2, 4].
Сочетание деформации грудной клетки с искривлением позвоночника и выявление при этом динамических изменений также позволяют рассматривать деформацию грудной клетки как один из вариантов системных дисплазий кост-но-хрящевой ткани [7, 8].
Актуальность оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки не вызывает сомнения и обусловлена тенденцией порока к прогрессированию, что сопровождается нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также физического и морального страдания пациентов.
Цель работы — оценить результаты хирургической мобилизации грудинно-реберного комплекса с загрудинной фиксацией металлической пластиной из титана при оперативном лечении детей с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects 2013) с получением письменного согласия родителей пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ КО ОКЦОЗШ.
Материал основан на анализе результатов оперативной торакопла-
стики врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у 58 детей в возрасте от 3 до 17 лет, выполненной на базе детского отделения травматологии и ортопедии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленин-ска-Кузнецкого с 1993 по 2015 год. Частота патологии при распределении по полу выразилась в большинство случаев у мужского пола - 37 (64 %), женского 21 (36 %) соответственно (табл.).
Все пациенты в период диагностики и подготовки к оперативному лечению прошли полный объем обследования, включающий в себя сбор жалоб, анамнез с учетом наследственных признаков патологии грудной клетки и позвоночника у родственников, электрокардиографическое, ультразвуковое исследование. Для объективной оценки состояния внутренних органов у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки исследовали функцию внешнего дыхания, жизненную емкость легких, резервный объем вдоха и выдоха.
Обязательным в комплексе обследования являлось рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях с определением индекса Гижицкой (Gizicka). Его определяли на боковых рентгенограммах отношением наименьшего размера ретростернального пространства (от задней поверхности грудины до передней поверхности позвоночного столба) к наибольшему. Полученное при делении частное 0,8-1 (норма - 1) характеризует деформацию 1 степени, от
56
0,7 до 0,5 — II степени, менее 0,5 — III степени.
Показаниями к оперативному лечению воронкообразной деформации грудной клетки являлось наличие деформации II-III степени по классификации Gizicka и наличие возрастных отклонений в кардио-респираторной системе. В результате комплексного обследования с учетом функциональных нарушений и степени деформации грудной клетки все дети распределены по группам с различной степенью деформации: II степень у 36 (62 %), III степень у 22 (38 %) пациентов соответственно.
Торакопластика проводилась под эндотрахеальным наркозом, с послеоперационным наблюдением в детской палате реанимации в течение суток.
В основу хирургической коррекции положена операция по Рави-чу-Гроссу с субхондральной резекцией деформированных реберных хрящей с двух сторон в пределах деформации и поперечной стер-нотомией у верхней границы деформации. С целью стабилизации грудинно-реберного комплекса за грудиной слева направо проводилась подготовленная, изогнутая по форме грудной клетки пациента титановая пластина с дальнейшим ее поворотом на 180 градусов вокруг продольной оси и фиксацией свободными концами на ребрах грудной клетки. Мышцы над резецируемыми ребрами ушивались герметичными узловыми швами.
ПОЛИТРАВМА
Таблица
Распределение детей с воронкообразной деформацией грудной клетки
по возрасту и полу Table
Distribution of the children with pectus excavatum according to age and gender
Пол Gender Возраст (лет) Age (years) Всего Total
3-10 11-17
Абс. Abs. % Абс. Abs. % Абс. Abs. %
Мальчики Boys 7 0.7 30 0.654 37 0.64
Девочки Girls 3 0.3 18 0.346 21 0.36
Всего Total 10 1 48 1 58 1
Особенностью субмаммарного оперативного доступа являлась минимальная мобилизация кож-но-подкожного лоскута в пределах деформации, чтобы исключить краевой некроз послеоперационного рубца, что и достигалось хирургическим доступом в нашей модификации [1, 5, 6]. Операция заканчивалась послойным ушиванием раны с наложением косметических швов и оставлением силиконовых дренажей в подкожном пространстве.
Интраоперационная кровопо-теря при мобилизации грудин-но-реберного комплекса, резекции ребер и стернотомии составляла 100-110 мл. Подготовленность операционной бригады, малый объем кровопотери и минимальный временной период (в пределах 60 минут) на проведение оперативной торакопластики, а также адекватное анестезиологическое пособие - все это позволило минимизировать отрицательное воздействие хирургической агрессии на детский организм.
В раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений осуществляли динамический мониторинг гемодинамики, дыхания, диуреза и общего состояния больных. После восстановления самостоятельного дыхания больных переводили в отделение детской ортопедии. При переводе пациента в профильное отделение совместно с врачами отделения медицинской реабилитации назначали комплекс лечебных мероприятий: дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение. На амбулаторный этап все больные выписаны в среднем на 11-е сутки.
Все дети в течение года после операции находились на диспансерном наблюдении и осматривались каждые 2 месяца, далее осмотр проводился 1-2 раза в год. Учитывая особенности регенерации хрящевой и костной ткани, у детей в возрасте до 10 лет удаление фиксатора проводили не ранее 6 месяцев после оперативного лечения, а в более старшей возрастной группе после 12 месяцев.
Стационарное лечение для удаления пластины проводилось в
течение 3 койко-дней. Под комбинированным наркозом выполнялся разрез кожи до 1 см в области края металлической пластины, и проводилось удаление последней путем ее вытяжения. Рана ушивалась без оставления дренажей. Через сутки после оперативного лечения проводилась контрольная рентгенография грудной клетки, и при удовлетворительном состоянии пациента выписывался на диспансерный этап наблюдения у ортопеда.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании проведен анализ оперативного лечения ближайших результатов в срок до 1 года и отдаленных - в срок до 5 лет у всех 58 оперированных пациентов, у 44 пациентов - в срок до 19 лет в период с 1993 по 2015 год. На всех оперированных пациентов с их добровольного согласия в нашей клинике ведется фотоархив, отображающий доопе-рационное состояние грудной клетки и на периодах диспансерного наблюдения.
Результаты торакопластики воронкообразной грудной клетки оценивались как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
Хороший результат — отсутствие жалоб, индекс Гижицкой (ИГ) равен 1,0, восстановление анатомической формы передней стенки грудной клетки. Удовлетворительный результат — жалобы на незначительную деформацию передней стенки грудной клетки (небольшое западение грудины или локальное западение ребер), ИГ составляет 0,8. Неудовлетворительный результат — рецидив деформации до исходной величины, ИГ меньше 0,7 и наличие жалоб на косметический дефект [8].
Хорошие результаты получены у 47 детей (81,8 %), удовлетворительные результаты отмечены у 9 (14,7 %) пациентов, неудовлетворительные результаты — у 2 (3,4 %) детей. У всех детей с хорошими и удовлетворительными результатами нет жалоб, регресса деформации не произошло, а незначительные локальные изменения в области послеоперационных рубцов никаким
образом не повлияли на конечный результат лечения.
В 2 (3,4 %) случаях через два года после удаления фиксатора результат лечения отмечен как неудовлетворительный, проявившиеся в регрессе деформации до I степени и грубом косметическом дефекте в области келоидного рубца кожи. Рецидив деформации и возвращение к прежнему состоянию мы объяснили быстрым ростом обоих детей в начальном периоде школьного образования. Миграций металлической пластины, нагноений послеоперационной раны не отмечено.
Из осложнений оперированных больных можно отметить следующие: у 5 (8 %) больных отмечен пневмоторакс из-за повреждения париетальной плевры при мобилизации грудино-реберного комплекса, что потребовало дренирования плевральной полости по Бюлау в течение 1-х суток. Динамический контроль за течением процесса проводился аускультативно и рентгенологическим исследованием.
Подкожная гематома в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 6 (10,3 %) больных; она потребовала однократного пункци-онного удаления крови у 4 детей в объеме от 20-30 мл и дополнительного дренирования у 2 детей через контрразрезы.
У 4 (6,8 %) детей до применения модифицированного хирургического доступа отмечен краевой некроз кожи послеоперационного рубца вследствие широкой мобилизации кожно-подкожного лоскута, заживление которого не требовало дополнительного хирургического вмешательства. Данное осложнение после применения разработанного нами доступа с обоснованностью отслойки кожного лоскута в пределах деформации в период с 2003 года не встречалось.
Учитывая полученные результаты оперативного лечения, мы рекомендуем использовать методику с мобилизацией грудинно-ребер-ного комплекса с субхондральной резекцией деформированной части реберного каркаса и поперечной стернотомии на высоте деформации для улучшения результатов
№ 2 [июнь] 2016
57
хирургической коррекции у детей и подростков с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки. Использование прочной и упругой титановой пластины в ка-
честве фиксирующего устройства позволяет надежно стабилизировать каркас грудной клетки, что, в свою очередь, улучшает регенерацию костно-хрящевой основы
грудинно-реберного комплекса с сохранением ее стабильности на протяжении длительного времени.
Клинический пример представлен на рисунках 1-6.
Рисунок 1
Больной с воронкообразной деформацией грудной клетки до операции (вид спереди) Figure 1
A patient with pectus excavatum before surgery (the anterior view)
Рисунок 4
Больной с воронкообразной деформацией грудной клетки после операции (вид сбоку) Figure 4
A patient with pectus excavatum after surgery (the lateral view)
Рисунок 2
Больной с воронкообразной деформацией грудной клетки до операции (вид сбоку) Figure 2
A patient with pectus excavatum before surgery (the lateral view)
Рисунок 5
Больной с воронкообразной деформацией грудной клетки после операции (вид спереди) Figure 5
A patient with pectus excavatum after surgery (the anterior view)
Рисунок 3
Рентгенограмма больного с воронкообразной деформацией грудной клетки до операции (вид сбоку) Figure 3
The X-ray image of pectus excavatum before surgery (the lateral view)
Рисунок 6
Рентгенограмма больного с воронкообразной деформацией грудной клетки после операции (вид сбоку) Figure 6
The X-ray image of pectus excavatum after surgery (the lateral view)
58
ПОЛИТРАВМА
ВЫВОДЫ:
1. Мобилизация грудинно-реберно-го комплекса при воронкообразной деформации грудной клетки позволяет моделировать грудную клетку при II-III степени деформации у детей различных
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Sinitsa NS, Kornev AN. Our experience in diagnostics and surgical treatment of inborn pectus excavatum in non-adults. In: Actual Issues of Pediatric Traumatology and Orthopedics. Saint Petersburg, 2002. p. 176-178. Russian (Агаджанян В.В. Синица Н.С. Корнев А.Н. Наш опыт диагностики и хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2002. С. 176-178.)
2. Bairov GA, Fokin AA. The principles of surgical treatment of pectus excavatum and pigeon thorax. Possible mistakes and complications. In: Mistakes and complications of diagnostics and treatment of locomotor diseases in children. Leningrad, 1986. p. 142-146. Russian (Баиров Г.А., Фокин А.А. Принципы хирургического лечения воронкообразной и килевидной груди. Возможные ошибки и осложнения // Ошибки и осложнения диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л., 1986. - С. 142-146.)
3. Vinogradov AV. Chest deformations in children (surgical treatment and social rehabilitation). Dr. med. sci. diss. abstracts. Moscow, 2005. 48 p. Russian (Виноградов А.В. Деформация грудной клетки у детей (хирургическое лечение и социальная реабилитация) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2005. 48 с.)
4. Kondrashin NI. Some variants of thoracoplasty for pectus excavatum. Orthopedics, traumatology and prosthetics. 1983; (3): 29-33. Russian (Кондрашин Н.И. Варианты торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. № 3. С. 29-33.)
5. Kornev AN, Mikhaylov VP, Protopopov VV, Sinitsa NS. The way for formation of surgical approach in thoracic surgery. Patent RF, No.2208395; 2003. Russian (Корнев А.Н., Михайлов В.П., Протопопов В.В., Синица Н.С. Способ формирования хирургического доступа при операциях на грудной клетки : патент № 2208395 / №2001111113 ; 20.04.2001)
6. Kornev AN. Computer optical topography in diagnostics of pectus excavatum in non-adults. Cand. med. sci. abctracts. Novosibirsk, 2004. p. 18. Russian (Корнев А.Н. Метод компьютерной оптической топографии в диагностике воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков : автореф. дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. С. 18.)
7. Malakhov OA, Rudakov SS, Likhotay KA. Defects of development of the chest and its treatment. Herald of Traumatology and Orthopedics named after NN Priorov. 2002; (4): 63-67. Russian (Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 4. С. 63-67.)
8. Timoshenko VA. Metal sternochondroplasty for inborn and acquired deformations of the chest in children. Dr. med. sci. diss. Moscow, 1995. 170 p. Russian (Тимошенко В.А. Металлостерно-хондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей : дис. ... д-ра мед. наук. М., 1995. 170 с.)
№ 2 [июнь] 2016
возрастных групп, снизить риск развития рецидивов до 3,4 % и количество осложнений до минимума.
2. Загрудинная фиксация пластиной из титана при хирургической коррекции воронкообраз-
ной деформации грудной клетки у детей и подростков позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 96 % случаев, что подтверждено клиническими и косметическими результатами.
9. Urmanas VK, Kondrashin NI. Pectus excavatum. Vilnius, 1983. 115 p. Russian (Урманас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. Вильнюс, 1983. 115 с.)
10. Ravitch MM. Congenital Deformities of the Chest Wall and Their Operative Correction. Philadelphia, 1977.
Сведения об авторах
Синица Н.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 4, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Корнев А.Н., к.м.н., врач травматолог-ортопед, заведующий отделом качества, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Обухов С.Ю., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 4, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Довгаль Д.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 4, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Крейдун Е.С., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии отделения № 4, ГАУЗ КО ОКЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Синица Н.С., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел.: +7 (38456) 9-55-43
E-mail: snitsadok@yandex.ru
Information about authors:
Sinitsa N.S., candidate of medical science, head of department of traumatology and orthopedics No.4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kornev A.N., candidate of medical science, traumatologist-orthopedist, head of quality department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Obukhov S.Yu., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics No. 4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Dovgal D.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics No. 4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kreydun E.S., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics No. 4, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Sinitsa N.S., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: +7 (38456) 9-55-43
E-mail: snitsadok@yandex.ru
m
ПОЛИТРАВМА
