CC BY
39
6® ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 572.512.72
Я.Х. ИБРАГИМОВ1, 2, М.Я. ИБРАГИМОВА3, Л.Я. ГИЗАТУЛИНА1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
3Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки
Ибрагимов Якуб Хамзинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии КГМА, врач — травматолог-ортопед, тел. +7-917-289-11-38, е-mail: [email protected]
Ибрагимова Миляуша Якубовна — кандидат биологических наук, доцент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-917-257-78-79, е-mail: [email protected]
Гизатулина Лейсан Якубовна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-817-257-78-78, е-mail: [email protected]
В статье представлен обзор различных способов хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Анализированы результаты оперативных методов лечения с использованием аппаратов внешней коррекции и погружных конструкций в сравнительном аспекте. Для оценки исходов лечения использовали три градации — хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный в зависимости от коррекции деформации, отсутствия жалоб и восстановление функции кардиореспираторной системы. Освещена часто используемая классификация хирургических методов лечения. Детально описан разработанный авторами новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки, его преимущества перед аналогами.
Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки, хирургическое лечение.
Ya.Kh. IBRAGIMOV1 2, М.Ya. IBRAGIMOVA3, L.Ya. GIZATULINA1
1Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
Surgical treatment of hollowed chest (pectus excavatum)
Ibragimov Ya.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics of KSMA, Traumatologist and Orthopedist, tel. +7-917-289-11-38, e-mail: [email protected]
Ibragimova M.Ya. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-917-257-78-79, e-mail: [email protected]
Gizatulina L. Ya. — Cand. Med. Sc., Junior Research Associate at the Scientific and Research Department, tel. +7-917-257-78-78, e-mail: [email protected]
The article gives an overview of the surgical treatment methods of the pectus excavatum using different means. The results of the operative treatment methods using the apparatus of external correction and internal structures are comparatively analyzed. Three scales were used in order to evaluate the results of the treatment — good, satisfactory and unsatisfactory depending on the deformity correction, absence of complaints and recovery of the cardiorespiratory system function. The often-used surgical treatment methods classification is covered. The new method of pectus excavatum treatment developed by the authors and its advantages are described in details.
Key words: pectus excavatum, surgical treatment.
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 69
Рисунок 1.
Устройство для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки
Среди всех врожденных пороков грудной клетки 90% составляют воронкообразные деформации грудной клетки (ВДГК) [1]. Консервативные методы лечения ВДГК не дают желаемого результата. Поэтому многие авторы признают преимущества коррекции деформации оперативным методом.
Хирургическое лечение ВДГК имеет многолетнюю историю. Предложены более ста методов торакопластики и различные классификации, отражающие виды оперативного лечения ВДГК.
На наш взгляд, для оперирующих хирургов наиболее оптимальным является классификация В.И. Гераськина с соавторами [2].
I. Радикальные операции (торакопластика)
1. По способу мобилизации грудинно-реберного комплекса(ГРК):
а) поднадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей;
б) двойная хондротомия, поперечная стерното-мия;
в) латеральная хондротомия, Т-образная стерно-томия;
г) сочетания, модификации, редкие способы мобилизации ГРК.
2. По способу стабилизации ГРК:
а) с применением наружного вытяжения грудины;
б) внутренних металлических фиксаторов;
в) костных трансплантатов;
г) без применения специальных фиксаторов ГРК.
II. Радикальные операции — поворот ГРК на 1800:
1. Свободный поворот ГРК,
2. Поворот ГРК с сохранением верхней сосудистой ножки,
3. Поворот ГРК с сохранением его связи с мышцами живота (нижняя «ножка»).
III. Паллиативные операции:
1. Маскировка ВДГК эндопротезами.
Прослежены результаты хирургического лече-
ния больных с деформациями грудной клетки у 59 больных от 6 месяцев до 17 лет после операции. В 13 случаях при торакопластике использованы устройства внешней коррекции [3]. У всех 13 больных получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты. Однако при движениях верхних конечностей больной отмечает неудобства в результате фиксации аппарата вышеприведенных авторов к ключице. Для оценки исходов лечения использовали три градации — хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Результат считали хорошим, если достигнуто полное устранение деформации грудной клетки и отсутствие связанных с ней жалоб. Удовлетворительным считали результат, когда сохранялся небольшой косметический дефект грудной клетки в виде частичного рецидива или гиперкоррекции, или наблюдались незначительные нарушения со стороны кардиоре-спираторной системы при физической нагрузке. Неудовлетворительным считали рецидив деформации и отсутствие улучшения показателей функции сердечно-легочной системы и субъективных признаков заболевания.
При применении предложенного устройства и способа коррекции деформаций грудной клетки были проанализированы результаты лечения у 29 больных. Частичный рецидив заболевания наблюдался у 4 пациентов вследствие пластичности применяемой внутренней металлоконструкции. При использовании аппаратов внешней фиксации в 4 случаях сохранялся небольшой косметический дефект, в том числе в одном случае из-за гиперкоррекции.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечено восстановление формы грудной клетки у всех больных. В отдаленном периоде в 20 случаях (70,6%) получены хорошие результаты, в 8 случаях (29,4%) — удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не было.
В последнее время при хирургическом лечении ВДГК применяются новые способы для одномоментного исправления деформации грудной клетки по D. Nuss [4]. Способ заключается в том, что эластич-
Рисунок 2.
Устройство для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки
70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ная изогнутая пластина проводится за грудиной, а концы устанавливаются на ребрах. По этой методике прооперированы 17 больных с хорошим и удовлетворительным результатом. В трех случаях было повреждение висцеральной плевры с развитием пневмоторакса, в одном случае — невралгия межреберного нерва. Недостатком данного способа лечения является риск повреждения висцеральной плевры, межреберных сосудов и нервов.
Для снижения количества осложнений и уменьшения травматичности методов торакопластики разработано «Устройство для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки». Устройство поясняется чертежами на рисунках 1 и 2.
Устройство выполнено в виде опорных пластин 1. По центру опорных пластин сделано углубление и отверстие 3, соединения с базовой пластиной 4. В средней части базовой пластины 4, выполнены два овальных отверстия 5, для соединения двух планок 6. Планки перемещаются в продольном направлении по оси базовой пластины 4. Контуры овальных отверстий 5 выполнены с рифлением 7. Латеральный конец планок оснащен резьбовым крепежным отверстием 8 с двойным изгибом 9. Медиальный конец планки 6 выполнен в виде клина 10.
Ход операции. Продольный разрез на вершине деформации. При ригидной грудной клетке на вершине деформации производят рассечение ребер, при необходимости с иссечением клиновидных сегментов. По парастернальной линии, между ребрами, проводят за грудиной или через грудину
планки 6. По форме нормальной грудной клетки моделируется базовая пластина 4, которая укладывается параллельно к пластинкам 6. Делаются разрезы на уровне концевых отверстий 12-й базовой пластины 4, устанавливаются опорные пластины 1. Базовые и опорные пластины между собой соединяются винтами 13. Деформированная часть грудной клетки сближается с базовой пластиной 4. Стабилизация коррекции ВДГК достигается путем соединения планки 6 с базовой пластиной 4 с помощью винтов 14. Послойное ушивание раны. Через 6-12 месяцев после стабилизации элементов грудной клетки в правильном положении можно удалить устройство для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.
Малотравматичность предлагаемого устройства вследствие отсутствия вмешательства в загрудин-ном пространстве и простота оперативной техники предупреждают повреждение и развитие воспалительных реакций органов грудной клетки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комиссаров И.А. Деформации грудной клетки у детей / И.А. Комиссаров, И.А. Комолкин, А.П. Афанасьев // Педиатр. — 2010. — Т. 1, №1. — С. 63-66.
2. Гераськин В.И. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки / В.И. Гераськин, С.С. Рудаков, Г.С. Васильев, А.Н. Герберг. — М.: Медицина, 1986. — 143 с.
3. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной клетки / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. — Казань: Фэн, 1996. — 142 с.
4. Nuss D. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum / R. Kelly, D. Croitoru, et. al. // J. Pediat.r Surg. — 1998. — Vol. 33. — P. 545-552.
