CC BY
66
удК 617.587-007.56-02:617.586-007.58-089
хирургическое лечение валыусного отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава
А. Е. Токарев
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В период с 1997 по 2008 год под нашим наблюдением находились 44 пациента с сочетанием валь-гусного отклонения 1-го пальца стопы и деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава. у 15 больных (группа сравнения) выполнены операции по традиционным методикам. у 29 пациентов основной группы лечение заключалось в дифференцированном подходе в зависимости от степени и характера вальгусной деформации 1-го пальца, а также стадии деформирующего артроза 1-го плюснефалангового сустава. В процессе диагностики и лечения использовали клиническое, рентгенологическое обследование, биомеханический и статистический методы лечения. Продолжая работать над совершенствованием методов лечения, предложен новый способ оперативного лечения вальгусно-го отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефаланго-вого сустава. даны показания к применению способа в зависимости от стадии заболевания, описана оперативная техника. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 36 пациентов, что составило 81,8% всех наблюдений. В группе сравнения (11 больных) хорошие результаты достигнуты у 6 (54,5%) человек, удовлетворительные — у 4 (36,4%), неудовлетворительные — у 1 (9,1%). В основной группе (25 больных) хорошие результаты достигнуты у 17 (68%) человек, удовлетворительные — у 8 (32%), неудовлетворительные результаты не отмечены. Таким образом дифференцированный подход к лечению валыусного отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартро-зом 1-го плюснефалангового сустава позволяет восстанавливать форму и функцию сустава путем тщательного моделирования 1-й плюсневой кости, а также субхондральной тоннелизации и артропластики в зависимости от стадии процесса.
Ключевые слова: пальцы стопы, остеоартроз, вальгусная деформация.
ВВЕДЕНИЕ
Деформирующий артроз суставов стопы развивается преимущественно в 1-м плюс-нефаланговом суставе, проявляется дегенерацией суставных хрящей, компенсаторным разрастанием новообразованной костной ткани, склеротической перестройкой сочленяющихся костей. Даже при отсутствии видимых рентгенологических признаков артроза в плюснефаланговых суставах изучение резецированных участков под электронным микроскопом выявило характер-
ные деструктивные изменения субклеточных единиц как хрящевой, так и костной ткани [3]. Эти изменения вызывают резкое ограничение движений в суставе и служат причиной ригидности 1-го пальца. Вследствие отсутствия переката 1-го пальца пациент нагружает передний край стопы, нарушая тем самым биомеханику ходьбы, что отрицательно влияет на вышележащие отделы нижних конечностей и позвоночник, снижает двигательную активность больного. Дегенеративно-деструктивные изменения других мелких суставов стопы
встречаются редко и на функцию стопы не влияют.
Вальгусное отклонение 1-го пальца стопы сочетается с деформирующим остеоарт-розом 1-го плюснефалангового сустава, который по частоте занимает 3-е место после дегенеративно-дистрофических поражений коленных и тазобедренных суставов [1], однако в ряде случаев может служить самостоятельным заболеванием [6, 7]. В литературе публикуются работы, касающиеся этой проблемы. Среди частных вопросов центральным является артропластика с удалением костно-хрящевых разрастаний, кистозных образований костной ткани и обязательным иссечением склерозированной капсулы [5]. К сожалению, большинство авторов, предлагающих новые способы оперативного лечения, имеют небольшое количество наблюдений, по которым трудно дать окончательное заключение по данной проблеме, а некоторые методики реконструкции переднего отдела стопы нуждаются в дальнейшем усовершенствовании.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 1997 по 2008 год под нашим наблюдением находилось 44 пациента, у которых выявлено сочетание вальгусного отклонения 1-го пальца стопы с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава, из которых лечение 15 пациентов группы сравнения заключалось в выполнении операций по традиционным методикам с целью коррекции только вальгусного отклонения. Хирургическое лечение 29 больных основной группы заключалось в дифференцированном подходе в зависимости от степени и характера вальгусной деформации 1-го пальца, а также стадии деформирующего артроза 1-го плюснефалангового сустава.
В процессе диагностики лечения больных использовались следующие методы исследования.
Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб и анамнез заболевания с последующим осмотром обеих стоп, при котором исследовали: выраженность поперечной распластанности и ригидности переднего отдела стопы, степень отклонения 1-го пальца кнаружи, наличие его ротации по оси, выраженность костно-хрящевого экзостоза, степень натяжения сухожилий разгибателей пальцев стопы, наличие молоткообразной деформации соседних пальцев, «натопты-шей» под головками плюсневых костей.
Рентгенографическое обследование стоп проводили всем больным с вальгусным отклонением в дорсоплантарной проекции во время осмотра до операции и при изучении отдаленных результатов лечения. Исследуя рентгенограммы, измеряли величину угла вальгусного отклонения 1-го пальца, величину 1-го межплюсневого угла, обращали внимание на расположение сесамовидных костей, а также обязательно изучали ширину и равномерность суставной щели 1-го плюсне-фалангового сустава, конгруэнтность суставных поверхностей, наличие кист головки 1-й плюсневой кости и основания основной фаланги, выраженность субхондрального склероза, отмечали разрастание краевых остеофитов и наличие подвывиха в суставе.
Биомеханический метод использовали для определения объема тыльного и подошвенного сгибания в 1-м плюснефаланговом суставе при осмотре пациента до операции и при изучении отдаленных результатов лечения. Объем движений в суставе измеряли с помощью угломера, устанавливая его бранши в сагиттальной плоскости по осям 1-го пальца и 1-й плюсневой кости. Отсчет величины углов производили от 0°. Величину тыльного сгибания в пределах 35—60° и подошвенного сгибания в пределах 25—35° считали нормой.
Результаты и их обсуждение
Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 36 пациентов, что составило 81,8% всех наблюдений. В группе сравнения (11 больных) хорошие результаты достигнуты у 6 (54,5%) человек, удовлетворительные — у 4 (36,4%), неудовлетворительные — у 1 (9,1%). В основной группе (25 больных) хорошие результаты достигнуты у 17 (68%) человек, удовлетворительные — у 8 (32%), неудовлетворительные результаты не отмечены.
У пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы при сочетании с деформирующим артрозом 1-го плюснефалангового сустава оперативные пособия, направленные на моделирование суставных поверхностей и выполнение субхондральной тоннелиза-ции дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости, не позволяют устранить имеющуюся у данной категории больных тугопод-вижность в суставе. В связи с этим нами разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения (патент № 2279857 от 20.07.2006 г.), заключающийся в одновременном выполнении хирургической коррекции вальгусной деформации 1-го пальца стопы с проведением хейлэкто-мии, субхондральной тоннелизации головки 1-й плюсневой кости и артропластики 1-го плюснефалангового сустава. Разработанный способ лечения позволяет устранить компоненты статической деформации переднего отдела стопы, а также следствия деформирующего артроза. Так, за счет субхондральной тоннелизации пересекаются артериальные и венозные сосуды, расположенные в мета-физе, что ведет к снижению внутрикостного давления и перестройке кровообращения кости в этой области; пересечение симпатических волокон способствует снятию болевого синдрома и ликвидации спазма сосудов
(О
\_'
а б в
Рис. 1. Этапы операции: а — артротомия 1-го плюснефалангового сустава с выкраиванием П-образного лоскута; б — субхондральная тоннелизация дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости; в — пластика внутреннего
отдела капсулы 1-го плюснефалангового сустава
в области сустава, в результате чего улучшается регенерация костной ткани и хряща [2]. Проведение последующей артропластики 1-го плюснефалангового сустава позволяет получить достаточный объем движений в суставе.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом (рис. 1): больному выполняют фигурный разрез кожи в проекции 1-го плюснефалангового сустава, проводят артротомию с одновременным выкраиванием П-образного лоскута из капсулы сустава на дистальном основании, затем осуществляют бурсэкзостозэктомию с резекцией основания проксимальной фаланги и удаление краевых остеофитов с последующей обработкой костных поверхностей медицинским рашпилем, гемостаз воском. Следующим этапом производят субхондральную тоннелиза-цию дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости сверлом диаметром 1,5 мм перпендикулярно оси кости в радиарных направлениях. Затем подготовленный капсулярный лоскут расщепляют пополам в продольном направлении, верхнюю половину прокладывают между суставными поверхностями для артропластики и фиксируют трансоссально к проксимальной фаланге, а нижнюю часть используют для пластики внутреннего отдела капсулы 1-го плюснефалангового сустава пу-
д
Рис. 2. Больной М, 45 лет, ист. бол. № 71: а — вид правой стопы до операции; б — фоторентгенограмма правой стопы до операции; в — вид правой стопы после операции; г — фоторентгенограмма правой стопы после операции; д — отдаленный результат
тем формирования дубликатуры с устранением латерализации 1-го пальца. Рану послойно ушивают наглухо, накладывают асептическую повязку, гипсовую иммобилизацию не проводят.
По предложенному способу оперировано 29 пациентов, во всех наблюдениях при изучении исходов лечения получены положительные функциональные и косметические результаты. В качестве демонстрации разработанного и внедренного в практику клиники способа оперативного лечения пациентов с вальгусной деформацией 1-го пальца стопы различной степени выраженности и деформирующим артрозом 1-го плюснефалан-гового сустава III стадии приводим клиническое наблюдение (рис. 2).
Анализируя наш опыт оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом 1-го плюснефалангового сустава, считаем целесообразным применение комплексного способа коррекции, направленного на устранение вальгусной деформации 1-го пальца и восстановление формы и функции 1-го плюснефалангового сустава. Так, при деформирующем артрозе I стадии после проведения резекции основания проксимальной фаланги большого пальца бурсэкзостозэктомию дополняем тщательным моделированием головки 1-й плюсневой кости (хейлэктомией) и заканчиваем операцию проведением гемостаза резецированных костных поверхностей воском и пластикой капсулы 1-го плюснефалангового сустава по разработанной нами методике. При дегенеративно-дистрофическом процессе II стадии операцию Шаде — Брандеса в нашей модификации дополняем выполнением хейлэктомии и субхондральной тоннели-зацией дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости. При III стадии заболевания окончательным этапом операции тщательно
проводим хейлэктомию, субхондральную тоннелизацию, артропластику 1-го плюсне-фалангового сустава и пластику внутреннего отдела капсулы сустава с выведением 1-го пальца в среднефизиологическое положение.
Вывод
Таким образом, дифференцированный подход к лечению вальгусного отклонения 1-го пальца стопы в зависимости от характера деформации, возраста и сопутствующих заболеваний пациента, а также проведение ранней комплексной послеоперационной реабилитации позволили получить положительные исходы хирургического лечения и улучшить качество жизни.
Библиографический список
1. Беляева А. А. Особенности кровоснабжения стопы при ригидном первом пальце/ А А Беляева, Г. Н. Крамаренко, И. С. Истомина//Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991. - № 7.- С. 29-32.
2. Кузьменко В. В. Хирургическое лечение деформирующего артроза крупных суставов/В. В. Кузьменко^//Врач.— 1993.— № 1.-С. 13-16.
3. Паршиков М. В. Лечение статических заболеваний стопы/М. В. Паршиков, А. В. Попов, В. И. Зоря, В. В. Сергеева //Российский медицинский журнал.- 2000.- № 1.- С. 1821.
4. Патент № 2279857 РФ, МПК 61В 17/56. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава. Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 5 июля 2006 г. (соавт. В. А. Степанова).
5. Hamilton W. G. Hallus rigidus Excisional arthroplasty/W G. Hamilton, C. E. Hubbard//
Foot Ancl Clin.- 2000.- Vol. 5.- № 3.-P. 663-671.
6. Southgate J. J. Hallux rigidus: the longterm results of dorsal wedge osteotomy and arthrodesis in adults/J. J. Southgate, S. R. Urry// J. Foot Ankle Surg.- 1997.- Vol. 36.- № 2.-P. 136-140.
7. The value of radiographic parameters in the surgical treatment of hallus rigidus/I Zgonis, G. P. Jolly, J. C. Garbalosa et al.//J. Foot Ankle Surg.- 2005.- Vol. 44.- № 3.- P. 184189.
A. E. Tokarev
SURGICAL TREATMENT OF POLLEX VALGUS COMBINED WITH DEFORMING ARTHROSIS OF FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT
Over the period of 1997-2008, follow-up of 44 patients with combination of pollex valgus and deforming arthrosis of the 1st metatarsophalangeal joint was performed. 15 patients (group of comparison) were operated with conventional techniques. 29 patients of the main group were applied differential approach to treatment depending on the degree and type of pollex vagus and the stage of the 1st metatarsophalangeal joint deforming arthrosis. Clinical and roentgenological examination, biomechanical and statistical methods of treatment were used in process of diagnosis and treatment. New technique of surgery in treatment of pollex valgus combined with the 1st metatarsophalangeal joint deforming osteoarthrosis was suggested. Indications for application of that method depending on the stage of disease and surgical technique are described. Long-term results of surgical treatment performed in 36 patients were followed up making 81,8% of all observations. In comparison group (11 patients) good results were reached in 6 (54,5%) patients, satisfactory - in 4 (36,4%), unsatisfactory -
in 1 (9,1%). In the main group (25 patients) good results were obtained in 17 (68%) patients, satisfactory — in 8 (32%); no unsatisfactory results were noted. Thus, differentiated approach to treatment of pollex valgus combined with deforming osteoarthrosis of the 1st metatarsophalangeal joint permits to restore the form and function of the joint by means of elaborated modeling of the 1st metatarsal bone, as well as subchondral tonnelization and arthroplasty depending on the stage of process.
Keywords: toes, osteoarthrosis, valgus deformation.
Контактная информация: Токарев Александр Емельянович, доктор мед. наук профессор кафедры госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 239-32-88
Материал поступил в редакцию 20.11.2009
