CC BY
70
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
В.Д. Петрова, А.А. Оразмурадов, О.А. Демина, Е.М. Громыко, Р. Строни, А.О. Горгидзе, Т.Н. Зулумян
Кафедра акушерства и гинекология с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, д 8, Медицинский факультет, 117918 Москва, Россия
Анализ литературы демонстрирует наличие различных подходов к хирургическому лечению урологических расстройств у женщин в постменопаузальном периоде: влагалищная гистероэктомия с пластикой стенок влагалища с помощью синтетического протеза, срединная кольпорафия, являющаяся операцией выбора лечения пролапса гениталий у лиц пожилого и старческого возраста, при стрессовой недержании мочи - петлевые операции.
Опущение и выпадение половых органов - довольно распространенная патология частота которой достигает 28-38,9 % среди гинекологических заболеваний [9-12], что составляет около 15 % от так называемых больших гинекологических операций [15-17].
В структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [25].
Следует отметить, что отдельную группу больных с пролапсом гениталий составляют женщины с пролапсом культи влагалища после радикальных операций на матке [27]. Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, не имевших ранее пролапса гениталий, составляет 2-5 % [28, 30]. По данным тех же авторов, риск пролапса культи влагалища после радикальных операций на матке возрастает при наличии у пациентки опущения или выпадения тазовых органов до экстирпации, число таких больных достигает 12 %.
При столь широкой распространенности пролапса гениталий обращает на себя внимание, с одной стороны, возможность его развития у женщин любого возраста, а с другой - широкий спектр нарушений и большая частота сопутствующих пролапсу заболеваний. У 85,5 % больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1 % пациенток, нарушение дефекации - у 36,5 %, диспареуния - у 53,3 % [20, 21].
Снижение уровня половых гормонов усугубляет течение генитального пролапса [25]. Несмотря на то, что состояние тазового дна беспокоит пациенток всех возрастных групп, распространенность пролапсов значительно увеличивается среди пожилых и старых женщин. Так, по данным K. M. Luber (2001), заболеваемость пролапсами гениталий по обращаемости составляет 1,7/1000 в год женщин 30-39 лет и 18,6/1000 в год - 70-79 лет. Между тем ни в одной стране нет истинных данных о распространенности опущения и выпадения женских половых органов, поскольку диспансеризация женщин с
синдромом несостоятельности промежности и пролапсом гениталий как в Российской Федерации, так и во всем мире не имеет единых стандартов, а подчас вообще не проводится [31, 33, 37].
Бесспорен тот факт, что на ткани организма женщины влияет экскреция половых стероидов. Недостаточная их концентрация ухудшает течение генитального пролапса [4], поскольку в тканях промежности отмечается высокое содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону [32]. Таким образом, тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются, а число больных, страдающих пролапсом гениталий, в старших возрастных группах, соответственно, увеличивается [26, 29, 34, 36].
Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50-60 % и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80 % в постменопаузе на фоне эстрогенной депривации [4, 5, 7, 9].
Следует учитывать, что гипоэстрогения, приводя к нарушению кровообращения и микроциркуляции тканей тазового дна, а также к снижению эластичности тканей, лишь усугубляет развитие выпадения половых органов, начавшееся в более молодом возрасте.
Снижение синтеза эстрогенов приводит к гипотрофии эпителия мочепузырного треугольника и уретры, снижению чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря и тургора тканей за счет уменьшения количества воды в них. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным, эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, в эпителиальной, мышечной, соединительно-тканной и сосудистой структурах уретры, в слизистой оболочке и мышце мочевого пузыря, в мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительнотканных структурах малого таза [14].
Снижение уровня половых гормонов приводит к развитию атрофии в эстрогензависимых тканях мочеполовой системы; эпителий становится бледным и сухим, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах, снижается эластичность уретры и васкуляризация подслизистого слоя. Мышцы тазового дна теряют тонус, что может приводить к выпадению матки; уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия, снижается колонизация влагалища лактобациллами, при этом развивается бактериальный вагиноз и возникают предпосылки для последующих сенильных кольпитов.
Характерными жалобами при опущении и выпадении половых органов у лиц пожилого и старческого возраста являются ощущение инородного тела во влагалище, изменение влагалищного биоценоза за счет систематической травмы слизистой при выпадении влагалища. Истончается эпителий влагалища, уменьшаются его кровоснабжение и эластичность, вызывая сухость, болезненность при половой близости, а в итоге - угасание эмоциональной
стороны половой жизни, снижение полового влечения. В результате постоянной травматизации выпавших органов или их частей нередко появляются трофические язвы, следствием которых может стать инфицирование параметральной клетчатки. Смещение матки книзу вызывает нарушения нормального кровообращения в малом тазу, возникновение застойных явлений, что приводит к развитию болей, чувству тяжести внизу живота и пояснице. Выпавшая матка, как правило, отечна, цианотична вследствие затруднения лимфооттока и нарушений иннервации тазовых органов. Это приводит к возникновению диспареунии. Атрофия эпителия и соединительной ткани мочевого пузыря и мочеиспускательного канала вызывает болезненность при мочеиспускании, никтурию, недержание мочи, приводя к повторным инфекциям мочевыводящих путей.
На фоне увеличения средней продолжительности жизни возрастает количество женщин, стремящихся как можно дольше сохранить социальную активность и как можно дольше не снижать качества жизни. Одним из клинических проявлений пролапса гениталий являются нарушения мочеиспускания. Расстройства мочеиспускания у женщин - сложная, многофакторная, комплексная и полинозологичная проблема. Они проявляются острой задержкой мочи или, напротив, ее недержанием. При этом, если острая задержка мочи является ургентной ситуацией, угрожающей жизни пациентки, то патологическая потеря мочи - социальным заболеванием, «тихой калечащей силой» [19], значительно ухудшающей качество жизни.
По данным ISC (International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи), 50-100 млн человек в мире страдают нарушениями мочеиспускания. Это намного больше, чем больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Показатели распространенности недержания мочи в Российской Федерации соответствуют мировым: как и в Европе, императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19 % взрослого населения, а частота стрессового недержания мочи среди женского населения достигает 40-47 % [17].
При всей очевидности актуальности проблемы мочевая дисфункция до сих пор не входит в программы медицинских вузов. Возможно, причины этого кроются в том, что даже специалисты, непосредственно занимающиеся вопросами недержания мочи, пока не могут прийти к единому мнению относительно терминологических единиц, этиологии и патогенеза, подхода к диагностике и методам лечения этих расстройств. Нормальное функционирование мочевого пузыря зависит от многих факторов, но возможно только при сохранении его иннервации и координированной работе тазового дна.
Анализ многообразных методик диагностики состояния промежности и пролапса тазовых органов показал, что нет единых критериев и методов оценки тазового дна, легко доступных врачам и пациентам. Мы считаем наиболее убедительным мнение большинства авторов о том, что только на основании анамнеза, жалоб больной и грамотного вагинального осмотра можно
достоверно диагностировать степень пролапса, характер функциональных нарушений смежных органов [15-17].
Методы лечения пролапса гениталий и несостоятельности тазового дна представляют собой сложную и комплексную проблему. Существуют два подхода - консервативные и оперативные технологии, до сих пор рассматриваемые независимо друг от друга, тогда как изолированное применение методик является неэффективным. Это порождает ряд проблем:
1. Большое число предложенных подходов к лечению рассматриваемых состояний и разнообразие клинических особенностей представляют значительные сложности для практического врача в предпочтении того или другого метода в каждом конкретном случае.
2. Выбор врачебной тактики осложняется также отсутствием единой классификации патологических состояний с учетом этилогических факторов, степени тяжести и функциональных нарушений, что обусловливает невозможность создания четкого алгоритма обследования пациенток.
3. Анализ эффективности технологий затруднен из-за отсутствия унифицированной системы оценки и диагностики состояний как при постановке диагноза, так и в периоде реабилитации. Хотя с практической точки зрения изолированное использование консервативных и оперативных методов является нецелесообразным, мы, тем не менее, приводим их описание и обсуждение с дидактической целью.
Консервативная терапия является неотъемлемой частью лечения больных, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов, однако единственный эффективный метод лечения этих нарушений -хирургический. Срединная кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору показана женщинам пожилого и старческого возраста, не живущим половой жизнью, при полном выпадении и отсутствии заболеваний тела и шейки матки. В результате операции создается достаточно мощная тканевая поддержка матки. Рецидивирование пролапса наблюдается редко. Влагалищная экстирпация позволяет одновременно с гистерэктомией осуществить пластику сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, тазового дна и влагалища. Подтверждением рациональности вагинальной экстирпации является высокая частота сочетания пролапса гениталий с другой гинекологической патологией, требующей оперативного лечения (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, заболевания шейки матки, злокачественные заболевания гениталий).
Частота рецидивов изолированной трансвагинальной гистерэктомии, по данным литературы, достигает 26 %. Обращает на себя внимание высокая частота рецидивов недержания мочи (до 70 %).
Сочетание влагалищной гистерэктомии и приемов, направленных на укрепление тазовой диафрагмы, позволяет снизить эти показатели до 2-5 %. Итак, объем оперативного вмешательства должен быть:
- минимально достаточным после перенесенной травмы промежности (профилактика пролапса);
- оптимальным при наличии пролапса гениталий, исходя из особенностей анамнеза, длительности заболевания и особенностей и выраженности клинических проявлений;
- радикальным и/или минимальным - по достижении старческого возраста (наличие экстрагенитальных заболеваний, которые ограничивают объем операции, особенности течения заболевания и ведения реабилитационного периода).
Вместе с тем следует признать, что разнообразные современные хирургические методики, предлагаемые этим женщинам, не всегда достигают цели, а рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение трех лет после операции, доходя до 33-61,3 % [33, 35]. Наиболее оптимальными у этого контингента являются операции с наименьшим оперативным доступом, наименее травматичные, с использованием щадящих анестезиологических пособий (эпидуральная анестезия) и дающие наименьший процент рецидивов. Любое оперативное лечение переносится пациентками этой возрастной группы тяжелее, чем более молодыми, а кроме того, является фактором риска обострения множества хронических экстрагенитальных заболеваний. Поэтому операцией выбора лечения пролапса гениталий у лиц пожилого и старческого возраста, после которой отмечались наименьший процент рецидивов и наилучшие показатели качества жизни пациенток, можно назвать срединную кольпоррафию. Разумеется, эта операция может быть произведена прежде всего пациенткам, не ведущим половую жизнь; также должны быть исключены сопутствующие заболевания матки и ее придатков.
Сравнительно недавно для лечения стрессового недержания мочи была разработана и впервые выполнена в Университетском госпитале г. Уппсалы (Швеция) Ulmsten U. и Ре1го8 P (1995) оригинальная операция с применением свободной синтетической петли (TVT - Tensionfree Vaginal Tape). Эта методика получила широкое распространение благодаря доступности техники выполнения, малоинвазивности, высокой эффективности (до 96 %), безопасности (процент осложнений 0,1-1 %) и возможности использования с другими, корригирующими пролапс операциями [30], а также выполнения в амбулаторных условиях. В Европе выполнено более 100 тыс. подобных операций, но в литературе продолжаются обсуждения данного метода и его преимуществ.
Одним из факторов, обусловливающим эффективность данной операции, является расположение имплантированной ленты под средней частью уретры, что создает механизм, дополняющий поддерживающее усилие лобково-уретральной связки. На сегодняшний день данных об отторжении ленты не получено. Пролен не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв [34]. Противопоказаний к его применению не установлены. Более того, исследования, выполненные Falkoner C. и соавт. (1996), выявившие усиление метаболизма коллагена при пункционной биопсии парауретральной области до и через 2 года после вмешательства, позволяют предположить, что синтетическая лента, изменяя
биохимические свойства тазовой фасции, восстанавливает опорные характеристики соединительной ткани.
Положительные результаты достигаются до 99 % у больных вторым и в 87 % - у больных третьим типом стрессовой инконтиненции [23]. Отсутствие симптомов инконтиненции через 2 года после операции отмечают в среднем у 86,6% пациенток [24]. По данным Д.Ю. Пушкаря, К.П. Тевлина, Б.Н. Годунова (2002), эффективность операции т^Т в течение 6 мес. составляет 92-93 %. Примечательно, что значения эффективности операции TVT, в отличие от многих других методик, не изменяются в течение 3-6 лет после хирургического лечения (данные урологической клиники МГМСУ). Авторы определяют этот феномен как «долговечность положительного эффекта».
По данным МОНИИАГ, на сегодняшний день операция TVT обладает наибольшей универсальностью среди множества методов коррекции стрессового недержания мочи [20], что позволяет авторам отнести ее в разряд «золотого стандарта» лечения стрессовой инконтиненции. Любые методы хирургического лечения недержания мочи при напряжении должны сочетаться с оперативной коррекцией тазового дна (перинеолеваторопластика). Таким образом, учитывая сложность, полинозологичность и комплексность проблемы расстройств мочеиспускания у женщин, врачебный подход в каждом конкретном случае должен основываться на выявлении истинной природы недержания мочи для выбора патогенетического лечения.
Еще одной «неучтенной» проблемой перинеологии являются рецидивы пролапса, также увеличивающие общее число страдающих этим недугом. При этом надо отметить, что рецидивы развиваются у каждой третьей больной, достигая 33-61,3 % в течение трех лет после операции [15]. По нашим данным [16], частота рецидивов достигает 33,3-40 %. Наряду с этим постоянно появляются сообщения о функциональной неэффективности тех или иных видов оперативного лечения.
Считается, что число рецидивов зависит от правильности выбора операции, от топографических особенностей пролапса (наиболее часто после пластических операций по поводу пролапса передней стенки влагалища и цистоцеле), в связи с чем следует дифференцированно подходить к каждому конкретному случаю пролапса, сочетая различные методики и обязательно включая в объем операции кольпоперинеолеваторопластику.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Афанасьев М. Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологических заболеваний: дис.... канд. мед. наук. - М.: 1995.
[2] Баисова Э. И. Выбор метода оперативного лечения пролапса матки: дис. .канд. мед. наук. - М., 1999. - 144 с.
[3] Бакиев И. М. Комбинированная малоинвазивная хирургическая коррекция недостаточности мышечно-связочного аппарата тазового дна у женщин: дис.... канд. мед. наук. - Уфа, 1999. - 139 с.
[4] Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 200 с.
[5] Балан В. Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 7. - С. 413-417.
[6] Балан В. Е, Муравьева В. В., Сметник В. П. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, лечение) // Пробл. репродукции. - 1996. - № 3. -C. 50-54.
[7] Бахаев В. В., Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц., Лунник Л. А. Шовный материал из нитинола при леваторопластике. Новые направления в клинической медицине // Всерос. конф. 15-16 июня 2000 г. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 106-107.
[8] Березов Т. Т., Коровкин Б. Ф. Биологическая химия / Под ред. акад. АМН СССР С. С. Дебова. - М.: Медицина, 1990. - С. 518-526.
[9] Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю. Рижинашвили И. Д. и др. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса у женщин репродуктивного возраста // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2001. - Т. 1. - № 1. - С. 90-93.
[10] Буянова С. Н., Савельев С. В., Гришин В. Л., Сенчакова Т. Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий // Акуш. и гин. - 2001. - № 3. - С. 39-43.
[11] Буянова С. Н., Петрова В. Д., Шагинян Г. Г., Смольнова Т. Ю. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 1999. -№ 3. - С. 87-89.
[12] Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., Иоселиани М. Н. и др. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.- гин. - 1998. - № 1. - С. 77-79.
[13] Ельцов-Стрелков В. И., Хаммуш М. А., Мареев Е. В. Комбинированный хирургический метод лечения опущения и выпадения половых органов у женщин молодого возраста // Акуш. и гин. - 1988. - № 5. - С. 47-49.
[14] Климов М. М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1990. - 23 с.
[15] Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Сенчакова Т. Н. и др. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи // Метод. указания № 97/144. - М., 1998. - 18 с.
[16] Краснопольский В. И., Радзинский В. Е. и др. Патология влагалища и шейки матки. -М.: Медицина, 1999. - 272 с.
[17] Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Иоселиани М. И., Куликов В. Ф. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после влагалищной гистерэктомии // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 1998. - № 1. - С. 64-66.
[18] Краснопольский В. И., Попов А. А., Горский С. Л. и др. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 2000. - № 3. - С. 107-109.
[19] Лоран О. Б. Хирургическое лечение рецидивных форм недержания мочи у женщин // Анналы хирургии. - 1996.- № 3.
[20] Попов А. А. Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм пролапса гениталий // Матер. II Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2000. - С. 271.
[21] Попов А. А., Рамазанов М. Р., Славутская О. С. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении // Акуш. и гин. - 2003. - № 6. - С. 39-41.
[22] Прилепская В. Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постме- нопаузе препаратом Овестин / Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста: тез. докл. - М., 1995. - С. 11-14.
[23] Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 258 с.
[24] Пушкарь Д. Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990. - 131 с.
[25] Смольнова Т. Ю., Буянова С. Н., Савельев С. В., Петрова В. Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин недержания мочи у женщин с пролапсом // Урология. - 2001. - № 2. - С. 25-30.
[26] Abramowitz L., Sobhani I., Ganansia R. et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study // Dis. Colon Rectum. -2000. - Vol. 43. - № 5. - P. 590-596.
[27] Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Amer. J. Obstet. Gynaec. - 2002. - Vol. 187. - № 1. - P. 116-126.
[28] Aikins Murphy P., Feinland J. B. Perineal outcomes in a home birth setting // Birth. - 1998. -Vol. 25. - № 4. - P. 226-234.
[29] Aitola P., Hiltunen K. M., Matikainen M. Functional results of anterior levatorplasty and external sphincter plication for faecal incontinence // Ann. Chir. Gynaec. - 2000. - Vol. 89. -№ 1. - P. 29-32.
[30] Albers L. L., Anderson D., Cragin L. et al. Factors related to perineal trauma in childbirth // J. Nurse Midwifery. - 1996. - Vol. 41. - № 4. - P. 269-276.
[31] Aldridge A. H. Transplantation of fascia for relief of stress urinary incontinence // Amer. J. Obstet. Gynaec. - 1942. - № 44. - P. 398-411.
[32] Anderson J. N., Peck E. J. Jr., Clark J. H. Estrogen-induced uterine responses and growth: relationship to receptor estrogen binding by uterine nuclei // Endocrinology. - 1975. - Vol. 1. - № 96 - P. 160-167.
[33] Bai S. W., Choe B. H., Kim J. Y., Park K. H. Pelvic organ prolapse and connective tissue abnormalities in Korean women // J. Reprod. Med. - 2002. - Vol. 47. - № 3. - P. 231-234.
[34] Barrington J. W., Calvert J. P. Vaginal vault suspension for prolapse after hysterectomy using an autologous fascial sling of rectus sheath // Brit. J. Obstet. Gynaec. - 1998. - Vol. 105. - № 1. - P. 83-86.
[35] Beco J., Mouchel J. Understanding the concept of perineology // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. - 2002. - Vol. 13. - № 5. - P. 275-277.
[36] Beer M., Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature // Europ. J. Obstet. Gynaec. Reprod. Biol. - 2005. - Vol. 119. - № 2. - P. 144-155.
[37] Beck R. P., McCormick S. Treatment of urinary stress incontinence with anterior colporrhaphy // Obstet. Gynaec. - 1982. - Vol. 59. - № 3. - P. 269-274.
[38] Bergink E. W., Kloosterboer H. J., van der Vies J. Oestrogen binding proteins in the female genital tract // J. Steroid. Biochem. - 1984. - № 4B. - P. 1057-1060.
THE SURGICAL TREATMENT OF URINARY STRESS INCONTINENCE AND PROLAPSE IN WOMEN IN POSTMENOPAUSAL PERIOD
V.D. Petrova, A.A. Orazmuradov, O.A. Demina, E.M. Gromyko, R. Stroni, A.O. Gorgidze, T.N. Zylymyan
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
The analyses of literature demonstrates the different ways of surgical treatment of prolapse and urinary stress incontinence in women in postmenopausal period: the vaginal hysteroectomia using plastic reconstruction of vaginal walls in women with prolapses, the medial colporraphy is one of the operations for women in age with prolapses, tension free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence.
