CC BY
98
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОСТЛАМИНЭКТОМИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
С.В. Колесов
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва
Представлены клинические случаи развития тяжелых деформаций позвоночника у детей после выполнения ламинэктомии. Доказано, что после удаления дуг позвонков необходимо проводить стабилизацию позвоночника, которая предотвращает его деформацию и позволяет пациенту вести полноценную жизнь. Ключевые слова: ламинэктомия, постламинэктомичес-кая деформация, компрессия спинного мозга, металлоконструкции.
SURGERY FÜR SEVERE POSTLAMINECTÜMY SPINAL DEFORMITIES S.V. Kolesov
Clinical cases of severe deformity development in children after laminectomy are presented. The author proves a necessity of spinal stabilization after removal of vertebral arches to prevent deformation of the spine and to allow a patient to lead an active life.
Key Words: laminectomy, postlaminectomy spinal deformity, spinal cord compression, spinal hardware.
Hir. Pozvonoc. 2006;(2):29—32.
Ламинэктомия - наиболее часто встречающееся оперативное вмешательство, ее используют уже более 100 лет для декомпрессии спинного мозга при травматических повреждениях, при опухолевых и воспалительных поражениях как у взрослых, так и у детей. Сегодня не секрет, что удаление задних элементов позвоночника приводит к его выраженной нестабильности и формированию, как правило, тяжелых прогрессирующих кифотических и сколи-отических деформаций, особенно в поясничном и шейном отделах, а также в переходных зонах - шейногрудной и грудопоясничной [1, 2]. Ламинэктомия без стабилизации приводит к особенно тяжелым последствиям у детей и подростков, когда нестабильность усугубляется асимметричным ростом позвонков из-за повреждения ростковых зон задних отделов позвонков. После выполнения ламинэктомии обязательно выполняется стабилизация позвоночника, особенно если в процессе участвуют несколько сегментов, - для квалифицированного вертебро-
лога это является аксиомой. По нашему мнению, малый возраст пациента не является противопоказанием для выполнения стабилизации. В настоящее время на рынке металлоконструкций есть все необходимое для выполнения стабилизации позвоночника у детей разного возраста. Имплантация металлоконструкции на недеформированный позвоночник не представляет больших технических сложностей и является профилактикой возникновения грубых искривлений, для исправления которых требуется нередко многоэтапное оперативное лечение с гораздо более высоким риском осложнений. Монтаж металлоконструкции у детей возможен таким образом, что по мере роста пациента конструкцию можно удлинить.
Нередко можно видеть, что пациент оперируется из-за опухоли спинного мозга с грубой неврологической симптоматикой: опухоль радикально удаляется, отсутствует рецидив, неврологический статус значительно улучшается, но через некоторое время наступает грубая деформация по-
29
звоночника с вторичной компрессией спинного мозга, у больного вновь наступает парез или паралич.
Клинические примеры
Пациент А., 15 лет, поступил в ЦИТО с постламинэктомическим кифозом шейного отдела позвоночника, герминативно-клеточной опухолью шишковидной железы, состояние после оперативного лечения. Из анамнеза известно, что болен слета 2003 г., когда появились боли в затылочной области и резко снизилось зрение. При КТ- и МРТ-иссле-дованиях головного мозга выявлено объемное образование в пинеальной области. В августе 2003 г. прооперирован, удалена опухоль. Гистологическое заключение - пинеоцитома. Проведен курс лучевой терапии на ложе опухоли. По данным МРТ диагностирована ремиссия. При контрольном обследовании через год выявлены множественные интраду-ральные экстрамедуллярные образования в шейном отделе позвоночника, а также на уровне L2. В августе
2004 г. в Екатеринбурге выполнены ламинэктомия С3, гемиламинэкто-
Рис. 1
МРТ и рентгенограммы пациента А., 15 лет, с постламинэктомическим кифозом шейного отдела позвоночника: а - до оперативного лечения, определяется опухоль спинного мозга на уровне С2-С3; б - через четыре месяца, рецидива опухоли нет, визуализируется формирование кифотической деформации; в - через восемь месяцев после ламинэктомии, определяется выраженная кифотическая деформация шейного отдела; г - через восемь месяцев после ламинэктомии, виден грубый кифоз; д - в гало-аппарате после переднего релиза;
е - боковая и прямая проекции после задней коррекции и фиксации системой «Vertex», кифотическая деформация устранена
мия С4 слева, тотальное удаление трех интрадуральных экстрамедул-лярных образований на уровне С3 и С4 позвонков. Гистологическое заключение - пинеобластома. В сентябре проведен курс лучевой терапии на шейном и поясничном отде-
лах, а также курс химиотерапии. В дальнейшем произведен пересмотр препаратов в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, заключение -герминативно-клеточная опухоль. С момента выполнения ламинэкто-мии у пациента стала нарастать
30
кифотическая деформация шейного отдела позвоночника. При контрольном обследовании в марте
2005 г. данных о рецидиве опухоли не выявлено. По рентгенограммам определена грубая кифотическая деформация шейного отдела позвоноч-
__________ХИРУРГИЯ ПОЗBОHОЧHИКA I 2/2006 (C. 29-32)______________
С.Б. KОЛЕCОB. ЛЕЧЕHИЕ ПОCTЛAMИHЭКTОMИЧЕCКИX ДЕФОPMAЦИЙ ПОЗBОHОЧHИКA
Рис. 2
MPT, рентгенограммы и внешний вид пациента Л., З лет, с постламинэктомическим кифозом грудного отдела позвоночника: а - визуализируются сдавление спинного мозга и большой паравертебральный мягкотканный компонент; б - после операции, определяется отсутствие сдавления спинного мозга и нарастание кифоза; в - прямая и боковая проекции через четыре месяца после ламинэктомии, определяется грубая кифосколиотическая деформация;
г - на операционном столе, наложен гало-пельвикаппарат;
д - после коррекции и фиксации шейно-грудного отдела позвоночника системой «Vertex»; е - больной до и после операции, кифотическая деформация устранена
ника с углом 80°. Больной направлен вЦИТО. Госпитализирован в отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии. С учетом ригидности деформации и формирования костного блока на перед-
них отделах тел позвонков первым этапом проведен передний релиз науровне С3-С4 и С4-С5, рассечение передней продольной связки, удаление остеофитов, дискэктомия и наложение гало-аппарата. При трак-
31
ции получена коррекция деформации 50°. После коррекции кифотической деформации проведен второй этап оперативного лечения: коррекция и фиксация шейного отдела позвоночника системой «Vertex». Общая
коррекция деформации составила 80°. Гало-аппарат снят, пациент в течение трех месяцев носил головодержатель из вспененного полиэтилена. Через шесть месяцев жалоб нет, на контрольных рентгенограммах отмечается стабильность фиксации (рис. 1)
Пациент Л., 5 лет, поступил в ЦИТО с постламинэктомическим кифозом грудного отдела позвоночника (прогрессирующее течение), гис-тиоцитозом Х, состояние после оперативного лечения. Из анамнеза известно, что в апреле 2004 г. стали беспокоить боли в грудном отделе позвоночника, родители заметили припухлость в верхнегрудном отделе; выполнено МРТ-исследование, диагностирована экстрадуральная опухоль на уровне П3-П5. Ребенок госпитализирован в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где ему произведены ламинэктомия на уровне П3-П5 и удаление опухоли. При ревизии позвоночного канала опухоли не выявлено, удален мягкотканный компонент, расположенный паравер-тебрально. Гистологическое заключение - гистиоцитоз Х. Больной прошел три курса химиотерапии, других оча-
гов в скелете не выявлено. Однако появилась и стала быстро прогрессировать кифосколиотическая деформация в грудном отделе позвоночника. Пациент был направлен в ЦИТО. По рентгенограммам выявлена кифосколиотическая деформация: кифоз - 61°, сколиоз - 44°. Деформация мобильна, при тракционном тесте значительно корригируется. Проведено оперативное лечение, включающее наложение гало-пельвиксисте-мы, дорсальную коррекцию и фиксацию шейно-грудного отдела системой «Vertex». После операции коррекция кифоза составила 51°, коррекция сколи-отической деформации - 29° (рис. 2).
Описанные клинические примеры наглядно иллюстрируют, как ламинэктомия без стабилизации быстро приводит к грубейшим деформациям позвоночника, которые в перспективе могут привести не только к болевому синдрому или косметическому дефекту, но и к неврологическим нарушениям. Завершение ламинэктомии стабилизацией выше- и нижележащего сегмента не представляет особых технических трудностей и избавляет больного и хирурга от более тяжелых и рискованных оперативных вмешательств.
_____________32____________
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Литература
1. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002.
2. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. СПб., 1995.
Адрес для переписки:
Колесов Сергей Васильевич
125299, Москва, ул. Приорова, 10, ЦИТО,
