CC BY
40
Оригинальные статьи
© Ильченко Д.В., Рязанцев М.С., Карданов А.А., Королев А.В., 2020
УДК 616.728.8/.9-002.16-089.85
DOI 10.18019/1028-4427-2020-26-2-166-172
Хирургическое лечение третьей стадии Hallux rigidus, суставсберегающий подход
и отдаленные результаты
Д.В. Ильченко, М.С. Рязанцев, А.А. Карданов, А.В. Королев
Европейская Клиника Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO), г. Москва, Российская Федерация
Surgical treatment of grade-3 hallux rigidus, joint-sparing approach and long-term results D.V. Ilchenko, M.S. Ryazantsev, A.A. Kardanov, A.V. Korolev
European Clinic of Sports Traumatology and Orthopedics (ECSTO), Moscow, Russian Federation
Введение. Hallux rigidus (HR) является вторым по распространенности заболеванием первого пальца стопы, которое приводит к появлению боли и уменьшению амплитуды движений в первом плюснефаланговом суставе. «Золотым» стандартом хирургического лечения hallux rigidus начальных стадий в настоящее остается хейлэктомия как метод, зарекомендовавший себя с точки зрения доказательной медицины. Основная цель данного исследования - оценить функциональные результаты после выполнения изолированной хейлэктомии или хейлэктомии в сочетании остеотомиями проксимальной фаланги первого пальца стопы (Р1) и/или первой плюсневой кости (М1) у пациентов с диагностированной 3 стадией заболевания. Материалы и методы. Проведен анализ серии ретроспективных случаев 17 пациентов (20 стоп), оперированных по поводу 3 стадии hallux rigidus по классификации Coughlin и Shurnas за период с сентября 2010 г. по январь 2017 г., средний возраст пациентов составил 52 года (от 39 до 66 лет). Медиана времени, прошедшего с момента операции до заключительного осмотра, составила 5 лет (интерквартильный размах от 4,5 до 7,5 лет). Результаты исследования основаны на оценке субъективной удовлетворенности пациентов, данных рентгенографии, ВАШ, а также опросников AOFAS и FAAM. Результаты. Количество отличных результатов по шкале AOFAS составило 90 % (18/20), хороших - 10 % (2/20), удовлетворительных и неудовлетворительных результатов нами получено не было. Медиана показателей по шкале AOFAS увеличилась с 60,0 баллов до операции до 97,0 баллов после операции, что является статистически достоверным (p < 0,05). Медианы показателей повседневной функциональной активности и субъективной повседневной функциональной активности по опроснику FAAM после операции составили 100 %. Медиана уровня спортивной активности по опроснику FAAM находилась на уровне 97 %, а медиана субъективной спортивной активности - 90 %. Субъективная оценка «отлично» была получена нами в 60 % (12/20) случаев, «хорошо» в 40 % (8/20), оценок «удовлетворительно» и «плохо» получено не было. Медиана болевого синдрома по ВАШ уменьшилась с 5 баллов до операции до 1 балла после операции, что является статистически значимым (р < 0,05). Измерение объема тыльного сгибания (ТС) в первом плюсне-фаланговом суставе (ПФС1) показало статистически значимое увеличение медианы с 10° до операции до 40° после операции (р < 0,05). Заключение. Анализ отдаленных клинических результатов оперативного лечения 3 стадии HR по классификации Coughlin и Shurnas показал высокую эффективность изолированной хейлэктомии или хейлэктомии в сочетании остеотомиями Р1 и/или М1, положительный исход был выявлен в 100 % случаев. Полученные результаты позволяют рекомендовать подобную хирургическую тактику как основной метод лечения данной стадии HR. Во время планирования оперативного вмешательства при 3 стадии HR стоит уделить особое внимание декомпрессии ПФС1, которую возможно выполнить благодаря остеотомиям Р1 и/или М1 с учетом сохранения нормальной анатомии переднего отдела стопы. Очевидными являются преимущества хейлэктомии перед атродезом ПФС1, применяемым при некоторых вариантах 3 стадии HR по классификации Coughlin и Shurnas, основным из которых является сохранение объема движений в суставе.
Ключевые слова: hallux rigidus, деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава, хейлэктомия, остеотомия проксимальной фаланги первого пальца стопы, остеотомия первой плюсневой кости
Introduction Hallux rigidus (HR) is the second most common disease of the great toe affecting the first metatarsophalangeal joint (MTPJ) and is characterized by a painful and stiff joint. Cheilectomy is considered the gold standard treatment for early stages of HR. The objective of the study was to evaluate the functional results of cheilectomy as a standalone procedure or in conjunction with great toe proximal phalangeal osteotomy (P1) and/or first metatarsal osteotomy (M1) performed for patients with grade-3 HR according to the Coughlin and Shurnas classification. Material and methods The study included retrospective review of 17 patients (20 feet) with grade 3 HR using the Coughlin and Shurnas Grading Scale who underwent operative treatment between September 2010 and January 2017. The patients' mean age was 52 years (range, 39 to 66 years). The median interval between surgery and the last follow-up was 5 years (interquartile range, 4.5 to 7.5 years). Outcome assessment relied on patient satisfaction, radiographic examination, visual analogue scale (VAS), the American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) and the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) scores. Results AOFAS score was rated as excellent in 90 % of the cases (18/20) and good in 10 % (2/20) with neither fair nor poor results recorded. The median AOFAS score increased from preoperative 60.0 points to postoperative 97.0 points that was statistically significant (p < 0.05). Postoperative median FAAM Activities of Daily Living (ADL) and median subjective ADL was 100 %, median FAAM sport was 97 %, and median subjective sport was 90 %. Patient subjective assessment was scored as excellent in 60 % of cases (12/20), good in 40 % (8/20) with neither fair nor poor results recorded. The median VAS pain score decreased from 6 points at baseline to 1 point postsurgery (p < 0.05). Measurement of the first MTP dorsiflexion showed statistically significant increase in the median angle from 10° at baseline to 40° postsurgery (p < 0.05). Conclusion Cheilectomy as a standalone procedure or in conjunction with P1 osteotomy and/or M1 osteotomy has demonstrated 100% positive long-term outcomes for patients with Coughlin and Shurnas grade-3 HR. The procedure can be advocated as a predictable and excellent option for the cohort of patients. First MTPJ decompression is to be considered with P1 osteotomy and/or M1 osteotomy for grade-3 HR patients in preoperative planning to ensure normal forefoot anatomy and can be an option for some cases of Coughlin and Shurnas grade-3 HR.
Keywords: hallux rigidus, first metatarsophalangeal joint osteoarthritis, cheilectomy, great toe proximal phalangeal osteotomy, first metatarsal osteotomy
ВВЕДЕНИЕ
HR является распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов стопы, прогресси-рование которого может привести к заметному ограничению функциональной активности пациента. Низкая эффективность консервативного лечения в отдаленном
периоде позволяет рекомендовать хирургические методы для получения стойкого положительного результата. В литературе описано большое количество оперативных вмешательств для лечения пациентов с HR: хейлэктомия [1], артродез первого плюсне-фалангового сустава (ПФС1) 2],
Ш Хирургическое лечение третьей стадии Hallux rigidus, суставсберегающий подход и отдаленные результаты / Д.В. Ильченко, М.С. Рязанцев, А.А. Карданов, А.В. Королев // Гений ортопедии. 2020. Т. 26, № 2. С. 166-172. DOI 10.18019/1028-4427-2020-26-2166-172
Ш Ilchenko D.V., Ryazantsev M.S., Kardanov A.A., Korolev A.V. Surgical treatment of grade-3 hallux rigidus, joint-sparing approach and long-term results. Genij Ortopedii, 2020, vol. 26, no 2, pp. 166-172. DOI 10.18019/1028-4427-2020-26-2-166-172
остеотомии проксимальной фаланги первого пальца (Р1) [3] и первой плюсневой кости (М1) [4], интерпозиционная артропластика [5], резекционная артропласти-ка [6] и имплантационная артропластика [7], кроме того, разработаны различные методы внутренней фиксации и имплантаты для эндопротезирования [7, 8, 9, 10]. Однако до настоящего времени отсутствует единое мнение о том, какой хирургический метод или тип фиксации идеально подходит в лечении различных стадий заболевания.
Большинство исследователей сходятся во мнении, что на начальных стадиях Ж рекомендуется выполнение хейлэктомии, а при наличии выраженных изменений сустава - артродеза или артропластики ПФС1. Основные разногласия касаются умеренных изменений, когда желания хирурга и пациента стремятся к выполнению суставсберегающего вмешательства, а риск возникновения осложнений заставляет делать выбор в пользу суставразрушающего подхода [2, 11, 12, 13]. Учитывая данный факт, нами было принято решение провести анализ эффективности и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения пациентов с диагностированной 3 стадией HR по классификации Coughlin и Shurnas, которым была выполнена хейлэктомия изолированно или в сочетании с остеотомиями Р1 и/или М1.
В нашей работе мы использовали наиболее распространенную в настоящее время классификацию HR, предложенную Со^Ыт и Shumas в 1999 году, она включает в себя 5 стадий согласно клиническим и рентгенологическим параметрам [2] (табл. 1).
Авторами классификации рекомендовано выполнение хейлэктомии при 1-3 стадиях заболевания, 3 и 4 стадии Ж являются показаниями к артродезу. Основ-
ные расхождения возникают при диагностированной 3 стадии: при интраоперационно выявленном дегенеративном повреждении более 50 % хрящевого покрова сустава рекомендуется артродез, в остальных случаях -хейлэктомия. Подобный подход в лечении HR, согласно Coughlin и Shumas, показывает следующие результаты:
- в группе хейлэктомии (80 пациентов) уровень боли по ВАШ уменьшился в среднем с 8 до 1,5 балла, оценка по шкале AOFAS увеличилась в среднем с 45 до 90 баллов, субъективная оценка «отлично» была получена у 58 пациентов, «хорошо» - у 19, «удовлетворительно» - у 3 пациентов, оценки «неудовлетворительно» получено не было. Объем тыльного сгибания (ТС) в ПФС1 увеличился с 14,5 до 63,7° после операции.
- в группе артродеза (30 пациентов) уровень боли по ВАШ уменьшился в среднем с 8,7 до 0,4 балла, оценка по шкале AOFAS увеличилась в среднем с 38 до 89 баллов, субъективная оценка «отлично» была получена у 26 пациентов, «хорошо» - у 4, оценок «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» получено не было.
Таким образом, у 97 % пациентов после хейлэктомии и у 100 % пациентов после артродеза ПФС1 были получены отличные и хорошие результаты. К сожалению, воспроизводимость подобных обнадеживающих результатов оказалась ниже желаемого уровня, о чем свидетельствуют данные других исследований [7, 14, 15, 16, 17, 18].
Целью настоящего исследования является оценка функциональных результатов после выполнения изолированной хейлэктомии или хейлэктомии в сочетании остеотомиями проксимальной фаланги первого пальца стопы (Р1) и/или первой плюсневой кости (М1) у пациентов с диагностированной 3 стадией заболевания.
Таблица 1
Классификация НИ по Со^Ыт и Shumas (ОД - объем движений, ТС - тыльное сгибание, ПС - подошвенное сгибание)
Клинические параметры Рентгенологические параметры
Стадия 0 ТС = 40-60°(менее 20 % от нормального ОД), боли нет Норма
Стадия 1 ТС = 30-40° (менее 20-50 % от нормального ОД), небольшой болевой синдром Небольшой тыльный остеофит, нормальная суставная щель
Стадия 2 ТС = 10-30° (менее 50-70 % от нормального ОД), умеренный болевой синдром, связанный с движением Умеренный тыльный (латеральный/медиальный) остеофит, сужение полости сустава < 50 %, остеосклероз
Стадия 3 ТС < 10° (часто ПС < 10°), боль в крайних положениях ПФС1, отсутствие боли в середине движения Выраженный тыльный остеофит, сужение полости сустава > 50 %, субхондральные кисты или эрозии, сесамовидные кости увеличены, кистозно/дегенеративно изменены
Стадия 4 Выраженная тугоподвижность, боль в крайних положениях ПФС1, боль в середине движения Выраженный тыльный остеофит, сужение полости сустава > 50 %, свободные тела или остеохондральные дефекты, сесамовидные кости увеличены, кистозно/дегенеративно изменены
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В данной работе нами были проанализированы клинические случаи 17 пациентов (20 стоп), оперированных по поводу 3 стадии НЯ в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии (ЕКСТО) на базе Европейского медицинского центра (ЕМЦ) за период с сентября 2010 г. по январь 2017 г. Средний возраст пациентов составил 52 года (от 39 до 66 лет), среди них было 15 женщин и 2 мужчины. Все пациенты были обследованы до операции и в отдаленном периоде, медиана времени, прошедшего с момента операции до заключительного осмотра, составила 5 лет (интерквартильный размах от 4,5 до 7,5 лет).
Диагноз НЯ был установлен всем пациентам на основании обследования, которое включало клинический осмотр, подоскопию и рентгенографию стоп в дорсо-
плантарной и боковой проекциях с нагрузкой. При клиническом осмотре особое внимание уделяли определению объема движений (ОД) в ПФС1, в частности, объему тыльного сгибания (ТС), измерение выполняли гониометром по стандартной методике (рис. 1). Кроме рентгенологических параметров, анализируемых при наличии статических деформаций первого луча стопы, важным для нас было определение степени дегенеративно-дистрофических изменений в ПФС1, признаками которых являлись сужение суставной щели и появление костных разрастаний, представленных, в основном, дорсальным экзофитом, обнаруживаемым не только на головке М1, но и в области основания Р1. Частой находкой являлись также субхондральные ки-
сты или эрозии, области субхондрального остеосклероза, свободные тела или остеохондральные дефекты, в некоторых случаях выявлялось увеличение размера и дегенеративные изменения сесамовидных костей.
Среди основных рентгенологических параметров стоит упомянуть также плюсневый индекс и величину межфалангового вальгуса, показатели которых непосредственно влияли на тактику оперативного лечения. По нашему мнению, исходя из практического опыта, целью операции при НЯ является не восстановление как можно большего объема движений в ПФС1, а адекватный объем декомпрессии сустава, выполненный благодаря достаточному укорочению М1 и/или Р1 (рис. 2).
Рис. 1. Измерение гониометром ОД в ПФС1
Рис. 2. Рентгенограммы правой стопы с нагрузкой до и после хейлэктомии в сочетании с остеотомией М1, прямая проекция: а - до операции; б - после операции. Стрелкой показан объем декомпрессии в ПФС1
При невозможности или отсутствии необходимости укорочения мы выполняли агрессивную хейлэкто-мию или ремоделирование головки М1 (рис. 3).
Согласно описанному подходу, все операции распределились следующим образом: изолированная хейлэктомия была выполнена в 5 случаях, хейлэктомия в сочетании с остеотомией Р1 - в 7 случаях, хейлэктомия в сочетании с остеотомией М1 - в 3 случаях, хейлэктомия в сочетании с остеотомиями Р1 и М1 - в 5 случаях (рис. 4).
Рис. 3. Рентгенограммы правой стопы с нагрузкой до и после агрессивной хейлэктомии и ремоделирования головки М1, прямая проекция: а - до операции; б - после операции
Рис. 4. Распределение по виду операций: хейлэктомия - Х, хейлэктомия в сочетании с остеотомией Р1 - Х + Р1, хейлэк-томия в сочетании с остеотомией М1 - Х + М1, хейлэктомия в сочетании с остеотомиями Р1 и М1 - Х + Р1 + М1
Корригирующие остеотомии Р1 (остеотомии Akin) при hallux interphalangeus выполнялись либо проксимально, либо дистально, либо метадиафизарно не только с целью исправления оси 1 пальца, но и для декомпрессии ПФС1 вследствие укорочения всего первого луча (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенограммы правой стопы с нагрузкой до и после хейлэктомии в сочетании с остеотомией Akin, прямая проекция: а - до операции; б - после операции. Стрелкой показан объем декомпрессии ПФС1
Среди корригирующих операций на М1, при наличии М1Р1 ^ 30° и М1М2 ^ 12° нами выполнялась шевронная
остеотомия (3 случая), а при М1М2 в пределах 19-25° -остеотомия scarf (5 случаев). Кроме того, при наличии показаний, оперативные пособия на I луче дополнялись реконструктивными операциями на латеральных лучах. Во всех случаях не было выявлено послеоперационных осложнений, при выполнении остеотомии результаты контрольной рентгенографии на стандартных сроках 1,53 месяца показали консолидацию фрагментов.
С целью анализа отдаленных результатов хирургического лечения мы использовали шкалу AOFAS (The American Orthopaedic Foot and Ankle Society) для переднего отдела стопы (табл. 2) и опросник FAAM (Foot and Ankle Ability Measure) [19], оценивающий большее количество функциональных параметров в процентном исчислении. Также мы применяли субъективный метод оценки степени удовлетворенности результатами лечения (всем пациентам было предложено поставить оценку отлично, хорошо, удовлетворительно или неудовлетворительно), поскольку операции у большого числа пациентов были выполнены не по абсолютным медицинским показаниям, а в связи с неудовлетворенностью качеством жизни.
Таблица 2
Интерпретация результатов по шкале AOFAS
Оценка Кол-во баллов
Отлично 95-100
Хорошо 75-94
Удовлетворительно 51-74
Плохо 0-50
Статистический анализ
Статистический анализ данных исследования проводился программой STATISTICA 12.0, Stat Soft, Inc. Нормальность распределения в группах определяли по критерию Шапиро-Уилка. При нормальном распределении данные представлены в виде средних значений ± ошибки с указанием минимального и максимального значений; при распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха. Количественные данные представлены в виде диаграмм размаха.
Для статистического анализа данных в двух связанных выборках мы использовали критерий знаковых рангов Уилкоксона. Для статистического анализа данных в двух независимых группах использовали критерий Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости принимали равным 5 % (р ^ 0,05).
Алгоритм выбора оперативного вмешательства
Показанием к выполнению оперативного лечения HR служили неэффективность консервативного лечения и сохраняющийся некупируемый болевой син-
дром, высокие функциональные требования пациента, желание носить модельную обувь или обувь на высоком каблуке, а также желание заниматься спортом без ограничений.
Техника выполнения хейлэктомии значимо не отличалась от классического варианта, предложенного DuVries. Доступ к суставу осуществлялся медиально, рассекалась капсула и осциллирующей пилой выполнялась резекция дорсальных остеофитов со стороны Р1 и М1, при необходимости выполнялась резекция костных разрастаний медиально и латерально, а также релиз подошвенной части капсулы и сесамовидного гамака. Наличие значительных дефектов хрящевого покрова служило показанием к выполнению микрофрактуриро-вания. В некоторых случаях мы резецировали до 1/3 головки М1 и части суставной поверхности Р1, основная цель такого объема резекции - значительно увеличить объем тыльного сгибания (до 70° интраоперационно) и исключить вероятность костного импинджмента.
В рамках предоперационного планирования особое внимание уделялось определению плюсневого индекса и выявлению hallux valgus intarphalangeus, которые относятся некоторыми авторами к предрасполагающим факторам в развитии HR. Увеличение межплюсневого угла выше нормальных значений являлось показанием к выполнению остеотомии Р1, целью которой была не только коррекция Р1Р2 (остеотомия Akin), но и декомпрессия сустава в допустимом объеме. В некоторых случаях основание фрагмента остеотомии мы смещали дорсальнее (остеотомия Moberg) для того, чтобы увеличить объем движений в ПФС1 благодаря перемещению амплитуды вращения в сторону тыльного сгибания, пожертвовав при этом подошвенным сгибанием.
Показанием к выполнению остеотомии М1 служили ее избыточная длина по сравнению с М2, а также наличие вальгусной деформации первого пальца. На этапе предоперационного планирования основополагающей являлась для нас величина варусного отклонения М1, исходя из значений которой мы определяли объем резекции с целью укорочения М1 и переориентации поверхности ПФС1. Шевронная остеотомия выполнялась по классической методике, L-образной модификации в нашем исследовании не использовалось. На наш взгляд, универсальность шевронной остеотомии позволяет производить многоплоскостную коррекцию с отличными воспроизводимыми послеоперационными результатами и минимальным числом осложнений. Также по классической методике выполнялась нами и остеотомия scarf. Стоит отметить, что во всех случаях ее выполнения мы резецировали кортикальные края фрагментов с целью укорочения М1 и создания оптимального объема декомпрессии ПФС1.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты, полученные нами по шкале AOFAS, распределились следующим образом: количество отличных результатов составило 90 % (18 оперативных вмешательств), хороших - 10 % (2 оперативных вмешательства), удовлетворительных и неудовлетворительных результатов нами получено не было. Медиана баллов по шкале AOFAS до операции составила 60,0 (интерквартильный размах от 49,5 до 65,5), после операции она увеличилась до 97,0 (интерквартильный раз-
мах от 95,0 до 100,0), что является статистически значимым (р < 0,05). Распределение данных, полученных при анализе результатов по шкале AOFAS, представлено на рисунке 6.
Субъективный метод оценки показал следующие результаты: ответ «отлично» был получен в 60 % случаев (12 оперативных вмешательств), «хорошо» в 40 % (8 оперативных вмешательств), оценок «удовлетворительно» и «плохо» получено не было.
□ 1
[
AOFAS до операции
AOFAS после операции
□ Медиана
□ 25%-75%
X Размах без выбр. ° Выбросы * Крайние точки
Рис. 6. Распределение данных при опросе по шкале АОБАЗ
Анализ параметров по опроснику FAAM показал следующие результаты: медиана показателя повседневной функциональной активности после операции находилась на уровне 100 % (интерквартильный размах от 100 % до 100 %), и медиана субъективной повседневной функциональной активности находилась также на уровне 100 % (интерквартильный размах от 90 % до 100 %) (рис. 7).
Рис. 7. Распределение данных по опроснику FAAM, раздел повседневной функциональной активности
Данные раздела «спортивная активность» в опроснике FAAM нам удалось получить только в 14 случаях оперативного лечения HR: медиана уровня спортивной активности находилась на уровне 97 % (интерквартильный размах от 93 % до 100 %), а медиана субъективной спортивной активности составила 90 % (интерквартильный размах от 80 % до 100 %) (рис. 8).
Для более подробного анализа результатов лечения мы включили в исследование несколько параметров, являющихся, на наш взгляд, важными для функционального прогноза хирургического лечения hallux rigidus. К ним мы отнесли болевой синдром по ВАШ и объем движений в ПФС1. В нашем исследовании медиана болевого синдрома до операции находилась на уровне 5 баллов (интерквартильный размах от 4 до 5 баллов), после операции медиана болевого синдрома уменьшилась до 1 балла (от 0 до 1 балла) по ВАШ, что является статистически достоверным (р < 0,05) (рис. 9).
Рис. 8. Распределение данных по опроснику FAAM, раздел спортивной активности
Рис. 9. Распределение данных при опросе по ВАШ
Клиническое измерение ОД в ПФС1 показало статистически значимое увеличение медианы объема ТС с 10° (интерквартильный размах от 5° до 10°) до операции до 40° (интерквартильный размах от 40° до 50°) после операции (р < 0,05) (рис. 10), причем наибольшее увеличение объема движения было получено нами после сочетания хейлэктомии и остеотомии М1 -медиана объема ТС увеличилась на 45°.
Рис. 10. Распределение данных при измерении объема ТС в ПФС1
ОБСУЖДЕНИЕ
Высокая эффективность хейлэктомии с точки зрения уменьшения интенсивности болевого синдрома и увеличения объема движений в ПФС1 неоднократно была показана в различных исследованиях, причем применение этого вида оперативного лечения ограничивалось, как правило, начальными стадиями HR. Проблема выбора адекватной хирургической техники для молодых и активных пациентов сохраняется до сих пор в случае с более выраженными изменениями в ПФС1. Некоторые исследования показывают большую эффективность комбинированных операций (хейлэк-томия и остеотомия Р1) по сравнению с изолированной хейлэктомией, однако в них не проводится анализ результатов в зависимости от стадии заболевания или не предлагается алгоритм выбора того или иного вида хирургического лечения.
Так, в исследовании, проведенном O'Malley с соавторами, оцениваются результаты хирургического лечения 81 пациента с HR 3 стадии по классификации Hattrup и Johnson, которым была выполнена хей-лэктомия в сочетании с экстензионной остеотомией Р1. Средний период наблюдения составил 4,3 года, средний балл по шкале AOFAS увеличился с 67,2 до операции до 88,7 в послеоперационном периоде, 69 пациентов (85,2 %) были полностью удовлетворены проведенным хирургическим вмешательством, а в 4 случаях (4,9 %), в связи с персистирующим болевым синдромом в области ПФС1, был выполнен артродез ПФС1 [20].
Jones и Sweet в своем ретроспективном исследовании сравнили отдаленные результаты хейлэктомии, де-компрессионной остеотомии и артродеза в лечении HR у 80 пациентов (95 стоп). В группе остеотомии авторами был отмечен самый высокий уровень удовлетворенности исходом оперативного лечения и возобновления прежней активности, балльная оценка по шкале MFS (Maryland Foot Score) оказалась наибольшей из всех трех хирургических групп, хотя эти различия не были статистически значимыми [21].
В то же время, в работе Waizy с соавторами сравниваются результаты лечения 23 пациентов с 1-2 стадиями HR по классификации Regnauld, которым выполняли изолированную хейлэктомию, и 23 пациентов с 1-3 стадиями, которым была выполнена хейлэктомия в сочетании с остеотомией проксимальной фаланги по Kessel-Bonney. В итоге, объем ТС увеличился у пациентов первой группы на 24,8°, а у пациентов второй группы - на 20,8°, положительные результаты были получены в 85 % случаев при 1 стадии hallux rigidus и в 63 % случаев при 2 стадии [16].
Традиционно хейлэктомия рекомендуется для хирургического лечения 1-2 и некоторых вариантов 3 стадии HR по классификации Coughlin и Shurnas, однако мы в нашем исследовании предложили расширить показания к выполнению данного вида операций, добавив остеотомию М1 и/или Р1 с целью достижения большего объема декомпрессии ПФС1. В итоге, полученные нами результаты оказались лучше представленных в литературе. На наш взгляд, при выборе того или иного хирургического подхода в лечении HR стоит
акцентировать внимание не на максимально возможном интраоперационном увеличении ОД в ПФС1, а на купировании болевого синдрома, которое достигается только благодаря устранению всех причин костного импинджмента в суставе. Подобный подход возможно использовать для всех пациентов с 3 стадией HR, независимо от степени повреждения хрящевого покрова.
На наш взгляд, положительный исход оперативного лечения также напрямую связан с тактикой послеоперационной реабилитации, акцент в которой необходимо делать на ранней пассивной ручной мобилизации ПФС1 при условии ее безопасности. Кроме того, следует контролировать правильность выполнения пациентом всех манипуляций, направленных на разработку движений в оперированных суставах с целью предупреждения образования стойких контрактур и спаек.
Неравномерность итоговых результатов по данным различных методик оценки является, на наш взгляд, показателем отсутствия достаточной объективизации исхода лечения. Полученная нами высокая итоговая медиана по шкале AOFAS, которая является схожей только с результатами Coughlin и Shurnas, объясняется особенностями данного опросника - в разделе «болевой синдром» все пациенты отметили графу «болевого синдрома нет или легкий и эпизодический болевой синдром, не влияющий на активность», что является объяснимым даже при наличии минимальной боли. В нашем исследовании оценка по шкале AOFAS была снижена только в разделе «функция», пациенты указывали на ограничение спортивной активности, а также было выявлено ограничение объема движений в ПФС1.
Некоторое различие результатов шкалы AOFAS и субъективной оценки удовлетворенности можно объяснить несовпадением ожидания пациента и фактического исхода оперативного лечения. «Отличный» результат по шкале AOFAS может отличаться от «хорошего», по мнению пациента, всего лишь ограничением спортивной активности или невозможностью пользоваться разнообразной модельной обувью. По нашему мнению, более объективные результаты были получены при оценке по шкале FAAM, поскольку в данном опроснике, помимо большого числа возможных функциональных ограничений, существует возможность выявить и субъективную оценку уровня повседневной или спортивной активности.
Безусловным ограничением данной работы является малая выборка пациентов, что объясняется нашим желанием предоставить наиболее полную картину лечебного процесса - из нашего исследования были исключены пациенты, не явившиеся хотя бы на один контрольный осмотр. Несмотря на столь малое количество операций, для подобных групп (до 25 элементов) существует непараметрический статистический критерий (Уилкоксона), позволяющий проверить различия между двумя выборками, причем при большем числе наблюдений распределение значений данного критерия стремится к нормальному. Кроме этого, ограничением данной работы является отсутствие группы сравнения и необходимость дальнейшего исследования отдаленных результатов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ отдаленных клинических результатов оперативного лечения 3 стадии НЯ по классификации Со^Ыт и Shurnas показал высокую эффективность изолированной хейлэктомии или хейлэктомии в сочетании остеотомиями Р1 и/или М1, положительный исход был выявлен в 100 % случаев. Полученные результаты позволяют рекомендовать подобную хирургическую тактику как основной метод лечения данной стадии НЯ.
Во время планирования оперативного вмешатель-
Конфликт интересов: не заявлен.
ства при 3 стадии НЯ стоит уделить особое внимание декомпрессии ПФС1, которую возможно выполнить благодаря остеотомиям Р1 и/или М1 с учетом сохранения нормальной анатомии переднего отдела стопы.
Очевидными являются преимущества хейлэктомии перед атродезом ПФС1, который применяется при некоторых вариантах 3 стадии НЯ по классификации Coughlin и Shurnas, основным из которых является сохранение объема движений в суставе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Yee G., Lau J. Current concepts review: hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 6. P. 637-646. DOI: 10.3113/fai.2008.0637.
2. Coughlin M.J., Shurnas P.S. Hallux rigidus. Grading and long-term results of operative treatment // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, No 11. P. 2072-2088. DOI: 10.2106/00004623-200311000-00003.
3. Moberg osteotomy shifts contact pressure plantarly in the first metatarsophalangeal joint in a biomechanical model / P.H. Kim, X. Chen, H. Hillstrom, S.J. Ellis, J.R. Baxter, J.T. Deland // Foot Ankle Int. 2016. Vol. 37, No 1. P. 96-101. DOI: 10.1177/1071100715603513.
4. Shariff R., Myerson M.S. The use of osteotomy in the management of hallux rigidus // Foot Ankle Clin. 2015. Vol. 20, No 3. P. 493-502. DOI: 10.1016/j.fcl.2015.05.001.
5. Ferguson C.M., Ellington J.K. Operative technique: interposition arthroplasty and biological augmentation of hallux rigidus surgery // Foot Ankle Clin. 2015. Vol. 20, No 3. P. 513-524. DOI: 10.1016/j.fcl.2015.05.003.
6. Coutts A., Kilmartin T.E., Ellis M.J. The long-term patient focused outcomes of the Keller's arthroplasty for the treatment of hallux rigidus // Foot (Edinb). 2012. Vol. 22, No 3. P. 167-171. DOI: 10.1016/j.foot.2012.02.008.
7. Raikin S.M., Ahmad J. Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the hallux metatarsophalangeal joint. Surgical technique // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. Vol. 90, No Suppl. 2. Pt. 2. P. 171-180. DOI: 10.2106/JBJS.H.00368.
8. Kumar S., Pradhan R., Rosenfeld P.F. First metatarsophalangeal arthrodesis using a dorsal plate and a compression screw // Foot Ankle Int. 2010. Vol. 31, No 9. P. 797-801. DOI: 10.3113/fai.2010.0797.
9. Locked versus nonlocked plate fixation for first metatarsophalangeal arthrodesis: a biomechanical investigation / K.J. Hunt, C.R. Barr, D.P. Lindsey, L.B. Chou // Foot Ankle Int. 2012.Vol. 33, No 11. P. 984-990. DOI: 10.3113/FAI.2012.0984.
10. Correlation of Hallux Rigidus Grade With Motion, VAS Pain, Intraoperative Cartilage Loss, and Treatment Success for First MTP Joint Arthrodesis and Synthetic Cartilage Implant / J.F. Baumhauer, D. Singh, M. Glazebrook, C.M. Blundell, G. de Vries, I.L.D. Le, D. Nielsen, M.E. Pedersen, A. Sakellariou, M. Solan, G. Wansbrough, A.S.E. Younger, T.R. Daniels; for and behalf of the Cartiva MOTION Study Group // Foot Ankle Int. 2017. Vol. 38, No 11. P. 1175-1182. DOI: 10.1177/1071100717735289.
11. Бережной С.Ю. Артроз первого плюснефалангового сустава: чрескожное оперативное лечение, выбор хирургической методики, клинико-рентгенологическая классификация // Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 1. С. 8-22.
12. Хирургическое лечение тяжелого (2-3 степени) деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава: задачи, подходы, техника / А.В. Мазалов, Н.В. Загородний, В.Г. Процко, Э.М. Султанов, З.Х. Хамоков // Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 69-76.
13. Surgical strategies: hallux rigidus surgical techniques / G.A. Simpson, W.C. Hembree, S.D. Miller, C.F. Hyer, G.C. Berlet // Foot Ankle Int. 2011. Vol. 32, No 12. P. 1175-1186. DOI: 10.3113/FAI.2011.1175.
14. Lau J.T., Daniels T.R. Outcomes following cheilectomy and interpositional arthroplasty in hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2001. Vol. 22, No 6. P. 462-470. DOI: 10.1177/107110070102200602.
15. Feltham G.T., Hanks S.E., Marcus R.E. Age-based outcomes of cheilectomy for the treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2001. Vol. 22, No 3. P. 192-197. DOI: 10.1177/107110070102200304.
16. Mid- and long-term results of the joint preserving therapy of hallux rigidus / H. Waizy, M.A. Czardybon, C. Stukenborg-Colsman, C. Wingenfeld, M. Wellmann, H. Windhagen, D. Frank // Arch Orthop. Trauma Surg. 2010. Vol. 130, No 2. P. 165-170. DOI: 10.1007/s00402-009-0857-1.
17. Gibson J.N., Thomson C.E. Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus: a randomized controlled trial // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26, No 9. P. 680-690. DOI: 10.1177/107110070502600904.
18. Long-term outcome of first metatarsophalangeal joint fusion in the treatment of severe hallux rigidus / M. Chraim, P. Bock, H.M. Alrabai, H.J. Trnka // Int. Orthop. 2016. Vol. 40, No 11. P. 2401-2408. DOI: 10.1007/s00264-016-3277-1.
19. Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) / R.L. Martin, J.J. Irrgang, R.G. Burdett, S.F. Conti, J.M. van Swearingen // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26, No 11. P. 968-983. DOI: 10.1177/107110070502601113.
20. Treatment of advanced stages of hallux rigidus with cheilectomy and phalangeal osteotomy / M.J. O'Malley, H.S. Basran, Y. Gu, S. Sayres, J.T. Deland // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol. 95, No 7. P. 606-610. DOI: 10.2106/JBJS.K.00904.
21. Jones M.D., Sweet K.J. Comparison of Hallux Rigidus Surgical Treatment Outcomes Between Active Duty and Non-Active Duty Populations. A Retrospective Review // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2018. Vol. 108, No 4. P. 272-279. DOI: 10.7547/17-037.
Рукопись поступила 04.06.2019 Сведения об авторах:
1. Ильченко Денис Владимирович,
Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия, Email: dilchenko@emcmos.ru
2. Рязанцев Михаил Сергеевич, к. м. н.,
Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия, Email: mryazantsev@emcmos.ru
3. Карданов Андрей Асланович, д. м. н., профессор, ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия,
Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия, Email: akardanov@emcmos.ru
4. Королев Андрей Вадимович, д. м. н., профессор, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), г. Москва, Россия,
ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия
Information about the authors:
1. Denis V. Ilchenko, M.D.,
European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO), Moscow, Russian Federation, Email: dilchenko@emcmos.ru
2. Mikhail S. Ryazantsev, M.D.,
European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO), Moscow, Russian Federation, Email: mryazantsev@emcmos.ru
3. Andrey A. Kardanov, M.D., Ph.D., Professor, RUDN University, Moscow, Russian Federation,
European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO), Moscow, Russian Federation, Email: akardanov@emcmos.ru
4. Andrei V. Korolev, M.D., Ph.D., Professor,
European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO),
Moscow, Russian Federation,
RUDN University, Moscow, Russian Federation
