CC BY
117
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ
Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С. УДК: 616.231/329-007.253-089
Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия НМХЦ имени Н.И. Пирогова
Резюме
Проанализированы результаты хирургического лечения 21 пациента с трахе-опищеводными свищами с 2000 по 2010 г., причем у 6 пациентов свищ сочетался со стенозом трахеи. Все пациенты были оперированы. Произведено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе с подшиванием медиальной ножки грудиноключичнососцевидной мышцы. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение 1 больной.
Ключевые слова: пищевод, трахея, свищ, трахео-пищеводный свищ, интубация, трахеостома.
Трахеопищеводные свищи неопухолевой природы редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение длительной искусственной вентиляции легких через интубаци-онную или чаще трахеостомическую трубку. Частота их составляет примерно 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. В последние годы число пациентов с трахеопищеводными свищами неуклонно растет.
Возникают они или в области манжетки интубаци-онной или трахеостомической трубки или дистального конца трахеостомической трубки при давлении ее на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания. Сдавление стенки трахеи приводит к ее ишемии, некрозу и последующему образованию соустья между задней стенкой трахеи и пищеводом (рис. 1). Вероятность данного осложнения возрастает у больных, находящихся на гормональной терапии, диабетом, при гнойных осложнениях в области трахеостомы.
Рис. 1. Механизм формирования трахеопищеводного свища
SURGICAL TREATMENT OF TRACHEOESOPHAGEAL FISTULAS OF NON-TUMOR NATURE
Ablitsov Yu.A., Vasilashko V.I.,.Ablitsov A.Yu, Orlov S.S.
Проанализированы результаты хирургического лечения 21 пациента с трахеопищеводными свищами с 2000 по 2010 г., причем у 6 пациентов свиш сочетался со стенозом трахеи. Все пациенты были оперированы. Произведено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе с подшиванием медиальной ножки грудиноключичнососцевидной мышцы. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение 1 больной.
Ключевые слова: пищевод, трахея, свищ, трахео-пищеводный свищ, интубация, трахеостома.
По размерам трахеопищеводные свищи неопухолевой природы делят на узкие (диаметр менее 1 см) и широкие (диаметр более 1 см). Располагаются они обычно в шейном отделе трахеи, но возможно поражение и грудного отдела трахеи, а также подскладочного отдела гортани. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение больных.
Клиническая диагностика сформировавшегося трахеопищеводного свища, как правило, не вызывает трудностей. Проявляется он приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. В ранней стадии формирования свища в период проведения искусственной вентиляции легких о его появлении может свидетельствовать внезапное увеличение количества аспирируемого трахеального секрета и тем более появление в нем желудочного содержимого. Подтверждением наличия свища является заброс бария или водорастворимого контрастного вещества при глотании в трахею. Однако уточнение их локализации при небольших размерах свища при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии вызывает существенные трудности. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины, наличие или отсутствие стеноза трахеи и определить характер оперативного вмешательства.
Значительную помощь в выявлении трахеопищевод-ных свищей оказывает также компьютерная томография, которая дает точную информацию о размерах и локализации свища (рис. 2).
Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство. Радикальным методом лечения трахео-
Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ
Рис. 2. Компьютерная томограмма больного трахеопищеводным свищом
пищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними (обычно участка грудиноключич-нососцевидной мышцы). Однако оперативное вмешательство возможно только при стабилизации состояния больного и после перевода его на самостоятельное дыхание. При выявлении трахеопищеводного свища у больного, которому продолжается искусственная вентиляция легких, необходимо после замены трахе-остомической трубки расположить манжетку трубки дистальнее свища, что позволит предотвратить заброс содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево. Зонд для энтерального питания целесообразно удалить, обеспечивая питание больного парэнтерально или через еюностому, а гастростому использовать для декомпрессии желудка.
Под нашим наблюдением с 2000 по 2010 год находился 21 больной (6 женщин, 15 мужчин) с трахеопи-щеводными свищами. Все больные госпитализированы из других лечебных учреждений с установленным диагнозом. Возраст больных от 20 до 58 лет. Длительность заболевания от месяца до 3 лет. Диаметр свища от 5 мм до 35 мм. У 6 больных причиной развития свищей стала длительная искусственная вентиляция легких через интубационную трубку. У 1 больной развитие свища связываем с лучевой терапией по поводу лимфогранулематоза, которая проводилась за 20 лет до появления свища. Остальным пациентам проводилась длительная искусственная вентиляция легких через трахеостому. 7 больных в связи с небольшими размерами свища принимали пищу через рот. 13 пациентов поступили с га-стростомой. Один больной питался через зонд, который самостоятельно заводил в желудок через рот три раза в день. У 6 больных трахеопищеводный свищ сочетался со стенозом трахеи.
Все больные оперированы. Операции выполняли под общим обезболиванием. При отсутствии стеноза трахеи осуществляли оротрахеальную интубацию. При наличии стеноза трахеи у больных с трахеостомой интубировали трахею через трахеостомическое отверстие с последующим переходом на «шунт-дыхание» или высокочастотную вентиляцию легких при необходимости выполнения резекции трахеи. Разобщение трахеопищеводного свища выполняли из шейного доступа. У 7 больных шейный доступ был дополнен частичной стернотомией. У 3 больных со стенозом трахеи после разобщения трахеопищеводно-го свища одномоментно выполнена циркулярная резекция трахеи, у одного произведено стентирование трахеи и у двух пластика трахеи на Т-образной трубке.
Характер оперативного вмешательства на трахее зависел от размеров свища и наличия или отсутствия стеноза трахеи. Хотя некоторые авторы считают целесообразным выполнение в большинстве случаев резекции трахеи, так как возможно развитие ее стеноза после ушивания дефекта, нам при отсутствии стеноза трахеи до операции во всех случаях удалось ушить дефект в трахее, не прибегая к ее резекции. Образовавшееся после разобщения свища отверстие в трахее ушивали однорядным узловым швом с завязыванием узлов снаружи стенки трахеи атравматическими иглами (викрил 000). Дефект в пищеводе закрывали на зонде двухрядным швом атравматическими иглами (викрил 000). К линии швов на пищеводе подшивали медиальную ножку груди-ноключичнососцевидной мышцы, тем самым изолируя линию швов на пищеводе от линии швов на трахее.
Питание больных в послеоперационном периоде осуществляли через гастростому, а при ее отсутствии через назогастральный зонд, который вводили во время операции.
Питание через рот разрешали не ранее 8 дня после операции. Через 2 дня после начала питания через рот удаляли гастростомическую трубку или назогастральный зонд. Гастростома закрывалась через 2-3 дня. У 7 больных сразу после удаления гастростомической трубки потребовалось ушивание гастростомы.
Примером радикального лечения трахеопищеводно-го свища без резекции трахеи может служить следующее наблюдение.
Больной С., 35 лет поступил с жалобами на слабость, наличие гастростомы, дренажа в левой плевральной полости, приступы кашля в течение дня с отхождением гнойной мокроты через трахеостому, пролежни на стопах ног и копчике.
Из анамнеза известно, что 08.08.07 в крайне тяжелом состоянии машиной скорой помощи доставлен в больницу по месту жительства с множественными колото-резаными ранами груди, живота и конечностей. Был экстренно оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости, произведено ушивание ран тонкой кишки и ран печени. Во время операции произошла остановка сердца.
Сердечная деятельность восстановлена при помощи непрямого массажа сердца. От торакотомии решено было воздержаться в связи с отсутствием пневмогемоторакса при рентгенологическом исследовании, выполненным на операционном столе. Произведена первичная хирургическая обработка ран груди и конечностей. На следующий день развилась подкожная эмфизема груди, шеи, лица. Лечение консервативное - иглами Дюфо. На протяжении месяца проводилась искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, а с 23.08.07 через трахеосто-мическую трубку. Питание зондовое. Послеоперационное течение осложнилось двухсторонней деструктивной пневмонией, эмпиемой плевры слева. Лечение дренированием левой плевральной полости. После перевода на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку питание осуществлялось через рот. Однако через два месяца с момента ранения отмечено поперхивание при кормлении через рот. Диагностирован трахеопищеводный свищ. 24.10.07 выполнена гастростомия по Кадеру. Далее кормление через гастростому. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки слева сохранялась сухая остаточная полость. Для дальнейшего лечения 21.11.07 был переведен в торакальное отделение НЦГиССХ .
При поступлении состояние больного тяжелое. Истощен. Пролежни на копчике и пятках. В эпигастральной области гастростомическая трубка. Кожа вокруг нее ги-перемирована. Левая плевральная полость дренирована. По дренажу сброса воздуха нет, за сутки до 50 мл гноя. При посеве p.aeragmosa. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - сухая полость слева размерами 10x6 см. При компьютерной томографии, бронхоскопии и эзофагоскопии подтверждено наличие трахеопищеводного свища диаметром 3 см (рис. 3, 4).
Расправить легкое при активной аспирации из левой плевральной полости не удалось, поэтому первым этапом 28.11.07 выполнена операция: видеоторакоскопия слева, плеврэктомия, декортикация легкого, дренирование левой плевральной полости. Проводилась активная аспирация с промыванием полости эмпиемы растворами антисептиков. Через три недели дренажи из плевральной полости удалены. При контрольном рентгенологическом исследовании легкое расправлено.
10.01.08 произведено разобщение трахеопищевод-ного свища, пластика трахеи и пищевода. Доступ по переднему краю левой кивательной мышцы шеи длиной 10 см. На уровне верхнего края грудины выявлен свищ протяженностью 3 см. Свищ разобщен, при этом стенки свища и часть стенки пищевода оставлены на трахее. Образовавшиеся дефект в трахее диаметром 2,5 см и дефект в пищеводе 3 см ушиты (викрил 000). Швы на трахее однорядные. Швы на пищеводе двухрядные. К дефекту в пищеводе подшита медиальная ножка кивательной мышцы. Послойное ушивание раны. Послеоперационное течение без особенностей. На 7 сутки разрешено питание через рот после чего гастростомическая трубка удалена с ушиванием дефекта в желудке узловыми швами.
Рис. 3. Компьютерная томограмма больного С
Рис. 4. Трахеоскопия больного С
Данное наблюдение свидетельствует о том, что несмотря на большие размеры свища при отсутствии стеноза трахеи возможно обойтись без резекции трахеи. Однако даже при небольших размерах трахеопищеводно-го свища при наличии стенозированного участка трахеи необходима резекция трахеи. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной З. 33 лет поступил в торакальное отделение НЦГиССХ с жалобами на кашель при приеме пищи, одышку при незначительной физической нагрузке, наличие свища на передней поверхности шеи.
Из анамнеза известно, что 5 июня 2000 года перенес тяжелую сочетанную травму (ушиб головного мозга с формированием субдуральной гематомы, левосторонний пневмогемоторакс). После трепанации черепа в течение 16 суток находился на искусственной вентиляции легких через интубационную, а затем через трахеостомическую трубку. Сформировался рубцово-грануляционный стеноз трахеи. Неоднократно по месту жительства проводилась реканализация и многократное эндопротезирование тра-
Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ
хеи. В декабре 2004 года произошло смещение трахеаль-ного эндопротеза, после чего стал беспокоить кашель при приеме пищи. После реканализации трахеи эндопротез был удален. Диагностирован трахеопищеводный свищ. Питался через зонд, который самостоятельно заводил в желудок.
При поступлении состояние больного ближе к удовлетворительному. Активен. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. На передней поверхности шеи в средней трети на 2 см ниже перстневидного хряща имеется свищевое отверстие диаметром 5 мм без воспалительных изменений вокруг.
При трахеоскопии сразу под перстневидным хрящом отверстие трахеостомы. На расстоянии 6,5 см от голосовых складок концентрический стеноз трахеи максимальным диаметром 0,6 см и свищевым ходом, открывающимся в пищевод до 0,5 см в диаметре (рис. 5). От перстневидного хряща до рубцового стеноза все стенки трахеи с рубцовыми изменениями.
При эзофагоскопии пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка не изменена. В шейном отделе на 4 см ниже входа в пищевод на правой стенке определяется устье свища диаметром 0,5 см, слизистая розовая.
При компьютерной томографии длина трахеи (от границы с подскладочным отделом до правого трахео-бронхиального угла) 10,5 см. На протяжении 6 см кофи-гурация трахеи изменена. Ниже перстневидного хряща на уровне первого полукольца трахеи дефект передней стенки диаметром 0,6 см (трахеокожный свищ). Каудаль-нее на протяжении 2,5 см отмечается коническое сужение просвета трахеи, которое заканчивается каналом стеноза протяженностью около 3 см в форме «песочных часов» с минимальным просветом 0,6 см (рис. 6). Передняя и боковые стенки трахеи на этом уровне неравномерно утолщены (до 0,8 см) и деформированы. В проксимальной трети канала стеноза имеется свищевое отверстие, распологаю-щееся на задней стенке правее средней линии.
С диагнозом постинтубационный рубцово-грану-ляционный стеноз трахеи 2 степени, трахеокожный и трахеопищеводный свищ 26.04.07 больной оперирован. Произведено разобщение трахеопищеводного свища, резекция трахеи.
Под эндотрахеальным наркозом поперечным разрезом по передней поверхности шеи, окаймляющим трахео-кожный свищ, иссечен старый послеоперационный рубец. Ушив ание дефекта пер едней стенки тр ахеи. Мобилизован шейный отдел пищевода. Выделен трахеопищеводный свищ, располагающийся на передней поверхности пищевода в средней трети шейного отдела и на задней поверхности трахеи. Стенка трахеи утолщена, плотная, деформирована. Разрез продлен вниз на грудину по средней линии до третьего ребра. Частичная стернотомия. Произведено разобщение трахеопищеводного свища (рис. 7).
Ушивание дефекта в пищеводе двумя рядами швов (викрил 00). Мобилизована трахея, при этом установлено, что имеются плотные сращения с плечеголовным
всюэсопс ое>
9»
ТОЗДС 1С
23/04/200 (7- 10--37
СУР"
0. ущ
Ь--2
О-'' Р»грк» Е.
Рис. 5. Трахеоскопия больного З. (Трахеопищеводный свищ, осложненный стенозом трахеи)
Рис. 6. Компьютерная томограмма больного З
стволом, толщина передней стенки трахеи в зоне стеноза 8 мм. Иссечен стенозированный участок трахеи длиной 2 см. Шунт-дыхание (рис. 8).
Сформирован анастомоз между проксимальным и дистальными отделами трахеи (викрил 00) (рис. 9).
Ушивание раны. Фиксация подбородка к передней грудной стенке.
Послеоперационный период без особенностей. Заживление первичным натяжением.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение больной, оперированной через 10 лет после лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза. Больной по поводу стеноза трахеи, трахеопищеводного свища выпол-
Рис. 7. Трахеопищеводный свищ разобщен
Рис. 8. Трахея пересечена дистальнее стенозированного участка. Шунт-дыхание
Таким образом, радикальное лечение больных трахеопищеводными свищами заключается в разобщения свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе. Операция выполняется в плановом порядке после перевода больного на самостоятельное дыхание и стабилизации состояния. При отсутствии стеноза трахеи возможно ушивание дефекта трахеи без ее реконструкции. Тщательное соблюдение профилактических мероприятий по уходу за трахеостомой позволит снизить риск развития такого грозного осложнения длительной искусственной вентиляции легких.
Рис. 9. Сформирован межтрахеальный анастомоз
нено разобщение свища с циркулярной резекцией трахеи. Послеоперационное течение осложнилось рецидивом свища, несостоятельностью трахеального анастомоза. У 1 больного из-за нарушения режима (питание через рот на 2-е сутки после операции) отмечена несостоятельность швов на пищеводе. Дефект в пищеводе самостоятельно закрылся через 10 дней. На 14-е сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. У 1 больной отмечена повышенная кровоточивость тканей в первые сутки после операции, потребовавшая снятия швов с раны и остановки кровотечения электрокоагуляцией.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: nmhc@mail.ru
