CC BY
13
УДК 616.65 - 002 - 089: 616.694
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
М.И. Коган, В.В. Митусов, Х.С. Ибишев, С.М. Пакус
Ростовский государственный медицинский университет
Клиническое исследование 111 мужчин пожилого и старческого возраста со стриктурой уретры показало, что основной ее причиной являются осложнения после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После трансуретральной резекции более часто стриктура возникает в бульбозно-перепончатом отделе уретры, после чреспузырной аденомэктомии — на уровне простатического ее отдела. При лечении стриктуры протяженностью более 1 см предпочтительна открытая операция с формированием анастомоза «конец в конец». Внутренняя оптическая уретротомия — паллиативное вмешательство у пожилых и старых мужчин — приемлема из-за тяжести их соматического состояния.
Ключевые слова: стриктура уретры у мужчин, пожилой возраст, хирургическое лечение Key words: stricture, urithra, aged, prostatitis
Хирургическое лечение стриктуры уретры, несмотря на достижения в этой области урологии за последние 20 лет, продолжает сохранять актуальность и в настоящее время [2]. Это связано как со сложностью лечения данной категорий больных, так и определенными осложнениями, которые могут быть в разные сроки после начала лечения и существенно влиять на качество жизни больных. Другим немаловажным обстоятельством следует считать большую вариа-бильность методов лечения — от консервативных до оперативных, которые, в свою очередь, подразделяются на паллиативные и радикальные вмешательства и их можно выполнять в один или несколько этапов [1].
У лиц пожилого и старческого возраста лечение стриктуры уретры имеет свои особенности, что связано с ее генезом, тяжестью поражения уретры, соматическим статусом мужчин, прогнозом их жизни и др.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 1990 по 2005 гг. на лечении с стриктурой уретры находились 111 больных старше 60 лет, в возрасте 60—69 лет — 84 больных; 70—79 лет — 24; >80 лет — 3 больных. Причиной образования стриктуры уретры были чреспузырная аденомэкто-мия — 80 случаев (72%); трансуретральная резекция гиперплазии простаты — 15 пациентов (13,5%); в 5 случаях (4,5%) — стриктура в связи с травматическим повреждением уретры при переломе костей таза; у 11 человек (10%) причина образования стриктуры оказалась неизвестной.
Локализация стриктуры уретры: 19 больных — бульбозный отдел, 16 пациентов — бульбозно-пере-пончатый, 31 — перепончато-простатический отдел. У 28 больных отмечено сочетанное поражение простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, а в 17 случаях в патологический процесс одновременно были вовлечены бульбозный, перепончатый и простатический отделы уретры. В 23,4% (26 человек) протяженность поражения была ме-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 11, 2007
нее 1 см, у 14 больных (12,6%) — 1—3 см, 3—6 см — у 14 мужчин (12,6%), свыше 6 см — у 57 (51,4%) пациентов.
В 6 случаях (5,4%) выполнена стандартная резекция уретры с концевым анастомозом, 68 пациентам (61,2%) после расширенной резекции заднего отдела уретры сформировано новое пузырно-урет-ральное соустье (цистоуретроанастомоз), 35 больным (31,5%) выполнено эндохирургическое вмешательство — внутренняя оптическая уретротомия и 2 больным (1,8%) хирургическое лечение не проводилось из-за отказа от операции.
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных прослежены до 5 лет с момента выполнения операций.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основное число пациентов — 85,5% составили больные, которые ранее перенесли различные оперативные вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы — у 80 мужчин это была чреспузырная аденомэктомия, а у 15 человек — трансуретральная резекция простаты. Обструкции уретры в связи с травматическим повреждением при переломе костей таза составила всего 4,5% и в 2 раза уступала числу случаев (10%), где стриктура уретры диагностировалась как находка при комплексном обследовании мужчин, впервые обратившихся к урологу с обструктивным мочеиспусканием. Все они не имели в анамнезе эпизодов, которые можно было бы расценить как причину образования стриктуры уретры (травмы, врачебные манипуляции, острые гнойные инфекции и др.).
Исходя из этих данных, определенный интерес представляло изучение временного показателя образования стриктуры уретры после разных видов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (таблица).
У 61 пациента из 80, которым выполнялась чреспузырная аденомэктомия, обструкция уретры была верифицирована через 2—3 недели после операции, т. е. к моменту, когда мочеиспускание после удаления дренажей должно было восстановиться естественным путем. Если после операции были различные инфекционно-воспа-лительные осложнения, то стриктуру уретры диагностировали у 9 пациентов в период от 6 до
Срок диагностики стриктуры уретры у мужчин после хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Операция <6 мес. 6—12 мес >12 мес.
Чрезпузырная адено- 61 9 10
мэктомия, п = 80
ТУР ДГПЖ, п = 15 2 7 6
Примечание. ТУР ДГПЖ — трансуретральная резекция предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперплазии.
12 мес, а у 12 — более чем через год после чрез-пузырной аденомэктомии.
Иная закономерность отмечена в случаях, где первопричиной образования стриктуры уретры были эндоскопические вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. У 6 человек из 15 стриктура была диагностирована более чем через год, у 7 из 15 — через 6—12 мес, и только у 2 человек менее чем через 6 мес после операции. Чаще всего стриктура диагностировалась в бульбозном и бульбоз-но-перепончатом отделе уретры и, как правило, имела небольшую (до 1 см) протяженность. Причину данной локализации стриктуры и ее образования, по нашему мнению, следует искать как в морфогенезе мочеиспускательного канала, так и в технике выполнения трансуретральной резекции.
В тех случаях, когда стриктура уретры, а чаще всего это была облитерация, возникала после перенесенной чреспузырной аденомэктомии или повреждений, связанных с переломом костей таза, ее протяженность составляла не менее 3—4 см. Причем если больные до госпитализации в нашу клинику оперировались ранее по поводу этой обструкции уретры с отсутствием эффекта, то ее протяженность составляла 5—6 см и более.
Общее число ранее перенесенных неэффективных операций у больных составило 77 вмешательств, из них 43 открытых и 34 эндоскопических, резекция уретры — 5, операция Соловова — 4, цистоуретроанастомоз — 2, резекция шейки мочевого пузыря — 4, туннелизация уретры — 7, эпицистостомия — 13, характер операции неизвестен — 9. Из эндоскопических вмешательств в 16 случаях была выполнена трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, в 28 — внут-
ренняя оптическая уретротомия. О неэффективности проведенного лечения свидетельствовал и тот факт, что на момент госпитализации из 111 больных у 83 пациентов (74,7%) деривация (отведение) мочи осуществлялась посредством эпицистостомы.
Оптимальным методом хирургического лечения стриктуры и облитерации заднего отдела уретры протяженностью более 1 см является ее резекция с наложением концевого анастомоза, и этого принципа мы стараемся строго придерживаться у всех больных. Однако сужение или облитерация уретры у лиц пожилого и старческого возраста, зачастую большой протяженности, в сочетании с такими факторами, как травматич-ность реконструктивной операции, ее продолжительность (в среднем 2—3 ч), высокий риск тромбоэмболических осложнений, а также сопутствующая патология, не всегда позволяли выполнить оптимальное и радикальное хирургическое вмешательство. Именно эти факторы и предопределили, что из 111 случаев только у 74 больных (66,6%) были выполнены радикальные операции — в 6 случаях (5,4%) резекция уретры с концевым анастомозом и в 68 случаях (61,2%) формирование нового пузырно-уретрального соустья (цистоуретроанастомоз) после расширенной резекции протяженной стриктуры заднего отдела уретры. У 35 больных (31,5%) было осуществлено паллиативное хирургическое лечение — эндоскопическое рассечение сужения уретры.
Все пациенты после лечения были выписаны с восстановленным мочеиспусканием естественным путем в удовлетворительном состоянии.
Изучение отдаленных результатов лечения (от 1 года до 5 лет) установило, что положительный эффект получен у 88 больных (80,7%) из 109 случаев. В этой группе мужчин не было рецидива заболевания, имели место нормальные показатели урофлоуметрии, отсутствовала, по данным УЗИ, остаточная моча, они не страдали дизурией и хорошо удерживали мочу.
У 3 пациентов (2,8%) результат лечения расценен нами как относительно удовлетворительный. Всем больным выполнялась открытая операция с формированием цистоуретроанасто-моза, рецидива стриктуры у них не было, т. е. основная цель лечения была достигнута. Тем не менее, удовлетворительная оценка дана нами по
имеющемуся недержанию мочи после операции, хотя оно было связано с повреждением естественного замыкательного аппарата во время предыдущих операций.
В 18 случаях (16,5%) результат лечения следует рассматривать как неудовлетворительный. Эта группа больных, которым выполнялось паллиативное лечение — внутренняя оптическая уретротомия. В 17 наблюдениях из 18, где она была произведена, возник рецидив стриктуры уретры, что требовало постоянного программного бужирования уретры и не исключало повторного хирургического лечения. Один больной из этой группы страдал тотальным недержанием мочи.
ВЫВОДЫ
1. Ведущей причиной стриктуры уретры у мужчин пожилого и старческого возраста являются осложнения после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
2. После трансуретральной резекции простаты по поводу ее доброкачественной гиперплазии наиболее часто стриктура уретры возникает в ее бульбозно-перепончатом отделе протяженностью не более 1 см. После чреспузырной аде-номэктомии обструкция уретры возникает на уровне простатического отдела и, как правило, протяженность этой обструкции составляет не менее 4 см.
3. При выборе метода лечения стриктуры уретры протяженностью более 1 см предпочтение следует отдавать открытой хирургической операции с формированием анастомоза «конец в конец». Эндоскопический метод лечения болезни — внутреннюю оптическую уретротомию следует рассматривать как паллиативное хирургическое вмешательство, которое у мужчин пожилого и старческого возраста может быть приемлемой методикой из-за тяжести соматического статуса пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коган М.И. Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Екатеринбург; 2006. 271281.
2. Лопаткин H.A., Мартов А.Г. Материалы X Российского съезда урологов. М.; 2002. 5-26.
Поступила 01.10.2007
