CC BY
22
УДК 616.37 - 002 - 036.12 - 06:616.373 - 009.12 - 089.85
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ОЖОГОВЫХ СТРИКТУР
ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
© 2006 г. В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, С.В. Щупляк, Ю.Ю. Аносов, Я.А. Гончарова
Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка представляют значительные трудности в плане диагностики и выбора рациональной лечебной тактики. По литературным данным, процент сочетанных поражений пищевода и желудка колеблется в широких пределах от 5,4 до 32 % [1, 2]. Летальность при химических ожогах пищевода и желудка остается высокой, варьируясь от 15 до 30 % [3].
Наиболее тяжелые поражения стенки органа возникают в местах длительной задержки едкого вещества (физиологические сужения пищевода, зона карди-ального, пилорического клапана).
Среди больных с сочетанными ожоговыми поражениями пищевода и желудка чаще встречается трудоспособное население в возрасте 20-60 лет.
Восстановление проходимости пищевода и желудка при их сочетанном рубцовом стенозе, возникающем в результате химической травмы, является сложным разделом клинической хирургии. Нарушенная анатомия обожженных органов пищеварения обусловливает стойкую механическую дисфагию, приводящую к выраженному алиментарному истощению больных.
При поступлении всем больным проводится рен-тегнографическое исследование пищевода и желудка, во время которого оценивается протяженность и диаметр стриктуры пищевода, а также состояние желудка. Так, необходимо отметить, что у 2 пациентов стриктура желудка была обнаружена лишь при рентгенологическом исследовании, причем у одного из них имелась гастростома, наложенная ранее в другой клинике. В последнее время этой категории больных проводится эндосонографическое исследование для определения глубины поражения стенки пищевода. По результатам проведенного обследования решается вопрос о целесообразности проведения эндоскопического бужирования.
В РЦФХГ принята тактика поэтапного лечения больных с сочетанными постожоговыми стриктурами пищевода. На первом этапе лечения по возможности проводилось эндоскопическое бужирование пищевода по струне с обязательным рентгенологическим контролем. В период проведения бужирования больные находятся на полном парентеральном питании с проведением противовоспалительной терапии.
Длительная предоперационная подготовка с проведением парентерального питания в ожиданиях стабилизации состояния больных недопустима. В нашей клинике интенсивная терапия продолжается не более 3-4 сут, за это время проводится лечение в условиях реанимационного отделения, во время которого проводится инфузионно-трансфузионная терапия с применением коллоидных растворов, препаратов крови, проведение парентерального питания. Первостепен-
ной задачей хирургического лечения больных данной категории является обеспечение адекватного энте-рального питания. Безусловно, что на фоне тяжелейших водно-электролитных и белковых нарушений гомеостаза выполнение полноценной реконструктивной операции абсолютно противопоказано. С целью обеспечения питания выполняется наложение обходного гастроэнтероанастомоза с формированием гаст-ростомы при ожоге антрального и выходного отделов желудка. В случае тотального поражения желудка выполняется наложение питательной энтеростомы. При восстановлении проходимости пищевода во время бужирования осуществляется реконструктивная операция на желудке.
Второй этап хирургического лечения проводится через 6 мес. после восстановления энтерального питания. При восстановлении проходимости пищевода производилась реконструктивная операция на желудке, в противном случае - шунтирующая пластика пищевода левой половиной поперечно-ободочной кишки в сочетании с различными вариантами гастропластики. Необходимо отметить, что у 3 пациентов восстановилась проходимость желудка на фоне проводимого противовоспалительного лечения в сочетании с выполненным обходным гастроэнтероанастомозом. Этим пациентам выполнили снятие обходного соустья.
В период с 1995 по 2005 г. в РЦФХГ с сочетанными ожоговыми поражениями пищевода и желудка находилось 35 больных, из них 2 женщины, 33 мужчины. Со-четанные ожоговые поражения пищевода и желудка у наблюдаемых больных развивались после приема щелочи (22), уксусной кислоты (4), аккумуляторной жидкости (8), причина поражения не установлена у 1 больного. Больным с выраженными нарушениями водно-электролитного состояния, белкового обмена на первом этапе лечения после проведенной коррекции нарушений выполняли наложение обходного гастроэнте-роанастомоза 13 пациентам, в сочетании с резекцией желудка - 8; резекцию измененного участка желудка при его прободении - 3; резекцию измененного участка желудка с концепетлевым гастроэнтероанастомозом с двойным дренированием ДПК - 1; гастропластику с иссечением рубцовой ткани и формированием малой кривизны - 4; при поражении тела желудка выполняли гастропластику тонкокишечной вставкой - 1; при тотальном ожоговом поражении желудка накладывали питательную энтеростому - 1.
На втором этапе лечения проводилось бужирова-ние пораженного пищевода (29), тотальная эзофаго-колопластика с формированием арефлюксного коло-гастрального анастомоза - 4; внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой - 2; 1 больной умер от тяжелой сопутствующей патологии.
У всех прооперированных пациентов наблюдались хорошие результаты после лечения, они набирали вес в течение года и поддерживали его длительное время.
Выводы
1. Лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка является актуальной проблемой хирургической гастроэнтерологии.
2. Тактика лечения больных с ожоговыми стриктурами пищевода и желудка подбирается индивидуально.
3. На первом этапе лечения больных проводится обеспечение адекватного энтерального питания путем выполнения реконструктивно-восстановительных операций на желудке (гастропластика, наложение обходного гастроэнтероанастомоза), которые дополняются
наложением гастростомы для ранней коррекции алиментарных нарушений, при тотальном поражении желудка необходимо формировать энтеростому.
4. Восстановление проходимости пищевода и замещение его трансплантатом возможно только после стабилизации состояния и стихания воспалительного процесса у больного.
Литература
1. Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Исаков В.А. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. № 3. С. 615.
2. ЧерноусовА.Ф. Хирургия пищевода. М., 2002.
3. Шалимов С.А. и др. // Клин. хирургия. 1981. № 8 С. 26-29.
Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар_17 февраля 2006 г.
