Хирургическое лечение сколиоза взрослых с применением стержневого эндокорректора LSZ-3 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.

Текущий раздел: Хирургия

Хирургическое лечение сколиоза взрослых с применением стержневого эндокорректора LSZ-3.

СампиевМ.Т.1., Лака А.А. 1 д.м.н., Макинян Л.Г. 1 к.м.н., Балашов С.П. 1 к.м.н., КаримовР.Ф.2, Ткалин А.Н.2

1 Российский Университет Дружбы Народов, кафедра травматологии и ортопедии

2 Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Отделение травматологии и ортопедии

Адрес документа для сылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v12/papers/makin_v12.htm

Статья опубликована 29 марта 2012 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0007 Контактная информация:

Рабочий адрес: 117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6., РУДН кафедра травматологии и ортопедии

Сампиев Мухаммад Таблиханович, д.м.н.:

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов; 115409 Москва, ул. Москворечье, д20, Центральная Детская клиническая больница, отделение травматологии и ортопедии, Центр коррекции сколиоза.

Контактный телефон: +7 (495) 542-08-44

E-mail: [email protected]

Лака Александр Андреевич, д.м.н.:

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов; 115409 Москва, ул. Москворечье, д20, Центральная Детская клиническая больница, отделение травматологии и ортопедии, Центр коррекции сколиоза.

Контактный телефон: 8 (916) 015-30-59 E-mail: [email protected] Макинян Левон Гагикович, к.м.н.:

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, кафедра травматологии и ортопедии

Российского Университета Дружбы Народов; 119415 Москва, ул Лобачевского, д42, Городская клиническая больница №31, Клиника травматологии и ортопедии.

Контактный телефон 8 (495) 729-72-92 E-mail: [email protected] Балашов Степан Петрович, к.м.н.:

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов; 115409 Москва, ул. Москворечье, д20, Центральная Детская клиническая больница, отделение травматологии и ортопедии, Центр коррекции сколиоза.

Контактный телефон: 8 (926)554-20-31 E-mail: [email protected]

Каримов Рустам Фаттулоевич (ответственный за переписку)

115682, г. Москва, Ореховый бульвар, 28, Федеральный научно-клинический центр

специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России,

Отделение травматологии и ортопедии

Контактный телефон: 8 (926) 560-31-68

E-mail: [email protected]

Ткалин Артем Николаевич

115682, г. Москва, Ореховый бульвар, 28, Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Отделение травматологии и ортопедии Контактный телефон: 8 (926) 263-24-26 E-mail: [email protected]

Резюме

Представлены результаты оперативного лечения 150 больных с идиопатическим сколиозом взрослых, которым была выполнена полная и селективная дорсальная коррекция основной дуги эндокорректором LSZ-3. Применение стержневого эндокорректора LSZ-3 позволяет уменьшить травматичность операции и риск возникновения усталостных переломов компонентов эндокорректора, что ускоряет физическую адаптацию пациентов после операции и улучшает качество их жизни.

Ключевые слова: Идиопатический сколиоз, стержневой эндокорректор, крючковой эндокорректор, инструментарий ЬБ2, селективная фиксация основной дуги.

LSZ-3 rod instrumentation in the surgical treatment of adult patients with idiopathic scoliosis.

Sampiev M.T. MD, Laka A.A. MD, Makinyan L.G. MD, Balashov S.P. MD, Karimov R.F., Tkalin A.N.

The Russian People's Friendship University, Department of Traumatology and Orthopaedics, 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya Street, Building 6.

Summary

In this article we present the results of surgical treatment of 150 patients with adult idiopathic scoliosis. We used a rod instrumentation LSZ-3 of full and selective fusion of primary curve. Application of the core endocorrector LSZ-3 allowed us to reduce the traumatism of surgical treatment and the risk of fatigue fractures of endocorrector components. This improved both the physical adaptation of the patients after the operation and their quality of life.

Key words: Idiopathic scoliosis, LSZ system, rod instrumentation, hook instrumentation selective fusion of major curve.

Оглавление:

Введение

Материал и методы исследования

Результаты собственных исследований и их обсуждение Клинический пример Заключение Список литературы

Введение

По определению R. Balderston (1997), сколиоз взрослых - это деформация позвоночника, при котором угол Кобба составляет более 10° у пациентов старше 20 лет [8, 9]. К сколиозам взрослых относят деформации позвоночника, развитие которых началось до периода окостенения и те, которые начались после 20 лет, вследствие дегенеративных изменений позвоночника.

Распространенность сколиоза у взрослых - это показатель развитости профилактического направления в здравоохранении. Основную долю сколиоза позвоночника у взрослых составляют пациенты, у которых с детства по той или иной причине в ходе

профилактических осмотров либо не была выявлена деформация позвоночника, либо их диспансерное наблюдение и лечение было неэффективно. Понимая важность такого показателя, как сколиоз у взрослых, в развитых странах обращают пристальное внимание на данный показатель и практически ежегодно отмечают его снижение.

В Российской Федерации нет достоверно собранной статистики по распространенности сколиоза среди взрослого и детского населения. Среднероссийский показатель заболеваемости сколиозом составляет порядка 7,2% среди взрослых, причем в последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости сколиозом [10]. Примерно 8090% всех случаев идиопатического сколиоза выявляются в подростковом возрасте, 10-20% в возрасте от 3-10 лет и около 1% в возрасте менее 3х лет [6].

По данным зарубежных авторов в популяции встречаемость сколиоза варьирует от 1,213,6%. Этот показатель сильно зависит от критериев отбора пациентов (величина деформации). Искривления оси позвоночника менее чем на 10° американские авторы относят к нарушениям осанки, а не к сколиозу [3,7].

Принципы современной хирургии сколиоза были заложены Eduardo R. Luque в 1982 году [5]. Автор сформировал ряд положений касательно оптимальной техники коррекции сколиоза. Основным из них явился принцип сегментарной фиксации позвоночника, при котором сила, приложенная к позвоночнику в целом, будет равномерно распределяться на все сегменты, и можно рассчитывать получить жесткую фиксацию без дополнительной наружной иммобилизации.

Сложную и нерешенную мировую проблему в хирургии сколиоза взрослых представляют ригидные сколиотические деформации более 90 градусов, при которых установка транспедикулярных винтов технически невозможна. Решением проблемы является фиксация дуг серкляжем в комбинации с передней дискэктомией на вершине искривления. Данная операция очень травматична, и не все пациенты с тяжелой легочно-сердечной патологией могут перенести ее. На кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов, на основе пластинчатого динамического корректора LSZ был разработан пластинчатый стабильный эндокорректор LSZ-4S. Учитывая отрицательные стороны пластинчатого корректора в условиях применения у взрослых с тяжелой ригидной деформацией, была внедрена модификация - стержневой эндокорректор LSZ-3.

Цель исследования.

Оценка результатов применения стержневого эндокорректора LSZ-3 у пациентов с завершенным ростом позвоночника.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

Нами был проанализированы данные о хирургическом лечении сколиоза взрослых стабильным инструментарием LSZ-3, полученные за период 2006 - 2010 годы в ФГУЗ КБ№83 ФМБА России, ГКБ№13 г. Москвы.

В ходе работы были получены результаты предоперационного обследования и хирургического лечения 150 пациентов, которым за период 2006-2010 гг. было произведено 150 одноэтапных хирургических вмешательств - дорсальная коррекция сколиоза эндокорректором LSZ-3 со стабильной фиксацией.

В соответствии с целями и задачами работы все пациенты были разделены на две группы. В первую группу входило 38 пациентов, которым выполнялась коррекция стержневым эндокорректором с селективной фиксацией. Во II группу входили 112 пациентов, которым выполнялась коррекция сколиотической деформации стержневым эндокорректором с полной фиксацией грудного и поясничного отдела позвоночника.

Распределение больных по полу и возрасту было следующим: группа I - 6 пациентов мужского пола (15,7%) и 32 пациентов женского пола (84,3%) в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст - 29,2 лет. Группа II включала 98 (87,5%) пациентов женского пола и 15 (12,5%) пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 48 лет, средний возраст составил 24,8 лет.

Оценка этиологического признака показала, что у всех пациентов был идиопатический сколиоз.

Всем пациентам выполнялась рентгенография позвоночника в двух проекциях грудного и поясничного отдела позвоночника. Используя принципы классификации Lenke [4] по данным рентгенограмм, мы диагностировали основной тип сколиоза, тип поясничного противоискривления, сагиттальный профиль. Исходя из типа деформации, определяли показания к селективной, либо протяженной фиксации позвоночника.

Наиболее часто встречающимися (20%) были деформации позвоночника с основной грудной дугой (тип I) с мобильным поясничным противоискривлением типа B. Второе место (18%) -разделяют сколиозы с деформацией позвоночника с основной грудной дугой (тип II) с минимальным поясничным противоискривлением (A). Далее - сколиоз типа ГС (15,3 %), IA и IIIА (14,7%). Сколиозы типа ПС диагностированы у 14% пациентов, типа IIIC у 2,7% пациентов, типа VC у 0,6% пациентов.

Тип V (грудопоясничный сколиоз с минимальным вторичным грудным

противоискривлением) встречался реже (0,6%), чем сколиозы грудной локализации.

По группам больные распределились следующим образом: наиболее распространенный тип сколиоза в обеих группах это тип I: IA в группе I - 6 пациентов (4%), в группе II у 16

больных (10,7%). Тип IB в группе I диагностирован у 4 пациентов (2,6%), в группе II у 26 больных (17,3%). Тип IC в группе I диагностирован у 3 пациентов (2%), в группе II - у 20 больных (13,3%). Тип II: IIA в группе I - у 22 пациентов (14,7%), в группе II - у 5 пациентов (3,3%); IIC в I группе - у 3 пациентов (2%), во II группе - у 18 пациентов (12%). Пациенты с типом III и V были только во II группе: IIIA- 22 пациента (14,7%), ШС - 4 пациента (2,7%), VC - 1 пациент (0,7%).

Величину дуги искривления во фронтальной и сагиттальных плоскостях мы оценивали по методике Cobb. Определение выраженности патологической ротации проводилось по методике Е.П. Тюлькина. Также выявлялась степень тяжести деформации, для этого использовалась классификация В. Д. Чаклина.

Статистические данные по общей группе пациентов: сколиоз III степени был у 56 пациентов (34,7%). Средний угол основной дуги - 50,5°. Со сколиозом IV степени было прооперировано 98 человек (65,3%). Средний угол основной дуги составил 86,3°.

Сколиоз III степени в группе I (38 больных) был у 8 пациентов (20%). Средний угол основной дуги в этой группе равен 53,75°. Сколиоз IV степени диагностирован у 30 человек (80%). Средний угол основной дуги - 88°.

В группе II (112 больных) сколиоз III степени прооперирован у 44 пациентов (45,3%). Средний угол основной дуги был 49,8°. Сколиоз IV степени был диагностирован у 68 человек (54,7%). Средний угол основной дуги был равен 85,2°.

В группе I средняя величина грудной (основной) дуги составила 45,7°, компенсаторной поясничной - 55,5°. В данной группе у пациентов с III степенью сколиоза средняя величина грудной дуги составила 58°, поясничной - 48,5° (50°-70°). При IV степени среднее значение грудной дуги составило 81° (79°-83°), поясничной 62,5° (48,5°-76,6°).

В зависимости от типа поясничного искривления средние значения деформации составили при типе A - 54,3°, типе B - 62,7°, типе C - 43,75°.

В группе II средняя величина грудной дуги составила 50,2°, поясничной 51,1°. В группе пациентов с III степенью сколиоза средняя величина грудной дуги составила 50,2° (36°-68°), поясничной - 40° (32°-57°). При IV степени среднее значение грудной дуги 87°(90-111), поясничной 60° (44°-83°). В зависимости от типа поясничного искривления средние значения деформации составили при типе A - 54,3°, типе B - 62,7°, типе C - 43,75°.

Сколиотическая деформация свыше 100 градусов была диагностирована у 15 пациентов (10%), значения деформации варьировались от 102 до 141 градусов, среднее значение составило 120,7°, поясничное искривление в среднем составляло 48°. По типам сколиоза в большинстве своем n= 26 (17,3%) данные деформации относились к Ю типу, в 1 случае (0,7%) деформация относилась к V типу.

Нами был применен принцип Cotral и Dubousset [2], при котором наиболее краниальный диск из оставшихся свободных сегментов должен располагаться после коррекции и фиксации (авторы применяли спондилодез) в стабильной зоне над крестцом. Кроме того, на функциональных снимках в положении боковых наклонов этот диск должен симметрично “открываться” вправо и влево, либо, при наклоне в сторону выпуклости поясничной дуги стремиться к горизонтализации.

Всем больным, учитывая завершенный рост позвоночника, выполнялась одномоментная хирургическая коррекция сколиоза стабильным стержневым эндокорректором. Для коррекции сколиотической деформации мы использовали стержневой эндокорректор LSZ-3, разработанный и внедренный в клиническую практику в 2007 году.

Статистическая значимость различий показателей достигнутой коррекции оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента после проверки на нормальность распределения и равенство генеральных дисперсий.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и обсуждение

Наши исследования показали, что метод селективной фиксации позвоночника эндокорректором LSZ-3 при грудных типах сколиоза I и II позволяет снизить травматичность операции и сроки восстановительного периода, о чем свидетельствуют данные по интраоперационной кровопотере: в группе I в среднем 150-200 мл, в группе II -150-300 мл. При проволочной фиксации CDI по литературным данным [1] кровопотеря составила 1700мл, при транспедикулярной фиксации CDI - 800 мл. Время операции в среднем в группе I - 90 мин., в группе II - 120 мин, по литературным данным [1] при проволочной фиксации CDI время операции 354 мин, при транспедикулярной фиксации CDI - 348 мин. Во всех случаях переливалась аутокровь.

Вертикализация пациентов после операции в группе I в среднем произошла на 4-5 сутки, в группе II - на 3 сутки. В группе I ненаркотические обезболивающие препараты назначались до 5-6 суток после операции, у 2 пациентов ввиду выраженного болевого синдрома на 5-7-е сутки после операции была произведена новокаиновая блокада на уровне поясничного отдела позвоночника. В группе II на 3-4 сутки после операции пациенты не нуждались в обезболивании и не предъявляли жалоб на боли в области операционной раны.

При оценке рентгенографических показателей эффективности коррекции можно с уверенностью говорить, что статистически нет различий в эффективности коррекции грудной дуги между группой I и группой II. При III степени грудной деформации средняя коррекция составила 31 градус, или 53,45% от средней исходной деформации в 58 градусов;

при IV степени средняя коррекция составила 38 градусов, или 36,6% от исходной деформации в 83°.

При оценке поясничной деформации показатели достигнутой коррекции в процентах и в градусах статистически значимо не различаются (p>0,05) в обеих группах больных.

Оценка сагиттального профиля позвоночника после хирургического лечения по рентгенограммам позвоночника в боковой проекции показала следующее.

С нормальным сагиттальным профилем до операции у всех пациентов этот профиль остался прежним и после операции. У 2 больных с гиперкифотическим профилем среднее значение величины грудного кифоза после операции составило 29,8° (до оперативного лечения 44,22°).

При анализе ротации апикального позвонка грудной и поясничной дуг искривления выявлено наличие деротационного эффекта у эндокорректора LSZ-3. Во всех группах пациентов при всех типах деформации имелся тот или иной деротационный эффект после коррекции сколиоза эндокорректором LSZ-3. При сравнении результатов коррекции между группами пациентов I и II мы не выявили значительной разницы в эффективности коррекции ротации апикального позвонка на грудной дуге искривления.

В группе I средняя общая коррекция ротации апикального позвонка основной грудной дуги составила 23,4% от средней исходной ротации в 43,6°, средняя общая коррекция ротации апикального позвонка компенсаторной поясничной дуги составила 24,5% от средней исходной ротации в 33,5°.

Во II группе средняя общая коррекция ротации апикального позвонка основной грудной дуги составила 17,7% от средней исходной ротации в 41,6°, средняя общая коррекция ротации апикального позвонка компенсаторной поясничной дуги составила 18,8% от средней исходной ротации в 40,3°.

При анализе динамики коррекции в периоде до года после операции, нами получены следующие результаты: коррекция в обеих группах больных в отдаленном периоде наблюдения остается стабильной во всех плоскостях деформации. Потеря коррекции не

с0

превышает 5 .

За период 2006-2010гг. после установки эндокорректора LSZ-3 нами выявлены следующие ранние осложнения: у 2 пациентов (1,33%), входящих во II группу, наблюдалось инфекционное осложнение (stf. epidermaticus). Обоим пациентка проводилась антибиотикотерапия. В первом случае конструкцию удалили, в связи с длительно незаживающей послеоперационной раной. После удаления системы рана зажила вторичным натяжением. Во втором случае удалось сохранить эндокорректор. Инфекционных рецидивов в отдаленном периоде не наблюдалось.

Также у 1 пациента со II типом сколиоза в случае использования протяженной фиксации позвоночника через 3 года после установки эндокорректора Ь82-3 наблюдалось поломка стержней конструкции на уровне Ь3 поясничного отдела позвоночника. Произведен демонтаж конструкции в поясничном отделе с укорочением до Ь2.

Проведенное тестирование анкетой 8Я8-24 показало, что абсолютное большинство прооперированных нами пациентов выражают высокую удовлетворенность результатами лечения: 13,9 баллов из 15 возможных. Удовлетворенность лечением сохраняется и повышается в течение всего периода наблюдения, составляя 14,19 баллов через год после операции. Изменение своего внешнего вида оценивается пациентами как высокое: непосредственно после операции внешний вид оценен в 18,2 балла из 20 возможных. Через год после операции результат увеличивается до 18,71 баллов, что говорит об очень высокой удовлетворенности пациентами своим внешним видом.

Анализируя результаты опроса по удовлетворенности хирургическим лечением, мы выявили сильную прямую зависимость между удовлетворенностью пациента и оценкой своего внешнего вида, как в раннем послеоперационном периоде, так и через год после операции. При оценке анкет 8Я8-24 было выявлено только одно расхождение по группам пациентов -это оценка работоспособности. Здесь статистически достоверна (р<0,05) разница в пользу селективной фиксации.

Перейти в оглавление статьи >>>

Клинический пример

Пациент Г., 18 лет (ИБ №2478 ГКБ 13) (рисунок 1). Диагноз: Идиопатический прогрессирующий сколиоз IV ст. Нейрофиброматоз, Нарушение легочной вентиляции. Тип ПАК. Впервые сколиоз диагностирован в 7 лет. Пациенту отказано в хирургическом лечении в 2-х клиниках. Данные рентгенографии: основная дуга - грудная с ТИ3 по ТИ12, вершинный позвонок - ТИ9, индекс стабильности дуги 0,82, угол исходной деформации 95°, угол ротации апикального позвонка 43°. Поясничная дуга типа А.

Больному была произведена одномоментная хирургическая коррекция сколиоза с применением эндокорректора Ь82-3, фиксация позвоночника до Ь2 позвонка.

Угол грудной дуги после операции 36°, ротация 34°, коррекция фронтальной деформации 62%, коррекция ротации 21%. Сагиттальный профиль после операции нормокифотический. Баланс туловища не нарушен. Течение послеоперационного периода без особенностей.

Рисунок 1. Больной Г., 18 лет. Идиопатический прогрессирующий сколиоз IVст. Нейрофиброматоз. Тип IBN

A - Внешний вид пациента до операции; B- Внешний вид пациента после операции; C-Рентгенограммы позвоночника до операции; D- Рентгенограмма позвоночника после операции.

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение

Результатом установки эндокорректора LSZ-3 при лечении сколиозов взрослых, вне зависимости от протяженности фиксации, является высокая удовлетворенность пациентов результатами лечения и улучшение социальной адаптации больных.

Мы не встретили каких-либо сложностей в применении классификации Lenke и схемы предоперационного планирования протяженности фиксации с учетом коррекции сколиоза эндокорректором LSZ-3. Во всех ситуациях мы могли определить тип сколиоза и осуществить планирование операции.

Применение стержневого эндокорректора LSZ-3 позволяет уменьшить риск возникновения усталостных переломов компонентов эндокорректора. Также использование селективной фиксации эндокорректором LSZ-3 существенно снижает травматичность операции, что положительно влияет на физическую активность пациентов после операции и качество их жизни.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Chang KW, Chang KI, Wu CM. Enhanced capacity for spontaneous correction of lumbar

curve in the treatment of major thoracic-compensatory c modifier lumbar curve pattern in idiopathic

scoliosis.// Spine. 2007. Vol.32. N.26. P.3020-3029.

2. Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal Surgery. //Clinical orthopaedics and related research. 1988. V. 227. Р.10-29.

3. Diab M. Orthopedic jargon. J. Pediat. Orthop.- 2002. V.22. P.701-702.

4. Lenke LG, Dobbs MB. Idiopathic scoliosis. // In: Frymoyer J, Wiesel S, eds. The Adult and

Pediatric Spine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P.337-360.

5. Luque E.R. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. //Clinical orthopaedics and related research. 1982. V. 163. P. 192-198.

6. Ponseti I.V., Friedman B. Prognosis in idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. 1950. Vol. 32-

A. N 4. P. 381-395.

7. Reamy B.V., Slakey J.B. Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts. // Am Fam Physician. 2001. Vol.64. N.1. P. 111-117.

8. Schwab F.J., Smith V.A., Biserni M. et al. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. // Spine. 2002. V.27. P.387-392.

9. Schwab F., el-Fegoun A.B., Gamez L. et al. A lumbar classification of scoliosis in the adult patient: preliminary approach.// Spine 2005. Vol. 30. N 14. P.1670-1673.

10. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. ЭЛБИ -

СПб: 2002. 185c.

Перейти в оглавление статьи >>>

188К 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России