CC BY
23
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА, ОСЛОЖНЕННОГО ТОНКОКИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИЕЙ, У БЕРЕМЕННОЙ
УДК: 616.34-007.272-006.5-089
14.01.01 — акушерство и гинекология; 14.01.17 — хирургия Поступила 10.02.2020 г.
А. Р. Кокобелян*, А. В. Базаев, А.А. Малов, А. И. Абелевич, М. В. Семерикова, Н. Б. Королева
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Синдром Пейтца-Егерса — редкое врожденное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, связанное с хромосомными аномалиями и характеризующееся образованием множественных полипов в ЖКТ в сочетании с меланиновой пигментацией кожи лица, губ, кистей, стоп, наружных половых органов и слизистых оболочек. Оно может сопровождаться тяжелыми осложнениями, такими как кишечное кровотечение из полипов и острая кишечная непроходимость.
Описан редкий клинический случай возникновения острой высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной инвагинацией, на фоне беременности у больной с недиагностированным синдромом Пейтца-Егерса. Сложность выявления синдрома была обусловлена тем, что рентгенография брюшной полости для подтверждения кишечной непроходимости нежелательна при беременности.
Пациентка была оперирована в связи с клиническими и эхосонографическими проявлениями кишечной непроходимости и появившимися признаками кишечного кровотечения. Ретроспективно отмечены гиперпигментация лица, меланиновая пигментация губ и операция в анамнезе (4 года назад) по поводу инвагинации тонкой кишки.
В ходе операции, описанной в статье, выявлены три участка инвагинации тонкой кишки, множественные полипы тонкой и толстой кишки. Выполнены дезинвагинация, резекция тонкой кишки, удаление полипов тонкой кишки. Санация толстой кишки отложена из-за риска инфицирования брюшной полости.
В послеоперационном периоде произошла отслойка плаценты, в связи с чем произведено корпоральное кесарево сечение на сроке 24-25 нед. В последующем, через 5 мес, выполнены эндоскопическое удаление полипов толстой кишки и лапароскопическая резекция илеоцекального угла с полипами больших размеров на широкой ножке. Пациентка выписана с выздоровлением под наблюдение хирурга по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Диагностика высокой кишечной непроходимости при беременности сложна и требует особой хирургической настороженности. Несвоевременная постановка диагноза синдрома Пейтца-Егерса может быть связана с недостаточным знанием врачами общей практики данной патологии. Такие маркеры заболевания, как инвагинация в анамнезе и пигментация, первоначально были проигнорированы.
Пациенты с данным синдромом нуждаются в плановой эндоскопической и полной хирургической санации кишечника от полипов. Больным с полипозом ЖКТ после санации необходимо проводить ежегодное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: Синдром Пейтца-Егерса; тонкокишечная инвагинация; гиперпигментация лица.
SURGICAL TREATMENT OF PEUTZ-JEGHERS
SYNDROME COMPLICATED WITH SMALL BOWEL INTUSSUSCEPTION IN A PREGNANT WOMAN
А. R. КокоЬе1уап*, А.У. Bazaev, А.А. Malov, А. I. АЬе1еук^ M.V. Semerikova, N. B. foroleva
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
Peutz-Jeghers syndrome is a rare congenital disease being inherited in an autosomal dominant pattern, associated with chromosomal abnormalities and characterized by the development of multiple polyps in the gastrointestinal tract combined with melanin mucocutaneous pigmentation. It can cause serious complications such as bowel bleeding from polyps, acute intussusception and intestinal obstruction
A rare clinical case of acute high intestinal obstruction caused by intussusception in the pregnant patient with undiagnosed Peutz-Jeghers syndrome.
The challenge of revealing the syndrome was attributed to the undesirability of taking the abdominal cavity X-ray during pregnancy for confirmation the presence of intestinal obstruction.
The surgical invasion was performed due to clinical and sonographic findings suggested small bowel obstruction and appearing of the signs of bowel bleeding. The face hyperpigmentation, melanin labial pigmentation and prior history of a surgical invasion for small bowel intussusception (4 years ago) were mentioned.
Three sections of small intestine intussusception, multiple polyps of the small and large intestine were revealed during the operation. Disinvagination, resection of the small intestine, polypectomy were performed. The colon sanitation was postponed due to the risk of abdominal infection. We performed corporal cesarean section for pre-term delivery at 24-25 weeks' due to the placental abruption having
occurred during the postoperative period. 5 months Later, endoscopic removal of colon polyps and laparoscopic ileocecal angle resection of large polyps on a thick stalk was performed. The patient was discharged under the supervision of a local surgical service provision in satisfactory condition. The diagnostic process of high section intestinal obstruction during pregnancy is complex and requires specific surgical alertness. Untimely recognition of Peutz — Jeghers syndrome may be related to a lack of knowledge amongst GPs regarding this pathology. Such disease markers as a history of intussusception and pigmentation, were ignored initially.
The patients presenting this syndrome should suffer planned endoscopic and complete intestinal polypectomy. The patients with gastrointestinal polyposis should undergo annual GI tract endoscopic examinations after the rehabilitation Key words: Peutz-Jeghers syndrome; small bowel intussusception; face hyperpigmentation.
Синдром Пейтца-Егерса — редкое (ежегодно регистрируется 1 пациент на 250 000-300 000 населения планеты) врожденное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, связанное с хромосомными аномалиями. Болезнь впервые описана в 1921 г. голландским врачом И. Пейтцем, который наблюдал семейный характер полипоза у пяти детей одной семьи. Позднее, в 1949 г., американский доктор Х. Егерс сообщил о двенадцати подобных пациентах — членах одной семьи. С этого времени данная форма полипоза носит название «синдром Пейтца-Егерса».
Заболевание характеризуется образованием множественных полипов в ЖКТ в сочетании с мелани-новой пигментацией кожи лица, губ, кистей, стоп, наружных половых органов и слизистых оболочек. Описаны случаи врожденной пигментации сетчатки. Множественные лентиго — пигментные пятна темно-коричневого цвета размером от нескольких миллиметров до 1 см — также являются характерным проявлением синдрома. Развитие такого гамартомного полипоза вызвано делецией, сплайсингом или другим вариантом мутации гена STK11, который расположен на коротком плече 19-й хромосомы в локусе 13.3. Однако явные изменения хромосом определяются только у 70-80% больных с клиникой синдрома. Обсуждаются гетерогенность и возможность существования второго гена, ответственного за синдром в локусе 19q13.4 [1]. Наследственная отягощенность прослеживается у половины пациентов.
Полипы могут образовываться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, при этом их количество меньше, чем при диффузном семейном полипозе, но они большие, с хорошо выраженной длинной ножкой и крупнодольчатым телом [2]. Синдром одинаково часто выявляется у мужчин и женщин независимо от этнических или расовых отличий, обычно диагностируется в 30-40-летнем возрасте, нередко ассоциируется с опухолями ЖКТ, яичников, молочной железы и шейки матки.
При синдроме Пейтца-Егерса ухудшается общее состояние больного, развивается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, отмечаются частые головные боли и головокружения, худоба, непереносимость физических нагрузок. Клинические проявления синдрома, обусловливающие тяжесть его течения, кишечные кровотечения из полипов, даже профузные, приводящие к анемии, ги-попротеинемии; схваткообразные боли в животе различной локализации и интенсивности; много-
кратный жидкий стул, чередующийся с запорами и вздутием живота. Полипы при этом могут быть причиной острой кишечной непроходимости [2, 3]. Данные полипы не склонны к малигнизации, однако пациенты подвержены более высокому риску различных онкозаболеваний, включая первично-множественные опухоли [4].
Мы располагаем редким клиническим наблюдением больной с недиагностированным синдромом Пейтца-Егерса, у которой возникла острая высокая тонкокишечная непроходимость, вызванная инвагинацией, на фоне беременности. В доступной литературе не обнаружены сообщения о лечении осложнений синдрома Пейтца-Егерса у беременных.
Больная Г., 22 года, госпитализирована экстренно в 22:00 29.05.2019 г. в гинекологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко в связи с беременностью сроком 22-23 нед и болями в животе. При осмотре дежурным гинекологом пациентка жаловалась на выраженные схваткообразные боли в животе, рвоту, жидкий стул.
Считает себя больной с 28.05.2019 г., когда в 6:00 появилась рвота, схваткообразные боли внизу живота, жидкий стул. Женщина обратилась в центральную районную больницу (ЦРБ) по месту жительства, где ситуация сначала была расценена как пищевая токсикоинфекция. Начата инфузионная и антибактериальная терапия в условиях инфекционного отделения ЦРБ, а затем в палате интенсивной терапии. Состояние женщины ухудшалось, боли в животе нарастали, носили схваткообразный характер.
Вечером 29.05.2019 г. усилился болевой синдром, опять началась рвота, жидкий стул сменился стулом по типу «малинового желе», и пациентку по линии санитарной авиации перевели в Нижегородскую областную клиническую больницу им. Н. А. Семашко с диагнозом: «Инвагинация кишечника? Язвенный энтероколит? Кишечное кровотечение неясной этиологии. Беременность 23 нед. Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки (корригированный в 2003 г.). Спаечный процесс брюшной полости».
Из анамнеза известно, что в 2003 г. у пациентки выявлен врожденный порок сердца, и ее прооперировали в том же году в Москве. Провели пластику дефекта межжелудочковой перегородки с резекцией аневризмы межжелудочковой перегородки в условиях экстракорпорального кровообращения. В 2015 г. в 18-летнем возрасте пациентка экстренно оперирована в ЦРБ по поводу острой кишечной непроходимости, вызванной инвагинацией то-
щей кишки, при этом была выполнена дезинвагинация, но причина инвагинации не была установлена.
Женщина находилась на учете по беременности с 5-6 нед в ЦРБ. Беременность первая, желанная, по заключению кардиохирурга не противопоказана. Пациентка обследована в женской консультации согласно приказу Министерства здравоохранения от 111.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания помощи по профилю "акушерство и гинекология"». Из сопутствующей патологии отмечена хроническая анемия.
При осмотре состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы — чистые, бледные. Язык — сухой, обложен бело-серым налетом. АД — 90/60 мм рт. ст. Пульс —100 в мин. Частота дыхания — 20 в мин.
Живот — увеличенный за счет беременной матки, мягкий, вздутый, резко болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Уретра и бартолиновые железы не изменены. Шейка сформированная, без нарушения эпителиального покрова, розовая. Per vaginum: матка соответствует 23-24 нед беременности, безболезненная. Сердцебиения плода ясное. Пациентка шевеления плода ощущает.
При лабораторном исследовании в общем анализе крови выявлены анемия, гемоглобин 99 г/л, эр. 3,18-1012/л, тромб. 187-109 /л, ле. 14,2-109 /л, СОЭ 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза — 4,4 ммоль/л, мочевина — 5 ммоль/л, фибриноген — 2,8 г/л, общий белок — 54 г/л, билирубин общий — 14 мкмоль/л. В анализах мочи отклонений от нормы нет.
На УЗИ малого таза и плода выявлены беременность 23 нед, многоводие. Сердцебиение плода регистрируется —152 в мин.
Был установлен предварительный диагноз:«Беременность 23-24 нед. Спаечный процесс брюшной полости. Подозрение на пищевую интоксикацию».
Пациентка осмотрена хирургом, состояние расценено как тяжелое, в верхних отделах живота при пальпации определялось умеренно болезненное образование, принятое за паретичную ободочную кишку. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика выслушивалась. Per rectum: в ампуле прямой кишки каловые массы без примеси крови, органической патологии прямой кишки не выявлено. Рентгенография брюшной полости на чаши Клойбера не выполнялась в связи с беременностью.
Для коррекции водно-электролитных нарушений больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была осмотрена реаниматологом. Тяжесть состояния определялась возможной острой хирургической патологией с явлениями кишечной непроходимости; синдромом системной реакции на воспаление; гиповоле-мией; водно-электролитными, циркуляторными, дисме-таболическими и белково-энергетическими нарушениями; возможной сопутствующей кардиальной патологией. Начата интенсивная инфузионная терапия. В 4:00 30.05.2019 г. появился стул с примесью крови.
Утром 30.05.2019 г. проведен консилиум в составе заведующих кафедрами хирургии и акушерства-
гинекологии, заведующих отделениями хирургии, гинекологии, реанимации. При осмотре было обращено внимание на «веснушки на губах и вокруг рта» и гиперпигментацию лица (рис. 1). В других местах кожа — чистая, бледная. Видимые слизистые оболочки — без патологии. При росте 162 см масса тела составляет 42 кг. Живот вздут, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в эпигастральной области и по ходу толстой кишки, где пальпируется мягкоэластичное болезненное образование. Дыхание везикулярное, тахипноэ — 24 вдоха в мин. АД — 120/70 мм рт. ст. На ЭКГ определялся ритм — синусовый, регулярный, 92 в минуту. Выполнено УЗИ брюшной полости, на котором обнаружены признаки кишечной непроходимости, в верхних отделах брюшной полости визуализируется расширенная петля кишечника с вытянутой двойной структурой в просвете, с отсутствующей перистальтикой, эхоскопически складывается впечатление об инвагинации кишечника. С учетом нарастающих явлений острой кишечной непроходимости консилиумом выставлены показания к экстренной лапаротомии по жизненным показаниям. В связи с тяжестью состояния и наличием беременности было принято решение о возможном прерывании беременности согласно приказу Минздрава РФ от 03.12.2007 г. № 736 «Об определении медицинских показаний к прерыванию беременности». Пациентку проинформировали о решении консилиума, было получено ее согласие на все вмешательства.
В 12:10 30.09.2019 г. пациентке выполнена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 200 мл прозрачного серозного выпота. Размер матки соответствовал 23-24 нед беременности. При ревизии брюшной полости установлено, что тощая кишка на расстоянии 10-12 см от связки Трейтца резко раздута до 15-20 см, гиперемирована, с участками черного цвета. Наблюдалась тонкокишечная инвагинация. На тощей кишке имелись диастатические разрывы серозной оболочки (рис. 2). Ниже инвагинации кишка была спавшаяся.
Рис. 1. Пациентка Г., 22 года. Меланиновая пигментация на губах
Дистальнее на спавшейся тонкой кишке выявлены еще 2 участка тонкокишечной инвагинации.
Была выполнена дезинвагинация тощей кишки, после чего выявлены некротические изменения кишки на протяжении 140 см. Произведена резекция пораженного фрагмента. Сформирован еюно-еюноанастомоз на расстоянии 10 см от связки Трейтца по типу «бок в бок» двухрядными атравматичными швами. Окно в брыжейке ушито. После дезинвагинации выполнена поперечная еюнотомия в зоне двух других инвагинатов. Из просвета кишки выведены два полипа диаметром около 4 см на тонкой длинной ножке, полипы иссечены, ножки коагулированы аппаратом LigaSure №а11еу1аЬ, США). Слизистая оболочка ушита. Еюнотомическое отверстие также ушито непрерывным швом в два ряда. После еюнотомии в области второго ин-вагината в кишке обнаружен и иссечен еще один полип на длинной ножке 3-4 см в диаметре. Еюнотомическое отверстие также ушито. Расстояние между энтеротоми-ческими отверстиями составляло около 20 см. При дальнейшей пальпации и ревизии в тонкой кишке других поли-
I
Рис. 2. Диастатические разрывы серозной оболочки
Рис. 3. Участок резецированной тощей кишки
пов обнаружено не было. Но в слепой кишке пальпировались еще 2 полиповидных образования диаметром 4-5 см. В связи с высоким риском инфицирования брюшной полости было решено в ходе настоящей операции их не удалять. Произведен контроль на гемостаз. Выполнено дренирование брюшной полости, которая затем была послойно ушита.
В ходе исследования макропрепарата на слизистой оболочке тощей кишки найдены множественные полипы от 5 мм до 5 см в диаметре (рис. 3). Гистологическое исследование выявило хронический эрозивно-язвенный энтерит с диффузным полипозом.
Окончательный диагноз был установлен на основании наличия меланиновой пигментации кожи в сочетании с полипозом толстой и тонкой кишки, анемии, гипопро-теинемии, воспалительных изменений крови: «Синдром Пейтца-Егерса, осложненный тонкокишечной инвагинацией и острой высокой тонкокишечной непроходимостью. Беременность 23-24 нед (сроки пересчитаны с учетом менструации и УЗИ)».
Послеоперационный период протекал тяжело. Лечение проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии. Сохранялись интоксикация и парез кишечника, лихорадка. Неоднократно появлялись признаки динамической кишечной непроходимости, кишечного кровотечения, несмотря на интенсивную терапию. Продолжалась консервативная терапия, так как данных за перитонит и повторную инвагинацию было недостаточно. Выполнялось УЗИ плевральных полостей, брюшной полости и малого таза, на котором выявлялись умеренное количество жидкости в плевральных полостях, вялая перистальтика. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. На УЗИ плода определялось сердцебиение. 04.06.19 г. выполнена рентгенография легких. На снимке обнаружено снижение пневматизации в нижних долях обоих легких. Антибактериальная терапия и профилактика венозных тром-боэмболических осложнений проводились по протоколу.
На 10-е послеоперационные сутки, 09.06.2019 г., больная пожаловалась на резкую боль в животе. При коллегиальном осмотре острая хирургическая патология была отвергнута. В 11:10 выполнено УЗИ, на котором выявлена отслойка нормально расположенной плаценты в области нижнего края, в связи с чем выставлены показания к экстренной операции в объеме кесарева сечения при беременности 24-25 нед. В 12:00 произведены лапаротомия и корпоральное кесарево сечение. Извлечен плод в целом плодном пузыре, затем пузырь вскрыт, и из него извлечен живой плод длиной 22 см. Ребенок направлен неонатальной бригадой в Нижегородскую областную детскую клиническую больницу.
Во время операции было обнаружено, что кишечник местами — с налетами фибрина, имеется выпот в умеренном количестве, и при дальнейшей ревизии брюшной полости выявлен точечный дефект подвздошной кишки на 5 см дистальнее ушитого энтеростомического отверстия на месте ножки удаленного полипа. Швы ею-но-еюноанастомоза состоятельные. Проведены ушивание дефекта тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Брюшная стенка ушита с использо-
ванием системы Ventrofil (B. Braun, Германия). В ходе гистологического исследования обнаружена ткань плаценты, соответствующая по строению сроку геста-ции 24-25 нед. Такая гистологическая картина может соответствовать клиническому диагнозу «Отслойка плаценты (острая плацентарная недостаточность с участками геморрагических инфарктов)».
Лечение продолжилось в условиях ОРИТ, а затем и в хирургическом отделении. Постепенно состояние пациентки стабилизировалось и улучшилось: парез разрешился, акт дефекации нормализовался, рана зажила первичным натяжением. Больная регулярно осматривалась гинекологом, неоднократно выполнялись УЗИ малого таза и брюшной полости. При УЗИ малого таза были заподозрены наличие крови и сгустков, а также наличие остатков плацентарной ткани в полости матки и признаки эндометрита, поэтому 25.06.2019 г. была выполнены гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цер-викального канала (обнаружены остатки плацентарной ткани). Был диагностирован эндометрит, в связи с чем для дальнейшего лечения пациентку перевели в гинекологическое отделение. Гистологическое исследование от 25.06.19 г. (гистероскопия, соскоб из полости матки) выявило фрагменты по типу полностью некро-тизированного плацентарного полипа (плацентарный полип с некрозами).
Состояние больной постепенно улучшилось: живот стал мягким, безболезненным, стул — оформленным, 1-2 раза в сутки. Выполнялись контрольные УЗИ малого таза и брюшной полости. Пациентка выписана 15.07.19 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и гинеколога по месту жительства с рекомендацией контрольного обследования в клинике и удаления полипов слепой кишки через 3-4 мес.
Пациентка Г. вновь госпитализирована в хирургическую клинику Нижегородской областной клинической больницы 13.11.2019 г. для эндоскопического удаления оставшихся полипов слепой кишки. 15.11.2019 г. выполнены тотальная фиброколоноскопия и эндоскопическое электрохирургическое удаление семи полипов толстой кишки на ножках диаметром 2-4 см в различных отделах ободочной кишки. Гистологическое исследование выявило зубчатые полипы с микровезикулярными структурами. Полипы слепой кишки больших размеров на длинных, но широких ножках эндоскопически удалить не удалось. Поэтому 25.11.2019 г. произведена лапарото-мия, резекция илеоцекального угла, наложен илеоасцен-доанастомоз. При пальпаторной ревизии кишечника других полипов не выявлено. Брюшная полость дренирована и ушита послойно. При исследовании макропрепарата в слепой кишке обнаружилось несколько полипов 0,5-4,0 см в диаметре (рис. 4). Гистологическое исследование выявило ювенильный полипоз толстой кишки, отсутствие признаков атипии, реактивные изменения в лимфатических узлах.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты. В процессе осмотра гинекологом патологии у пациентки не было найдено, новая беременность разрешена через
Рис. 4. Слепая кишка с полипами
6 мес. Женщина выписана с выздоровлением под наблюдение хирурга по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Диагностика высокой кишечной непроходимости при беременности сложна и требует особой хирургической настороженности. Несвоевременная постановка диагноза синдрома Пейтца-Егерса может быть связана с незнанием врачами общей практики данной патологии. Маркеры заболевания - инвагинация в анамнезе, пигментация - в данном клиническом случае были проигнорированы.
Пациенты с данным синдромом нуждаются в плановой эндоскопической и полной хирургической санации кишечника от полипов. Больным с полипозом ЖКТ после санации необходимо проводить ежегодное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Исмоилходжаева Ш. О. Хирургическое лечение диффузного полипоза толстой кишки — синдром Пейтца-Егерса. Актуальные проблемы колопроктологии: материалы конференции. Н. Новгород 1995:102-103. Ismoilkhodzhaeva Sh.O. Surgical treatment of diffuse polyposis of the colon — Peutz-Jeghers syndrome. Actual problems of Coloproctology: proceedings of the conference. N. Novgorod 1995:102-103.
2. Овчинников В.А., Дезорцев И.Л., Ванцинова Е. В. Успешное лечение синдрома Пейтца-Егерса, осложненного тонкокишечной инвагинацией. Современные технологии в медицине 2011; 4:188-191. Ovchinnikov V.A., Dezortsev I. L., Vantsinova E.V. Successful treatment of Peutz-Jeghers syndrome complicated by small-bowel intussusception. Sovremennye technologii v meditsine 2011; 4:188-191.
3. Масляков В. В., Дмитриев Н. В., Кондрашов В. В. Синдром Пейт-ца-Егерса как причина развития кишечной непроходимости. Анналы хирургии 2008; 4: 81-84. Maslyakov V.V., Dmitriev N.V.,
Kondrashov V. V. Peutz-Jeghers syndrome as a cause of intestinal obstruction. Annaly khirurgii 2008; 4:81-84.
4. Казубская Т.П., Белев Н.Ф., Козлова В.М. и др. Наследственные синдромы, ассоциированные с полипами и развитием злокачественных опухолей у детей. Онкопедиатрия 2015; 2(4):384-395. Kazubskaya T. P., Belev N. F., Kozlova V.M. etc. Hereditary syndromes associated with polyps and the development of malignant tumors in children. Onkopediatriya 2015; 2(4):384-395, https://doi.org/10.15690/ onco.v2.i4.1465.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: А.Р. Кокобелян, к.м.н., доцент кафедры общей, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.В. Базаев, д.м.н., доцент, зав. кафедрой общей, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.А. Малов, к. м. н., доцент кафедры общей, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; А.И. Абелевич, д.м.н., профессор кафедры общей, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
М. В. Семерикова, к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Н.Б. Королева, студент 3-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Для контактов:
Кокобелян Армен Робертович, e-mail: [email protected]
