CC BY
50
Хирургическое лечение рецидивного базально-клеточного рака околоушно-жевательной области с поражением пирамиды височной кости
Олюшин В.Е., Гуляев Д.А.
Surgical treatment of recurrent basal cell carcinoma of parotic-
masseteric region with lesion of temporal bone pyramid
Olyushyn V.Ye., Gulyayev D.A.
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, г. Санкт-
Петербург
© Олюшин В.Е., Гуляев Д.А.
Базально-клеточный рак среди злокачественных образований кожи занимает первое место и составляет /5-95-/.. Независимо от методов лечения рецидивы составляют до 39%. Рецидивные формы могут поражать мягкие ткани, магистральные сосуды, нервы и кости основания черепа. В работе рассматриваются возможности хирургического лечения распространенных рецидивирующих форм. Приведена техника модифицированной блок-резекции опухолей околоушно-жевательной области с поражением пирамиды височной кости. Приведены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.
Basal-cellular skin cancer takes the first place accounting for /5—95/ of malignant skin tumors. Despite different methods of treatment recurrence rate is up to 39/. Recurrent forms may invade soft tissues, major vessels, nerves and bones of the skull base. Options of surgical treatment of wide-spread recurrent forms are considered in this article. Modified block-resection of parotid-masticatory region along with temporal pyramid invasion is presented. Short- and long-term follow-up results are also presented.
Введение
Базально-кпеточный рак (БКР) — это разновидность рака кожи, который чаще всего встречается на лице или шее, нередко на веках или носу и остается одним из самых распространенных заболеваний, занимая второе место после рака желудка и легких [5]. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации рак кожи составляет и—28%. БКР среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи встречается наиболее часто и составляет от 75 до 95% [1, 2]. Из ежегодных 600 тыс. новых случаев рака кожи около 500 тыс. составляет базалиома. Базально-клеточный рак характеризуется местнодеструирующим ростом и крайне редко метастазирует — в мировой практике зарегистрировано всего около 200 случаев метастазирования, обычно это наблюдается при метатипическом типе. Первично-множественная форма базалиомы, по данным
К.В. Даниель-Бек и А.А. Колобякова [з], встречается в 10% случаев. Базально-клеточный рак преимущественно локализуется на открытых участках тела — на коже головы и шеи (80—98% случаев). Наиболее характерной его локализацией является кожа теменной области, где встречается в 5,5% случаев, кожа лба — в 20%, кожа спинки, крыльев носа, надбровных дуг, ушных раковин, инфраорбитальной области — в 69%, кожа губ, подбородка, щек — в 5,5%. БКР также развивается и на других участках кожного покрова: у ранее не лечившихся — на коже головы и шеи в 75,5% случаев, коже груди в 3,1%, коже спины в 5,з%, коже верхних конечностей в 8%, коже нижних конечностей в 8,1%. Независимо от способов лечения первичных карцином ре-цидивирование отмечается примерно в 39% наблюдений [4, 8, 11]. Рецидивные формы могут поражать подлежащие мягкие ткани, повреждать нервы, магистральные сосуды и кость. Опухоль, расположенная в области свода или
основания черепа, может поражать мозговые оболочки и мозговую ткань. Пути распространения агрессивной опухоли околоушно-жеватель-ной области прогнозировать весьма сложно. Так, опухоль может распространяться через ре-троаурикулярную борозду на сосцевидный отросток, сосцевидную полость, тимпаническую полость, среднее ухо. При таком распространении процесса единственно возможным методом лечения является хирургический с широким иссечением пораженных анатомических структур и пластикой образованных дефектов основания черепа и изъянов мягких тканей.
Campbell и соавт. в 1951 г. [7], а позже и H. Parsons,
j.s. Lewis [13] впервые описали методику блок-резекции пирамиды височной кости. Наиболее же подробно технологии удаления опухолей около-ушно-жевательной области и пирамиды височной кости в зависимости от стадии и распространенности процесса представлены в классической монографии p.j. Donald [9], а также в работах Hirsh, Chang [10]. В настоящее время принято выделять: латеральную резекцию (ltbr), модифицированную Medina [12] и включающую частичную мастоидэктомию и иссечение хрящевого и костного отделов наружного слухового канала с включением барабанной полости. Нижней границей латеральной резекции служит подвисочная ямка; верхней — эпитимпанум и скуловой отросток; передней — капсула височно-нижнече-люстного сустава, медиальной — структуры среднего уха. Капсула околоушной железы и канал лицевого нерва остаются интактными с соответствующим сохранением функции лицевой мускулатуры.
При полной или субтотальной блок-резекции пирамиды височной кости (stbr) в классическом варианте производится широкая диссекция височной ямки и шеи с сохранением или без сохранения ушной раковины. Задней границей резекции является сигмовидный синус и твердая мозговая оболочка задней черепной ямки; верхней границей — твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; передней — внутренняя сонная артерия; нижней — луковица яремной вены; медиальной границей резекции является вершина пирамиды височной кости. В
зависимости от распространенности опухоли в блок могут быть включены околоушная железа, мыщелок и ветвь нижней челюсти, твердая мозговая оболочка и сигмовидный синус, содержимое подвисочной ямки. Наиболее агрессивной и сложной в техническом исполнении считается петрокливальная, или тотальная, блок-резекция (TBR), при которой в блок удаляемых тканей включается верхушка пирамиды височной кости до петрокливального синостоза. Последний вид резекции сочетается либо с перевязкой, либо с реконструкцией внутренней сонной артерии. По данным ряда авторов, тотальная блок-резекция обусловливает высокую частоту послеоперационных осложнений и не улучшает прогноза заболевания.
Такие обширные травматичные операции стали возможны только с развитием современных средств нейровизуализации, новейших схем анестезиологического обеспечения, использования пластических технологий и микрохирургической техники. Нельзя не отметить, что прогресс в лечении столь сложной группы больных возможен только на основе совместных исследований специалистов в различных областях медицинских знаний.
Материал и методы
В настоящей работе представлен опыт лечения больных базально-клеточным раком око-лоушно-жевательной области с распространением на пирамиду височной кости, которым была выполнена блоковая резекция опухоли и пирамиды височной кости. Оперировано з больных, из них 2 мужчин и 1 женщина. Возраст больных от 24 до 67 лет. Во всех наблюдениях верифицирован базально-клеточный рак с массивным инфильтративным ростом и формированием каллезных язв в околоушно-жеватель-ной области. При проведении гистологического исследования блок-препарата особое внимание уделялось краям резекции. Ни в одном наблюдении в зоне резекции опухолевой ткани найдено не было, что свидетельствовало о радикальном удалении опухолей. Все больные отнесены к Т4 стадии опухолевого процесса. Регионарное метастазирование исключалось на
дооперационном этапе на основании физикаль-ных данных, ультразвукового исследования органов шеи и подтверждено интраоперационно во время широкой шейной диссекции.
Предоперационное состояние 2 больных расценивалось как компенсированное (80 баллов по шкале катотаку), 1 больного как тяжелое (около 50 баллов), что было обусловлено как раковой интоксикацией, так и грубым неврологическим дефицитом на фоне поражения опухолью каудальной группы нервов дислокационными проявлениями. У 2 больных имелись обширные каллезные язвы околоушной области с рецидивирующими эрозивными кровотечениями и гнойным расплавлением, что потребовало подготовки больных с повторными посевами на флору и чувствительность к антибиотикам, общеукрепляющей терапии. У 1 пациентки раковая язва сообщалась с боковой стенкой глотки. 2 больных получали в различные сроки до операции ( от 1 года по 4 лет) курсы лучевой терапии в СОД от 45 до 60. Всем больным проведена МРТ, МРТ АГ, КТ, спиральная КТ, селективная ангиография систем наружной и внутренней сонной артерий. На основании данных нейровизуализации определяли анатомическую возможность резекции сигмовидного синуса. Функциональную значимость внутренней сонной артерии определяли на основании допле-ровского исследования.
Всем больным проведена одноэтапная операция двумя бригадами хирургов. Окаймляющим опухоль разрезом скелетируют кости черепа и ветвь нижней челюсти. Далее в каудаль-ном направлении пересекаются мышцы боковой и заднебоковой групп шеи. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Идентифицируют общую сонную артерию, блуждающий нерв, внутреннюю яремную вену. Дальнейшая препаровка проводится по превертебральной фасции по поперечным отросткам позвоночника до наружного основания черепа. При этом верифицируют и перевязывают наружную сонную артерию с ее ветвями, после чего окончательно формируют оральные отделы блока. Пересекают ветвь нижней челюсти на уровне V зуба и тело скуловой дуги. Далее проводят широкую костно-пластическую
трепанацию черепа в лобно-височно-теменно-затылочной области. Проводят мобилизацию полнослойного кожно-апоневротически-над-костничного костного лоскута. Это осуществлялось следующим образом: производили два параллельных разреза волосистой части головы, каждый по 7 см, первый от середины скуловой дуги перпендикулярно основанию черепа, второй параллельно первому от сосцевидного отростка, формируется полнослойный лоскут из четырех фрезевых отверстий 7 х 7 см. Нижний край последнего формирует верхнюю часть блока.
При экстрадуральном подвисочном подходе к вершине пирамиды визуализируются слепое и овальное отверстия, служащие надежными ориентирами на основании средней черепной ямки. При поражении сигмовидного синуса, несмотря на дооперационные ангиографические данные, проводятся пробы с пережатием этого венозного коллектора с визуальным контролем состояния головного мозга и многофункциональным нейрофизиологическим мониторингом. После интраоперационного анализа полученных данных (реакций со стороны гемодинамики, турго-ра и полнокровия мозга) и подтверждения тем самым функциональной незначимости сигмовидного синуса проводилась его перевязка ди-стальнее впадения вены Лабе. Твердая мозговая оболочка средней черепной ямки практически до треугольника Каваза включается в блок тканей, как и пересеченный сигмовидный синус. Проводится пропил пирамиды височной кости поперечно от верхнего каменистого нерва через борозду верхнего каменистого синуса к яремному отверстию с предварительной мобилизацией интрапетрозальной и кавернозной частей сонной артерии. Блок полностью мобилизуется и удаляется. В рану прилежит внутренняя сонная артерия от устья до интракаверноз-ной ее части, левое полушарие мозжечка, ба-зальные отделы левой височной доли. Визуализируются интракраниальные участки акустико-фациальной и каудальной группы нервов. Яремная вена перевязана и удалена с блоком. Производится герметичное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки с применением сво-
бодных лоскутов надкостницы или подкожного жира. Костный лоскут укладывается на место и фиксируется костными швами, мини-пластинами или краниофиксами. Обширный изъян мягких тканей укрывается торакодорзальным лоскутом, который надежно фиксируется костными швами к краям костного дефекта. Рана дренируется активными трубчатыми дренажами на з—4 сут.
Результаты
В дооперационном периоде проводилась ги-перволемическая гемодилюция. Средняя крово-потеря в ходе вмешательства составила 2 л и восполнялась донорской кровью и плазмозаме-нителями. В данных наблюдениях послеоперационной летальности не было. В 2 наблюдениях отмечается длительный (от 15 до 43 мес) безрецидивный период. Состояние пациентов стабильное и соответствует 80—100 баллам по шкале Карновски. Одна пациентка погибла через 18 мес после операции от сопутствующей соматической патологии без рецидива основного заболевания.
Заключение
Несмотря на весьма доброкачественное в большинстве клинических наблюдений течение базально-клеточного рака, удовлетворительный локальный эффект на фоне традиционных методов лучевой терапии и органосохраняющих операций, а также крайне редкие метастатические формы, в целом ряде наблюдений отмечается рецидивное течение заболевания. В таких случаях опухоль распространяется на прилежащие ткани, вызывая их деструкцию и угрожающие жизни осложнения. Особенно трагически это проявляется при поражении основания черепа и, в частности, пирамиды височной кости. Такие пациенты на данном этапе заболевания, как правило, исчерпали все возможности схемы адъювантного лечения, и единственным способом курации является радикальное хирургическое вмешательство. В з наблюдениях использованы методики субтотальной блок-резекции пирамиды височной кости и замещения изъянов околоушно-жевательной области перемещенным торакодорзальным лоскутом. Бли-
жайшие (отсутствие послеоперационной летальности) и отдаленные (длительный безрецидивный период) результаты свидетельствуют об эффективности такого рода хирургических вмешательств у пациентов с распространенными рецидивными опухолями данной локализации. Применение современных технологий позволяет с минимальными периоперационными рисками проводить радикальное удаление новообразований при удовлетворительном функциональном и косметическом результате. Применение кровоснабжаемых островковых лоскутов на основе широчайшей мышцы спины позволяет не только герметично закрывать значительные по размеру дефекты основания черепа, но и корригировать грубые изъяны около-ушно-жевательной области. Проведение радикальной операции на ранних сроках агрессивно распространяющихся новообразований с высокой степенью биологической агрессии может не только улучшить онкологический прогноз, но и значительно упростить хирургическое вмешательство, провести органосохраняющую операцию. В случаях же со злокачественными распространенными рецидивными опухолями основания черепа обширные субтотальные блок-резекции пирамиды височной кости могут использоваться как операции выбора.
Литература
1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. М., 1994. 312 с.
2. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. М.: Медицина, 1973.
3.Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М., Медицина,
1979.
4.Максимова Н.Е., Шабанов А.М. Прогнозирование частоты рецидивов базалиом // Актуальные проблемы пато- и морфогенеза. Системные аспекты патологии и вопросы преподавания патологической анатомии: Сб. тр. науч. конф., посвящ. 100-летию кафедры патолог. анатомии. СПбГМУ им. И.П. Павлова. СПб, 1999. С. 46—47.
5. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., Медицина,
1983.
6. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. Basal Cell Carcinoma. Dermatology, Winkelmann. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1991.
7. Campbell, Eldridge, Volk, Benjamin M., Burklund,
Charles W. Total Resection of Temporal Bone for Malignancy of the Middle Ear // Ann. Surg. 1951. S. 134 (3). P. 397—403.
8. Dixon A.Y., Lee S.H., McGregor P.H. Factors predictive of
recurrence of basal cell carcinoma // Am. J. Dermatopathoi. 1989. V. 11. P. 222—232.
9. Donald P.J. Craniofacial surgical resection: new frontier in advanced head and neck cancer // Aust. N. Z. J. Surg. 1989. V. 59 (7). P. 523—528. Review.
10.Hirsch B.E., Chang C.Y.J. Carcinoma of the temporal bone / Myers E.N., ed. // Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1997. P. 1434—1458.
11. Koplin L., Zarem H.A. Recurrent basal cell carcinoma. A review concerning the incidence, behavior and management of recurrent basal cell carcinoma with emphasis on the incompletely excised lesion // Plast. Reconstr. Surg. 1980. V. 65. № 5. P. 656—664.
12. Medina J.E., Park A.O., Neely J.G., Britton B.H. Lateral
temporal bone resections // Am. J. Surg. 1990. V. 160 (4). P. 427— 433.
13. Parsons H., Lewis J.S. Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear // Cancer. 1954. V. 7 (5). P. 995—1001.
14. Silverman M.K., Kopf A.W., Grin C.M. et al. Reccurrence
rates of treated basal cell carcinomas // Overview. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1991. V. 17. P. 713—718.
