CC BY
66
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
УДК616.136-007.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ.
Никульников П.И., Ликсунов A.B., Ратушнюк A.B., Влайков Г.Г., Нагребецкий A.A., Северин В.Л.
Национальный Институт хирургии и трансплантологииАМН Украины им. А.А.Шалимова, г. Киев
В отделе хирургии магистральных сосудов ИХиТ АМН Украины с 2000 по 2008 год по поводу разрывов аневризм брюшной аорты поступило 36 пациентов. .Возраст больных в среднем -66лет. Основным методом хирургического вмешательства являлось внутримешковое протезирование брюшной части аорты. Линейное протезирование выполнялось 20 больным, бифуркационное аорто-подвздошное протезирование-8 больным, аорто -бедренное бифуркационное протезирование у 4 больным. Имплантация нижней брыжеечной артерии - 5 больным. Общая послеоперационная летальность составила 47,6%(15 больных).
Ключевые слова: разрыв аневризмы брюшной части аорты.
Диагностика и хирургическое лечение разрыв аневризмы брюшной части аорты (АБЧА) является важнейшей проблемой современной хирургии сосудов. Актуальность ее обусловлена высоким удельным весом в структуре заболеваемости и смертности населения, тенденцией к его увеличению, высокой летальностью и частотой осложнений. Разрыв и расслоение стенки АБЧА - исключительно острое и тяжелое состояние с неблагоприятным прогнозом. Выполнение неотложной операции является единственной мерой, позволяющей спасти жизнь больного, поскольку при консервативном лечении осложненной АБЧА смертность достигает 100%. Периоперативная смертность в разных регионах при выполнении планового хирургического вмешательства составляет 2,4 - 5%, неотложного - 45 - 70% [9, 13, 29].
По данным эпидемиологических исследований, отмечено увеличение частоты возникновения АБЧА в мире: за период 1959 -2000 гг. - с 4,7 до 31,9 на 100000 населения в год, ее выявляют у 2% пациентов пожилого возраста [22, 24]. С 1972 по 2000 г. АБЧА стала причиной смерти 3,1-8,1 мужчин и 1,4-2,2 женщин на 100 000 населения [17, 28].
Одной из основных и нерешенных проблем современной ангиохирургии является лечение больных с разрывом АБЧА. В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества этих больных [1]
Несмотря на все усилия ,приложенные в последние десятилетия ,летальность при операциях по поводу разрыва АБЧА остается высокой и достигает 40- 90% [2,3]. Неоперированные больные погибают в 100% случаев [3] это при том ,что только около 20% больных доживает до госпитализации в стационары, где им может быть оказана специализированная помощь[4]
Большинство больных погибает либо на догоспитальном этапе ,либо в
неспециализированных отделениях ,куда они доставляются с ошибочными диагнозами[5].
Цель: улучшить результаты лечения больных с разрывом АБЧА.
Материал и методы.
В отделе хирургии магистральных сосудов НИХиТ АМН Украины им. А.А.Шалимова с 2000 по 2008 год по поводу разрыва АБЧА поступило 36 пациентов. Из них с разрывом в ходу было 12 больных, с хроническим разрывом 24 больных. Возраст больных колебался от 51 до 82 лет. В среднем -66 лет. Мужчин-30, женщин-6. Средний диаметр аневризм составлял (84+_30мм). У 59% больных АБЧА сочеталась с аневризмой подвздошных артерий.
Сопутствующие заболевания обнаружены у 95,3% больных. Среди них: хроническая ишемическая болезнь сердца у 72,3% больных, гипертоническая болезнь-82,7%, хроническая почечная недостаточность- 25,3 %, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей -84,5% больных.
Результаты и обсуждение.
Больным с подозрением на разрыв АБЧА "в ходу " с наличием у них внезапной или после непродолжительного предшествующего периода острых болей в животе, сопровождающмися коллаптоидным состоянием, наличие объемного пульсирующего образования , невыраженность симптомов раздражения брюшины, показано проведение целенаправленных исследований по исключению разрыва аневризмы брюшной аорты. Больные с данной симптоматикой при поступлении госпитализировались в отделение интенсивной терапии, где им выполнялись общеклинические обследования, ряд инструментальных исследований ( ультразвуковое дуплексное сканирование, электрокардиография) для проведения дифференциального диагноза с другой экстренной патологией.
Больным с "хроническим" разрывом проводилось дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий, спиральная компьютерная томография , измеряли сегментарное давление нижних конечностей выполняли общеклинические исследования в отделении хирургии сосудов. Ангиографическое обследование не проводилось из-за экстренности ситуации. По возможности больным проводилась
Актуальт проблеми сучасно! медицини
кардиометаболическая терапия , коррекция артериального давления , нарушений сердечного ритма, восполнение объема циркулирующей крови на протяжении 1-2 дней до операции.
Состояние всех больных расценивалось как тяжелое. Большинство больных (86%) беспокоили интенсивный болевой синдром в мезогастральной области и пояснице. Гипотензия наблюдалась у (83%) . У 60% больных возникновение разрыва произошло на фоне физической и эмоциональной нагрузки. При дуплексном сканировании : у 14 больных обнаружена мешковидная аневризма брюшной аорты, у 20 -веретенообразное расширение брюшной аорты, у 2-х больных данные дуплексного сканирования были
неинформативны из-за метеоризма. У 22(61%) больных были признаки забрюшинной гематомы. Разрыв аневризмы брюшной аорты считаем абсолютными показаниями к операции, исключая агональное состояние больного.
Прооперированы 32 пациента. У 4 больных отмелось агональное состояние , поэтому их не оперировали . Оптимальным доступом к инфраренальному отделу брюшной аорты при ее разрыве считается срединная лапаротомия [6] . Аорту выделяли супрацелиакально. Для этого поперечно рассекали малый сальник и входили в сальниковую сумку. Отводили левую долю печени вправо, желудок влево и вниз. Рассекали париетальную брюшину и мобилизи-ровали переднюю и боковые стенки аорты и аорту между ножками диафрагмы.После пережатия аорты выше висцеральных ветвей моби-лизировали шейку аневризмы и перекладывали зажим ниже почечных артерий и в условиях восстановленного кровотока по висцеральным и почечным артериям выполняли дальнейшие этапы операции. После наложения проксимального анастомоза проверяли герметичность швов ослаблением зажима на аорте и перекладыванием зажима на протез. При негерметичности накладывали дополнительные швы на прокладках. У 27 больных разрыв распространялся в забрюшинное пространство ,у 5 в забрюшинное пространство с последующим прорывом в брюшную полость. Острые симптомные аневризмы с надрывами и разорвавшиеся во время операции были у 3 -х больных. Основным методом хирургического вмешательства являлось внутримешковое протезирование брюшной части аорты. Линейное протезирование выполнялось 20 больным, бифуркационное аорто-подвздошное протезирование -8 больным, аорто-бедренное бифуркационное протезирование 4 больным.
Имплантация нижней брыжеечной артерии -5 больным. В 8 случаях использовался протез фирмы «Экофлон» из политетрафторэтилена, в7-протез фирмы Bi braun. ,у 17-«васкутек».
Общая послеоперационная летальность
составила 47,6% (15 больных). Из них 8 (67%) больных с разрывом аневризмы в ходу, 7(30%) больных с хроническим разрывом. У одного больного до операции развился инфаркт миокарда и наступила смерть. Причинами смерти во время операции у 7-ых больных явилось развитие некоррегируемой сердечнососудистой недостаточности на фоне геморрагического шока и у одного-синдрома диссеминированного внутрисосуд истого
свертывания крови.
Летальность в раннем послеоперационном периоде обуславливалась развитием острой почечной недостаточности у 3 пациентов, ишемии кишечника-2-е больных, гнойно-септические осложнения у одного больного.
Всесторонний анализ показал ,что частота развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от тяжести геморрагического шока и его
продолжительности, времени пережатия брюшной аорты, степени имбибиции кровью забрюшинного пространства и массивности трансфузий гомологической крови. В случае тяжелого геморрагического шока удлинение времени пережатия брюшной аорты само по себе не влияло на исход операции. Высокая частота периоперационных осложнений обусловлена исходной тяжестью контингента пациентов АБЧА, большинство которых составляют пациенты старших возрастных групп, страдающих множеством системных сопутствующих заболеваний. Это требует соответствующей подготовки и тактических подходов к каждому конкретному больному. Трудности диагностики разрывов АБА обуславливают большое число диагностических ошибок и запоздалую госпитализацию в специализированные отделения, ухудшая результаты хирургического лечения этой категории больных.
Подготовка к операции и диагностика должны выполняться в условиях реанимационного отделения с тщательной коррекцией гемостаза, профилактикой ишемии миокарда и мозга. Интенсивная борьба с послеоперационными осложнениями, при необходимости повторные операции могут сократить послеоперационную летальность.
Важным фактором профилактики разрыва аневризмы брюшной аорты является своевременная диагностика и операция по поводу аневризмы аорты в плановом порядке.
Литература.
1. Затевахин И.И. Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстренной хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №2: - С.332-334.
2. Казанчан П.О. Разрывы аневризм брюшной аорты. Особенности клинического течения и классификация // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т.1,: №9. -С.84-89.
3. Леменев В.Л. вопросу об улучшении результатов лечения больных с разрывом аневризмы брюшной
Том 9, Выпуск 1
323
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №2: - С.156-157.
4. Леменев В.Л. Опыт хирургического лечения больных с разрывами брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хфурпя. - 2001. - Т.7, №4. - С. 96-101.
5. TeunB.M.The influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm // Jornal of Vasc.Surg. -1999. - V.30, №2: - P.203-208.
6. Buss R.W. Emergency operation in patients with symptomatic abdominal laortic aneurysm // Am J Surg. - 1998. -V.156. - P. 470-447
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РОЗРИВ1В АНЕВРИЗМ ЧЕРЕВНОТ ЧАСТИНИ АОРТИ. Нкульыков П.1., Лксунов О.В., Ратушнюк А.В., Влайков Г.Г., Нагребецький О.А., Северин В.Л. Ключов1 слова: розрив аневризми черевноТ частини аорти.
У Biflflmi xipyprii мапстральних судин IXT АМН УкраТни з 2000 по 2008 роки з приводу розривщ аневризм черевноТ аорти надмшло 36 nai^emiB.BiK хворих в середньому -66 poKiB. Основним методом xipypri4Horo втручання було внутршньомшкове протезування черевноТ частини аорти. ЛУйне протезування виконувалось -20 хворим, бфуркацшне аорто-здухвинне-8 хворим , аорто-стегнове бфуркацшне протезування-4 хворим .1мплантацт нижньоТ черевноТ артерп-5 хворим.Загальна пюляоперацмна летальнють склала 47,6%.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM RUPTURES. Nikulnikov P.I., Liksunov O.V., Ratushnyuk A.V., Vlykov G.G., Nagrebecky A.A., Severyn V.L.. Key words: abdominal aortic aneurysm rupture.
36 patients aged 66 in average were admitted to the department of magistral vascular surgery on abdominal aortic aneurysm rupture. The key method of surgical intervention was abdominal aortic replacement. The tube aortic graft was performed in 20 patients, while bifurcated aortae-iliac replacement - in 8patients, and aortae-femorale bifurcated replacement was performed in 4 patients. Post-operative mortality rate in a case of aneurysm rupture was 47,6% (10 patients).
УДК 616.14-002-089.168
РОЛЬ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тамм Т.И., Захарчук А.П., Решетняк О.М., Гирка Э.И.
Харьковская государственая медицинская академия последипломного образования
Проанализированы результаты хирургического лечения 36 больных с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей, осложненных хронической венозной недостаточностью. Установлено, что комбинированные оперативные вмешательства позволяют воздействовать на главные звенья патогенеза варикозных язв, устраняя одномоментно вертикальный и горизонтальный рефлюксы. Применение SEPS в комплексе оперативного лечения у пациентов с активными трофическими язвами нижних конечностей позволяет предупредить развитие послеоперационных гнойных осложнений.
Ключевые слова_: хроническая венозная недостаточность, варикозная болезнь, трофическая язва, перфорантные вены, миниинвазивные вмешательства.
Введение
Трофические язвы нижних конечностей являются наиболее частым и тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности. По данным 15-го конгресса Международного Союза флебологов ( 2005г.) ХВН служит причиной образования варикозных язв в 70-80% случаев. Вероятность развития тяжелых форм ХВН находится в прямой зависимости от возраста пациента. Если частота трофических язв венозного генеза в общей популяции составляет 0.81.0% , то у лиц старше 65 лет она достигает 3,6%. Таким образом, учитывая демографическую ситуацию на Украине, можно предполагать увеличение количества больных с трофическими язвами венозной этиологии, что в свою очередь определяет актуальность данной медико-социальной проблемы.
В настоящее время, несмотря на очевидную модернизацию диагностических технологий, усовершенствование хирургических методик ле-
чения, включая миниинвазивные , не решенными остаются вопросы выбора тактики лечения больных с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей ХВН С6э по классификации СЕАР.
Опасаясь возникновения гнойно-септических осложнений у пациентов с варикозной язвой, ряд авторов рекомендует консервативными методами достичь ее заживления или перехода в фазу эпителизации с последующим оперативным вмешательством на венозной системе. Продолжительность такой предоперационной подготовки при наличии язв малых и средних размеров составляет в среднем от 1 до 3-4 мес., больших - более 12 мес., без окончательного их заживления.
Некоторые авторы считают целесообразным первым этапом заживить трофическую язву оперативным путем, а затем произвести хирургическую коррекцию нарушений веногемодина-мики.
