CC BY
15
Хирургическое лечение рака желудка. Обзор литературы
Д.Т. Арыбжанов
Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, Областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан УДК 616.33-006
Мацала онкологияныц взекmi мэселесте - асцазанныц жайылган цатерлi iсiгiн хирургиялыц емдеу нэтижелертщ цазiргi жагдайына арналган. Асцазанныц цатерлi iсiгiн емдеудiц нэтижелерiне эр тYрлi квлемдегi лимфодиссекцияныц эсерi, лимфодиссекцияныц цажетттт мен негЬдтШ толыгымен зерттелген.
Хирургическое лечение рака желудка в ранних стадиях к настоящему времени разработано в достаточной степени. Субтотальная резекция желудка, при своевременном ее применении, обеспечивает достаточный радикализм и сопровождается невысокой послеоперационной летальностью при такой благоприятной форме как "ранний рак".
Наряду с этим, довольно часто встречаются распространенные формы рака желудка, которые требуют иной методики лечения, чем ограниченные формы опухоли. Субтотальная резекция желудка при обширных опухолях желудка неприемлема, так как в интересах онкологического радикализма требуется полное удаление желудка, нередко с частью соседних органов [1].
Обобщая многочисленные литературные данные, посвященные изучению отдаленных результатов хирургического лечения, авторы практически единодушно отмечают, что лишь 20-30% больных живут 5 и более лет, а большинство погибают в первые 2-3 года от рецидивов и метастазов [2, 3, 4, 5, 6 ].
Распространенность опухолевого процесса к моменту диагностики обуславливает плохой прогноз у больных с раком желудка и показатели резектабельности варьируют от 41,7 до 76% [7-16]. Данные других авторов по изучению резектабельности опухолевого процесса еще менее утешительны и колеблются от 21 до 41% [17, 18, 19, 20]. Поэтому особое место в хирургии рака желудка занимают распространенные формы, которые имеют много вариантов в зависимости от локализации опухоли в желудке и ее перехода на соседние органы и структуры. Это диктует необходимость выполнения комбинированных операций.
В литературе длительное время дискутировался вопрос о целесообразности выполнения подобных вмешательств. При этом, по данным ведущих клиник, отмечается дальнейшее снижение летальности после комбинированных операций. Так, по материалам М.И. Давыдова [21], этот показатель составляет 8,5%, по сведениям А.Ф. Черноусова [33] - 10,7%. Таким образом, по мнению этих авторов, комбинированные операции, по-прежнему, являются единственной реальной возможностью попытаться помочь больным с распространенными формами рака желудка.
Наряду с местным распространением опухолевого процесса при раке желудка отмечается массивное лимфогенное метастазирование в связочные и внесвя-зочные лимфатические узлы. По данным К. ТакесИйа
In this article keep actual questions of oncology - modern condition of results surgical treatments of wide gastric cancer. Was deep study questions about role various volume lymph dissection for late results of treatments gastric cancer, practicability and foundation of it s doing.
и соав. [34], А. Wyman и соав. [35], М. Maeta и соав. [36] забрюшинное метастазирование при раке желудка достигает 45-50%. Эти и многие другие авторы обосновывают необходимость выполнения лимфодиссекции при распространенных формах рака желудка.
Впервые моноблочное удаление зон регионарного метастазирования с первичным очагом при раке желудка с целью улучшения отдаленных результатов было рекомендовано в начале 60-х годов Jinnai et al. С этого момента концепция радикальной расширенной лимфодиссекции при раке желудка как обязательном интегрированном этапе операции стала применяться в Японии.
Успех операции при раке желудка прямо зависит от стадии по определению системы TNM. Общепринято то, что хирургическое лечение несет уровень высокого излечения для раков IA и IB стадии и намного худший прогноз для стадий IIIA и IIIB. Несогласие в настоящее время существует среди хирургов относительно приемлемых размеров резекции, а также уровня выполняемой лимфодиссекции в каждом конкретном случае. Японское Исследовательское Общество по Раку Желудка предложило стандартизированную D2 резекцию для пациентов, при радикальной гастрэктомии. Так как радикальное хирургическое лечение рака желудка стало стандартным в Японии, уровень смертности от операций для D2 резекции снизился, и 5-летняя выживаемость после радикальной резекции улучшилась. Многие крупные ретроспективные доклады из Японии, других Азиатских стран, и специализированных центров на Западе поддерживают D2 лимфодиссекцию. Maruyama К. et al. (1992) доложили результаты более 20000 случаев из национального регистра в Японии за 3 периода: с 1963 по 1966, с 1969 по 1973, и с 1971 по 1985 годы. 30-дневный уровень смертности операций снизился с 3.8% в первый период до 1.0% в последний период. При сравнении с учетом стадии, глубины инвазии опухоли, глубины серозной инвазии и метастазов в лимфоузлы N1 или N2, было отмечено улучшение выживаемости в последнем периоде по сравнению с первым. Однако радикальная (D2) резекция не улучшила выживаемости для пациентов с экстранодальным инвазией и перитонеальной диссеминацией, а также при наличии отдаленных метастазов в лимфоузлы (N3-4) и диф-фузно инфильтрирующей карциноме. Kodama Y. (1981) сравнили выживаемость 254 пациентов, перенесших простую резекцию с 454 пациентами, которым была
выполнена расширенная лимфодиссекция региональных лимфоузлов. Терапевтический эффект последней был наибольшим у пациентов с серозной инвазией ( Т3) или с наличием метастазов в лимфоузлах; у пациентов с T1,T2, T4 или N0 опухолевой инвазией не отмечено различий в результатах лечения. Во всех этих исследованиях были сравнены результаты лечения пациентов, оперированных в различные периоды.
Результаты исследований в США и Европе также показали, что большинство ретроспективных серий исследований поддерживает D2 лимфаденэктомию при раке желудка. Keller E. et al. (1994), доложившие результаты Германской Группы по изучению Рака Желудка, рекомендовали системную лимфаденэктомию для резецируемых раков желудка, так как скрытые метастазы в лимфоузлы были патологически идентифицированы в 2 или 3 раза чаще, чем в тех случаях, когда системная лимфаденэктомия не выполнялась. Roder JDm. Et al.
(1998) доложили результаты Германского Исследования по Раку Желудка. Они продемонстрировали преимущество выживаемости после D2 лимфаденэктомии для стадии опухолей II и IIIA. Вопрос о миграции стадий был отклонен на том основании, что и при стандартной и при расширенной диссекции групп лимфоузлов было исследовано много больше, чем рекомендованные 15 лимфоузлов.
Для распространенных форм рака желудка продолжаются дебаты о том, должно ли является использование расширенной резекции лимфоузлов второго эшелона единым блоком (D2) рутинным или операция может ограничиться в объеме удаления перигастраль-ных лимфтических узлов (D1).
Четыре проспективных рандомизированных исследования в настоящее время уже закончены по этому предмету. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. (1988) доложили о первом проспективном рандомизированном исследовании сравнения гастрэктомий D1 с D2 лим-фодиссекцией. Авторами не выявлено существенной разницы в уровнях 5-летней выживаемости. Пациенты, которые перенесли D2 лимфодиссекцию, имели значительно более длительную продолжительность операции, большую потребность в трансфузиях и более длительное пребывание в стационаре.
Второе проспективное рандомизированное исследование доложено из Гонконга, при котором оценивались результаты D1 субтотальной гастрэктомии и D3 тотальной гастрэктомии (оментэктомия, спленэкомия, дистальная панктреатэктомия, лимфодиссекция области чревного ствола и ворот печени) у 55 пациентов антральным раком желудка. Следует отметить уницен-тричность данного исследования. Продолжительность нахождения пациента в стационаре были значительно выше в группе D3 расширенных операций. Вместе с тем, медиана выживаемости была значительно увеличена, чем для пациентов с резекцией D1. В Японии и специализированных центрах на Западе расширенная D2 лимфодиссекция выполняются рутинно, послеоперационная летальность минимальная и не проявляется как связанная с размерами лимфодиссекции.
В публикациях последующих лет, Guschuieri et al.
(1999) доложили, что уровни 5-летней выживаемости были 35% для резекции D1 и 33% для резекции D2 (различие - 2%; 95% доверительный интервал, от 12% до 8%). И общая выживаемость, и безрецидивная выживаемость были одинаковыми. Авторы сделали вывод о том, что классическая Японская D2 лимфодиссекция не определила преимущества в выживаемости над D1.
Таблица 1 - Результаты проспективного рандомизированного исследования по изучению эффективности 01 и 02-3 лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка
Объем лимфодиссекции
D1 D2 р
Больница Грут Шуур, Кейп Таун Количество пациентов 22 21 -
Длительность операции (часы) 1.7±0.6 2.33±0.7 <.005
Трансфузии (единицы/группа) 4 25 <.05
Длительность пребывания после операции (дни) 9.3±4.7 13.9±9.7 <.05
5-летняя выживаемость (тест log rank) 0.69 0.67 NS
Больница Принца Уэльского, Гонконг Количество пациентов 25 29 -
Длительность операции (часы) 140 260 <.05
Потеря крови при операции (мл) 300 600 <.05
Длительность пребывания после операции 8 16 <.05
Медиана выживаемости (дни) 1511 922 <.05
Исследование Медицинского Исследовательского Совета, Великобритания Количество пациентов 200 200 -
Операционная смертность (%) 6.5 13 <.04
Послеоперационные осложнения(%) 28 46 <.001
5-летняя выживаемость (%) 35 33 NS
Датское исследование по Раку Желудка, Нидерланды Количество пациентов 380 331 -
Уровень операционной смертности (%) 4 10 .004
Послеоперационные осложнения(%) 25 43 <.001
Длительность пребывания после операции (дни) 18 25 <.001
5-летняя выживаемость (%) 42 47 NS
Обсуждение вопроса о том, является ли 02 резекция без панкреатикоспленэктомии лучшей, чем стандартная 01 резекция по результатам этого испытания не проводилось.
Голландская Группа по Раку Желудка провела последующее крупное и строго контролируемое исследование. В этом исследовании, 996 пациентов было зарегистрировано и 711 было рандомизировано (380 в группе 01 и 331 в группе 02). В попытке обеспечить качество проводимой лимфодиссекции, все операции контролировались. В начале, этот пересмотр был выполнен Японским хирургом (профессор М. Эазако), который обучал группу голландских хирургов, которые, в свою очередь, действовали как наблюдатели во время хирургических операций в любом из 80 участвующих центров. Несмотря на ряд
усилий, сделанных для обеспечения контроля 2 типов лимфодиссекции, произошел ряд нарушений протокола, что в свою очередь повлекло размытие различий между двумя операциями. Послеоперационные осложнения были опять выше в группе D2 (43% по сравнению с 25%, р<.001). Уровень смертности также был значительно выше в группе D2 (10% по сравнению с 4%, Р=.004) и эти пациенты требовали более длительного нахождения в стационаре. Основным фактором, приведшим к получению искаженных результатов, явился тот факт, что в протоколе участвовало огромное количество хирургов с разным уровнем хирургической подготовки, что при анализе результатов было впоследствии признано как суправизором голландской группы профессором Сасако, так и самими голландцами.
Таким образом, в настоящее время по мнению многих хирургов-онкологов, специализирующихся на лечении рака желудка, лимфодиссекция в объеме D2 является обязательным условием радикального хирургического вмешательства, даже при ранних формах рака желудка [22, 26, 29]. По их данным, D2 несложна в техническом исполнении, не сопровождается послеоперационной повышенной летальностью, а главное, значительно повышает 5-летнюю выживаемость радикально оперированных больных по сравнению с таковой после простых операций. Лимфодиссекция в объеме D2 рекомендуется даже больным в старческом возрасте - старше 70 лет /30/. Анализ 6112 случаев хирургического лечения рака желудка показал, что применение операций D2 значительно увеличивает 5-летнюю выживаемость по сравнению с операциями D1 (48% и 31% соответственно) и уменьшает долю локальных рецидивов (16% и 38%).
Gunderson L. et al. [41] сообщили, что после операций с расширенной лимфаденэктомией только в 11% наблюдений возникает местный рецидив, что в 5 раз реже, чем просто после простых радикальных операций. Другие авторы, признавая низкую летальность и значительное улучшение отдаленных результатов, сообщают о большем по сравнению с операциями типа D1 числе осложнений, большей продолжительности операций и большей кровопотере [31]. Оппоненты лимфодиссекции считают, что расширенная лимфодиссекция не может увеличить 5-летнюю выживаемость и выполняют операции типа D1, отказываясь от радикальных вмешательств в ситуации Т>3 или N>1 [23,24], при этом они сообщают, что после радикальных операций без лимфодиссекции только 20% больных переживают пятилетний рубеж [38].
Наибольшие дискуссии вызывают у исследователей целесообразность выполнения операций с лимфодис-секцией в объеме D3. С одной стороны, агрессивная лимфодиссекция с иссечением парааортальных лимфатических узлов рекомендуется при раках с региональными метастазами [39], причем при корпоральных и проксимальных раках прежде всего надо удалять все лимфатические узлы вдоль левой печеночной вены. Иссечение узлов левой поверхности аорты также рекомендуется при дистальных локализациях опухоли,
Литература
1. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 //Lancet oncol. - 2001.- vol. 2 Sept. - P. 533-543. 2/Давыдов М.И., Алахвердян А.С., Перевощиков А.Г., Германов А.Б., Стилиди А.С., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Хлебнов А.В. Морфологическая и клиническая оценка эффективности предоперационной регионарной полихимиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком //Вести. ОНЦ АМН России,- 1995.- С. 53-58.
если поражены узлы N9 или любые узлы N3 - для этого приходится выполнять тотальную гастрэктомию.
С другой стороны, работами отдельных онкологов выживаемость после D3 была достоверно ниже. Так, Karacsonj S. et al. [27] выполнили по поводу антрального рака 25 субтотальных резекций D1 и 30 тотальных гас-трэктомий с дистальной резекцией поджелудочной железы, спленэктомией и лимфодиссекцией трифуркации чревного ствола и печеночной ножки (объем D3). В их серии выполнение лимфодиссекции D3 требовало вдвое больше времени, сопровождалось значительно большей кровопотерей, более продолжительным пребыванием больного в стационаре и высоким количеством осложнений. В 50% возник поддиафрагмальный абсцесс, у 10% больных развилась несостоятельность анастомоза, в 20% случаев были выполнены релапаратомии по поводу абсцессов и кровотечений и 1 больной умер.
По данным Chen J.Q. [43], если число метастатических узлов превышает 10, имеются метастазы N2-3, опухоль прорастает серозную оболочку, имеет IV тип роста по Борману, прогноз остается неблагоприятным, несмотря на выполнение D2 или даже D3-лимфаденэктомии. Серозная инвазия, как источник отсеивающихся раковых клеток и последующих перитонеальных метастазов, является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза [37, 40]. Интраперитонеальные свободные раковые клетки, обнаруживаемые с помощью лаважа дугласова пространства, присутствуют у 44% больных с явным прорастанием серозной оболочки [23, 24, 25].
N.Kaibara et al. [44] сообщили, что отдаленные результаты лечения больных раком желудка, прорастающим серозный покров, не улучшены с помощью лимфаденэктомии D3 по сравнению с D2. Обширные хирургические вмешательства неминуемо сопровождаются возникновением различных осложнений. Показатель послеоперационной летальности по данным отечественных и зарубежных исследователей составляет от 4 до 23% [28, 29, 30, 31].
Первое место в структуре причин послеоперационной летальности занимают гнойно-септические осложнения, и в основном перитонит, к развитию которого наиболее часто приводит несостоятельность швов анастомоза. Нередко причиной смерти являются бронхопульмональ-ные, сердечно-сосудистые осложнения [42, 45]. Кроме того, большое значение имеет и локализация опухоли и, как следствие, объем оперативного вмешательства. Так, при гастрэктомии летальность повышается от 11 до 25%, при проксимальной резекции эти цифры составляют 18 и 37%.
Таким образом, хирургическое лечение рака желудка остается основным стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющем надеяться на полное выздоровление. Несмотря на то, что большинство авторов положительно оценивают влияние лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения рака желудка, однако однозначного мнения еще не сформировалось. Проблема требует дальнейшего изучения.
3. MacDonald J.S. Smalley S.R. Benedetti J. Hundahl S.A. Estes N.C. Stemmermann C. N. et al. Chemoradiotherapy aflter surgery compared with surgery alone for adenocarcinotna of the stomach or gastro oesophagenl junction. N. Eng.J. Med. 2001; 345: 725-30.
4 Hanazaki K, Sodeyama H., Wakabayaschi M. et al. Surgical treatment of gastric cancer detected by wass screening // Hepa-togastroenterelogy. - 1997. - vol. 44, № 16. - P. 1126-32.
5 Hattori Y., Tashiro H., Kawamoto T. et al. Sensitivity and speci-
ficity of mass screening for gastric cancer using the measurment of serum pepsinogens // Jpn. J. Cancer. Res. - 1995. - vol. 86, № 12. - P. 1210-1215.
6 Portnoi L.M., Kazantseva I.A., Isakov V.A. et al. Gastric cancer screening in selected population of Moscow region: retrospective evaluation //Europ. Radiol. - 1999. - vol. 9, № 4. - P. 701-705.
7 Maruyama K. Surgical treatment and end results of gasiric cancer/National Cancer Center Press.- 1986.- Tokyo
8 Кшивец О.М. Хирургическое и комбинированное лечение при раке желудка//Вопр. онкол.-1991.- С.788-794.
9 Черноусое А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенные лимфадеэктомии при раке желудка //Анналы хирургии.- М., Медицина.- №1,- 1996.- С.20-27.
10 Показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1995 г.//Под ред. В.И.Чиссова,- М, Медицина.-1996.-176 С.
11 Савран В.Р. Отдаленные показатели хирургического лечения больных раком желудка III ст.// Клин. хирургия,-1987.- N5.- С. 1-3.
12 Талаев М.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Сидорова Е.А. Результаты комбинированного лечения рака антрального отдела и тела желудка // Вопр. онкол.- том 36, N12.- 1990.- С.1485-1488.
13 Bremers A.J.; Rutgers E.J.; van de Velde C.J. Cancersurgery: the last 25 years. Cancer Treat. Rev. - 1999. - № 6. - P. 333-353.
14 Bonenkamp H.J., Hartgrink H.H.; van de Velde C.J. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2000. - № 1. - P. 97-117.
15 Берёзов Ю.Е. Хирургия рака желудка. - М.: Медицина, 1976. - 356 с.
16 Ishihara S, Nakajima T, Ota K. et al. The changes in the treatment of early gastric cancer - endoscopic mucosal resection and limited operation // Gan. To. Kagaku. Ryoho. - 1994. - № 11.
- P. 1787-1792.
17 Okajima K. Changes in surgical treatment for gastric cancer// Nippon. Geka - Gakkai - Zasshi. - 1998. - № 6. - P. 396-398.
18 Akahoshi K, Chijiwa Y., Hamada S. et al. Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15-Mhz ultra-soud catheter probe. Gastrointest Endosc. 1998; 48: 361-365.
19 Sano T., Kobori O., Muto T. Lymph node metastasis from early gastric cancer: endoloscopic resection of tumour. Br. J. Surg. 1992; 79 (3): 241-244.
20 Tada M., Murakamai A., Karita M. et al. Endoscopic-resection of early gastric cancer. Endoscopy 1993; 25: 445-50.
21 Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургич. Лечения рака желудка // Comsilium Medicum. - 2000. - T2, № 1.
22 Casson A., Darnton S., Subramanion S. et al. What is the optimal olistal resection margin for esophageal carcinoma? //Ann. Thor. Surg. - 2000. - № 1. - P. 205-209.
23 Самбурский В.И., Кырсанов И.С., Мамедов А.М., Арсирий С.А. Рак желудка. Результаты выявляемости и лечения // Вопр.онкол. - 1984. - №12. - С. 83-84.
24 Wanebo H., Kennedy B., Chmiel J. et al. Cancer of stromach. A patient study by the American college of Surgeons //Ann. Surg.
- 1993. - №5. - P. 583-592.
25 Rossi M., Dellagiacoma G., Dalle Ore G. et. Al. Gastric cancer. Which resection? //Minerka Chir. - 1998. - 11-2. P. 9-14.
26 Wilson R. Surgical considaration in gastric cancer// Semin. Oncol. - 1985. - №3 - P. 63-68.
27 Джураев М.Д. Многофакторный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения рака желудка: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Ташкент,
1994. - 31 С.
28 Athlin L, Lunskog B., Stenling B. et al. Local reccurrence and long-term surrival with gastric cancer-analysis of possible impact of clinico-pathological parameters //Eur. J. Surg. Oncol. - 1995.
- №2. - P. 162-167.
29 Давыдов М.Н., Тер-Аванесов М.Д., Стилиди И.С.,
Германов А.Б., Ефимов О.Н. и др. Рак проксимального отдела желудка: стандарт хирургич. лечения, основан. на 30-летнем опыте. Вестник Российской Академии Мед. наук, М.: Медицина, - 2002, - №1, - С. 25-28.
30 Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Surgical treatment for gastric cancer the Japanese apptoch // Semin. Oncol.
- 1998. - № 3. - P. 360-368.
31 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W., Van Raedonsk D. // 2 ndInternational Gastric Cancer Congress. - Munich, 1997. - P. 1223-1227.
32 Secco G.B., Fardelli R., Campora E. et al. Extension of lymph node dissection and surrival in primary gastric cancer// Int. Surg. 1992, 77 (4): - pp. 242-247.
33 Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака пищевода//Москва-2000.- 160С
34 Takeshita К.. Ashikawa Т., Tani M. et al. // Word J. Surg.-1994.- Vol. 18, №3.-Р.428-432.
35 Wyman A., Karatsis P., Rogers K. Surgery for gastric cancer, // Dig-Dis. 1994; 12(2):-pp. 117-126
36 Maeta M; Sugesawa A; Ikeguchi M: et al. Does the extent of lymph node dissection affect the postoperative survival of patients with gastric cancer and disseminating peritoneal metastasis? // Surg Today, 1994, 24: -p. 1,40-43
37 Maruyma K., Okubavahsi К. & Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in .Japan. and its limits of radiacality World. J. Surg 1987; 11: 418-425.
38 Akoh JA & Maclntyre IMC. Improving survival in gastric cancer: review of 5 year survival rates in English language publications from 1970. Brit. J. Surg. 1992: 79: 293-299.
39 Hundahl SA. Stemmermann GN. Oishi A. "Racial Factors Cannot Explain Superior Japanese Outcomes in Stomach Cancer."Arch. Surgery. 1996:131:170-175.
40 Degiuli M. Sasako M. Ponti A. Soklati T, Danese F & Calvo F. Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicentre surgical study. J. Clin. Oncol. 1998; 16:1490-1493.
41 Gunderson L-L., Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach; areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look). Clinicopathologic correlation and implication for adjuvant therapy.//Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 1982,8(1): -pp. 1-11
42 Karacsony S., HorvathP.O., OlahT,, Ivanyi B, The significance of gastric lymph-vessels in the surgical treatment of cancer of the stomach. //Ada Morphol.Hung. 1990, 38(3-4): -pp. 229-234
43 Chen J.Q, Problems in the surgical treatment of gastric cancers. Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chin 1991, 29(4): -pp. 220-223, 269-270
44 Kaibara N., Maeta M., Koga S. Modified radical lymph node dissection in the treatment of gastric cancer invading the gastric serosa. //Nippon-Gekka-Gakkai-Zasshi 1988, 89(9) -pp. 15121513
45 Войновский Е.А., Ефименко Н.А., Сахаров А.И. Анализ осложнений и причин летальных исходов у больных, оперированных по поводу рака желудка //I съезд онкологов СНГ (Материалы съезда).- М.- 1996 (3-6 декабря).-T.I.-С.304
