CC BY
25
УДК 616.833.34
A.A. богов-мл.1, и.г. ханнанова1, а.р. галлямов1, м.р. журавлев1, а.а. ризванов2, И.Ф. АХтямОВ13, A.A. богов1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 1S 3Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения с применением генной терапии в качестве стимулятора регенерации
Богов Алексей Андреевич — травматолог-ортопед отделения травматологии № 2, тел. (в43) 2S7-S4-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com, ORCID ID:0000-0003-0539-2434
Ханнанова Илюса гаделевна — кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (в43) 2S7-S4-25, e-mail: hannanovaig@gmail.com
галлямов Алмаз Рафаэлевич — травматолог-ортопед отделения травматологии № 2, тел. (в43) 2S7-S4-25, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com
Журавлев мурад Равилевич — травматолог-ортопед отделения травматологии №2 , тел. (в43) 2S7-S4-25, e-mail:sguirl@mail.ru Ризванов Альберт Анатольевич — профессор, доктор биологических наук, тел. (в43) 29S-4S-07, e-mail: rizvanov@gmail.com Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, тел. (в43) 237-91-7в, e-mail: yalta60@mail.ru
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии № 2 РКБ, (в43) 2S7-S4-25, e-mail: bogov_a@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2394-8788
В статье описана симптоматика, основные методы диагностики и хирургического лечения повреждения плечевого сплетения с применением прямой генной терапии. Дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения травмы плечевого сплетения у 73 пациентов. Установлены ранние сроки появления первых признаков ре-инервации с последующим ускорением процессов регенерации, способствующих улучшению результатов лечения, что свидетельствует об эффективности использования прямой генной терапии в хирургии повреждения плечевого сплетения.
Ключевые слова: травма плечевого сплетения, прямая генная терапия, VEGFandFGF2. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-20-24
(Для цитирования: Богов A.A., Ханнанова И.Г., Галлямов AP., Журавлев М.Р., Ризванов A.A., Aхтямов И.Ф., Богов A.A. Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения с применением генной терапии в качестве стимулятора регенерации. Практическая медицина. 201S. Том 16, № 7 (часть 1), C. 20-24)
A.A. BOGOV (Jr)1, I.G. KHANNANOVA1, A.R. GALLYAMOV1, M.R. ZHuRAVLEV1, A.A. RIZVANOV2, AKHTYAMOV1-3, A.A. BOGOV1
Republican Clinical Hospital, 1SS Orenburgskiy trakt Str., Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan Federal University, 1S Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420000 SKazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Surgical treatment of the lesions of brachial plexus with use of gene therapy as a stimulator of regeneration
Bogov AA — D.Sc. (medicine), Professor, Head of the Traumatology Department No. 2, Head of the Plastic Surgery Sector, tel.: (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2394-8788
Khannanova I.G. - PhD (medicine), traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel.: (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru
Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com Zhuravlev M.R. — traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru Rizvanov AA — Professor, Associate Professor of the Institute of Fundamental Medicine and Biology, tel. (843) 293-43-07 e-mail: rizvanov@gmail.com Akhtyamov I.F. — D.Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Extremal Surgery, tel. (843) 237-91-78, e-mail: yalta60@mail.ru
Bogov AA — traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com, ORCID ID:0000-0003-0589-2434
The article describes the symptoms, main methods of diagnosing and surgical treatment of lesions of brachial plexus with direct gene therapy. The comparative estimation os given of the results of surgical treatment of brachial plexus trauma in 73 patients. The early terms of the first signs of reinnervation are determined, with further acceleration of the regeneration processes, which improves the treatment results. This testifies to the efficiency of using the direct gene therapy in surgery of brachial plexus lesions.
Key words: trauma of brachial plexus, direct gene therapy, VEGF and FGF2.
(Для цитирования: Bogov A.A., Khannanova I.G., Gallyamov A.R., Zhuravlev M.R., Rizvanov A.A., Akhtyamov I.F., Bogov A.A. Surgical treatment of the lesions of brachial plexus with direct gene therapy as a stimulator of regeneration. Практическая медицина. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 20-24)
Несомненно, повреждения плечевого сплетения представляют собой большую социально-экономическую проблему, в связи частой посттравматической инвалидизацией больных. Усугубляется проблема и тем, что пациенты с повреждением плечевого сплетения зачастую попадают в специализированные отделения микрохирургии спустя долгий период лечения в медицинских учреждения общего профиля. Это ведет к формированию необратимых дегенеративных изменений нервной ткани и близлежащих структур [1, 2, 3].
Причиной закрытого повреждения плечевого сплетения являются чаще всего дорожно-транспортные происшествия, такие как наезд на пешеходов, автоаварии, и наиболее высокий процент занимает мотоциклетная травма [4]. Для оптимального хирургического лечения данной, наиболее сложной категории пациентов, необходимы условия, имеющиеся в специализированных отделениях с современными возможностями диагностики, микрохирургической техникой и передовыми методами лечения повреждений плечевого сплетения
В настоящее время существует немалое количество монографий и публикаций, посвященных так-
тике лечения травм плечевого сплетения. Однако результаты лечения пациентов с повреждениями плечевого сплетения как в России, так и за рубежом остаются зачастую неудовлетворительными.
С целью улучшения посттравматической регенерации стволов плечевого сплетения при выполнении оперативного вмешательства мы применяем прямую генную терапию. Прямая генная терапия выступает в качестве поставщика стимуляторов регенерации в зону травмы, тем самым запуская процесс реиннервации за счет факторов, усиливающих процессы восстановления поврежденной нервной ткани. В качестве стимуляторов регенерации выступает симбиозVЕGF(Vascularendothelialgrowthfactor) и FGF2(basicfibroblastgrowthfactor). Первый из них поддерживает выживание чувствительных и двигательных нейронов, стимулирует пролиферацию астроцитов, нейральных стволовых и ключевых для регенерации периферического нерва шванновских клеток. Эти клетки, обладая выраженным стимулирующим влиянием на процесс неоваскуляризации, увеличивают рост эндотелиальных клеток.
Второй фактор представляет собой узловую молекулу в патофизиологии травмы периферических
Таблица 1.
Сравнительные данные восстановления двигательной и чувствительной сферы после невроли-за первичных и вторичных стволов плечевого сплетения в течение 12 месяцев Table 1.
Comparative data of restoring the locomotor and sensitivity spheres after neurolysis of the primary and secondary stems of brachial plexus during 12 months
Группы Двигательная функция Чувствительная функция
М1-М2 М3-М5 S1-S2 S3-S4
Исследования ( мес.) 4 мес. 9 мес. 2 мес. 6 мес.
Контрольная( мес). 9 мес. 12 мес. 6 мес. 12 мес.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
Рисунок 1.
Пациентка К. Диагноз: «Внутриствольное тракционное повреждение первичных стволов плечевого сплетения». На сроке 9 месяцев после травмы выполнен эндоневролиз с интроневраль-ным введением плазмид VEGF и FGF2 Fig. 1.
Patient K. Diagnosis: intra-stem traction lesion of primary stems of brachial plexus. 9 months after trauma, endoneurolysis was performed with intraneural introduction of VEGF and FGF2 plasmids
Рис. 2. Функциональный результат на сроке 4 месяца после операции Fig. 2. Functional result 4 months after the operation
Таблица 2.
Сравнительные данные восстановления двигательной сферы после невротизации плечевого сплетения в течение 12 месяцев Table 2.
Comparative data of restoring the locomotor sphere after neurotization of brachial plexus during 12 months
Группы Двигательная функция
М1-М2 М3-М5
Исследования(мес) 5 мес. 10 мес.
Контрольная (мес) 9 мес. 18 мес.
нервов. Шванновские клетки способны вырабатывать FGF2, экспрессия которого в них возрастает при повреждении периферических нервных структур. Так же как и VЕGF, он отвечает не только за рост эндотелиальных клеток, но и увеличение роста сосудистых гладкомышечных клеток [3].
Материалы и методы
Материал исследования представлен 73 пациентами, проходившими лечение в отделении микрохирургии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ с 2011 по 2017 год. Все пациенты являлись лицами трудоспособного возраста. Соотношение мужчин к женщинам составляло 75 % и 25 % соответственно.
Таблица 3.
Динамика роста количества ДЕ в двуглавой мышце по данным ЭНМГ Table 3.
Dynamics of the amount of DE in a biceps by the ENMG data
Рисунок 3.
Пациент Ф. Диагноз: «Тракционное повреждение верхних первичных стволов плечевого сплетения 5-месячной давности». Функциональный результат после невротизации мы-шечно-кожного нерва добавочным нервом с введением невирусных плазмидVEGFиFGF2 на сроке 8 месяцев.
Fig. 3. Patient F. Diagnosis: traction lesion of upper primary stems of brachial plexus, 5 months after trauma. Functional result 8 months after neurotization of the muscle-skin nerve with additional nerve with introduction of non-viral VEGF and FGF2 plasmids
Диагностика
Точная диагностика при лечении закрытого тракционного повреждения плечевого сплетения является ключевым звеном. Прежде чем выбрать оптимальный вид лечения, хирург должен опреде-
литься, имеет ли место пре- или постганглионарное повреждение корешков плечевого сплетения, присутствует ли нарушение целостности самих стволов плечевого сплетения, вовлечены ли параневраль-ные ткани в рубцовый процесс [5].
Наиболее доступным и информативным методом исследования при данной патологии является электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Игольчатая и стимуляционная электромиография позволяет оценить степень повреждения аксонов, локализацию повреждения, выраженность реинервации и денервации мышц [6]. УЗИ определяет целостность структуры самого нерва и близлежащих тканей, наличие невром или диастаз между концами нерва, что важно в рамках предоперационного планирования [7].
При полной укомплектованности клиники для выбора правильной тактики лечения повреждения плечевого сплетения необходимо использовать лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Клиника функциональных нарушений у пациентов с тракционной травмой плечевого сплетения весьма различается и зависит от степени и протяженности повреждения.
При превалировании нарушений движений в проксимальных или дистальных отделах поврежденной конечности соответственно выявлялась клиническая картина верхнего паралича типа Дю-шена-Эрба или нижнего типа Дежерин-Клюмпке. У части больных наблюдалась мозаичная картина функциональных нарушений. Однако при тяжелых тракционных травмах плечевого сплетения наиболее часто наблюдался тотальный паралич конечности.
В настоящее время в реконструктивной хирургии плечевого сплетения широко применяются различные виды невротизации. Нами накоплен большой опыт по применению межреберных нервов и добавочного нерва для невротизации мышечно-кожного нерва, так как данный вид невротизации при травме плечевого сплетения позволяет получить наи-
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
лучшие результаты восстановления функции двуглавой мышцы плеча.
Для ускорения процессов реинервации поврежденных структур в последние годы успешно применяется прямая генная терапия.
Первую группу в нашем исследовании составили 35 пациентов, 20 из которых выполнялся невролиз и эндоневролиз, а также 15 пациентов с аналогичными оперативными вмешательствами с применением прямой генной терапии.
Вторая группа состояла из 38 пациентов, которым была выполнена невротизация, 24 из которых представлены в виде контрольной группы, 14 — группой исследования. Пациентам группы исследования, помимо невротизации, применялась прямая генная терапия, вводились плазмиды VEGFиFGF2.
Выводы:
Послеоперационное динамическое наблюдение пациентов с оценкой клинических и электоро-физиологических данных показало ранние сроки появления первых признаков реинервации с последующим ускорением процессов регенерации, способствующих улучшению результатов лечения, что свидетельствует об эффективности использова-
ния прямой генной терапии в хирургии повреждения плечевого сплетения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л., 1981. — 302 с.
2.Григорович К.А. Значение вида травмы для исхода повреждения нерва // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1976. — №7. — С. 128-133.
3.Берснев В.П. Сочетанные повреждения периферических нервов: метод. рекомендации. — Л., 1991. —19 с.
4. Kaga T., Kawano H., Sakaguchi M., Nakazawa T., Taniyama Y., Morishita R. Hepatocyte growth factor stimulated angiogenesis without inflammation: differential actions between hepatocyte growth factor, vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor // PLoS One. — 2011. — 6(4)
5. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity / S.Neal, K.B.Fields // Am Fam Physician. — 2010. — Jan15;81(2). — P. 147-155.
6.Касаткина Л.Ф., Николаев С.Г. Аспекты электромиографической диагностики при травме периферических нервов // X юбилейная международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине и экологии». Украина. — Ялта-Гурзуф, 2002. — С. 309-313.
7. Barrington M.J., Lai S.L., Briggs C.A., Ivanusic J.J., Gledhill S.R. Ultrasound-guided midthigh sciatic nerve block — a clinical and anatomical study // Reg. Anesth. PainMed. — 2008. — V. 33. — P. 369-376.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправив ста^ю в редакцию журнала «Практическая медицина», проверüте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Структурированное резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть в формате .jpg, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ У авторов должен быть указан ORCID ID:
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
